管道滑脱原因分析及整改优秀PPT.ppt

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1、管道滑脱发生缘由分析及整改措施 参与人员签名案例描述第一起 患者：.、2013-12-31 因“黄疸纳差待查”收治我科，入院时神志清晰，CT提示“胰腺头部肿瘤性病变”于2014-01-01在CT下行胆管引流术，术中顺当，引流胆汁通畅，2014-01-02 06：00取左侧卧位时导管滑脱，马上通知医生，封闭局部创口，测生命体征稳定，未诉特殊不适，16:00在B超下行胆管引流术。其次起 患者：.、2014-07-08因“腹胀纳差待查”收治我科，入院时B超提示“胸腔积液”于2014-07-05行胸腔引流术，引流通畅，2014-07-08 05:40翻身将胸腔引流管带出，马上通知医生，予碘伏消毒穿刺部

2、位，无菌纱块覆盖，患者未诉不适。案例描述第三起 患者：.、2014-08-02因“腹水缘由待查”收治我科，入院时神志清晰，B超提示“腹腔大量积液”10:02行腹腔穿刺引流术，放腹水1000ml，2014-08-03 13:40翻身不慎将导管带出，马上封闭局部伤口，未诉不适。第四起 患者：.2014-08-06因“肝癌术后”收治，入院：神志清晰，生命体征稳定，难过评分2分，跌倒评分2分，2014-08-06院外带入胆管引流，于2014-09-21 12:00无人看护，翻身不慎将导管带出，马上通知医生，用无菌纱块覆盖穿刺部位，胶布固定，患者未诉不适。15:00请普外科医生重新置管，引流通畅。责任护

3、士对患者评估不全面，巡察力度不够，未严格落实分级护理制度，管道交接班不严谨。护患沟通不足，家属依从性差，个别家属及患者受文化层次所限，对宣教内容接受度差，患者无人陪护科室对年轻护士培训力度不够，管道护理学问缺乏，对管道滑脱险防范意识差置管时间长，置入导管数量多、种类多。病人自身缘由：意识不清，躁动担忧，翻身、下床活动时外力拔出，难以耐受，自行拔管。发生缘由分析行为因素行为因素其他因素其他因素认知因素认知因素病人因素病人因素对管道护理重视不足管道交接班不严谨管路护理学问缺乏评估不到位对管路滑脱预见性差意识不清、躁动担忧难以耐受，自行拔管翻身、下床活动时学问缺乏管理不到位，培训欠缺置管时间长排班模

4、式不合理管道放置、固定不妥当防范措施落实不到位巡察视察力度不够 护患沟通不足，宣教不到位外力拔出导导管管滑滑脱脱缘缘由由分分析析用无菌纱块按压伤口，预防大出血。并严格执行无菌操作，滑脱的导管切记回纳。通知医生，主动实行补救措施，确保患者平安。亲密视察患者全身及局部状况，依据病情，实行相应措施，并客观、精确、刚好的记录。填写护理缺陷发生报告本，事发24小时内报告护士长，上报护理部，必要时电话和网上通知。科内组织探讨，制定整改方案，并落实执行。导管脱落后的护理严格落实分级护理制度，按时巡察病房，护士对病区内置管病人应增加巡察次数，严格交接班，亲密视察病情变更。责任护士加强对置管患者及其家属预防管道滑脱的健康教化，悬挂防管道滑脱标识。正确评估病人管道滑脱的危急因素，对烦躁、意识不清的患者进行肢体约束。针对患者及家属的文化层次，供应特性化的健康宣教，提高宣教效果。合理有序放置管道，妥当固定管道，与医生共同探讨更好的固定方式。依据工作实行弹性排班，合理安排各班次护士。护士长组织护士学习并考核管道的风险评估及护理，管道滑脱防范措施及应急预案，加强专科学问培训，视察引流物的颜色、性状、量。管道滑脱整改措施