胰岛素泵特殊情况下的使用与其他方式的互换优秀PPT.ppt

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1、-胰岛素泵特殊状况下运用和与其他方式互换中国胰岛素泵治疗指南（中国胰岛素泵治疗指南（20092009）中南高校湘雅医院中南高校湘雅医院中南高校湘雅医院中南高校湘雅医院 钟惠菊钟惠菊钟惠菊钟惠菊1 1特殊情况下胰岛素泵治疗特殊情况下胰岛素泵治疗 指南指引方向指南指引方向2 2胰岛素泵转回注射方案胰岛素泵转回注射方案儿科患者儿科患者（1型患者）型患者）胰岛素泵在胰岛素泵在胰岛素泵在胰岛素泵在1 1型糖尿病患者的应用型糖尿病患者的应用型糖尿病患者的应用型糖尿病患者的应用几乎全部的几乎全部的1 1型糖尿病患者都具有应用胰岛素型糖尿病患者都具有应用胰岛素泵治疗的指征泵治疗的指征 DCCTDCCT探讨证明

2、探讨证明CSIICSII组与常规治疗组相比，组与常规治疗组相比，HbA1cHbA1c平均多下降平均多下降1.71.7 Ch.Klinkert u.a.:36.DDG Tagung Aachen,Abstract 9-13 in Diabetes und Stoffw.10 Suppl.1(2001),56 灵活性差灵活性差害怕扎针害怕扎针低血糖发生增加低血糖发生增加体重控制不好体重控制不好血糖控制不好血糖控制不好为什么由为什么由MDI转为转为CSII-对年轻的对年轻的1型糖尿病患者调查型糖尿病患者调查5.566.577.588.5HbA1c 7 岁岁7-11 岁岁12-18 岁岁耶鲁高校儿童耶

3、鲁高校儿童/年轻患者探讨年轻患者探讨以前以前12 个月个月最近最近Adapted from Ahern JAH,Boland EA,Doane R,Ahern JJ,Rose P,Vincent M,Tamborlane WV.Insulin pump therapy in pediatrics:A therapeutic alternative to safely lower HbA1c levels across all age groups.Pediatric Diabetes 2002;3:10-15.n=26n=76n=59CSII 改善了限制水平 CSII 改善了各个年龄段儿童的A

4、1cAdapted from Heptulla RA,Allen HF,Gross TM,Reiter EO.Continuous glucose monitoring in children with type 1 diabetes:before and after insulin pump therapy.Pediatric Diabetes 2004:5:10-15CSII 特殊改善了儿童患者的 A1c 和饭后血糖限制水平八名儿童佩戴 CGMS Gold系统进行泵治疗的前后CGMS 系统供应了改善儿童血糖限制的信息.运用CSII三个月以后,A1c 由 8.1%降低到 7.3%.早餐后分别

5、为 349 24 和 26716(p0.003);午餐后分别为 340 16 和 217 20 (p0.003);运用CSII三个月以后,晚餐后的平均值具有都类似地降低 了 22%(p0.04).40030020010006AMNoon6PMMidnight5AM使用泵前使用泵前使用泵后使用泵后血糖血糖(毫克毫克/分升分升)图1.使用连续皮下胰岛素输注前()和后()24小 时 血 糖 传 感 器 曲 线 的 平 均 痔.p0.001.中午半夜降低发生严峻低血糖的危急降低发生严峻低血糖的危急024681012141618比率比率/100 患者年患者年2 注射注射(n=244)MDI(n=122)

6、CSII(n=100)不同治疗类型所引起的儿童患者发生严峻低血糖不同治疗类型所引起的儿童患者发生严峻低血糖Adapted from Jones TW,Davis EA.Hypoglycemia in Children with Type 1 Diabetes:Current Issues and Controversies.Pediatric Diabetes 2003;4:143与与MDI相比相比,CSII 降低了儿童患者发生严峻低血糖的危急降低了儿童患者发生严峻低血糖的危急黎明现象黎明现象a葡萄糖葡萄糖 毫摩尔毫摩尔/升升胰岛素胰岛素 mU/千克千克/分钟分钟Source:Perriell

7、o G et al;Diabetologia.1991 Jan;34(1):21-8IV 胰岛素输注胰岛素输注a5.56.50.160.140.120.1022.0024.0002.0004.0006.0008.00多段基础率理由多段基础率理由:1 型患者中存在的黎明现象型患者中存在的黎明现象胰岛素泵治疗与黎明现象胰岛素泵治疗与黎明现象胰岛素泵治疗是唯一可以敏捷地分段设置夜间胰胰岛素泵治疗是唯一可以敏捷地分段设置夜间胰岛素释放量的治疗方法，黎明现象是胰岛素泵治岛素释放量的治疗方法，黎明现象是胰岛素泵治疗的重要适应征疗的重要适应征胰岛素泵运用吸取差异小于胰岛素泵运用吸取差异小于3%3%的短效或速

8、效胰岛的短效或速效胰岛素，可以依据你的需求设置微小的基础剂量素，可以依据你的需求设置微小的基础剂量2424小小时连续输注，假如须要，每半个小时的剂量可以时连续输注，假如须要，每半个小时的剂量可以变更，所以可以更好的限制黎明现象变更，所以可以更好的限制黎明现象 胰岛素泵在准备怀胰岛素泵在准备怀孕或孕或糖尿病孕妇的应用糖尿病孕妇的应用不良血糖限制的危害不良血糖限制的危害胚胎早期：先天异样胚胎早期：先天异样中后期：胎儿宫内发育迟缓、羊水过多、巨中后期：胎儿宫内发育迟缓、羊水过多、巨大胎儿、新生儿呼吸窘迫综合征等等大胎儿、新生儿呼吸窘迫综合征等等妊娠糖尿病的重要性妊娠糖尿病的重要性孕前到分娩过程中良好

9、限制血糖特别重要，因正常范围的孕前到分娩过程中良好限制血糖特别重要，因正常范围的血糖可以削减由糖尿病妊娠导致的新生儿先天畸形、代谢血糖可以削减由糖尿病妊娠导致的新生儿先天畸形、代谢紊乱及死亡率紊乱及死亡率.胰岛素泵应用较多次皮下输注胰岛素更易精确限制血糖胰岛素泵应用较多次皮下输注胰岛素更易精确限制血糖,且削减低血糖及酮症酸中毒的发生率且削减低血糖及酮症酸中毒的发生率.CSIICSII用于糖尿病孕妇的另一重要好处是可以帮助改善晨起用于糖尿病孕妇的另一重要好处是可以帮助改善晨起不适不适,假如病人早餐后呕吐假如病人早餐后呕吐,可以用泵输注餐前大剂量胰岛可以用泵输注餐前大剂量胰岛素的一小部分来应付这餐

10、中的一小部分糖类素的一小部分来应付这餐中的一小部分糖类,如能接着进如能接着进食食,再用泵输注餐前大剂量胰岛素的剩余部分来应付这餐再用泵输注餐前大剂量胰岛素的剩余部分来应付这餐中的剩余食物。中的剩余食物。胰岛素泵在准备怀孕或糖尿病孕妇的应用胰岛素泵在准备怀孕或糖尿病孕妇的应用 更易精确限制血糖更易精确限制血糖削减低血糖及酮症酸中毒的发生率削减低血糖及酮症酸中毒的发生率削减由糖尿病妊娠导致的新生儿先天畸形、代削减由糖尿病妊娠导致的新生儿先天畸形、代谢紊乱及死亡率谢紊乱及死亡率 怀孕怀孕:血糖限制的关键时期血糖限制的关键时期将血糖保持在正常范围旁边可以降低流产的危急将血糖保持在正常范围旁边可以降低流

11、产的危急.孕前和早孕过程中血糖水平上升孕前和早孕过程中血糖水平上升,会引起严峻的先天性异样并会引起严峻的先天性异样并增加流产的危急增加流产的危急.Adapted from Mills JL,et al.Incidence of spontaneous abortions among normal women and insulin-dependent diabetic women whos pregnancies were identified within 21 days of conception N Engl J Med 1998;319:1617-23.Kitzmiller JL,et

12、 al.Preconception care of diabetes:Glycemic control prevents congenital anomalies.JAMA 1991;265:731-6.Chart above Barthlomew SP.Make way for baby:Planning for pregnancy.Diabetes Forecast December 1997;22(adapted from N Engl J Med 1988;319:1617-23).流产妇女所占百分比怀孕怀孕:血糖限制的关键时期血糖限制的关键时期Adapted from Kimmerl

13、e R,Heinemann L,Delecki A Berger M.Severe hypoglycemia incidence and predisposing factors in 85 pregnancies oftype 1 diabetic women.Diabetes Care 1992;15:1034-7.Case study,illustrated above,submitted by Lois Jovanovic,MD,Sansum Medical Research Institute,Santa Barbara,California.孕妇每天多次注射以后的血糖曲线孕妇每天多

14、次注射以后的血糖曲线*-运用胰岛素注射方法，要牢靠地满足怀孕过程中对胰岛素要求的快速变运用胰岛素注射方法，要牢靠地满足怀孕过程中对胰岛素要求的快速变更是特别困难的更是特别困难的.一项探讨报道了怀孕过程中并发严峻低血糖的比例高达一项探讨报道了怀孕过程中并发严峻低血糖的比例高达 41%.其中的其中的77%发生睡觉的时候发生睡觉的时候.血糖水平上午低血糖饭后高血糖怀孕怀孕:CSII 比比 MDI具有更大的优势具有更大的优势假如孕前和怀孕患者没有实现血糖限制目的，就应考虑运用假如孕前和怀孕患者没有实现血糖限制目的，就应考虑运用CSII.CSII 用于孕妇比用于孕妇比MDI具有更大的优势具有更大的优势,

15、最为重要的是最为重要的是:基础与大剂量胰岛素的快速滴注基础与大剂量胰岛素的快速滴注,从而满足怀孕的严格要求而不简洁并发低血糖从而满足怀孕的严格要求而不简洁并发低血糖.临时大剂量很简洁得到处理临时大剂量很简洁得到处理,而不需单独进行注射而不需单独进行注射.Bode,BW,Medical Management of Type 1 Diabetes.4th ed.,pg.152,Alexandra,VA,American Diabetes Association,2004*Schematic representation only and not based on human case study.

16、Programmable Insulin Delivery with Medtronic MiniMed Pump Therapy*运用运用MiniMed 胰岛素泵治疗对胰岛素输注进行程控胰岛素泵治疗对胰岛素输注进行程控 胰胰岛岛素素单单位位数数大剂量胰岛素输注基础胰岛素输注基础率减小,防止出现夜间低血糖对基础率进行程控,防止早上出现高血糖由于上午不舒服取消食物大剂量为午餐和稍后的零食输注双波大剂量闲逛时输注临时大剂量,防止出现低血糖晚餐大剂量怀孕怀孕:目标血糖水平目标血糖水平测量时间测量时间血糖值血糖值(毫克毫克/分升分升 毫摩尔毫摩尔/升升)早餐前早餐前60-90(3.3-5.0)午餐、晚

17、餐、睡前零食午餐、晚餐、睡前零食60-90(3.3-5.0)进食后进食后1小时小时120-140(6.7-7.8)凌晨凌晨2:00 6:0060-90(3.3-5.0)怀孕时怀孕时A1C 水平应位于正常范围内水平应位于正常范围内 接近接近6或或非怀孕范围的非怀孕范围的20%.Bode,BW,Medical Management of Type 1 Diabetes.4th ed.,pg.151,Alexandra,VA,American Diabetes Association,2004每位孕妇在怀孕期间必须要考虑很多因素，以每位孕妇在怀孕期间必须要考虑很多因素，以便确保她的婴儿发育正常并且健

18、康状况良好。便确保她的婴儿发育正常并且健康状况良好。假如孕妇原来就患有糖尿病，或者假如在怀孕假如孕妇原来就患有糖尿病，或者假如在怀孕期间患上妊娠期糖尿病，则要确保婴儿健康出期间患上妊娠期糖尿病，则要确保婴儿健康出世所面临的挑战性将会更大。世所面临的挑战性将会更大。如要确保顺当的妊娠和分娩以及生出的婴儿没如要确保顺当的妊娠和分娩以及生出的婴儿没有任何并发症，必须要适当地限制血糖。有任何并发症，必须要适当地限制血糖。怀怀孕孕怀孕前中后各期的要求怀孕前中后各期的要求孕前护理孕前护理 对于糖尿病女性患者，受孕须要细致对于糖尿病女性患者，受孕须要细致考虑和支配。受孕前和妊娠期要尽考虑和支配。受孕前和妊娠

19、期要尽可能地将血糖保持在接近正常水平，可能地将血糖保持在接近正常水平，它的重要性可以造成健康和不健康它的重要性可以造成健康和不健康怀孕之间的差异。怀孕之间的差异。妊娠期妊娠期随着妊娠期的发展，尤其是在妊娠的中间和末尾三随着妊娠期的发展，尤其是在妊娠的中间和末尾三个月，胰岛素的需求量会显著增加，这就须要进一个月，胰岛素的需求量会显著增加，这就须要进一步调整胰岛素来保持正常的血糖水平。步调整胰岛素来保持正常的血糖水平。关键是糖尿病孕妇每天要对她们的血糖水平至少测关键是糖尿病孕妇每天要对她们的血糖水平至少测定八次：饭前、饭后一小时、睡觉时以及凌晨两点定八次：饭前、饭后一小时、睡觉时以及凌晨两点至至3

20、 3点之间，以便可以相应地调整胰岛素来补偿增加点之间，以便可以相应地调整胰岛素来补偿增加的须要。的须要。防止酮症酸中毒防止酮症酸中毒 糖尿病孕妇存在较高的糖尿病性酮症酸中毒（DKA）危急。这一危急的增加是由于胰岛素需求量增加、特定激素水平上升和胎儿吸取养分的速度加快所导致的。DKA会使胎儿面临危急，须要马上引产。以下给出了糖尿病孕妇避开高血糖水平和DKA的一些指导：应当频繁地测定血糖，避开未检测到的胰岛素输注中断。应当频繁地测定血糖，避开未检测到的胰岛素输注中断。输注管路必需每输注管路必需每4848小时更换一次（一些医生建议每小时更换一次（一些医生建议每2424小时更小时更换一次）。换一次）。

21、假如血糖高于假如血糖高于160160毫克毫克/分升（分升（8.98.9毫摩尔毫摩尔/升）或者假如出现升）或者假如出现恶心和恶心和/或呕吐，应当检查尿酮。或呕吐，应当检查尿酮。在没有获得额外胰岛素的状况下，泵断开时间应当不超过在没有获得额外胰岛素的状况下，泵断开时间应当不超过1 1小小时。时。任何时候出现血糖不明缘由地高于妊娠期极限，就应当更改任何时候出现血糖不明缘由地高于妊娠期极限，就应当更改泵设置，并且假如血糖超过泵设置，并且假如血糖超过160160毫克毫克/分升，还应接受注射器分升，还应接受注射器输注补充大剂量。输注补充大剂量。生产和分娩生产和分娩高出目标妊娠期范围的血糖将会刺激胎儿胰腺产

22、生高出目标妊娠期范围的血糖将会刺激胎儿胰腺产生胰岛素，从而导致生产后不久出现新生儿低血糖。胰岛素，从而导致生产后不久出现新生儿低血糖。生产和分娩过程中，通常要每小时对血糖进行一次生产和分娩过程中，通常要每小时对血糖进行一次测定，以免出现上述状况。测定，以免出现上述状况。分娩后分娩后分娩后，由于不再存在胎盘激素，胰岛素须要量分娩后，由于不再存在胎盘激素，胰岛素须要量将会快速降低。将会快速降低。胰岛素需求量的降低在生产后前两至三个天可能胰岛素需求量的降低在生产后前两至三个天可能会最显著。会最显著。这就须要对血糖进行常见的测定，以便确保能够这就须要对血糖进行常见的测定，以便确保能够相应地调整胰岛素泵

23、参数，从而避开低血糖。相应地调整胰岛素泵参数，从而避开低血糖。母乳喂养母乳喂养女性在母乳喂养时的胰岛素需求量通常将会小于女性在母乳喂养时的胰岛素需求量通常将会小于正常时的需求量。正常时的需求量。母乳喂养时会面临严峻的低血糖危急，这时常见母乳喂养时会面临严峻的低血糖危急，这时常见的测定血糖至关重要，以便避开低血糖并确定适的测定血糖至关重要，以便避开低血糖并确定适当的胰岛素需求量。当的胰岛素需求量。胰岛素剂量的调整胰岛素剂量的调整时间时间原因原因变化变化前三个月前三个月恶心、呕吐，夜间恶心、呕吐，夜间低血糖低血糖InsIns用量用量妊娠后期妊娠后期胎盘分泌的对抗胎盘分泌的对抗InsIns激素激素I

24、nsIns用量用量（加倍）（加倍）怀孕周数怀孕周数 U/kg U/kg（当前体重）（当前体重）孕前孕前 0.6216周周 0.71626周周 0.82636周周 0.936周分娩周分娩 1.0产后产后 小于小于0.6 妊娠孕妇全天胰岛素总量估计妊娠孕妇全天胰岛素总量估计 胰岛素泵的用量胰岛素泵的用量 一般在妊娠期胰岛素泵应用时一般在妊娠期胰岛素泵应用时,胰岛素胰岛素须要量可以依据当前体重计算或为用泵须要量可以依据当前体重计算或为用泵前总量的前总量的75%,75%,其中基础量大约占其中基础量大约占40%,40%,其余其余60%60%以以“餐前大剂量餐前大剂量”的方式来的方式来处理用餐及加餐。处理

25、用餐及加餐。为了消退夜间低血糖的危急性为了消退夜间低血糖的危急性,可将基可将基础量分为独立的础量分为独立的3 3部分部分,第第1 1部分为午夜部分为午夜至起床前至起床前3h,3h,第第2 2部分为起床前部分为起床前3h3h至起至起床或起床之后床或起床之后1h,1h,其他时间为第其他时间为第3 3部分。部分。而产后胰岛素剂量则需减量而产后胰岛素剂量则需减量,甚至部分甚至部分1 1型糖尿病产妇在产后型糖尿病产妇在产后12d12d内不需输注内不需输注胰岛素。胰岛素。孕妇胰岛素泵治疗不仅有利于妊娠期血孕妇胰岛素泵治疗不仅有利于妊娠期血糖限制，而且有助于产后血糖的长期稳糖限制，而且有助于产后血糖的长期稳

26、定。定。孕妇胰岛素泵应用时应特殊留意以下几点孕妇胰岛素泵应用时应特殊留意以下几点:注射部位的选择：随着孕周的增加注射部位的选择：随着孕周的增加,子宫不断增大子宫不断增大,接近接近2626孕周时孕周时,皮下脂肪削减皮下脂肪削减,插入深度较浅的输注管路对于插入深度较浅的输注管路对于孕妇来讲会比较舒适一些，例如，孕妇来讲会比较舒适一些，例如，SilhouetteSilhouette或或PolyfinPolyfin弯针。腹部不再是输注部位的最佳选择弯针。腹部不再是输注部位的最佳选择,此时此时应选大腿或臀上部及上臂外部位输注。应选大腿或臀上部及上臂外部位输注。胰岛素量的计算：怀孕期间胰岛素须要量随孕周的

27、增加胰岛素量的计算：怀孕期间胰岛素须要量随孕周的增加平稳上升平稳上升,而产后糖尿病妇女的胰岛素须要量急剧削减。而产后糖尿病妇女的胰岛素须要量急剧削减。一、概述一、概述二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前处理四、术前处理五、术中处理五、术中处理六、术后处理六、术后处理CSII在围手术期临床应用在围手术期临床应用一、概述一、概述 （一）糖尿病患病率（一）糖尿病患病率我国糖尿病患病率约我国糖尿病患病率约4%4%，患病人数，患病人数超过超过40004000万万糖尿病患者须要手术的机会大于非糖尿病患者须要手术的机会大于非糖尿病患者糖尿病患者25

28、%25%50%50%的糖尿病患者一生中会的糖尿病患者一生中会经验各种手术经验各种手术接受外科手术的中老年患者中，其接受外科手术的中老年患者中，其中中10%10%15%15%为糖尿病患者为糖尿病患者糖尿病患者接受手术糖尿病患者接受手术,血糖限制血糖限制不良导致不良导致:代谢紊乱、急慢性并发症、易代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、反抗力减低、组织修感染、反抗力减低、组织修复实力差复实力差手术困难性增加、并发症多、手术困难性增加、并发症多、风险大风险大住院期延长、死亡率高住院期延长、死亡率高二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响（一）应激状态（一）应激状态 手术、麻醉、焦虑、难过、低血压、高热、

29、低温、手术、麻醉、焦虑、难过、低血压、高热、低温、创伤创伤1.1.应激的影响应激的影响胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GHGH、CACA、胰高糖素等水平上升）胰高糖素等水平上升）胰岛素分泌障碍和胰岛素反抗加重胰岛素分泌障碍和胰岛素反抗加重胰岛素须要量增加胰岛素须要量增加胰岛素削减：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的胰岛素削减：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速清除在应激时加速 2 2应激的其它影响应激的其它影响VIPVIP、PRLPRL、血管加压素、血管加压素(VP)(VP)等水平上升等水平上升巨噬细胞巨噬细胞白介素白介素-1-1和肿瘤坏死因

30、子和肿瘤坏死因子1 1白介素白介素-1(-1(内源性致热原内源性致热原)刺激肝细胞生成和释刺激肝细胞生成和释放免疫球蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺放免疫球蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放白介素激因子、释放白介素-2-2、干扰素等、干扰素等2 2肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(中毒性休克表现中毒性休克表现)低血压、代谢低血压、代谢性酸中毒、高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小性酸中毒、高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等管坏死等3 3应激状态加重糖尿病并简洁使病情恶化应激状态加重糖尿病并简洁使病情恶化血糖波动血糖波动诱发糖尿病急性并发症诱发糖尿病急性并发症麻醉、失血和

31、抗感染用药有可能使原来处于麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重边缘状态的心、肾功能加重（二）代谢率上升（二）代谢率上升应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10101515，有感染者可增加，有感染者可增加20204545，能量消耗过多能量消耗过多手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供应不足。供应不足。（三）致酮症倾向（三）致酮症倾向择期手术：术后择期手术：术后3 3

32、小时酮体可上升小时酮体可上升2 23 3倍倍禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体能量消耗：能量消耗：CACA释放使心率快，换气量增加释放使心率快，换气量增加胰岛素削减，胰岛素须要量增加胰岛素削减，胰岛素须要量增加择期手术：血糖限制在择期手术：血糖限制在8.5mmol/L8.5mmol/L左右（左右（7 710mmol/L10mmol/L）眼科手术：血糖限制在更接近正常的水平，即眼科手术：血糖限制在更接

33、近正常的水平，即5.85.86.7mmol/L6.7mmol/L急诊手术：急诊手术：（1 1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必需订正，生）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必需订正，生 命体征稳定命体征稳定（2 2）血糖最好限制在）血糖最好限制在14mmol/L14mmol/L以下再施行手术以下再施行手术（3 3）诱因不能去除致血糖难以限制者，于术中应用胰岛）诱因不能去除致血糖难以限制者，于术中应用胰岛 素和亲密监测血糖素和亲密监测血糖（4 4）干脆影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功）干脆影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功 能）更需亲密监测血糖能）更需亲密监测血糖术前血糖限制要求术

34、前血糖限制要求胰岛素泵在糖尿病患者围手术期的应用胰岛素泵在糖尿病患者围手术期的应用国内报导国内报导牛学琴，徐勉，杜娟，罗瑾中华糖尿病杂志2004年第12卷第4期 267268两组患者治疗前后血糖、血糖达标时间、两组患者治疗前后血糖、血糖达标时间、胰岛素用量比较胰岛素用量比较手术案例分析手术案例分析一例外科肠道手术患者术前、一例外科肠道手术患者术前、术中、术后血糖限制状况术中、术后血糖限制状况-患者男性，患者男性，7575岁岁-2-2型糖尿病史型糖尿病史1515年年-长期预混人胰岛素皮下注射治疗长期预混人胰岛素皮下注射治疗-因因“乙状结肠癌乙状结肠癌”入院手术治疗入院手术治疗第一次手术：全麻下乙

35、状结肠癌根治术第一次手术：全麻下乙状结肠癌根治术 术前：预混人胰岛素术前：预混人胰岛素术前：预混人胰岛素术前：预混人胰岛素48U/d48U/d48U/d48U/d（早早早早28U28U28U28U，晚晚晚晚20U20U20U20U），），），），平均血糖平均血糖平均血糖平均血糖10.2mmol/L10.2mmol/L10.2mmol/L10.2mmol/L。术后：中效人胰岛素术后：中效人胰岛素术后：中效人胰岛素术后：中效人胰岛素22U/d22U/d22U/d22U/d（早早早早12U12U12U12U，晚晚晚晚10U 10U 10U 10U），），），），平均血糖平均血糖平均血糖平均血糖16.

36、2mmol/L16.2mmol/L16.2mmol/L16.2mmol/L。术前、术后三日血糖变更术前、术后三日血糖变更术前、术后三日血糖变更术前、术后三日血糖变更其次次手术：全麻下横结肠造瘘术其次次手术：全麻下横结肠造瘘术 术前：中效人胰岛素术前：中效人胰岛素术前：中效人胰岛素术前：中效人胰岛素26U/d26U/d26U/d26U/d（早早早早14U14U14U14U，晚晚晚晚12U12U12U12U），），），），平均血糖平均血糖平均血糖平均血糖12.4mmol/L12.4mmol/L12.4mmol/L12.4mmol/L。术后：中效人胰岛素术后：中效人胰岛素术后：中效人胰岛素术后：中效

37、人胰岛素26U/d26U/d26U/d26U/d（早早早早14U14U14U14U，晚晚晚晚12U 12U 12U 12U），），），），平均血糖平均血糖平均血糖平均血糖14.5mmol/L14.5mmol/L14.5mmol/L14.5mmol/L。术前、术后三日血糖变更术前、术后三日血糖变更术前、术后三日血糖变更术前、术后三日血糖变更第三次手术：全麻下横结肠造瘘重建术第三次手术：全麻下横结肠造瘘重建术 术前：术前：术前：术前：CSIICSIICSIICSII短效人胰岛素短效人胰岛素短效人胰岛素短效人胰岛素20U/d20U/d20U/d20U/d（基础量），平均血糖基础量），平均血糖基础量）

38、，平均血糖基础量），平均血糖6.2mmol/L6.2mmol/L6.2mmol/L6.2mmol/L。术后：术后：术后：术后：CSIICSIICSIICSII短效人胰岛素短效人胰岛素短效人胰岛素短效人胰岛素20U/d20U/d20U/d20U/d（基础量基础量基础量基础量 ），平均血糖），平均血糖），平均血糖），平均血糖6.8mmol/L6.8mmol/L6.8mmol/L6.8mmol/L。术前、术后三日血糖变更术前、术后三日血糖变更术前、术后三日血糖变更术前、术后三日血糖变更CSII用于糖尿病合并外科状况时优点用于糖尿病合并外科状况时优点1.限制糖尿病患者的高血糖更快速，平稳且平安限制糖尿

39、病患者的高血糖更快速，平稳且平安2.对择期手术者能缩短术前待手术期，减轻患者苦痛，对择期手术者能缩短术前待手术期，减轻患者苦痛，削减住院日削减住院日3.可以更平安、便利、刚好地限制术中血糖可以更平安、便利、刚好地限制术中血糖4.对急诊手术或术后高血糖者，能较快速地扭转代谢对急诊手术或术后高血糖者，能较快速地扭转代谢紊乱，促进创面愈合紊乱，促进创面愈合1 1特殊情况下胰岛素泵治疗特殊情况下胰岛素泵治疗 指南指引方向指南指引方向2 2胰岛素泵转回注射方案胰岛素泵转回注射方案从胰岛素泵治疗调回多次注射胰岛素治疗从胰岛素泵治疗调回多次注射胰岛素治疗三餐前短效胰岛素三餐前短效胰岛素+睡前中效胰岛素方案睡

40、前中效胰岛素方案改为多次皮下注射需加改为多次皮下注射需加10%10%20%20%的剂量的剂量v 早餐前皮下注射胰岛素剂量（短效）：早餐前皮下注射胰岛素剂量（短效）：胰岛素泵早餐餐前大剂量胰岛素泵早餐餐前大剂量 +早餐前至午餐前的基础输注量总和早餐前至午餐前的基础输注量总和 v 中餐前皮下注射胰岛素剂量（短效）：中餐前皮下注射胰岛素剂量（短效）：胰岛素泵中餐餐前大剂量胰岛素泵中餐餐前大剂量 +午餐前至晚餐前的基础输注量总和午餐前至晚餐前的基础输注量总和v 晚餐前皮下注射胰岛素剂量（短效）：晚餐前皮下注射胰岛素剂量（短效）：胰岛素泵晚餐餐前大剂量胰岛素泵晚餐餐前大剂量 +晚餐前至睡前的基础输注量总

41、和晚餐前至睡前的基础输注量总和 v 睡前皮下注射胰岛素剂量（中效）：睡前皮下注射胰岛素剂量（中效）：睡前至次日早餐前的基础输注量总和睡前至次日早餐前的基础输注量总和*中国胰岛素泵治疗指南（2009）从胰岛素泵治疗调回多次注射胰岛素治疗从胰岛素泵治疗调回多次注射胰岛素治疗从胰岛素泵治疗调回多次注射胰岛素治疗从胰岛素泵治疗调回多次注射胰岛素治疗三餐前速效胰岛素三餐前速效胰岛素三餐前速效胰岛素三餐前速效胰岛素+睡前长效胰岛素类似物方案睡前长效胰岛素类似物方案睡前长效胰岛素类似物方案睡前长效胰岛素类似物方案改为多次皮下注射需加改为多次皮下注射需加10%20%的剂量的剂量v早餐前皮下注射胰岛素剂量：早餐

42、前皮下注射胰岛素剂量：泵早餐餐前大剂量泵早餐餐前大剂量v中餐前皮下注射胰岛素剂量：中餐前皮下注射胰岛素剂量：泵中餐餐前大剂量泵中餐餐前大剂量v晚餐前皮下注射胰岛素剂量：晚餐前皮下注射胰岛素剂量：泵晚餐餐前大剂量泵晚餐餐前大剂量v睡前皮下长效胰岛素注射剂量：睡前皮下长效胰岛素注射剂量：全天基础输注量全天基础输注量*中国胰岛素泵治疗指南（2009）从胰岛素泵治疗调回两次注射胰岛素治疗从胰岛素泵治疗调回两次注射胰岛素治疗从胰岛素泵治疗调回两次注射胰岛素治疗从胰岛素泵治疗调回两次注射胰岛素治疗早晚餐前预混胰岛素方案早晚餐前预混胰岛素方案早晚餐前预混胰岛素方案早晚餐前预混胰岛素方案改为多次皮下注射需加改

43、为多次皮下注射需加10%10%20%20%的剂量的剂量v早餐前注射量早餐前注射量:用泵时早餐前量用泵时早餐前量+(6am-6pm+(6am-6pm基础量总和基础量总和)+)+用泵时中餐前量用泵时中餐前量 （短效）（短效）（中效）（中效）（中效）（中效）v晚餐前注射量晚餐前注射量：用泵时晚餐前量用泵时晚餐前量+(6pm-6am+(6pm-6am基础量总和基础量总和)（短效）（短效）（中效）（中效）注：看一看短效与中效的比例，注：看一看短效与中效的比例，1:21:2为为30R30R、1:1 1:1为为50R50R将学到的将学到的应用在用在实践中践中!优化血糖管理化血糖管理 THANKSTHANKS！由泵改为多次注射剂量参考由泵改为多次注射剂量参考 强化治疗强化治疗（一天（一天4 4次）次）早餐前早餐前（短效）：用泵时早餐前量（短效）：用泵时早餐前量+6am-11am基基 础量总和础量总和+10%-20%的量的量 中餐前中餐前（短效）：用泵时中餐前量（短效）：用泵时中餐前量+11am-5pm基基 础量总和础量总和+10%-20%的量的量 晚餐前晚餐前（短效）：用泵时晚餐前量（短效）：用泵时晚餐前量+5pm-10 pm基基 础量总和础量总和+10%-20%的量的量 睡睡 前前（中效）：（中效）：10pm-6am基础量总和基础量总和+10%-20%的量的量