脊髓损伤护理查房优秀PPT.ppt

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1、脊髓损伤的康复护理脊髓损伤的康复护理2014年年6月月Company Logo概述概述 脊髓损伤（脊髓损伤（SCISCI）是指由于外伤或疾病等因素引起的脊髓）是指由于外伤或疾病等因素引起的脊髓结构和功能的损害，导致损伤水平以下运动、感觉和自主神经结构和功能的损害，导致损伤水平以下运动、感觉和自主神经功能障碍。功能障碍。脊柱损伤：指脊柱受到干脆或间接暴力所致的脊柱骨折、脊柱损伤：指脊柱受到干脆或间接暴力所致的脊柱骨折、关节脱位及相关韧带损伤。关节脱位及相关韧带损伤。病因病因一、外伤性（一、外伤性（84%84%）1 1、交通事故（、交通事故（45.445.4）：）：撞车、翻车、撞车、翻车、急刹车（

2、挥鞭样损伤）急刹车（挥鞭样损伤）2 2、高空坠落（、高空坠落（16.816.8）：）：建筑、自杀、意外建筑、自杀、意外3 3、运动损伤（、运动损伤（16.316.3）：）：体操、跳水体操、跳水4 4、暴力：刀、枪、棍棒、暴力：刀、枪、棍棒5 5、诱因：颈椎间盘的变性、诱因：颈椎间盘的变性变更，至椎管狭窄变更，至椎管狭窄二、非外伤性（二、非外伤性（16%16%）1 1、脊柱病理性骨折、脊柱病理性骨折2 2、脊髓炎症、脊髓炎症3 3、脊髓血管栓塞、脊髓血管栓塞 性别：男性多见性别：男性多见性别：男性多见性别：男性多见 男：女男：女男：女男：女=5=5=5=5：1 1 1 1（国外）（国外）（国外）

3、（国外）2.4-4 2.4-4 2.4-4 2.4-4：1 1 1 1（国内）（国内）（国内）（国内）年年年年龄龄龄龄：年年年年轻轻轻轻人人人人多多多多见见见见，16-3016-3016-3016-30岁岁岁岁（50%50%50%50%以上）以上）以上）以上）Company Logo脊髓的结构脊髓的结构形状形状形状形状细细的管束状神经结构，位于椎管内。细细的管束状神经结构，位于椎管内。全长全长40-45cm，相当椎骨的，相当椎骨的2/3位置位置位置位置是脑干向下的延伸，是中枢神经系统的是脑干向下的延伸，是中枢神经系统的低级部位，上端与延髓相连，下端呈圆低级部位，上端与延髓相连，下端呈圆锥形，以

4、终丝终止于第一腰椎（锥形，以终丝终止于第一腰椎（初生儿初生儿平第三腰椎）平第三腰椎）两个两个膨大膨大颈膨大（颈颈膨大（颈5-胸胸2），发出神经根支配上），发出神经根支配上肢；腰膨大（腰肢；腰膨大（腰1-骶骶2），发出神经根支），发出神经根支配下肢配下肢Company Logo脊髓的结构脊髓的结构六条沟六条沟前正中裂、后正中沟、双侧前后腹侧前正中裂、后正中沟、双侧前后腹侧沟沟马尾马尾腰骶尾段的神经根在未出相应的椎间腰骶尾段的神经根在未出相应的椎间孔之前，在椎管内垂直下行，围绕终孔之前，在椎管内垂直下行，围绕终丝形成马尾丝形成马尾脊神经脊神经脊髓自上而下共脊髓自上而下共31对脊神经分布到全对脊神经

5、分布到全身皮肤、肌肉、和内脏器官，包括：身皮肤、肌肉、和内脏器官，包括：颈颈8、胸、胸12、腰、腰5、骶、骶5、尾、尾1Company Logo脊髓的功能脊髓的功能传导：传导：脊髓脊髓是脑与周围神经联是脑与周围神经联系的桥梁，具有传系的桥梁，具有传导功能。大脑到躯导功能。大脑到躯干、四肢及大部分干、四肢及大部分内脏的各种刺激内脏的各种刺激功能功能反射：反射：可完成可完成一些简单的反射活一些简单的反射活动，如膝跳反射、动，如膝跳反射、跟腱反射等。跟腱反射等。Company Logo分分 类类按损伤部位和程度分类按损伤部位和程度分类u脊髓震荡脊髓震荡u脊髓休克脊髓休克u脊髓损伤脊髓损伤u马尾神经损

6、伤。马尾神经损伤。分分 类类按损伤程度分类按损伤程度分类完全性：在脊髓损伤平面以下至最低位骶段，感觉、完全性：在脊髓损伤平面以下至最低位骶段，感觉、运动功能的完全消逝。运动功能的完全消逝。不完全性：骶段保留部分感觉或不完全性：骶段保留部分感觉或/和运动功能和运动功能.（骶部的感觉功能包括肛门皮肤粘膜连接处或深部（骶部的感觉功能包括肛门皮肤粘膜连接处或深部肛门有感觉，或肛门外括约肌有自主收缩）肛门有感觉，或肛门外括约肌有自主收缩）Company Logo临床表现临床表现v1、脊髓损伤、脊髓损伤v2、脊髓圆锥损伤、脊髓圆锥损伤v3、马尾神经损伤、马尾神经损伤 Company Logo临床表现临床表

7、现v1、脊髓损伤、脊髓损伤v 在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现驰缓在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现驰缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能丢失，有感觉丢失性瘫痪，运动、反射及括约肌功能丢失，有感觉丢失平面及大小便不能限制，平面及大小便不能限制，2-4周后渐渐演化成痉挛性瘫周后渐渐演化成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性椎体束征，胸端脊髓损伤表现为截瘫，颈段脊髓损伤椎体束征，胸端脊髓损伤表现为截瘫，颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫，上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫则表现为四肢瘫，上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈椎损伤的四肢瘫由于脊

8、髓颈膨大部位和神经痪，下颈椎损伤的四肢瘫由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢表现为驰缓性瘫痪，下肢仍以痉挛性根的毁损，上肢表现为驰缓性瘫痪，下肢仍以痉挛性瘫痪。瘫痪。Company Logo临床表现临床表现v2、脊髓圆锥损伤、脊髓圆锥损伤 正常人脊髓终止于第正常人脊髓终止于第1腰椎体的下缘，因此第腰椎体的下缘，因此第1腰腰v椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤鞍状椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤鞍状感感v觉缺失，括约肌功能丢失致大小便不能限制和性功能觉缺失，括约肌功能丢失致大小便不能限制和性功能障障v碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常。碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常。v 3、

9、马尾神经损伤、马尾神经损伤 v 马尾神经起自第马尾神经起自第2腰椎的骶脊髓，一般终止于第腰椎的骶脊髓，一般终止于第1骶骶v椎下缘，马尾神经损伤很少为完全性的。表现为损伤椎下缘，马尾神经损伤很少为完全性的。表现为损伤平平v面以下驰缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌面以下驰缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功功v能丢失，肌张力降低，腱反射消逝，没有病理性椎体能丢失，肌张力降低，腱反射消逝，没有病理性椎体束束v征。征。主要功能障碍主要功能障碍u运动障碍运动障碍u肌力变更肌力变更u肌张力变更肌张力变更u反射功能变更反射功能变更u感觉障碍感觉障碍u痛温觉痛温觉u触压觉触压觉u本体觉本体觉u括约肌

10、功能障碍括约肌功能障碍1.1.痉挛性或反射性膀胱痉挛性或反射性膀胱2.2.无力性或非反射性膀胱无力性或非反射性膀胱u自主神经功能障碍自主神经功能障碍Company LogoCompany Logo康复护理评定康复护理评定u损伤平面的评定损伤平面的评定u损伤程度的评定损伤程度的评定uADLADL评定评定u心理评定心理评定运运动动功功能能评评分分Company Logo感感觉觉检检查查项项目目Company LogoCompany Logo脊髓损伤程度确定：脊髓损伤程度确定：ASIAASIA分级分级(国际脊髓损伤协会国际脊髓损伤协会)Company LogoBarthel ADL指数评定内容及方法

11、指数评定内容及方法脊髓损伤康复目标脊髓损伤康复目标v目的：利用医学为主的康复手段，设法使患者的功目的：利用医学为主的康复手段，设法使患者的功能复原到最大的限度，以便使他们重返社会，过一能复原到最大的限度，以便使他们重返社会，过一种接近正常或比较正常的生活。种接近正常或比较正常的生活。v（1）重获独立实力）重获独立实力v（2）回来社会）回来社会-工作、社交工作、社交康复护理措施康复护理措施v分为分为“早期早期”和和“中后期中后期”的康复护理的康复护理v “早期早期”康复是指脊髓损伤发生后到骨科状况允许患者伤区脊柱适当负康复是指脊髓损伤发生后到骨科状况允许患者伤区脊柱适当负重重v以实行垂直体位的这

12、一段时间。一般是发病后以实行垂直体位的这一段时间。一般是发病后68周。此阶段压疮、关节周。此阶段压疮、关节挛挛v缩、肺部感染和两便障碍等问题的预防和处理是护理工作的重点。缩、肺部感染和两便障碍等问题的预防和处理是护理工作的重点。v康复训练中主要有直立活动和选择性肌力训练康复训练中主要有直立活动和选择性肌力训练v1、直立活动：当、直立活动：当X线检查确定骨折已趋稳定或早期对骨折进行充分的内线检查确定骨折已趋稳定或早期对骨折进行充分的内固定，患者应当直立活动，为了防止体位性低血压，实行渐进性适应最固定，患者应当直立活动，为了防止体位性低血压，实行渐进性适应最有效，常用方法有效，常用方法1）、利用摇

13、床，逐步抬高床头角度，当患者不适时马上）、利用摇床，逐步抬高床头角度，当患者不适时马上放下，维持时间逐步延长。放下，维持时间逐步延长。2）、利用斜板或电动倾斜床，逐步让患者处）、利用斜板或电动倾斜床，逐步让患者处于直立位。于直立位。v2、选择性的肌力训练：脊髓损伤患者为了能运用轮椅、拐杖等，在卧床、选择性的肌力训练：脊髓损伤患者为了能运用轮椅、拐杖等，在卧床或坐位时应指导和帮助进行肩胛及肩部的训练、上肢支撑力训练、肱二或坐位时应指导和帮助进行肩胛及肩部的训练、上肢支撑力训练、肱二头肌和肱三头肌训练及握力训练等。头肌和肱三头肌训练及握力训练等。康复护理措施康复护理措施中后期的康复护理中后期的康复

14、护理1、功能训练：依据脊髓损伤患者损伤和复原程度的不同，、功能训练：依据脊髓损伤患者损伤和复原程度的不同，渐渐起先坐位训练、转移训练、站立训练和步行训练。渐渐起先坐位训练、转移训练、站立训练和步行训练。2、ADL训练：指导和帮助患者床上活动、就餐、洗漱、更训练：指导和帮助患者床上活动、就餐、洗漱、更衣等。衣等。病史介绍病史介绍v患者：王方患者：王方 男性男性 69岁岁 入院时间：入院时间：2014年年5月月21日日 v v主主 诉：四肢乏力伴躯干及双下肢感觉消逝诉：四肢乏力伴躯干及双下肢感觉消逝11个月个月v v现病史：患者主因现病史：患者主因“四肢乏力伴感觉减退四肢乏力伴感觉减退11个月个月

15、”来院就诊，门诊拟来院就诊，门诊拟“颈髓损伤伴四肢不全瘫颈髓损伤伴四肢不全瘫”收入院。患者收入院。患者2013年年6月月1日下午日下午3点左右点左右在家中二楼不慎摔至一楼地面，当时头部着地后意识丢失，醒来后头在家中二楼不慎摔至一楼地面，当时头部着地后意识丢失，醒来后头部难过猛烈，四肢乏力，乳头以下感觉消逝，大小便失禁，后急入当部难过猛烈，四肢乏力，乳头以下感觉消逝，大小便失禁，后急入当地医院行头颅地医院行头颅CT示：蛛网膜下腔出血，颈椎示：蛛网膜下腔出血，颈椎CT提示提示C6/7椎间盘损伤椎间盘损伤伴突出，伴突出，MR提示：提示：C6/7椎体前缘条带状高信号影，脊髓明显受压，椎体前缘条带状高信

16、号影，脊髓明显受压，入院后予降颅压、抗感染等对症治疗后头痛好转，后患者入闸北区中入院后予降颅压、抗感染等对症治疗后头痛好转，后患者入闸北区中心医院行全麻下颈椎前路减压植骨融合内固定术，术后予抗感染、脱心医院行全麻下颈椎前路减压植骨融合内固定术，术后予抗感染、脱水消肿、养分神经等对症治疗，目前患者遗留四肢乏力伴躯干及双下水消肿、养分神经等对症治疗，目前患者遗留四肢乏力伴躯干及双下肢感觉消逝。肢感觉消逝。Company Logo病史介绍病史介绍v既往史：否认高血压，冠心病糖尿病等病史，否认肝炎、结核等传染既往史：否认高血压，冠心病糖尿病等病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认青霉素等药物等过敏史；否

17、认食物过敏史，手术史、外伤病史，否认青霉素等药物等过敏史；否认食物过敏史，手术史、外伤史见现病史，否认输血史；预防接种史不详。史见现病史，否认输血史；预防接种史不详。v体格检查：体格检查：T 36.5oC P72次次/分分 R20次次/分分 Bp130/80mmHg，养分，养分中等，神志清晰，平车推入病房，全身皮肤粘膜完整。双侧瞳孔等大中等，神志清晰，平车推入病房，全身皮肤粘膜完整。双侧瞳孔等大等圆，直径等圆，直径0.25cm，对光反射灵敏。腹部平坦，腹软。，对光反射灵敏。腹部平坦，腹软。v专科状况：颈椎活动可，双上肢指间关节活动受限，乳头平面以下躯专科状况：颈椎活动可，双上肢指间关节活动受限

18、，乳头平面以下躯体及双下肢感觉消逝，左侧肌力：肩前屈肌群体及双下肢感觉消逝，左侧肌力：肩前屈肌群4级，肩外展肌群级，肩外展肌群4级，级，屈肘肌群屈肘肌群5级，伸肘肌群级，伸肘肌群3-级，腕背伸肌群级，腕背伸肌群3+级，屈腕肌群级，屈腕肌群3-级。手级。手握力握力0级。左下肢肌力级。左下肢肌力0级。右侧肌力：肩前屈肌群级。右侧肌力：肩前屈肌群4-级，肩外展肌群级，肩外展肌群4-级，屈肘肌群级，屈肘肌群5级，伸肘肌群级，伸肘肌群3级，腕背伸肌群级，腕背伸肌群3级，屈腕肌群级，屈腕肌群2级。级。手握力手握力0级。右下肢肌力级。右下肢肌力0级。肌张力：双上肢正常，双下肢肌张力级。肌张力：双上肢正常，双

19、下肢肌张力1+级。左掌指关节、指间关节活动受限。双侧巴氏征阳性，生理反射消级。左掌指关节、指间关节活动受限。双侧巴氏征阳性，生理反射消逝。评分：逝。评分：ADL量表：量表：15分。分。Company Logo病史介绍病史介绍v入院后治疗：入院后治疗：v1、完善相关检查：血尿粪常规，肝肾功能、血糖血脂、电解质、腹、完善相关检查：血尿粪常规，肝肾功能、血糖血脂、电解质、腹部泌尿系彩超、胸片了解全身一般状况，下肢血管彩超解除血栓形成。部泌尿系彩超、胸片了解全身一般状况，下肢血管彩超解除血栓形成。v2、药物治疗：予复方地龙胶囊、银杏叶活血化瘀，卡马西平限制抽、药物治疗：予复方地龙胶囊、银杏叶活血化瘀，

20、卡马西平限制抽搐搐v3、康复治疗：针灸治疗改善肢体功能，促进肢体感觉复原，电动起、康复治疗：针灸治疗改善肢体功能，促进肢体感觉复原，电动起立床预防直立性低血压、坠积性肺炎，刺激本体感觉，截瘫肢体综合立床预防直立性低血压、坠积性肺炎，刺激本体感觉，截瘫肢体综合训练、电子生物反馈改善双侧肢体功能。予关节松动训练改善关节活训练、电子生物反馈改善双侧肢体功能。予关节松动训练改善关节活动度。气压治疗预防下肢血栓形成及预防下肢肌萎缩。动度。气压治疗预防下肢血栓形成及预防下肢肌萎缩。v4、健康教化：普食，适度康复熬炼，促进患肢康复；劳逸结合，作、健康教化：普食，适度康复熬炼，促进患肢康复；劳逸结合，作息有规

21、律，不行过劳；要留意调理情志、放松思想包袱和心情，保持息有规律，不行过劳；要留意调理情志、放松思想包袱和心情，保持心情安逸。心情安逸。Company LogoCompany Logo 护 理 护理评估护理评估一、健康史一、健康史1 1、受伤史、受伤史2 2、既往史与服药史、既往史与服药史二、身体状况二、身体状况（一）全身（一）全身1 1、生命体征与意识、生命体征与意识2 2、排尿及排便及腹部体征、排尿及排便及腹部体征（二）局部（二）局部1 1、皮肤组织状况、皮肤组织状况2 2、腹部体征、腹部体征3 3、神经系统功能、神经系统功能（三）协助检查（三）协助检查三、心理社会状况三、心理社会状况Com

22、pany LogoCompany Logo诊断一：焦虑诊断一：焦虑与病程长，担忧预后有关与病程长，担忧预后有关护理目标：护理目标：1）消退或减轻患者的不良心情，让病人建立一个）消退或减轻患者的不良心情，让病人建立一个主动而健康的心里状态。主动而健康的心里状态。2）患者能正确面对现实而顺应治疗。）患者能正确面对现实而顺应治疗。护理措施：护理措施：脊髓损伤病人突然失去运动和基本生活实力，身体形象被脊髓损伤病人突然失去运动和基本生活实力，身体形象被歪曲，个体的社会功能受到威逼，会产生恐惊、焦虑的心情。歪曲，个体的社会功能受到威逼，会产生恐惊、焦虑的心情。这时，护理人员及其家属应信任并细致倾听病人诉说

23、，理解病这时，护理人员及其家属应信任并细致倾听病人诉说，理解病人的心情，主动与病人沟通，关切爱护患者，不断开导，消退人的心情，主动与病人沟通，关切爱护患者，不断开导，消退病人顾虑，使其安心协作治疗。还要了解病人的生活习惯，尽病人顾虑，使其安心协作治疗。还要了解病人的生活习惯，尽可能的满足病人日常生活须要，激励病人克服依靠心理，增加可能的满足病人日常生活须要，激励病人克服依靠心理，增加战胜疾病的信念，以娴熟的护理技术获得病人信任。战胜疾病的信念，以娴熟的护理技术获得病人信任。护理评价：患者心情乐观，主动协作治疗及护理。护理评价：患者心情乐观，主动协作治疗及护理。Company Logo诊断二：便

24、秘诊断二：便秘：与脊髓神经损伤、液体摄入不足、：与脊髓神经损伤、液体摄入不足、饮食和活动受限有关饮食和活动受限有关护理目标：患者能有效排便护理目标：患者能有效排便护理措施：护理措施：1 1、心理护理：依据病人状况，赐予说明、指导，以稳定病人情、心理护理：依据病人状况，赐予说明、指导，以稳定病人情绪，消退惊惶心理。绪，消退惊惶心理。2 2、饮食护理：给含糖及高纤维膳食（如糙米、全麦食品、蔬菜、饮食护理：给含糖及高纤维膳食（如糙米、全麦食品、蔬菜水果等）以提高肠道内部被吸取的负离子数量、增加粪便的液体水果等）以提高肠道内部被吸取的负离子数量、增加粪便的液体容积及粪便的流淌性。摄入适量的液体（不含酒

25、精、咖啡、利尿容积及粪便的流淌性。摄入适量的液体（不含酒精、咖啡、利尿剂），以每天剂），以每天2000-3000ml2000-3000ml为宜。如橘子汁、柠檬汁等，刺激肠为宜。如橘子汁、柠檬汁等，刺激肠蠕动，促进排便。蠕动，促进排便。3 3、供应排便环境：供应隐藏的排便环境，如排便时关好门，并、供应排便环境：供应隐藏的排便环境，如排便时关好门，并给病人留有足够的排便时间，使病人安心；留意避开查房、治疗给病人留有足够的排便时间，使病人安心；留意避开查房、治疗Company Logo及进餐时间，以消退惊惶心情，利于排便。4、腹部按摩：病人排便时，腹部可按升结肠、横结肠、降结肠的依次作环形按摩，以刺

26、激肠蠕动，增加腹压，使降结肠的内容物向下移动，促进排便。5、遵医嘱给缓泻剂：如开塞露、便通片等。效果评价：患者目前能进行有效排便Company Logo诊断三：运动功能障碍诊断三：运动功能障碍与脊髓损伤有关与脊髓损伤有关护理目标：最大限度的提高患者运动功能护理目标：最大限度的提高患者运动功能护理措施：护理措施：正确指导功能熬炼，常常进行肌肉活动和熬炼，肌纤维正确指导功能熬炼，常常进行肌肉活动和熬炼，肌纤维会越会越来更加达有力，反之就会出现费用性肌萎缩，护士应向病人及来更加达有力，反之就会出现费用性肌萎缩，护士应向病人及家属讲解功能熬炼的意义，使病人及家属能主动协作，提高功家属讲解功能熬炼的意义

27、，使病人及家属能主动协作，提高功能熬炼效果，其方法包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动：能熬炼效果，其方法包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动：（1 1）患者休息时间安置舒适的体位，保持良肢位的摆放）患者休息时间安置舒适的体位，保持良肢位的摆放 。（2 2）进行瘫痪肢体的被动运动。髋关节练习伸直）进行瘫痪肢体的被动运动。髋关节练习伸直.外展活动外展活动,防防止发生屈曲止发生屈曲.内收内收.内旋畸形，膝关节练习伸屈活动，防止膝关内旋畸形，膝关节练习伸屈活动，防止膝关节节强直，踝关节练习背屈活动，防止发生足下垂，影响行走功能，强直，踝关节练习背屈活动，防止发生足下垂，影响行走功能，以上功能熬炼应每

28、日以上功能熬炼应每日3-43-4次，每次次，每次15-2015-20分钟。分钟。（3 3）进行肌肉按摩，促进血液循环，有利于功能复原）进行肌肉按摩，促进血液循环，有利于功能复原.Company Logo（4）进行健肢的主动运动，可用哑铃或拉弹簧熬炼上肢和胸）进行健肢的主动运动，可用哑铃或拉弹簧熬炼上肢和胸背部肌肉背部肌肉,也可进行上肢外展、扩胸运动，两手捏橡皮球或也可进行上肢外展、扩胸运动，两手捏橡皮球或毛巾的训练以及手指的各种动作。毛巾的训练以及手指的各种动作。（5）每日轮椅转换进行坐位训练，渐渐过度到借用协助工具）每日轮椅转换进行坐位训练，渐渐过度到借用协助工具下地站立行走，激励病人做力所

29、能及的事情，如自己进餐或下地站立行走，激励病人做力所能及的事情，如自己进餐或在别人帮助下进餐，自己拿着水果吃等，通过熬炼使患者渐在别人帮助下进餐，自己拿着水果吃等，通过熬炼使患者渐渐复原生活自理实力。渐复原生活自理实力。效果评价：患者上肢功能较前复原效果评价：患者上肢功能较前复原Company Logo诊断四：潜在的并发症诊断四：潜在的并发症1、泌尿系统感染、泌尿系统感染 与括约肌功能受损，患者因尿潴留需留置与括约肌功能受损，患者因尿潴留需留置尿管有关。尿管有关。护理目标：不发生或削减泌尿系统感染发生几率护理目标：不发生或削减泌尿系统感染发生几率护理措施：护理措施：激励病人多饮水，每日饮水量最

30、好达到激励病人多饮水，每日饮水量最好达到3000ml以上，以稀以上，以稀释尿液，尽量排尽尿液，削减残余尿，每日清洁会阴部，定时释尿液，尽量排尽尿液，削减残余尿，每日清洁会阴部，定时夹管，定期更换尿袋及导尿管，必要时做膀胱冲洗以冲出膀胱夹管，定期更换尿袋及导尿管，必要时做膀胱冲洗以冲出膀胱中积存的沉渣。定期检查残余尿量、尿常规和中段尿培育，及中积存的沉渣。定期检查残余尿量、尿常规和中段尿培育，及时发觉泌尿系统感染征象。一旦发生感染，应抬高床头，增加时发觉泌尿系统感染征象。一旦发生感染，应抬高床头，增加饮水或输液量，持续开放导尿管，遵医嘱运用抗生素。饮水或输液量，持续开放导尿管，遵医嘱运用抗生素。

31、效果评价：患者未发生尿路感染效果评价：患者未发生尿路感染Company Logo诊断四：潜在的并发症诊断四：潜在的并发症2 2、下肢静脉血栓、下肢静脉血栓 与脊髓损伤引起下肢功能障碍有关与脊髓损伤引起下肢功能障碍有关护理目标：患者不发生下肢静脉血栓护理目标：患者不发生下肢静脉血栓护理措施：护理措施：（1 1）卧床期间要定时更换体位，每）卧床期间要定时更换体位，每12h/12h/次，避开膝下垫枕过次，避开膝下垫枕过度屈髋，定时帮助患者进行下肢肢体的被动活动，如膝、踝及度屈髋，定时帮助患者进行下肢肢体的被动活动，如膝、踝及趾关节的伸屈活动，举腿活动。趾关节的伸屈活动，举腿活动。（2 2）避开在下肢

32、进行静脉输液，留意视察患者双下肢皮肤有）避开在下肢进行静脉输液，留意视察患者双下肢皮肤有无色泽变更、常常测量肢体的周径，视察有无肿胀、浅静脉无色泽变更、常常测量肢体的周径，视察有无肿胀、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，如有刚好通知医生。怒张和肌肉有无深压痛，如有刚好通知医生。一旦血栓形成一旦血栓形成应禁止猛烈活动及按摩肢体，以防血栓脱落引起肺栓塞而猝死应禁止猛烈活动及按摩肢体，以防血栓脱落引起肺栓塞而猝死（3 3）低脂饮食，宜清淡、忌辛辣刺激、肥腻之品；肥胖者积）低脂饮食，宜清淡、忌辛辣刺激、肥腻之品；肥胖者积极参与体育熬炼，减轻体重。戒烟烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流。保持大便通畅，避开因

33、排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。（4）勿运用过紧衣物：如腰带、紧身内衣，避开血液瘀滞。效果评价：患者未发生下肢静脉血栓Company LogoCompany Logo健康教化健康教化1、心理护理 与患者进行有效沟通，精确驾驭患者的心理状态，刚好进行相 应的护理干预，赐予必要的生活帮助和护理。2、基础护理，帮助家属建立家庭护理支配，并指导家属驾驭基础护理方法，如翻身、变更卧位等。3、饮食护理 制定饮食支配，指导患者 规律饮食，加强养分，教会患者顺结肠走向进行腹部按摩，避 免腹胀、便秘的发生。4、生活护理 制定规律作息支配，保障 睡眠，并依据患者身体状况及外界环境，支配患者运用协助用具如轮椅等

34、进行室外活动。健康教化健康教化5、预防并发症 指导家属及患者 驾驭各种并发症发生的缘由及治疗和护理常识，实行正确卧 位，指导家属每2 h 1次帮助患者翻身，预防压疮。指导患者 进行有效咳嗽，多饮水，预防肺部感染等并发症的发生。6、泌 尿系统护理 患者多数 在出院时尚未建立 自主排尿系 统，指导家属每 日赐予患者会阴部护理，依据患者感觉平面变 化，争取早日建立自主排尿系统。激励患者多饮水，如有不适刚好 返院复查。7、预防关节僵硬和挛缩畸形 指导患者每日做肌肉按摩和活动关节 2次，以防肌肉萎缩Company Logo健康教化健康教化或关节 固定畸形，足部 用软枕支垫使踝关节保持9O度位置，以防足下

35、垂畸形。8、用药 护理 对接着进行药物治疗的患者，出院前应带好确定疗程 用药，并具体介绍各种药物的用法、作用、存放，以及可能发生 的不良反应及停药指征。Company Logo体位摆放体位摆放脊髓损伤的体位摆放脊髓损伤的体位摆放v仰卧位仰卧位l两个枕头置于患者体侧，把患者双上肢外展两个枕头置于患者体侧，把患者双上肢外展45度度左右置于枕头上，肘部伸直，腕关节背屈约左右置于枕头上，肘部伸直，腕关节背屈约40度度，手中放一个毛巾卷。，手中放一个毛巾卷。l下肢伸展，护士在患者两腿间放一个枕头。在膝下肢伸展，护士在患者两腿间放一个枕头。在膝关节下放一薄枕。用两个枕头抵在足底，使踝关关节下放一薄枕。用两

36、个枕头抵在足底，使踝关节背屈成节背屈成90度。度。v侧卧侧卧v患者侧卧位，背部放置枕头保持稳定患者侧卧位，背部放置枕头保持稳定v将患者位于下方的手臂屈曲置于枕侧，上方的手臂置于身将患者位于下方的手臂屈曲置于枕侧，上方的手臂置于身前的枕头上。前的枕头上。v将下面的腿屈髋屈膝将下面的腿屈髋屈膝20度，上面的腿屈髋屈膝度，上面的腿屈髋屈膝30度，使两度，使两脚位于身体中线前，在两膝关节和踝关节间垫软垫。脚位于身体中线前，在两膝关节和踝关节间垫软垫。v俯卧位俯卧位v患者俯卧位，肩关节外展患者俯卧位，肩关节外展90度，肘关节屈曲，手度，肘关节屈曲，手和前臂旋前位。和前臂旋前位。v护士将薄枕置于双侧膝关节和踝关节下。护士将薄枕置于双侧膝关节和踝关节下。v这种体位一般在患者有压疮时运用。这种体位一般在患者有压疮时运用。