精神科病历书写PPT课件优秀PPT.pptx

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1、精神科病历书写1病历病历/病案定义病案定义什么是病历什么是病历/病案？病历是指医务人员在医疗活动过程中病案？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和，形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。包括门（急）诊病历和住院病历。病历病历/病案的定义在国家卫生计生委文件中做了明确的定病案的定义在国家卫生计生委文件中做了明确的定义，我们还可以把它简洁的理解为：医务人员通过病历的义，我们还可以把它简洁的理解为：医务人员通过病历的记录、书写、描述了依法执业的过程，符合法律、法规、记录、书写、描述了依法执业的过程，符合法律、法规

2、、行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险的要求，内容行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险的要求，内容全面、精确、完整、信息表达流畅，有可利用性，装订整全面、精确、完整、信息表达流畅，有可利用性，装订整理，质检、疾病分类、归档待用。理，质检、疾病分类、归档待用。2病历病历/病案的功能病案的功能患者再诊疗的参考，临床阅历的积累。患者再诊疗的参考，临床阅历的积累。书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。教科书的编写。教科书的编写。刑事或民事损害案件中的证据。刑事或民事损害案件中的证据。商业保险理赔的依据。商业保险理赔的依据。医保付费凭据。医保付费凭据

3、。医疗鉴定依据。医疗鉴定依据。医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要依据。医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要依据。3法律、法规法律、法规病历书写基本规范病历书写基本规范规范医疗行为。规范医疗行为。卫生部制定的卫生部制定的病历书写基本规范病历书写基本规范从从2010年年3月月1日日起起施行。施行。2002年颁布的年颁布的病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）（卫医发（卫医发2002190号）号）同时废止。同时废止。4病历书写基本规范病历书写基本规范调整内容调整内容时间记录改为时间记录改为24小时制。小时制。门急诊病历书写要运用蓝黑、碳素墨水。门急诊病历书写要运用蓝黑、碳素墨水。“住

4、院志住院志”改称为改称为“入院记录入院记录”。“诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断”改为改为“拟诊探讨拟诊探讨”。病程记录由五天改为三天。病程记录由五天改为三天。5病历书写基本规范病历书写基本规范时限要求时限要求首次病程记录：首次病程记录：8小时内小时内首次查房记录：首次查房记录：48小时内小时内手术记录：术后手术记录：术后24小时内小时内阶段小结：住院满月当日阶段小结：住院满月当日死亡记录：死亡后死亡记录：死亡后24小时内小时内住院记录：住院记录：24小时内小时内出院记录：出院出院记录：出院24小时内小时内术后病程记录：术后即刻术后病程记录：术后即刻抢救记录：抢救后抢救记录：抢救后6小时内

5、小时内死亡探讨：死亡后死亡探讨：死亡后1周内周内6小小结结病历病历/病案是医疗文书也是法律文书病案是医疗文书也是法律文书医务人员要高度重视病历医务人员要高度重视病历/病案的价值。病案的价值。病历病历/病案确定医疗纠纷诉讼的成败。病案确定医疗纠纷诉讼的成败。病历病历/病案是评估医疗质量和平安的信息载体。病案是评估医疗质量和平安的信息载体。7精神科病历书写精神科病历书写一、病史采集一、病史采集二、躯体检查二、躯体检查三、精神检查的书写三、精神检查的书写四、协助检查四、协助检查五、初步诊断及拟诊探讨五、初步诊断及拟诊探讨六、诊疗支配六、诊疗支配七、日常病程记录七、日常病程记录八、小结八、小结如何写好

6、精神科病历如何写好精神科病历8病史采集（概述）病史采集（概述）病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时须要交叉和反复相互联系和影响。病史采集和精神检查有时须要交叉和反复进行，才能得到满足的结果。主要过程如下：进行，才能得到满足的结果。主要过程如下：病史的获得：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获得病史的获得：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获得有诊断意义的材料。有诊断意义的材料。分析和整理：以专业学问为基础，对取得的材料进行分析、分析和整理：以专业学问为基础，对取得的材料进行分析、推断和

7、综合，摒弃无临床意义的内容（推断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真去伪存真”），最），最终形成有条理的病史材料。终形成有条理的病史材料。病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。文字描述应精确清晰并应体现出诊断地分析整理后进行的。文字描述应精确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。和鉴别诊断思路。9家属供应病史时易出现的状况家属供应病史时易出现的状况过分强调精神因素的作用。总是讲解并描述他们认为对患者过分强调精神因素的作用。总是讲解并描述他们认为对患者产生了精神刺激的事务，加上大量的主观性评论。此时要适产生了精

8、神刺激的事务，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异样的转变过程上来。当地提出问题将话题转移到精神异样的转变过程上来。强调精神异样，忽视躯体异样。患者精神异样的出现令家属强调精神异样，忽视躯体异样。患者精神异样的出现令家属感到担忧和不知所措，此时家属会具体描述患者不正常的种感到担忧和不知所措，此时家属会具体描述患者不正常的种种表现，躯体状况常被忽视，这对器质性精神障碍特别不利。种表现，躯体状况常被忽视，这对器质性精神障碍特别不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体状况。此时，医生应主动问及有无发热等躯体状况。10家属供应病史时易出现的状况家属供应病史时易出现的状况供应阳性

9、症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。供应阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状自不待言，家属也能患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状自不待言，家属也能由此推断出这是明显的精神异样，而对早期症状和阴性症状由此推断出这是明显的精神异样，而对早期症状和阴性症状却不能干脆推断，结果可能会影响对患者总病程的推断。却不能干脆推断，结果可能会影响对患者总病程的推断。供应心情和行为的异样多，而忽视患者思维和内心的异样体供应心情和行为的异样多，而忽视患者思维和内心的异样体验。在采集病史时，医生须要擅长引导，才可取得较为客观验。在采集病史时，医生须要擅长引导，

10、才可取得较为客观而全面的真实材料。而全面的真实材料。11病史格式及内容病史格式及内容1.一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史供应者及对病史资料牢靠性的估计。病史供应者及对病史资料牢靠性的估计。12病史格式及内容病史格式及内容2、主诉：主要精神症状及病程（就诊理由），书写要求：、主诉：主要精神症状及病程（就诊理由），书写要求：精炼，有显明语种特点。精炼，有显明语种特点。主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练精确，症状不能主诉是住院

11、病历中第一项内容，用词要精练精确，症状不能太多，尽量不要超过太多，尽量不要超过20个字；症状过多和语句冗长是书写主个字；症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，缘由除医师对每一种疾病的特征性症状相诉最常见的问题，缘由除医师对每一种疾病的特征性症状相识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的缘由。如：修饰词也是导致字数过多的缘由。如：“失眠，疑心重，担忧失眠，疑心重，担忧被害已三月被害已三月”，“已已”是可以去掉的修饰词。是可以去掉的修饰词。13病史格式及内容病史格式及内容书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，

12、不能用汉字式或汉书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。字式和阿拉伯式数字混用。词语要规范严谨，尽量用医学术语。主诉不能完全按病人的词语要规范严谨，尽量用医学术语。主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量接受医学术语写出。原话原意书写，需经医师加工润色后尽量接受医学术语写出。如病人患如病人患“急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不确定解出，一会又想解等。主诉写是到厕所后又不确定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹痛，腹泻，里急后重感腹泻，里急后重感”。这就是符合病人原意的医学术语。

13、这就是符合病人原意的医学术语。14病史格式及内容病史格式及内容主诉要能反映出第一诊断的疾病特点主诉要能反映出第一诊断的疾病特点：好的主诉应能导出：好的主诉应能导出第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要擅长从病人的叙述中提取主诉，不论疾病特点，所以医师要擅长从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状病人说出有多少症状，只取与诊断疾病关系亲密的写入主，只取与诊断疾病关系亲密的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。诉，其余的放在现病史中去描述。15病史格式及内容病史格式及内容主诉描写的内容要和现病史一样：主诉事实

14、上是对现病史的主诉描写的内容要和现病史一样：主诉事实上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体征、时间等方面高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体征、时间等方面要和现病史一样。如：主诉为要和现病史一样。如：主诉为“失眠，疑心重，担忧被害三失眠，疑心重，担忧被害三月月”，现病史写：，现病史写：“半年前半年前”，主诉的时间和现病史就不，主诉的时间和现病史就不一样。一样。16病史格式及内容病史格式及内容选择主诉要遵循客观和实事求是的原则：书写主诉有很多原选择主诉要遵循客观和实事求是的原则：书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合则，客观和实事求是的反映病情是最基

15、本的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状、体症、诊断、异样检查结果、这一原则，主诉无论写症状、体症、诊断、异样检查结果、医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。如医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。如：“确诊颅内额叶肿瘤确诊颅内额叶肿瘤6月，胡言乱语、伤人毁物月，胡言乱语、伤人毁物1周周”。17病史格式及内容病史格式及内容首次患病的主诉书写格式：症状首次患病的主诉书写格式：症状+时间。时间。多次患病（多次患病（2次以上）的主诉书写格式：复起（复发或发次以上）的主诉书写格式：复起（复发或发作性）作性）+症状症状+时间时间+总病程总病程n年。年。18病史格式及内容病史格式及内

16、容举例：精神分裂症举例：精神分裂症1）首次患病住院：）首次患病住院：（急起）疑人害己，称被外力限制（急起）疑人害己，称被外力限制2+周。周。（渐起）孤僻少语，生活懒散，闭门不出（渐起）孤僻少语，生活懒散，闭门不出4+年。年。2）多次患病住院：）多次患病住院：复发疑人争论，称人害己复发疑人争论，称人害己2+月，总病程月，总病程3年。年。19病史格式及内容病史格式及内容举例：情感障碍举例：情感障碍1）首次患病住院：）首次患病住院：兴奋话多兴奋话多,易激惹与心情低落、哭泣交替发作易激惹与心情低落、哭泣交替发作2+年。年。心情低落、爱好丢失、少语少动心情低落、爱好丢失、少语少动1年余。年余。2）多次患

17、病住院：）多次患病住院：复发兴奋话多、易激惹、眠差复发兴奋话多、易激惹、眠差1+月月,总病程总病程2+年。年。20病史格式及内容病史格式及内容3.现病史现病史:为病史的重要部分。按发病时间先后描述疾病的为病史的重要部分。按发病时间先后描述疾病的起始及其发展的临床表现。主要包括以下内容：起始及其发展的临床表现。主要包括以下内容：1）发病条件及发病的相关因素）发病条件及发病的相关因素2）起病缓急及早期症状表现）起病缓急及早期症状表现3）疾病发展及演化过程：按时间先后纵向描述，内容）疾病发展及演化过程：按时间先后纵向描述，内容包括：发病前的正常精神活动状况；疾病的首发症状、症状包括：发病前的正常精神

18、活动状况；疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时程、症状间的相互关系、症状的演化的具体表现及持续的时程、症状间的相互关系、症状的演化及其与生活事务、心理冲突、所用药物之间的关系；社会功及其与生活事务、心理冲突、所用药物之间的关系；社会功能变更；病程特点，为进行性、发作性还是迁延性等。能变更；病程特点，为进行性、发作性还是迁延性等。21病史格式及内容病史格式及内容4）既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效详情。）既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效详情。5）病时的一般状况）病时的一般状况22病史格式及内容病史格式及内容范例范例1：患者于：患者于2009年下半年始无明显诱因渐渐出现精神异年下半年始无明

19、显诱因渐渐出现精神异样，主要表现敏感多疑：陪伴母亲逛街，称后面的车子是跟样，主要表现敏感多疑：陪伴母亲逛街，称后面的车子是跟踪自己的；独自呆在家里，称外面有人在监视自己的一举一踪自己的；独自呆在家里，称外面有人在监视自己的一举一动；与挚友外出购物，称有人在偷偷跟随自己；过年家家户动；与挚友外出购物，称有人在偷偷跟随自己；过年家家户户放烟花，患者称烟火是有意为她放的。平常会说一些不切户放烟花，患者称烟火是有意为她放的。平常会说一些不切实际的话，如实际的话，如“全世界就数我最有钱全世界就数我最有钱”；“世界是我的，都要世界是我的，都要听我指挥听我指挥”等。常常称有鬼缠身，有人害她。感觉四周担忧等。

20、常常称有鬼缠身，有人害她。感觉四周担忧全，家里的一切物品都有毒。将家具从三楼抛到楼下；把新全，家里的一切物品都有毒。将家具从三楼抛到楼下；把新买的液晶电视烧掉，称电视里在播放男女不雅照；让装修工买的液晶电视烧掉，称电视里在播放男女不雅照；让装修工把空调拆下来，烧掉外机，称空调有毒。父母生病不让家人把空调拆下来，烧掉外机，称空调有毒。父母生病不让家人买药，称全世界的药都是假的。行为怪异，买药，称全世界的药都是假的。行为怪异，23病史格式及内容病史格式及内容范例范例1：（续前）到超市购物很随意，买蛋糕、糖、巧克力：（续前）到超市购物很随意，买蛋糕、糖、巧克力等各种各样的点心，说等各种各样的点心，说

21、“我要品尝一下，看是不是真的，是我要品尝一下，看是不是真的，是不是假冒伪劣产品不是假冒伪劣产品”。每天不上班，到马路上捡垃圾，再在。每天不上班，到马路上捡垃圾，再在垃圾桶旁将垃圾烧掉。有时则整理好一包衣服，买酒精来将垃圾桶旁将垃圾烧掉。有时则整理好一包衣服，买酒精来将衣服烧掉，说衣服有毒。夜间不愿入睡，又哭又笑，不停自衣服烧掉，说衣服有毒。夜间不愿入睡，又哭又笑，不停自言自语，说一些新闻、国际大事及言自语，说一些新闻、国际大事及“高科技、还魂术高科技、还魂术”等难等难以理解的话，影响四周邻居休息。家人无法管理患者故将其以理解的话，影响四周邻居休息。家人无法管理患者故将其送入我院，门诊拟送入我院

22、，门诊拟“精神分裂症？精神分裂症？”收入住院，自起病来患收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理，无伤人、自伤、外走行为。大小便正常，个人生活自行料理，无伤人、自伤、外走行为。24病史格式及内容病史格式及内容范例范例2：患者于：患者于2002年下半年无明显诱因渐渐出现精神异样，年下半年无明显诱因渐渐出现精神异样，表现敏感多疑，怀疑丈夫有外遇，遇见丈夫与异性接触表现敏感多疑，怀疑丈夫有外遇，遇见丈夫与异性接触,便便反复询问丈夫喜不宠爱人家，是什么关系，纠缠不休。感觉反复询问丈夫喜不

23、宠爱人家，是什么关系，纠缠不休。感觉别人的一举一动在针对自己，别人看待自己的眼神及表情很别人的一举一动在针对自己，别人看待自己的眼神及表情很异样，远远望见有人在交谈，便疑心是在争论自己。称有人异样，远远望见有人在交谈，便疑心是在争论自己。称有人谋害家人，尤其是会害自己的儿子，反复叮嘱丈夫好好照看谋害家人，尤其是会害自己的儿子，反复叮嘱丈夫好好照看儿子。易激惹，稍不顺心便发脾气，常常与丈夫发生争吵，儿子。易激惹，稍不顺心便发脾气，常常与丈夫发生争吵，摔东西，有时打自己的脸，当时送入摔东西，有时打自己的脸，当时送入XX精神病院，诊断精神病院，诊断“精精神分裂症神分裂症”，予，予“氯氮平氯氮平200

24、mg/日，利培酮口服液日，利培酮口服液2mg/日，日，安坦安坦4mg/日及氟西汀日及氟西汀20mg/日日”治疗，好转出院，出院后未治疗，好转出院，出院后未正规服药，间断服药，始终呆在家中，帮助弟弟带小孩，与正规服药，间断服药，始终呆在家中，帮助弟弟带小孩，与外界缺乏沟通。外界缺乏沟通。25病史格式及内容病史格式及内容范例范例2（续前）：（续前）：3天前患者病情反复，表现拒食拒药，生天前患者病情反复，表现拒食拒药，生活懒散，不干家务，洗脸，刷牙都要家人督促。不愿接触人，活懒散，不干家务，洗脸，刷牙都要家人督促。不愿接触人，望见亲戚挚友来家就躲起来，寡言少语，不理家人，家人问望见亲戚挚友来家就躲起

25、来，寡言少语，不理家人，家人问话也不回答，间或说话也不回答，间或说“不要不要不要不要”，不停挤眼睛，家人无法理，不停挤眼睛，家人无法理解其意思。夜间彻夜不眠，家人见其异样将患者送入我院，解其意思。夜间彻夜不眠，家人见其异样将患者送入我院，门诊拟门诊拟“精神分裂症精神分裂症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，拒食，睡眠差，大小便正常，个人昏迷、大小便失禁现象，拒食，睡眠差，大小便正常，个人生活在督促下料理，无伤人、毁物行为。生活在督促下料理，无伤人、毁物行为。26病史格式及内容病史格式及内容范例范例3：患者于：患者于1周前被人骗了周前被

26、人骗了200元钱后表现生气，反复和元钱后表现生气，反复和家人及挚友叙述被骗的经过。家人及挚友叙述被骗的经过。5天前急起出现精神异样，表天前急起出现精神异样，表现孤僻少语，不愿与人交往，时常发呆。多疑，称别人对她现孤僻少语，不愿与人交往，时常发呆。多疑，称别人对她不好，在背后说她闲谈，别人聚在一起闲聊说话其实都在争不好，在背后说她闲谈，别人聚在一起闲聊说话其实都在争论她，路人吐痰、眼神等也是在有意针对她，有时患者会当论她，路人吐痰、眼神等也是在有意针对她，有时患者会当众指责他人，说众指责他人，说“看什么看，有什么好看的看什么看，有什么好看的”。认为有人要害。认为有人要害她，有担忧全感。常常自言自

27、语，言语零乱，会独自呆在房她，有担忧全感。常常自言自语，言语零乱，会独自呆在房内同时扮演几个人的角色，一会扮老板娘、一会扮老板、一内同时扮演几个人的角色，一会扮老板娘、一会扮老板、一会扮老板娘的女儿，模拟他们的口吻表情说话，会扮老板娘的女儿，模拟他们的口吻表情说话，27病史格式及内容病史格式及内容范例范例3（续前）：不停地变换各种语气，有时大声骂人，哭（续前）：不停地变换各种语气，有时大声骂人，哭泣，似乎四周有声音在与其对话，譬如患者有时会大声质问泣，似乎四周有声音在与其对话，譬如患者有时会大声质问“你们究竟在搞什么，非要把我搞疯了吗你们究竟在搞什么，非要把我搞疯了吗”，易激惹，发脾气，易激惹

28、，发脾气，埋怨家人管着她，不给她自由，外走，家属为求治于今日将埋怨家人管着她，不给她自由，外走，家属为求治于今日将其送入我院，门诊拟其送入我院，门诊拟“分裂样精神病分裂样精神病”收治住院，患者自起病收治住院，患者自起病来饮食无规律，夜间无法入睡，大小便正常，原来特别留意来饮食无规律，夜间无法入睡，大小便正常，原来特别留意形象，发病后不洗澡，不洗衣，不装扮，个人生活在督促下形象，发病后不洗澡，不洗衣，不装扮，个人生活在督促下料理。未见高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，无伤人、料理。未见高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，无伤人、毁物、自伤行为。毁物、自伤行为。28病史格式及内容病史格式及内容范例范

29、例4：患者于：患者于2008年年4月初无明显诱因渐渐出现兴奋话多，月初无明显诱因渐渐出现兴奋话多，言语内容夸大：称自己高挑美丽，长得像模特儿；自己唱歌言语内容夸大：称自己高挑美丽，长得像模特儿；自己唱歌好听，别人都排队等着听她唱歌；自己就像明星，深受大家好听，别人都排队等着听她唱歌；自己就像明星，深受大家欢迎，班上的男同学也宠爱自己。感到自己脑子聪慧，有本欢迎，班上的男同学也宠爱自己。感到自己脑子聪慧，有本事，自信满满。平常生活节俭，但最近却频繁向同学借钱挥事，自信满满。平常生活节俭，但最近却频繁向同学借钱挥霍，特殊挑剔，要求多，要买新鞋、新衣服，要住宾馆等。霍，特殊挑剔，要求多，要买新鞋、新

30、衣服，要住宾馆等。易激惹，稍不顺心就发脾气，仇视他人，摔东西，打人。行易激惹，稍不顺心就发脾气，仇视他人，摔东西，打人。行为轻佻，主动和别人搭讪，别人不理她便骂人，夜间睡眠少，为轻佻，主动和别人搭讪，别人不理她便骂人，夜间睡眠少，早醒，暴饮暴食，曾入我院门诊，诊断早醒，暴饮暴食，曾入我院门诊，诊断“躁狂症躁狂症”，接连服用，接连服用过过“丙戊酸钠、氯丙嗪、利培酮、碳酸锂、奥氮平丙戊酸钠、氯丙嗪、利培酮、碳酸锂、奥氮平”等药物等药物（具体剂量不详）。（具体剂量不详）。29病史格式及内容病史格式及内容范例范例5：患者于：患者于2007年年1月月25日产下一女婴，产后日产下一女婴，产后2月出现早月出

31、现早醒，每天凌晨醒，每天凌晨4点醒来后难以再入睡。心情低落，整日兴奋点醒来后难以再入睡。心情低落，整日兴奋不起来，少语少动，不愿接触外界，觉得活得没意思，曾割不起来，少语少动，不愿接触外界，觉得活得没意思，曾割腕自杀一次，被刚好发觉并抢救脱险。同年腕自杀一次，被刚好发觉并抢救脱险。同年9月月23日首次入日首次入XX医院心理门诊就诊，诊断医院心理门诊就诊，诊断“抑郁症抑郁症”，服用帕罗西汀，服用帕罗西汀20mg/每早每早1次次1月余，未见好转，仍感心情压抑，常静默流月余，未见好转，仍感心情压抑，常静默流泪，自责，担忧自己会崩溃，于泪，自责，担忧自己会崩溃，于2008年年3月月6日又入我院门日又入

32、我院门诊求治，诊断同前，予文拉法辛诊求治，诊断同前，予文拉法辛100mg/日，合并劳拉西泮日，合并劳拉西泮1mg/晚治疗晚治疗2月，疗效欠佳，后换用氟西汀月，疗效欠佳，后换用氟西汀20mg/早及阿普早及阿普唑仑唑仑0.4mg/晚口服晚口服2月，仍效果不明显，诉爱好丢失，反应月，仍效果不明显，诉爱好丢失，反应迟钝，留意力无法集中，工作效率明显下降，迟钝，留意力无法集中，工作效率明显下降，30病史格式及内容病史格式及内容范例范例5（续前）：与人交往时总认为自己不正常，反复称自（续前）：与人交往时总认为自己不正常，反复称自己患了己患了“产后抑郁症产后抑郁症”，感到胆怯，感到胆怯惊惶，疲乏不堪，自卑，

33、惊惶，疲乏不堪，自卑，内疚，责怪自己没实力带小孩，活动削减，什么事也不愿干，内疚，责怪自己没实力带小孩，活动削减，什么事也不愿干，胆怯胆怯 上班，自行要求入院，既往从未出现过兴奋话多的情上班，自行要求入院，既往从未出现过兴奋话多的情形，门诊拟形，门诊拟“抑郁症抑郁症”收入住院，自起病来患者无高热、抽收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自理，无伤人、毁物、外走行为。个人生活自理，无伤人、毁物、外走行为。31病史格式及内容病史格式及内容4.既往史既往史:询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏

34、史。有询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史，特殊是有无中枢神经系统无感染、中毒及躯体疾病史，特殊是有无中枢神经系统疾病如脑炎，脑外伤等。有无酗酒、吸毒、性病及其他疾病如脑炎，脑外伤等。有无酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。精神病史。32病史格式及内容病史格式及内容5.个人史（重要）个人史（重要）一般指母亲妊娠到发病前的整个生活经验。但应依据患一般指母亲妊娠到发病前的整个生活经验。但应依据患者发病年龄或病种进行重点询问。者发病年龄或病种进行重点询问。包括社会适应状况，如受教化的状况，学业及工作状况，包括社会适应状况，如受教化的状况，学业及工作状况，人际关系等；生活中有无

35、特殊遭遇，是否受过重大精神刺激；人际关系等；生活中有无特殊遭遇，是否受过重大精神刺激；女性月经状况；婚姻状况；爱好嗜好；病前性格特点等。女性月经状况；婚姻状况；爱好嗜好；病前性格特点等。总之，个人史应反映患者的生活经验，健康状况及人格总之，个人史应反映患者的生活经验，健康状况及人格特点和目前社会地位等。特点和目前社会地位等。33病史格式及内容病史格式及内容6.家族史家族史包括双亲的年龄、职业、人格特点，如双亲中有亡故者包括双亲的年龄、职业、人格特点，如双亲中有亡故者应了解其死因和死亡年龄。应了解其死因和死亡年龄。家庭结构、经济状况、社会地位、家庭成员之间的关系家庭结构、经济状况、社会地位、家庭

36、成员之间的关系特殊是双亲相互关系、亲子关系以及家庭中发生过的特殊特殊是双亲相互关系、亲子关系以及家庭中发生过的特殊事务等。事务等。精神病家族史，包括家族中精神病性障碍者、人格障碍精神病家族史，包括家族中精神病性障碍者、人格障碍者、癫痫病患者、酒精和药物依靠者、精神发育迟滞者、者、癫痫病患者、酒精和药物依靠者、精神发育迟滞者、自杀者以及有无近亲婚配者。自杀者以及有无近亲婚配者。34病史格式及内容病史格式及内容精神病病史采集的特点：病史主要来源于患者和知情者。精神病病史采集的特点：病史主要来源于患者和知情者。后者包括与之共同生活的亲属，如配偶、父母、子女，与后者包括与之共同生活的亲属，如配偶、父母

37、、子女，与之共同学习和工作的同学、同事、领导，关系亲密的挚友、之共同学习和工作的同学、同事、领导，关系亲密的挚友、邻里等，以及既往为之诊治过的医师。由于精神病患者自邻里等，以及既往为之诊治过的医师。由于精神病患者自知力缺如，难以正确相识和评价其症状和疾病，并且对其知力缺如，难以正确相识和评价其症状和疾病，并且对其客观言行难以感知，故其病史一般由知情者供应。然而。客观言行难以感知，故其病史一般由知情者供应。然而。知情者所供应的病史多是反映疾病中患者的外在表现，对知情者所供应的病史多是反映疾病中患者的外在表现，对其内心体验则知之不多，故仍需通过面谈检查从患者处获其内心体验则知之不多，故仍需通过面谈

38、检查从患者处获得有关病史资料。为书写病历便利，我们将知情者供应的得有关病史资料。为书写病历便利，我们将知情者供应的资料作为病史书写，而将患者所谈内容则记录在精神检查资料作为病史书写，而将患者所谈内容则记录在精神检查之中。之中。35病史格式及内容病史格式及内容病史采集应尽量客观、全面和精确：若可能的话可从不同病史采集应尽量客观、全面和精确：若可能的话可从不同的知情者处了解患者不同时期、不同侧面的状况，相互核的知情者处了解患者不同时期、不同侧面的状况，相互核实，相互补充，并对牢靠程度应赐予适当的估计。如家属实，相互补充，并对牢靠程度应赐予适当的估计。如家属与单位对患者病情的看法有严峻分歧，则应分别

39、加以询问，与单位对患者病情的看法有严峻分歧，则应分别加以询问，了解分歧缘由何在。如供应病史者对状况不了解，还应请了解分歧缘由何在。如供应病史者对状况不了解，还应请知情者补充病史。并应收集患者的日记、信件、图画等材知情者补充病史。并应收集患者的日记、信件、图画等材料以了解病情。料以了解病情。36病史格式及内容病史格式及内容采集病史时，如何收集有关人格特点的资料是比较难以驾采集病史时，如何收集有关人格特点的资料是比较难以驾驭的问题。一般可从以下几个方面加以询问：驭的问题。一般可从以下几个方面加以询问：1.人际关系：人际关系：与家人相处如何；有无异性或同性挚友，挚友多或少，关与家人相处如何；有无异性

40、或同性挚友，挚友多或少，关系疏远或亲密；与同事和领导或同学、老师的关系如何等系疏远或亲密；与同事和领导或同学、老师的关系如何等等。等。2.习惯：有无特殊的饮食、睡眠习惯；有无特殊的嗜习惯：有无特殊的饮食、睡眠习惯；有无特殊的嗜好或癖好；有无吸烟、饮酒、药物运用等习惯。好或癖好；有无吸烟、饮酒、药物运用等习惯。3.爱好爱爱好爱好：业余或课余的闲暇活动，有无爱好和爱好，爱好是否好：业余或课余的闲暇活动，有无爱好和爱好，爱好是否广泛；有无特殊的偏好。广泛；有无特殊的偏好。4.占优势的心境：心情是否稳定；占优势的心境：心情是否稳定；是兴奋乐观还是悲观懊丧；有无焦虑或苦恼；内向或情感是兴奋乐观还是悲观懊

41、丧；有无焦虑或苦恼；内向或情感外露；是否简洁冲动或激惹。外露；是否简洁冲动或激惹。5.是否过分自信或自卑是否过分自信或自卑,是是否羞涩或依靠否羞涩或依靠;6.对外界事物的看法和评价：敏捷还是刻对外界事物的看法和评价：敏捷还是刻板。板。37病史格式及内容病史格式及内容7、询问患者对自己的看法和别人对他的评价，以及了解、询问患者对自己的看法和别人对他的评价，以及了解患者在特定情景下的行为和工作与社会活动中的表现亦能患者在特定情景下的行为和工作与社会活动中的表现亦能有助于了解患者的人格特点。有助于了解患者的人格特点。采集病史时询问的依次：在门诊由于患者和家属最关切的采集病史时询问的依次：在门诊由于患

42、者和家属最关切的是现病史，且受时间限制，一般先从现病史问起。住院病是现病史，且受时间限制，一般先从现病史问起。住院病史的采集则多从家庭史、个人史、既往史谈起，在对发病史的采集则多从家庭史、个人史、既往史谈起，在对发病背景有充分了解的状况下更有利于现病史的收集。背景有充分了解的状况下更有利于现病史的收集。38病史格式及内容病史格式及内容记录病史应照实描述，但应进行整理加工使其条理清晰、记录病史应照实描述，但应进行整理加工使其条理清晰、简明扼要、能清晰反映疾病的发生发展过程以及各种精神简明扼要、能清晰反映疾病的发生发展过程以及各种精神症状特点。对一些重要的症状可记录患者原话。记录时要症状特点。对一

43、些重要的症状可记录患者原话。记录时要避开用医学术语。对病史资料医护人员应保密，切勿作为避开用医学术语。对病史资料医护人员应保密，切勿作为闲谈资料，这也是医德的重要内容。闲谈资料，这也是医德的重要内容。39采集病史技巧采集病史技巧（1）病史收集方式除口头询问外，也要收集患者在）病史收集方式除口头询问外，也要收集患者在发病前后的有关书写材料（如信件、作品），这往发病前后的有关书写材料（如信件、作品），这往往会反映出患者的特性心理特征、思维方面的异样往会反映出患者的特性心理特征、思维方面的异样以及情感体验等。以及情感体验等。（2）采集老年患者的病史更应询问有无脑器质性疾）采集老年患者的病史更应询问有

44、无脑器质性疾病的可能，如意识障碍、人格变更和智能障碍等。病的可能，如意识障碍、人格变更和智能障碍等。（3）要驾驭比较全面的状况，避开先入为主等的片）要驾驭比较全面的状况，避开先入为主等的片面性。面性。40采集病史技巧采集病史技巧（4）住院患者在采集病史前，应细致阅读门诊或急诊病）住院患者在采集病史前，应细致阅读门诊或急诊病历及转诊记录，以便驾驭重点，但也不应受上述资料的限历及转诊记录，以便驾驭重点，但也不应受上述资料的限制而影响独立思索。如系再入院者，应细致复习上次病历，制而影响独立思索。如系再入院者，应细致复习上次病历，以免过多的重复，并在可能范围内重点询问末次入院后至以免过多的重复，并在可

45、能范围内重点询问末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可补充过去病历中的不完整此次住院前的病史。此外，也可补充过去病历中的不完整部分。部分。（5）要留意精神科学问与其他临床各科学问的交叉，避）要留意精神科学问与其他临床各科学问的交叉，避开因其他各科学问的不足导致诊断错误。开因其他各科学问的不足导致诊断错误。41躯体检查躯体检查精神科最易被简化或忽视的就是体格检查，包括细微环节精神科最易被简化或忽视的就是体格检查，包括细微环节性的，比如全身有无外伤疤痕、有无远端肢体有无缺如、性的，比如全身有无外伤疤痕、有无远端肢体有无缺如、牙齿是否完整或义齿状况、视力程度、眼球是否有假体等，牙齿是否完整或义齿状

46、况、视力程度、眼球是否有假体等，是否存在隐匿躯体疾病等，看似对目前精神疾病无很大关是否存在隐匿躯体疾病等，看似对目前精神疾病无很大关系，在院内也不会危及生命，但是一旦遇到医疗纠纷，忽系，在院内也不会危及生命，但是一旦遇到医疗纠纷，忽视掉的细微环节就是成为医师被判或赔偿的最大证据。举视掉的细微环节就是成为医师被判或赔偿的最大证据。举例：患者入院时左手中指指节因外伤而缺失多年，病历中例：患者入院时左手中指指节因外伤而缺失多年，病历中记录记录“无外伤手术史无外伤手术史”“脊柱及四肢活动自如无畸形脊柱及四肢活动自如无畸形”住住院院6月后病情无明显好转，家属心里不舒适，要求复印病月后病情无明显好转，家属

47、心里不舒适，要求复印病历，结果告上法庭，称医院将患者左手中指打伤后致残，历，结果告上法庭，称医院将患者左手中指打伤后致残，要求赔偿。明知家属无理取闹，但自己给家属供应的证据要求赔偿。明知家属无理取闹，但自己给家属供应的证据充溢，无奈！充溢，无奈！42躯体检查躯体检查体格检查应当依据系统循序进行书写。内容包体格检查应当依据系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般状况，皮肤、括体温、脉搏、呼吸、血压，一般状况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部胸部(胸廓、肺部、心脏、血管胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部，腹部(肝、脾肝、脾等等

48、)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。系统等。43精神检查的书写精神检查的书写精神状况检查的内容精神状况检查的内容（一）外表与行为：外表、面部表情、活动、社交行为、（一）外表与行为：外表、面部表情、活动、社交行为、日常生活实力日常生活实力（二）言谈与思维（二）言谈与思维:言谈的速度和量、言谈的形式与逻辑、言谈的速度和量、言谈的形式与逻辑、言谈内容言谈内容（三）心情状态：通过主观询问与客观视察两方面评估（三）心情状态：通过主观询问与客观视察两方面评估（四）感知：错觉、幻觉等（四）感知：错觉、幻觉等（五）认知功能：定向力、留意力、意识状态、记忆、智（

49、五）认知功能：定向力、留意力、意识状态、记忆、智能能（六）自知力（六）自知力44精神检查的书写精神检查的书写精检书写示范精检书写示范1一般表现：患者意识清晰，定向力完整，衣着适时，整一般表现：患者意识清晰，定向力完整，衣着适时，整齐，家人强制将其送入病房。入病房后诊疗欠协作，对四齐，家人强制将其送入病房。入病房后诊疗欠协作，对四周环境不愿接受，与其他病友交往少，饮食可，睡眠差，周环境不愿接受，与其他病友交往少，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理。大小便正常，个人生活自行料理。认知活动：患者接触交谈被动，问话能答，对答有时切认知活动：患者接触交谈被动，问话能答，对答有时切题，有时欠切题

50、，称耳边能听见各种各样的声音，题，有时欠切题，称耳边能听见各种各样的声音，“千里千里传音，只闻其声，看不见人传音，只闻其声，看不见人”，“天外的声音，电视里的，天外的声音，电视里的，电脑里的声音我都能接受到电脑里的声音我都能接受到”，问其声音的具体内容及来，问其声音的具体内容及来源，回答说源，回答说“我想听到什么就可以听到什么，正义的，邪我想听到什么就可以听到什么，正义的，邪恶的，甚至世界各地的声音都有，我会和他们沟通对话恶的，甚至世界各地的声音都有，我会和他们沟通对话”，“男的、女的、大人的、小男的、女的、大人的、小45精神检查的书写精神检查的书写精检书写示范精检书写示范1（续前）（续前）孩