连续性肾脏替代治优秀PPT.ppt

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1、肾脏功能丢失肾脏功能丢失-肾脏替代肾脏替代 血液净化血液净化 80%腹膜透析腹膜透析16%肾脏移植肾脏移植(肾源奇缺）肾源奇缺）1 肾脏替代肾脏替代 血液净化血液净化 腹膜透析腹膜透析 肾脏移植肾脏移植血液透析血液透析(HDHD）血液滤过血液滤过（HF)HF)血液透析滤过血液透析滤过（HDF)HDF)血液灌流血液灌流(HP)(HP)血浆置换血浆置换(PE)(PE)CRRT2血液净化作用血液净化作用清除各种代谢产物、毒物、药物过量和清除各种代谢产物、毒物、药物过量和 某些致病因子某些致病因子,清除抗体（移植受者体内清除抗体（移植受者体内 抗体、免疫复合物、炎症介质）抗体、免疫复合物、炎症介质）调

2、整水、电解质、酸硷平衡调整水、电解质、酸硷平衡3-超出肾脏病治疗范畴超出肾脏病治疗范畴尿毒症毒素溶质分子量尿毒症毒素溶质分子量 4小分子物质 1000010000尿素尿素.肌酐肌酐.胍胍.酚酚类类 VitB12VitB12、PTHPTH 2 2微球蛋白、微球蛋白、微球蛋白、微球蛋白、菊粉菊粉血液净化治疗的血液净化治疗的“四大四大”原理原理r 弥弥 散散r 对对 流流r 吸吸 附附 r 超超 滤滤 清除小分子物质清除小分子物质清除中分子物质清除中分子物质吸附与蛋白结合的吸附与蛋白结合的毒素、炎症介质毒素、炎症介质清除水份清除水份5 弥散弥散（血液透析（血液透析HD）原理：原理：溶质通过浓度梯度自

3、高浓度一侧溶质通过浓度梯度自高浓度一侧 向低浓度一侧向低浓度一侧扩散扩散6作用作用:清除小分子物质清除小分子物质（2000d）肌肌酐、尿素、尿酸、尿素、尿酸 半透膜外透析液循环半透膜内（纤维内）血液循环溶质的弥散通量溶质的弥散通量 弥散面积（膜面积），半透膜厚度 浓度梯度 血流率（ml/min)透析液流率（ml/min)对流对流（血液滤过（血液滤过HF）水通过膜大量移动时拖曵溶质一起水通过膜大量移动时拖曵溶质一起 移动，这一溶质转运过程称为移动，这一溶质转运过程称为对流对流对流对流传质的推动力并非浓度差传质的推动力并非浓度差力学强度的差异力学强度的差异9作用作用作用作用:清除中分子物质（清除中

4、分子物质（2 2 MG MG）原理原理原理原理:半透膜内（纤维内）血液循环 血液循环补充置换液对流对流（血液滤过（血液滤过HF）吸吸 附附 依靠有吸附作用的半透膜或活性炭等净依靠有吸附作用的半透膜或活性炭等净 化器吸附与蛋白结合的毒素或炎症介质化器吸附与蛋白结合的毒素或炎症介质 11CRRT在在ICU中的应用中的应用 一、概述1977年Kramer创建了连续性动静脉血液滤过（CAVH）1995年美国圣地亚哥首届国际性学术会命名(continuous renal replacement therapy,CRRT)持续性肾脏替代治疗2000年南京军区肾脏病探讨所建议命名为（continous bl

5、ood purification,CBP)持续性血液净化CRRT将开拓出不同于药物治疗、手术及物理治疗（包括放疗）另一条崭新的治疗途径即通过体外循环途径治疗的新方法二、概念高血流量：300ml/min高通量：单位面积膜超滤系数20低通量：单位面积膜超滤系数10高容量：置换液 42.8ml/hkg 60L/d常规容量：置换液 2035ml/hkg 前稀释：置换液在滤器前输入后稀释：置换液在滤器后输入CRRT与IHD的比较 CRRT IHD 物质清除 缓慢、连续、随时 间断、高效 血容量 变更小 变更大 酸碱平衡 缓慢订正 快速订正 代谢限制 良好 间断性 内环境 影响小 影响大 养分支持 可行

6、不行行CRRT与IHD的比较 CRRT IHD血管通路 A-V、V-V 同CRRT血流量 低 高滤器 粗、短 长、大透析液 低流量 高流量置换液 低流量 高流量时间 长 短液体平衡 精度高 精度低 日间CRRT或间歇CRRT各种药物及养分液集中在日间在日间清除水分和毒素夜间获得足够休息滤器可重复运用如高分解患者可增加置换液量和超滤量如仍不能限制氮质血症则需24小时不间断CRRT 的临床应用的临床应用急性肾衰（ARF）伴心血管衰竭ARF伴脑水肿ARF伴高分解代谢系统性炎症反应综合症（SIRS）ARDS挤压综合症急性坏死性胰腺炎肝性脑病药物中毒三、适应症1、急性肾功能衰竭（ARF）：困难、严峻 的

7、ARF，伴MODS的ARF2、挤压综合症（Crush syndrome）3、溶血性尿素症综合征（Hemolytic uremic syndrome）4、肾移植严峻排异反应5、肾病综合症无法限制的水肿6、充血性心衰伴严峻水肿7、肝功能衰竭伴严峻水肿8、急性肺水肿9、ARDS10、心脏体外循环手术防止水负荷11、多种药物中毒12、急性溶血13、羊水栓塞14、毒蛇咬伤，蜂螯伤15、鱼胆中毒，毒蕈中毒16、败血症、严峻感染17、SIRS18、重症出血性胰腺炎19、严峻烧伤、复合创伤20、感染性休克21、重症病毒感染早期（毒血症时期）22、CMV、冠状病毒、EB病毒、SARS23、多脏器功能衰竭24、严

8、峻乳酸中毒25、严峻低钠血症26、各种严峻电介质紊乱27、高热、中署28、急慢性肝功能衰竭29、肝移植围手术期处理30、肝肾综合症四、治疗时机及目标CRRT在肾科要等到确定的指标才起先治疗,而ICU在患者内环境紊乱时就起先干预,比肾科早得多早期治疗目标是限制尿素氮；预防和订正电解质和酸碱平衡紊乱；保持液体平衡；避开并发症。现代还用于清除血清中过多的炎症介质，阻断全身性炎症反应综合征（SIRS）的进展五、原理通过弥散、对流、吸附等作用。尿素氮、肌酐、尿酸、水、电解质、酸碱物质等小分子主要是通过弥散达到清除和维持平衡，炎性介质等大、中分子主要是对流、吸附清除。治疗SIRS及Sepsis原理：通过清

9、除过多的炎性介质，调整内环境稳定，订正机体免疫功能紊乱：炎性早期免疫功能是亢进，中晚期则是抑制六、置换液配制南京军区肾脏病探讨所配方：0.9%NaCI 3000ml+5%葡萄糖170ml+注射用水820ml+10%CaCI26.4ml+50%MgSO41.6ml 装入4000ml输液袋，制成4000ml/袋的成品（A液）。运用前依据患者血钾水平适量加入10%KCI，与5%NaHCO3250ml(B液)由不同的通路按比例（4000ml A液：250ml B液）同步输入，B液不与A液混合以免发生离子沉淀,钠离子也可依据患者血钠浓度调整。本院血透中心配方：0.9%Na2000ml+5%GS100ml

10、+注射用水500ml +10%葡萄糖酸钙20ml +50%MgSO4 2ml+10%KCI 6ml 配成2000 ml 的A液与125ml 5%NaHCO3(B液)同时输入。七、治疗剂量所谓的治疗剂量是指24小时的置换液总量及治疗的持续时间，置换液量一般不低于50L/24h，治疗时间一般是2472h。要依据不同的病情和不同的疾病来定。目前 尚无统一的标准。八、抗凝标准肝素法：500ml预冲液中+肝素2400U相当16mg(每支肝素15000U相当于100mg)在管道及滤器中循环，不进入人体。在透析前静注10005000U或1020U/kg稀释后的负荷量肝素，由于肝素的半衰期为30分，所以要持续

11、追加315U/kg/h,使机体达到持续肝素化：aPTT或ACT延长50%低分子肝素法：首剂1520 IU/kg,追加量510 IU/kg/h,留意低分子肝素不影响aPTT，故不能参考aPTT，只能参考fa九、CRRT治疗时的药物调整这是个比较困难的问题，到目前为止国内外还没有一本临床常用药物在CRRT治疗时的完整调整资料，进入机体的药物受到CRRT的影响程度与药物的药代学、药动学、分布容积、半衰期、蛋白结合率，药物所带电荷等有关，也与滤器和患者的肾功能有亲密关系。药物剂量调整遵循原则负荷剂量主要取决于Vd（药物分布容积）无须调整CRRT时以肾脏清除为主的药物在赐予维持量时，应依据肾脏对药物清除

12、的削减进行调整(药物被肾脏清除占2530%以上时必需调整)肾脏对药物的清除能否被体外清除代偿，取决于FrEc(体外清除分数)，FrEc超过2530%，必需调整药物用量体外清除率可通过公式计算。筛选系数（S）可以查询有关文献体外清除分数可通过公式计算。药物体外清除率和肾脏清除率可以查阅文献药物剂量调整可以通过变更给药剂量，或依据药物半衰期，或变更给药间期几种常用药物的举荐剂量阿米卡星常用量：5mg/kg,q12h CRRT时：2L/h 相当于 CCr30ml/min 5mg/kg,q1218h 1L/h相当于 CCr15ml/min 5mg/kg,q2448h头孢他啶常用量 12g,q8h CR

13、RT时：2L/h相当于 CCr30ml/min 12g,q24h 1L/h相当于 CCr15ml/min 12g,q48h环丙沙星常用量：0.50.75g,q12h CRRT时：2L/h相当于（CCr 30ml/min）0.250.5g,q12h 1L/h相当于 (CCr15ml/min)0.25g,q12h亚胺培南常用量：0.51g,q6h CRRT时：2L/h相当于 CCr 30ml/min 0.5g,q8h 1L/h相当于 CCr15ml/min 0.5g,q12h美罗培南常用量：0.51g,q6h CRRT时：2L/h相当于 CCr 30ml/min 0.5,q12h 1L/h相当于

14、CCr15ml/min 0.5g,q24h万古霉素常用量：1g,q12h CRRT时：2L/h相当于 CCr 30ml/min 1g,q2448h 1L/h相当于 CCr15ml/min 1g,q4896h哌拉西林钠常用量：34g,q4h CRRT时：2L/h相当于 CCr 30ml/min 34g,q68h 1L/h相当于 CCr15ml/min 34g,q8h氟康唑常用量：200mg400mg,q24h CRRT时：2L/h相当于 CCr 30ml/min 200400mg,q2448h 1L/h相当于 CCr15ml/min 200400mg,q872h伊曲康唑常用量：100200mg,

15、q12h CRRT时：2L/h相当于 CCr 30ml/min 100200mg,q12h 1L/h相当于 CCr15ml/min 100200mg,q24h两性霉素B 常用量：2060mg,q24h CRRT时：2L/h相当于 CCr 30ml/min 2060mg,q24h 1L/h相当于 CCr15ml/min 2060mg,q36h伊曲康唑常用量：100200mg,q12h CRRT时：2L/h相当于 CCr 30ml/min 100200mg,q12h 1L/h相当于 CCr15ml/min 100200mg,q24h两性霉素B 常用量：2060mg,q24h CRRT时：2L/h相当于 CCr 30ml/min 2060mg,q24h 1L/h相当于 CCr15ml/min 2060mg,q36h2、临床并发症：出血血栓感染生物相容性和过敏反应低温养分丢失血液净化不充分谢谢 谢！谢！当我们共同翻开新的篇章 定会有更亮丽的景色!