糖尿病酮症酸中毒病人护理查房--轮转护士优秀PPT.ppt

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1、糖尿病酮症酸中毒病人的护理查房急诊科轮转护士：王芬玲 王丽芬 樊文婷 了解糖尿病酮症酸中毒的基本知识分析糖尿病酮症酸中毒的典型病例掌握糖尿病酮症酸中毒的护理和急救护理查房目的：糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严峻的急性并发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当上升，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。酮症酸中毒定义：DKA诱因诱因急性感染胃肠疾病（呕吐，腹泻等）创伤、手术、妊娠、分娩胰岛素不适当的减量或者突然中断治疗胰岛素泵运用不当或发生故障精神应激有时可无明显诱因酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几

2、乎不被测出。酮体由-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质。糖尿病患者由于胰岛素不足，细胞可利用的能量削减，导致体内脂肪分解加快。DKA发病机理：当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做酮血症。多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。酸性物质在体内积累超过了机体的代偿实力时，血的PH值就会下降（7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。DKA临床表现：临床表现：三多一少症状加重；三多一少症状加重；糖尿病症状加重烦渴、尿量增多、疲乏乏力等。糖尿病症状加重烦渴、尿量增多、疲乏乏力等。消化系统症状消化系统症状 食欲不振、恶心、呕吐。食欲不振、恶心、呕吐。呼

3、吸系统症状呼吸系统症状 酸中毒时呼吸深快，呈库斯莫氏酸中毒时呼吸深快，呈库斯莫氏（Kussmonl）呼吸，可有颜面潮红或唇呈樱桃红）呼吸，可有颜面潮红或唇呈樱桃红色。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）。色。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）。神志状态神志状态 有明显个体差异，早期感头晕，头疼、有明显个体差异，早期感头晕，头疼、精神萎糜。渐出现嗜睡、烦燥、迟钝、腱反射消精神萎糜。渐出现嗜睡、烦燥、迟钝、腱反射消逝，甚至昏迷。逝，甚至昏迷。脱水症状脱水症状 脱水量超过体重脱水量超过体重5时，尿量削减，皮时，尿量削减，皮肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水量达到体重肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水量达到体重

4、15以上，由于血容量削减，出现循环衰竭、心率以上，由于血容量削减，出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥冷。快、血压下降、四肢厥冷。特殊表现特殊表现 腹痛（特殊是儿童）：少数病人表现为腹痛（特殊是儿童）：少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予留意。腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予留意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。低热低热 白细胞上升白细胞上升DKA试验室检查试验室检查血糖血糖：一般在：一般在16.733.3mmol/L，甚至更高。，甚至更高。血酸度（代偿期：血酸度（代偿期：pH正常范围；失代偿期：正常范围；失代偿期：pH40ml/h，补；尿量

5、40ml/h，不补3）治疗前高于正常或尿量30ml/h，不补4）酮症酸中毒订正后口服数日留意！起先胰岛素和补液治疗后，随着血容量的扩张以及血液中的钾回到细胞内，血钾水平会明显下降。因此补钾必需在胰岛素治疗和补液起先以后，否则会引起血钾的快速上升，甚至造成致命的高血钾。4.补碱nPH7.1PH7.1或或COCO2 2CP10mmol/L,CP33.3mmol/L33.3mmol/L。马上予平卧位、吸氧、监护，头偏向一侧，。马上予平卧位、吸氧、监护，头偏向一侧，保持气道通畅。查尿常规，抽血查血常规、生化、动脉血气；保持气道通畅。查尿常规，抽血查血常规、生化、动脉血气；马上建立两条静脉通路，遵医嘱赐

6、予补液，小剂量胰岛素治马上建立两条静脉通路，遵医嘱赐予补液，小剂量胰岛素治疗。疗。NS 500ml ivgttNS 500ml ivgtt NS 50ml+RI50U 5ml/hNS 50ml+RI50U 5ml/h静脉泵入静脉泵入 04:20 P04:20 P：111111次次/分分 R R：2020次次/分分 BP BP：112/58112/58mmHgmmHg 血糖血糖27.6mmol/L27.6mmol/L，血常规回报白细胞：，血常规回报白细胞：20.7020.7010109 9/L,/L,复查生化，尿常规，酮体复查生化，尿常规，酮体2+2+，碱性磷酸酶，碱性磷酸酶159.30U/L1

7、59.30U/L,谷谷氨酰转肽酶氨酰转肽酶244.40U/L244.40U/L，尿素氮，尿素氮10.27mmol/L10.27mmol/L，肌酐，肌酐85.2umol/L85.2umol/L，GLU33.80mmol/LGLU33.80mmol/L，COCO2 21.5mmol/L1.5mmol/L 遵遵医嘱行头孢唑肟钠皮试，结果为阴性。医嘱行头孢唑肟钠皮试，结果为阴性。NS 250ml+NS 250ml+头孢唑肟钠头孢唑肟钠4g ivgtt ivgtt RIRI泵入调为泵入调为4ml/h4ml/h NS 500ml+10NS 500ml+10kcl1.5kcl1.5g g ivgtt ivg

8、tt06:20 06:20 血糖血糖14.9mmol/L,RI14.9mmol/L,RI泵入调为泵入调为3ml/h3ml/h07:00 07:00 血糖血糖10.1mmol/L,RI10.1mmol/L,RI泵入调为泵入调为1.5ml/h1.5ml/h08:10 08:10 血糖血糖9.5mmol/L,9.5mmol/L,停泵，停泵，NS 500ml+RI8U ivgtt,NS 500ml+RI8U ivgtt,尿量尿量共共500ml500ml10:40 10:40 血糖血糖10.8mmol/L10.8mmol/L13:30 13:30 血糖血糖8.8mmol/L NS 250ml+8.8mm

9、ol/L NS 250ml+丹红丹红30ml ivgtt30ml ivgtt14:30 COAA 250ml ivgtt14:30 COAA 250ml ivgtt16:30 16:30 血糖血糖6.0mmol/L,6.0mmol/L,COAA 250ml ivgttCOAA 250ml ivgtt 5 5GS500ml+GS500ml+一组能量一组能量 ivgtt ivgtt17:30 T:36.5 P:9017:30 T:36.5 P:90次次/分分 R:17 R:17次次/分分 BP:125/68mmHg BP:125/68mmHg,测末梢血糖测末梢血糖16.8mmol/L,16.8mm

10、ol/L,遵医嘱停心电监护，转入内分泌遵医嘱停心电监护，转入内分泌科接着治疗。科接着治疗。P1 P1 低效型呼吸形态（深大呼吸）：与酮症酸中毒有关低效型呼吸形态（深大呼吸）：与酮症酸中毒有关 I1 1)I1 1)卧床休息卧床休息,吸氧吸氧,专人守护。专人守护。2)2)快速建立静脉通路快速建立静脉通路,双管补液。双管补液。3)3)遵医嘱应用抗生素遵医嘱应用抗生素,限制呼吸道及泌尿道感染限制呼吸道及泌尿道感染,消退诱因。消退诱因。4)4)随时监测生命体征和血糖变更。随时监测生命体征和血糖变更。5 5）评估意识变更及有无头痛、喷射状呕吐等颅）评估意识变更及有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的表现。内压

11、增高的表现。O1 O1 患者呼吸频率变慢，呼吸形态复原正常。患者呼吸频率变慢，呼吸形态复原正常。6.主要护理问题主要护理问题P2 P2 有体液不足的危急：与血糖上升、尿渗透增高有关有体液不足的危急：与血糖上升、尿渗透增高有关I2 1)I2 1)马上开放两条静脉通路马上开放两条静脉通路,精确执行医嘱精确执行医嘱,确保胰岛素确保胰岛素和液体的输入。和液体的输入。2)2)激励病人主动多饮水激励病人主动多饮水,特殊是发生呕吐、严峻感染、特殊是发生呕吐、严峻感染、腹泻时应保证足够的水分。腹泻时应保证足够的水分。3)3)精确记录出入量。精确记录出入量。O2 O2 病人主诉口渴缓解病人主诉口渴缓解P3 P3

12、 活动无耐力：与代谢紊乱、蛋白质分解增加有关。活动无耐力：与代谢紊乱、蛋白质分解增加有关。I3 1)I3 1)主动补液和限制血糖主动补液和限制血糖,订正代谢紊乱。订正代谢紊乱。2)2)把病人常常运用的物品放在其伸手可及处。把病人常常运用的物品放在其伸手可及处。3)3)必要时帮助病人自理。必要时帮助病人自理。4)4)赐予心理支持和激励。赐予心理支持和激励。O3 O3 病人表示活动时能够耐受。病人表示活动时能够耐受。P4 P4 学问缺乏：与缺乏糖尿病相关学问以及学问缺乏：与缺乏糖尿病相关学问以及DKADKA的预防和自的预防和自我护理有关我护理有关 I4 1)I4 1)宣教疾病相关学问，增加对疾病的

13、相识。宣教疾病相关学问，增加对疾病的相识。2)2)驾驭自我监测方法。驾驭自我监测方法。3)3)提高自我护理实力。提高自我护理实力。O4 O4 在护士的正确指导下，患者知道如何预防在护士的正确指导下，患者知道如何预防DKADKA。P5 P5 有皮肤完整性受损的危急：与养分不良、机体反抗力有皮肤完整性受损的危急：与养分不良、机体反抗力下降、长时间卧床等因素有关。下降、长时间卧床等因素有关。I5 1I5 1）当血糖下降，神志转清后，可赐予流质或半流质）当血糖下降，神志转清后，可赐予流质或半流质糖尿病饮食以满足机体的须要量，增加皮肤弹性。糖尿病饮食以满足机体的须要量，增加皮肤弹性。2 2）穿宽松、棉质

14、的衣服和袜子，爱护皮肤的完整性，）穿宽松、棉质的衣服和袜子，爱护皮肤的完整性，每每2h2h翻身一次，以杜绝褥疮的发生。翻身一次，以杜绝褥疮的发生。3 3）留意保暖，避开烫伤。）留意保暖，避开烫伤。4 4）保持病室安静，空气簇新，保持呼吸道通畅，取）保持病室安静，空气簇新，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，预防肺部感染。侧卧位或平卧位头偏向一侧，预防肺部感染。O5 O5 病人皮肤完好未发生压疮病人皮肤完好未发生压疮P6 P6 有并发低血糖的危急：与持续泵入胰岛素、不能进食有关；有并发低血糖的危急：与持续泵入胰岛素、不能进食有关；I6 1 I6 1）亲密视察病情，留意血糖监测，刚好发觉低

15、血糖。）亲密视察病情，留意血糖监测，刚好发觉低血糖。2 2）限制胰岛素泵入的速度，血糖下降的速度一般以每）限制胰岛素泵入的速度，血糖下降的速度一般以每小时约降小时约降3.9-6.1mmol/L3.9-6.1mmol/L为宜，尽量避开引起脑水肿、低血糖为宜，尽量避开引起脑水肿、低血糖等症状。等症状。3 3）告知低血糖的相关表现。）告知低血糖的相关表现。4 4）定时监测血糖，依据血糖变更刚好调整胰岛素的泵）定时监测血糖，依据血糖变更刚好调整胰岛素的泵入速度，并加强巡察，留意询问有无心慌、头晕、冷汗等低血入速度，并加强巡察，留意询问有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现，及早发觉及早处理。糖的症状出

16、现，及早发觉及早处理。O6 O6 患者无低血糖表现患者无低血糖表现7.7.该患者转运过程中的留意事项该患者转运过程中的留意事项1 1）转运前要保证生命体征平稳。）转运前要保证生命体征平稳。2 2）保持呼吸道通畅。）保持呼吸道通畅。3 3）必要时吸氧。）必要时吸氧。4 4）保持静脉通畅。）保持静脉通畅。5 5）必要时心电监护。）必要时心电监护。6 6）途中严密监测患者的神志、呼吸、心率、血压及）途中严密监测患者的神志、呼吸、心率、血压及四周循环等病情变更。四周循环等病情变更。8.健康宣教健康宣教1、慎起居，留意防寒保暖。2、合理限制饮食，多饮水，饮食定时定量有规律，多吃绿叶蔬菜、豆类、低脂肪、富

17、含蛋白质的食物，禁食高糖、高脂肪食品，忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。3、坚持长期而有规律体育熬炼，一般接受需氧运动，步行、打太极、骑自行车、健身操、家务劳动等，活动前必需有少量进食，活动量不宜过大，时间不宜过长，以1530min为宜。4、留意个人卫生，预防感染。糖尿病病人反抗力下降，易合并感染，应定时擦身、沐浴，保持皮肤清洁。5、保持良好的心情，指导家属协作患者调整心情。6、合理用药（1）按时服药，不能随意增减。（2）应用降糖药时，随身携带甜点，在出现头昏、心悸、多汗、饥饿等低血糖反应时马上服用。7、定期自我监测（1）有规律的监测血糖，定期监测体重、糖化血红蛋白、眼底等。（2）定期门诊复查

18、，外出时随身带糖尿病治疗状况卡及联系方式。急诊处理1.提问：低血糖有哪些临床表现？回答：由多种缘由导致血糖值2.8mmol/L引起交感神经过度兴奋和脑功能障碍的状态；表现为心慌，出汗，手抖等，症状严峻者可出现精神失常，意识障碍，甚至昏迷；部分病人在多次发生低血糖症后会出现无意识性低血糖症无心慌，出冷汗等症状，干脆进入昏迷状态；低血糖持续时间6小时且症状严峻者可导致中枢神经系统损害，甚至不行逆转。学问巩固与问答2.提问提问：胰岛素的分类？回答：回答：超短效胰岛素：起效时间1015min，峰值时间12h，作用时间46h；短效胰岛素：1560min，峰值时间24h，作用时间58h；中效胰岛素：起效时间2.53h，峰值时间57h，作用时间1316h；长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）：起效时间23h，无峰值时间，作用时间24h。