脑出血护理查房(5).ppt

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1、脑出血 蚌埠医学院：杨云侠指导老师：与民芳 2内容 病例简介病例简介1概述概述2护理诊断护理诊断3护理措施护理措施46 65健康教化健康教化康复熬炼康复熬炼概述311223344 定定 义义 病因及危急因素病因及危急因素临临 床床 表表 现现辅辅 助助 检检 查查52治治 疗疗 要要 点点病史病史患者王世凤，女，82岁，因突发意识不清伴左侧肢体活动障碍2h于2014-09-22 17:53入院 病历特点：1.患者老年女性，否认冠心病、肝炎、糖尿病等病史，否认过敏史。2.患者有高血压病史数年，自行服药，血压限制状况不详。缘于2小时前无明显诱因下突发意识不清伴左侧肢体活动障碍，急送我院，行偷录CT

2、示：右侧丘脑出血破入脑室。急诊赐予脱水、止血、抑酸等处理后收入我科。病程中患者意识障碍无改善，呕吐数次，为胃内容物，非喷射状，四肢无抽搐，小便失禁，大便未解 。初步诊断：1、脑出血（左侧基底节区出血 2、高血压3（极高危）4入院查体BP：209/98mmHg 神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射消逝，颈软，无反抗力；心肺未见明显异样。左肢肌力0级，刺痛无反应肌张力减弱，右侧肢体肌力3级，肌张力正常，左肱二、三头肌腱反射及膝腱反射减弱，右侧正常。双侧Hoffmann征、Babinski征、Kering征均阳性。5协助检查协助检查头颅CT：右侧丘脑出血破入脑室初步诊断：脑出血 高血

3、压3级定义定义脑出血（脑出血（ICHICH）：是指原发性非外伤性）：是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉裂脑实质内的动脉、毛细血管或静脉裂开而引起的出血。占全部脑卒中开而引起的出血。占全部脑卒中202030%30%，本病好发于，本病好发于50506565岁，男女发病岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出率相近，年青人患高血压可并发脑出血出血。主要临床特征为突然发病、血出血。主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。7病因病因危急因素危急因素高血压并发细小动脉硬化；颅内动脉瘤；脑动脉畸形；脑动脉炎；血液病先天性血管畸形梗死性脑出

4、血；抗凝或溶栓治疗等糖尿病、高血脂、活动少、吸烟、肥胖临床分类临床分类 依据出血部位进行以下依据出血部位进行以下分类分类（1 1）基底节区出血：基底节区是最常见的脑出）基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位，豆纹动脉的裂开出血血肿即位于基底血部位，豆纹动脉的裂开出血血肿即位于基底节。节。壳核出血：基底节区的壳核是最为常见壳核出血：基底节区的壳核是最为常见的出血部的出血部 位，约位，约 5060%5060%丘脑出血：占脑出血丘脑出血：占脑出血20%20%。尾状核头出血尾状核头出血913245（2 2）脑叶出血：）脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的5%10%。（3 3）脑干出血：）脑干出血：脑

5、干出血约占脑出血的10%，绝大多数为脑桥出血。（4 4）小脑出血）小脑出血（5 5）脑室出血）脑室出血临床表现临床表现u 脑出血的症状与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般状况等有关，通常一般表现为不同程度的突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。位于非功能区的小量出血可仅仅表现为头痛及轻度的神经功能障碍，而大量出血以及大脑深部出血、丘脑出血或者脑干出血等可以出现快速昏迷，甚至在数小时及数日内出现死亡。u 典型的基底节出血可出现突发肢体的无力及麻木，语言不清或失语，意识障碍，双眼向出血一侧凝视，可有猛烈难过，同时伴有恶心呕吐、小便失禁症状；丘脑出血常破入

6、脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝。u脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可快速出现意识障碍、四肢瘫痪、眼球固定，紧急生命。小脑出血多表现为头痛、眩晕、呕吐、构音障碍等小脑体征，一般不出现典型的肢体瘫痪症状，血肿大量时可侵扰脑干，出现快速昏迷、死亡治疗要点治疗要点14治疗治疗要点要点应用止血和抗凝药物对高血压脑出血无效凝血障碍疾病所致必需应用防止再出血常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血压随颅内压下降亦降低血压高于220/120mmhg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果

7、糖、速尿。限制血压限制脑水肿降低颅内压治疗原则：防止再出血，限制脑水肿，降低颅治疗原则：防止再出血，限制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。内压，维持机体功能，防止并发症。协助检查协助检查1.1.头颅头颅CTCT 是确诊脑出血首选检查方法。2.头颅MRI 对检出脑干、小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT。3.DSA 能显示出脑血管的位置、形态及分布。4.其他 血常规、血生化、心电图等。15主要护理诊断：主要护理诊断：1.脑组织灌注异样：与头晕、颅内压上升有关；2.潜在并发症：再出血、脑疝、上消化道出血。3.清理呼吸道无效：与左肺部感染有关4.活动无耐力：与左侧肢体肌力下降有关5

8、.睡眠形态紊乱：与焦虑、环境变更有关6.有皮肤完整性受损的危急：与长期卧床有关16其他护理诊断其他护理诊断：1.有感染的危急：与肺部感染有关2.自理实力缺陷：与脑出血致共济失调，确定卧床有关3.焦虑：与缺乏疾病相关学问，担忧预后有关护理措施18一、脑组织灌注异样1.急性期确定卧床休息，避开不必要的搬动。2.避开心情波动。3.支配在安静、光线柔软的单人病房，削减探视4.抬高床头1530，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。5.亲密视察患者意识、瞳孔、生命体征的变更。6.监测血压，保持血压平稳。19二、潜在并发症-再出血1、严密限制血压，避开血压过高；2、亲密视察生命体征、意识、瞳孔的变更，如有异样马上

9、报告医生。3、避开搬动：病情危重者发病初24-48小时内避开搬动，12小时内大幅度翻身。4、削减刺激：环境安静，集中进行各项护理操作，保持大便通畅，避开屏气用力，猛烈咳嗽、打喷嚏等。20潜在并发症-脑疝 1.要特殊留意防止病人颅内压突然增高，对病人的意识状态进行严密细致的动态视察，主要是留意瞳孔的变更，一侧瞳孔散大，表明颅内压增高，双侧瞳孔散大，表明脑疝形成。2.视察有无猛烈头痛：头痛是进行性加重，伴恶心、呕吐3.视察瞳孔变更：两侧瞳孔是否等大等圆，对光反射的灵敏度。4.视察意识状态：通过谈话、难过刺激及肢体活动状况来推断意识障碍程度。5.视察生命体征：血压上升、脉搏变慢、呼吸深慢，是颅内压增

10、高的早期症状。6.保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，刚好清除口鼻分泌物和呕吐物，持续吸氧。21三、活动无耐力保持肢体功能位，避开受压，维持关节韧带的活动度，防止肌肉萎缩；肢体功能熬炼护理：1、按摩 可促进局部的血液、淋巴液回流，防止和减轻浮肿。每日2次，每次15-20min，上肢从手指起先至前臂、肩关节四周；下肢从脚趾到小腿、大腿、髋关节四周，连续1周，按摩腰温顺、缓慢有节律地进行。平安护理：防止坠床及跌倒，确保平安，要求24小时不间断陪护，予上床栏。22清理呼吸道无效1.翻身叩背 每2小时一次，留意视察病人皮肤状况。2.雾化吸入 一般10-20分钟，避开过度湿化，影响呼吸3.机械排痰 从下

11、向上，有外向内，4.吸痰 留意无菌操作，爱护粘膜，视察痰液的量，性质，记录五、有皮肤完整性受损的危急帮助病人q2h翻身，建立翻身卡并进行床头交接班，避开拖、拉、拍等动作，防止擦伤。视察骨骼突出部位的受压状况。运用爱护性措施，如气垫床。生活护理，刚好更换湿的床单和衣服，保持床铺平整清洁干燥，无渣屑，避开局部刺激患者。遵医嘱予静脉养分，增加免疫力。24六、自理实力缺陷吸氧：持续低流量吸氧，可提高血氧含量。做好各项基础护理，晨晚间护理每日一次，口腔护理每日两次。加强皮肤护理，定时翻身，按摩受压部位皮肤。赐予清淡、少油腻、低糖、易消化饮食，少量多餐，忌辛辣刺激、生冷食物，以免损伤脾胃。保持二便通常，定

12、时运用便器训练床上大小便，激励多饮水，多食粗纤维的食物，多吃簇新的蔬菜和水果。按摩腹部，促进肠蠕动，排便时避开用力，禁止灌肠，防止颅内压增高。留意做好肛周护理。25七、心理护理稳定病人心情，避开一切不良刺激。护士及家属应表现极大地热忱，事事到处关系患者，不得有任何不耐烦的表现，使病人心情安逸，树立战胜疾病的信念。要主动进行心理疏导，讲解有关脑出血的有关学问，让病人了解病因，故不能急躁，不要坐起，要按时服药，不要屏气用力，协作治疗和护理。应保持安静、整齐、光线柔软的治疗环境，有助于稳定心情，促进心理康复。26健康教化避开心情激烈，去除担忧、恐惊、生气，保持心情安逸。留意低盐、低脂、低糖饮食。少食

13、动物内脏、脑，多吃蔬菜、水果、豆制品，适量肉，鱼，蛋。生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。避开重体力劳动，留意劳逸结合。戒烟，限酒 定期测量血液，复查病情，刚好治疗可能并存在的动脉粥样硬化、高脂血症、冠心病等。27康复熬炼 一般在病后23周，即病人意识醒悟，生命体症稳定了便可进行康复训练应依据人类运动发育时的归律，由简到繁，由易到难，依次进行。运动时间由短到长，运动强度由低到高依次进行，运动方式由被动、协助到自主运动依次进行。依次如下；床上移动翻身坐位坐位平衡双膝立位平衡单膝立位平衡坐到站站立平衡步行上下楼梯。28康复熬炼在康复训练过程中，应强调的是重建正常运动模式，其

14、次才是加强懦弱肌力训练。训练中应包含患侧复原和健侧代偿。床上训练：包括翻身和上下左右移动体位，腰背肌、腹肌及呼吸肌训练，上下肢活动以及洗漱、穿衣、进餐、运用便器等日常生活活动训练。29康复熬炼 坐起和坐位平衡训练：先从半坐位（30度-40度角）起先渐渐增加角度、次数和时间从床上坐床边坐椅子或轮椅坐。因患者坐位时，不能限制，常向患侧偏斜，接着应进行坐位平衡训练，从无依靠不能坐稳躯干向不同方向摇摆能坐稳在他人确定外力推动下能坐稳。30康复熬炼 站立和站立平衡训练：先作站立准备活动（如坐位提腿踏步，患侧下肢肌力训练等，有条件可利用站立床训练），然后扶持站立平衡杠间站立徒手站立站立平衡训练，要达到在他人确定外力推动下仍能保持站立平衡。步行训练：步行是偏瘫患者生活自理的重要一环。先作步行前准备活动（如扶持立位下患肢前后摇摆、踏步、负重等）扶持步行或平行杠间步行扶拐步行徒手步行。在步行训练中应强调，必需留意改善步态训练。31康复熬炼关节活动：一般大关节活动复原较好，手精细动作复原较慢，须要强化训练。训练内容：关节活动度训练：各关节功能活动训练，掌指、指间关节各方向活动强化训练，手的敏捷性、协调性及精细动作训练。日常生活实力训练：穿衣、洗漱、梳头、进餐、写字、握物等动作训练。回来社会职业训练。32