糖尿病的药物治疗及围手术期处理优秀PPT.ppt

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1、糖尿病的药物治疗及糖尿病的药物治疗及围手术期处理围手术期处理 从1991年起,世界卫生组织和国际糖尿病联盟把每年的11月14日定为“世界糖尿病日”,从2007年起,世界糖尿病日正式更名为“联合国糖尿病日”,将专家、学术行为上升为各国的政府行为。2011年11月14日是第五个联合国糖尿病日,主题是“应对糖尿病，马上行动”。一、糖尿病的定义和描述一、糖尿病的定义和描述l糖尿病是一组胰岛素分泌或胰岛素作用缺陷为基本病糖尿病是一组胰岛素分泌或胰岛素作用缺陷为基本病理基础，以高血糖为特征的代谢性疾病。理基础，以高血糖为特征的代谢性疾病。l糖尿病涉及很多病理过程，包括胰岛糖尿病涉及很多病理过程，包括胰岛细

2、胞的自身免细胞的自身免疫损伤和胰岛素反抗而致胰岛素缺陷。疫损伤和胰岛素反抗而致胰岛素缺陷。l胰岛素对靶组织作用的缺陷是糖尿病糖代谢、脂代谢、胰岛素对靶组织作用的缺陷是糖尿病糖代谢、脂代谢、蛋白质代谢紊乱的基础。蛋白质代谢紊乱的基础。l胰岛素分泌的受损及胰岛素作用的缺陷常常可以出现胰岛素分泌的受损及胰岛素作用的缺陷常常可以出现在同一个病人身上，但很难辨明哪一个是引起高血糖的在同一个病人身上，但很难辨明哪一个是引起高血糖的原发诱因。原发诱因。2 2型糖尿病型糖尿病:致病因素困难的代谢性疾病致病因素困难的代谢性疾病脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱胰岛素分泌异胰岛素分泌异胰岛素分泌异胰

3、岛素分泌异样样样样大血管病变大血管病变大血管病变大血管病变向心性肥胖向心性肥胖向心性肥胖向心性肥胖胰岛素反抗胰岛素反抗胰岛素反抗胰岛素反抗微血管并发症微血管并发症微血管并发症微血管并发症高血压高血压高血压高血压2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素反抗胰岛素反抗 综综合征合征高胰岛素反抗高胰岛素反抗2 2型糖尿病与型糖尿病与CVDCVD具有共同的具有共同的“致病土壤致病土壤”LDL=low-density lipoprotein;HDL=high-density lipoprotein;MI=myocardial infarction;CHD=congestive heart failiure;HF=h

4、eart failure;ESRD=end-stage renal diseaseAdapted from Arch Intern Med.2000;160:1277-1283.胰岛素反抗胰岛素反抗甘油三酯甘油三酯LDLLDLHDLHDL内脏脂肪内脏脂肪血管惊惶素血管惊惶素 II II交感神经兴奋性交感神经兴奋性+高血压高血压糖尿病糖尿病冠心病冠心病中风中风心肌梗死心肌梗死心衰心衰终末期肾病终末期肾病死亡死亡代谢综合征代谢综合征二、二、糖尿病流行病学糖尿病流行病学全国糖尿病流行病学调查全国糖尿病流行病学调查(患病率患病率%)年年糖尿病糖尿病糖耐量受损糖耐量受损19801.019892.022.

5、9519942.513.2019963.214.81Wenying Yang,et al.For the China National Diabetes and Metabolic Disorders Study Group*.N Engl J Med,362;12 nejm.org.march 25,2010.中国20岁成年人糖尿病的患病率（2007.6-2008.5）年龄标化的总年龄标化的总DM患病率达患病率达9.7%(男男10.6%,女女8.8%)。据此推算，我国有据此推算，我国有9240万万成年人患糖尿病。成年人患糖尿病。中国20岁成年人糖尿病前期的患病率（2007.6-2008.5）

6、Wenying Yang,et al.For the China National Diabetes and Metabolic Disorders Study Group*.N Engl J Med,362;12 nejm.org.march 25,2010.年龄标化的糖尿病前期患病率达年龄标化的糖尿病前期患病率达15.5%。据此推算，我国有据此推算，我国有1.482亿亿成年人处于糖尿病前期。成年人处于糖尿病前期。0.672.283.214.59.72.124.7614.700024681012141619801994199620022008糖尿病糖尿病IGT中国中国2型糖尿病及糖尿病前期型

7、糖尿病及糖尿病前期患病人数快速增长患病人数快速增长%*中华医学会糖尿病分会。2007版中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌代谢杂志。2008;24:增录2a谭志学。聚集2007-2008年全国糖尿病流行病学调查。药品评价。2009;6:4-5*包括IFG人群中国糖尿病调查20072008：9240万成年人患有2型糖尿病我国糖尿病的流行特点（我国糖尿病的流行特点（1）在我国患病人群中，以在我国患病人群中，以2 2型糖尿病为主型糖尿病为主我国糖尿病的流行特点（我国糖尿病的流行特点（2）经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关在18 岁以上的人口中，城市糖尿病的患病率为 4.5%，农村为1.8%。中国

8、居民养分与健康现状，卫生部，中国居民养分与健康现状，卫生部，20042004我国糖尿病的流行特点（我国糖尿病的流行特点（3）2020岁以下人群岁以下人群2 2型糖尿病患病率显著增加型糖尿病患病率显著增加儿童肥胖率已达8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料中国居民养分与健康现状，卫生部，中国居民养分与健康现状，卫生部，20042004我国糖尿病的流行特点（我国糖尿病的流行特点（4）1994 1994 年年 25 25 岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的糖尿病患者占总数的70%70%，远高于发达美国的，远高于发达美国的48

9、%48%我国糖尿病的流行特点（我国糖尿病的流行特点（5）l亚洲2型糖尿病患者细胞功能减退严 重，早时相胰岛素分泌缺陷更为突出。l亚洲2型糖尿病患者腹型肥胖明显低于西方人群，我国T2DM患者BMI平均 24kg/m2，白种人超过30kg/m2。l中国2型糖尿病患者的血糖异样分布以 PPG 上升更为突出。l我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教化。糖尿病患病率急剧增加的缘由糖尿病患病率急剧增加的缘由l遗传因素遗传因素l中国人可能为糖尿病的易感人群，富有国家华人中国人可能为糖尿病的易感人群，富有国家华人患病率在患病率在 10%以上，明显高于当地的白种人以上，明显高于当地的白种

10、人l环境因素环境因素l膳食结构变更，总热量过剩膳食结构变更，总热量过剩l生活模式不健康，体力活动削减，肥胖生活模式不健康，体力活动削减，肥胖l社会老龄化社会老龄化l我国男性预期寿命已达我国男性预期寿命已达 71 岁，女性达岁，女性达 74 岁岁p糖尿病的诊断由血糖水平确定，但其判定为正常或异样的分割点则是人为的，主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度。p随着血糖水平对人类健康影响探讨的深化，对糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会不断进行修正。p中华医学会糖尿病分会（Chinese Diabetes Society,CDS)举荐在中国人中接受世界卫生组织（WHO)1999年提出的糖尿病诊断标准三、

11、糖尿病诊断与分型三、糖尿病诊断与分型ADA/WHOADA/WHO以病因为依据的糖尿病新分类法以病因为依据的糖尿病新分类法以病因为依据的糖尿病新分类法以病因为依据的糖尿病新分类法l 1型糖尿病（细胞损伤，通常导致胰岛素确定不足）l 免疫介导性 特发性l 2型糖尿病（以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素反抗为主要致病机制）l其他特殊类型糖尿病l妊娠期糖尿病（GDM）胰岛素作用中的遗传缺陷（如胰岛素作用中的遗传缺陷（如A型胰岛素反抗综合症）型胰岛素反抗综合症）细胞功能遗传缺陷（如细胞功能遗传缺陷（如MODY、线粒体基因突变）、线粒体基因突变）胰腺外分泌病变（如囊性纤维化）胰腺外分泌病变（如囊性纤维化

12、）内分泌疾病（如柯兴氏综合征）内分泌疾病（如柯兴氏综合征）药物或化学物质诱发的糖尿病（如糖皮质激素、利尿剂）药物或化学物质诱发的糖尿病（如糖皮质激素、利尿剂）感染（如先天性风疹病毒、巨细胞病毒感染）感染（如先天性风疹病毒、巨细胞病毒感染）罕见的免疫介导型糖尿病（如僵人综合征、抗胰岛素受体抗体阳性）罕见的免疫介导型糖尿病（如僵人综合征、抗胰岛素受体抗体阳性）有时与糖尿病相关联的其他遗传综合征（如有时与糖尿病相关联的其他遗传综合征（如Down氏综合征）氏综合征）阶段段类型型正常血糖正常血糖高血糖高血糖正常糖耐正常糖耐量量糖糖调节受受损（IGTIGT及及/或或IFGIFG）糖尿病糖尿病无需无需胰胰岛

13、素素需胰需胰岛素素以控制以控制需胰需胰岛素素以生存以生存1 1型型 自身免疫性自身免疫性 特特发性性2 2型型*胰胰岛素抵抗素抵抗为主主 胰胰岛素分泌缺陷素分泌缺陷为主主其他特殊其他特殊类型型*妊娠糖尿病妊娠糖尿病*部分患者可能需胰岛素以维持生存部分患者可能需胰岛素以维持生存病因分型与临床阶段的关系病因分型与临床阶段的关系 糖代谢的分类糖代谢的分类WHO 1999FBG2hPBG正常血糖（正常血糖（NGR）6.1 7.8空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFG）*6.1-7.07.8糖耐量减低（糖耐量减低（IGT）*7.07.8-120 120 mol/l:3%mol/l:3%心肌梗死心肌梗死:1%

14、:1%心电图异样心电图异样:18%:18%UKPDS Group.Diabetes Research 1990;13:111.三、三、糖尿病的管理的糖尿病的管理的基本原则基本原则l近期目近期目标标l限制糖尿病症状，防止出限制糖尿病症状，防止出现现急性代急性代谢谢并并发发症症l远远期目期目标标l预预防慢性并防慢性并发发症，提高糖尿病患者的生活症，提高糖尿病患者的生活质质量量l建立建立较较完善的糖尿病教化管理体系，完善的糖尿病教化管理体系，为为患者供患者供应应生活方式干生活方式干预预和和药药物治物治疗疗的个体化指的个体化指导导血糖监测血糖监测l糖化血红蛋白(HbA1c)l长期限制血糖最重要的评估指

15、标l血糖自我监测l适用于全部糖尿病患者l尿糖的自我监测l受条件所限无法作血糖时，也可以接受尿糖测定血糖监测血糖监测l餐前血糖检测，当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的，有低血糖风险者（老年人，血糖限制较好者）也应测定餐前血糖。l餐后2小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好限制但仍不能达到治疗目标者。l睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特殊是注射中长效胰岛素的患者。l夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者。l出现低血糖症状时应刚好监测血糖。l猛烈运动前后宜监测血糖 糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HbA1c)l治疗之初至少每三个月检测一次l一旦达到治疗目标可每六个月检查一次l患

16、有血红蛋白异样性疾病的患者，HbA1c的检测结果不行靠lHbA1c 测定应接受可溯源到糖尿病限制和并发症临床试验（DCCT）曾运用的方法HbA1c与平均血糖水平的相关关系与平均血糖水平的相关关系 HbA1c（%）平均血浆葡萄糖水平mg/dlmmol/l61267.071548.6818310.2921211.81024013.41126914.91229816.5血糖自我监测的频率血糖自我监测的频率l血糖限制差的病人或病情较危重者应每天监测4-7次，直到病情稳定，血糖得到限制。当病情稳定或已达血糖限制目标时可每周监测1-2天l运用胰岛素治疗者在治疗起先阶段每日至少测血糖5次，达到治疗目标后每日

17、自我监测血糖2-4次，运用口服药和生活方式干预的患者每周监测血糖2-4次血糖监测时间血糖监测时间 l餐前血糖检测，当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的，有低血糖风险者（老年人，血糖限制较好者）也应测定餐前血糖。l餐后2小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好限制但仍不能达到治疗目标者。l睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特殊是注射中长效胰岛素的患者。l夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者。l出现低血糖症状时应刚好监测血糖。血糖监测方案血糖监测方案 l运用基础胰岛素者在血糖达标前每周监测3天FPG，每两周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱;在血糖达标后每周监测3次血糖，即

18、：空腹、早餐后和晚餐后,每月复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱。l运用预混胰岛素者在血糖达标前每周监测3天空腹血糖和3次晚餐前血糖，每两周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱；在血糖达标后每周监测3次血糖，即：空腹、晚餐前和晚餐后，每月复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱。l未运用胰岛素治疗者的强化血糖监测方案：每周3天每天5到7点血糖监测，主要在药物调整期间运用。l未运用胰岛素治疗的低强度血糖监测方案：每周三天每天一餐前后或每周三天早餐前睡前的血糖监测，以此既驾驭血糖限制趋势又能了解进餐对血糖的影响，如疑有无症状低血糖则应重点监测餐前血糖。血糖限制状态分类血糖限制状态分类良好良好一般一般差差血糖

19、血糖（mmol/L）空腹空腹非空腹非空腹4.4-6.14.4-8.07.010.07.010.0HbA1c(%)6.56.5-7.57.5四、四、糖尿病的治疗糖尿病的治疗2 2型糖尿病治疗路径图型糖尿病治疗路径图 中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南（2010）T2DM的治疗:为什么须要治疗达标?l强化血糖限制可显著降低糖尿病相关并发强化血糖限制可显著降低糖尿病相关并发症发病和死亡的危急症发病和死亡的危急l DCCT,Kumamoto,UKPDSl糖尿病多重危急因素干预可显著降低心血糖尿病多重危急因素干预可显著降低心血管死亡率管死亡率l STENO-2 study 糖尿病并发症糖尿病并发

20、症DCCT1,2Kumamoto3UKPDS4(9%7%)(9%7%)(8%7%)视网膜病变视网膜病变 63%69%21%糖尿病肾病糖尿病肾病 54%70%34%神经病变神经病变 60%大血管病变大血管病变 41%*16%*与与HbA1c HbA1c 降低相关的危急降低降低相关的危急降低血糖限制良好可显著降低并发症发病率1DCCT Research Group.N Engl J Med 1993;329:97786.2DCCT Research Group.Diabetes 1995;44:96883.3Ohkubo Y et al.Diabetes Res Clin Pract 1995;2

21、8:10317.4UKPDS Group.Lancet 1998;352:83753.*未达到统计学意义血糖限制与大血管并发症危急的关系不如微血管并发症显著血糖限制与大血管并发症危急的关系不如微血管并发症显著 导致这一现象的缘由如何导致这一现象的缘由如何?可能存在其它因素，如血压等可能存在其它因素，如血压等DCCT:微血管病变与血糖水平的关系微血管病变与血糖水平的关系Skyler JS.Endocrinol Metab Clin North Am.1996;25:243-254.Relative Risk(%)视网膜病变视网膜病变糖尿病肾病糖尿病肾病神经病变神经病变微量白蛋白尿微量白蛋白尿Hb

22、A1C(%)151311975316789101112HbA1C 和微血管并发症的关系和微血管并发症的关系DCCT探讨提示：HbA1c每降低1个百分点都伴随着心血管事务危急性的显著下降，HbA1c假如降至接近正常水平，可以预料其心血管疾病危急性会进一步降低。HbA1c6%与7%的患者，以及HbA1c7%与8%及以上的患者其心血管事务的累积发生率存在实质性差别.对于防止糖尿病血管并发症发生，不存在HbA1c 的阈值。假如HbA1c 在正常值范围以内，不会有糖尿病微血管病变的危急性。胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足;胰岛素反抗胰岛素反抗(54%)(54%)胰岛素反抗胰岛素反抗;胰岛素分泌尚可胰岛素分泌

23、尚可(28.7%)(28.7%)胰岛素敏感胰岛素敏感;胰岛素分泌尚可胰岛素分泌尚可(1.5%)(1.5%)胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足;胰岛素敏感胰岛素敏感 (15.9%)(n n=195)=195)Haffner SM,et al.Circulation 2000;101:975980.进展为进展为2 2型糖尿病人群的代谢特征分析型糖尿病人群的代谢特征分析2型糖尿病联合治疗方案时须要考虑药物的不同作用机制Adapted from Sonnenberg and Kotchen Curr Opin Nephrol Hypertens 1998;7(5):551-555.肠道吸取增加肠道吸取增加肌

24、肉肌肉胰腺胰腺脂肪组织脂肪组织肝脏肝脏肠道肠道HYPERGLYCEMIAHYPERGLYCEMIA四周组织吸取葡萄糖下降四周组织吸取葡萄糖下降葡萄糖生成增加葡萄糖生成增加胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足磺脲类磺脲类格列奈类格列奈类胰岛素胰岛素双胍类双胍类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂双胍类双胍类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类口服降糖药物口服降糖药物l饮食和生活方式治疗往往很难使血糖限制达标，应刚好接受药物治疗l临床上常常须要不同作用机制的口服药联合治疗l生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应当贯穿于糖尿病治疗的始终。口服降糖药适应症口服降糖药适应症l用于治疗用于治疗2型糖尿病型糖

25、尿病l饮食限制及运动治疗，血糖限制不佳者饮食限制及运动治疗，血糖限制不佳者l2型糖尿病出现以下状况，则应接受胰岛素治疗型糖尿病出现以下状况，则应接受胰岛素治疗l 酮症酸中毒酮症酸中毒l 高渗性非酮症酸中毒高渗性非酮症酸中毒l 合并感染、创伤或大手术合并感染、创伤或大手术l 妊娠妊娠l 运用口服降糖药，血糖限制不满足运用口服降糖药，血糖限制不满足（HbA1c7.0%）口口 服服 降降 糖糖 药药 分分 类类一、磺脲类一、磺脲类第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲其次代：格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮其次代：格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮第三代：格列美脲第三代：

26、格列美脲二、双胍类：二甲双胍二、双胍类：二甲双胍三、三、-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖四、噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡咯列酮四、噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡咯列酮五、非磺脲促胰岛素分泌药物：瑞格列奈、奈格列奈五、非磺脲促胰岛素分泌药物：瑞格列奈、奈格列奈六、胰高糖素样多肽（六、胰高糖素样多肽（GLP-1）、DPP-抑制剂抑制剂口服降糖药物的分类促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂 磺磺脲脲类类：格格列列本本脲脲、格格列列吡吡嗪嗪、格格列列齐齐特特、格格列列喹喹酮酮、格格列列美脲美脲 餐时血糖调整剂：那格列奈、瑞格列奈餐时血糖调整剂：那格列奈、瑞格列奈增加胰岛素敏感性

27、增加胰岛素敏感性 双胍类：格华止、二甲双胍双胍类：格华止、二甲双胍 噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡咯列酮噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡咯列酮-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖、伏格列波糖阿卡波糖、伏格列波糖双胍类药物双胍类药物l主要药物：盐酸二甲双胍l作用机制：削减肝脏葡萄糖的输出l降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%l其他作用：l削减肥胖 T2DM心血管事务和死亡率l防止或延缓IGT向糖尿病的进展l剂量:500-2000 mg/d，Tid，进餐时或餐后服l不良反应:l胃肠道反应l罕见的严峻副作用是诱发乳酸酸中毒l留意事项：l禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严峻感染、缺氧、消耗性疾病或接受

28、大手术的患者l在作造影检查运用碘化造影剂时，应短暂停用二甲双胍肾功能不全：血肌酐水平男性1.5mg/dL，女性1.4mg/dL 或肾小球滤过率15-16.7mmol/L15-16.7mmol/L时，接受胰岛素治疗，时，接受胰岛素治疗，高血糖高血糖 限制后，改用口服降糖药；限制后，改用口服降糖药；血糖血糖14mmol/L14mmol/L时，应用口服降糖药。时，应用口服降糖药。口服降糖药物的运用原则：个体化原则口服降糖药物的运用原则：个体化原则 依据降糖药物的作用特点选择用药，如作用机依据降糖药物的作用特点选择用药，如作用机理、理、作用强弱、体内的作用方式、时间和清除途径作用强弱、体内的作用方式、

29、时间和清除途径 依据病人的状况特点选择用药，如病人年龄、依据病人的状况特点选择用药，如病人年龄、胖瘦、胖瘦、病程、血糖凹凸、伴随疾病、肝肾功能和既往病程、血糖凹凸、伴随疾病、肝肾功能和既往用药用药 状况选择状况选择 剂量从小到大剂量从小到大(一般状况一般状况)渐渐增加到合理剂量渐渐增加到合理剂量 一类药物限制不满足，可加另一类一类药物限制不满足，可加另一类 ，同一类，同一类药物不药物不 要合用要合用 一旦选用适合，不要随意更换一旦选用适合，不要随意更换 不要随意停药不要随意停药口服降糖药物的应用原则口服降糖药物的应用原则肥胖患者：可选用双胍类及肥胖患者：可选用双胍类及-葡萄糖苷酶抑制剂或葡萄糖

30、苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类非肥胖患者：可首选促胰岛素分泌的药物非肥胖患者：可首选促胰岛素分泌的药物假如运用一种药物血糖限制不满足，可以联合运用假如运用一种药物血糖限制不满足，可以联合运用另一类药物另一类药物对于对于65岁以上的老年人，在运用半衰期长的口服降岁以上的老年人，在运用半衰期长的口服降糖药时，应留意低血糖的发生糖药时，应留意低血糖的发生2型糖尿病:逐步进展的疾病 随着病情进展随着病情进展,大多数糖尿病患者大多数糖尿病患者须要接受胰岛素治疗须要接受胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗l胰岛素治疗是限制高血糖的重要手段l胰岛素治疗的患者需加强教化l坚持生活方式干预l自我血糖监测l低血糖

31、危急因素、症状和自救措施l志向的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式l餐时胰岛素+基础胰岛素胰岛素胰岛素治疗治疗适应适应证（证（1 1）l l 1 1 1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病l l 2 2 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病l l口服药无效者口服药无效者口服药无效者口服药无效者l l急性并发症或严峻慢性并发症急性并发症或严峻慢性并发症急性并发症或严峻慢性并发症急性并发症或严峻慢性并发症l l应激状况应激状况应激状况应激状况(感染感染感染感染,外伤外伤外伤外伤,手术等手术等手术等手术等)l l严峻疾病严峻疾病严峻疾病严峻疾病(如结核病如结核病如结核病如结核病)l l肝肾功能

32、衰竭肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭l l 妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病l l 各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除胰腺切除胰腺切除胰腺切除,肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素l l 增多症增多症增多症增多症,慢性钙化性胰腺炎等等）慢性钙化性胰腺炎等等）慢性钙化性胰腺炎等等）慢性钙化性胰腺炎等等）胰岛素治疗的适应证（胰岛素治疗的适应证（2 2）l对对合合理理的的饮饮食食治治疗疗和和口口服服降降糖糖药药治治疗疗后后血血糖糖仍仍旧旧未未 达达 标标 的的 患患 者者（FPGFPG 7.8mmol/L7.8mmol/L，Hb

33、A1cHbA1c7.0%7.0%）l口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗l对对难难以以分分型型的的消消瘦瘦患患者者（BMI18.5kg/m2)BMI18.5kg/m2)，考考虑虑运用胰岛素治疗运用胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗 l胰岛素的起始治疗胰岛素的起始治疗 l胰岛素的强化治疗胰岛素的强化治疗 口服药物联合胰岛素口服药物联合胰岛素l简化胰岛素治疗方案简化胰岛素治疗方案l改善血糖限制水平改善血糖限制水平l提高患者对治疗的接受程度和依从性提高患者对治疗的接受程度和依从性l便利治疗便利治疗l降低外源性胰岛素剂量降低外源性胰岛素剂量l削减体重增加的幅

34、度削减体重增加的幅度OHAOHA与胰岛素联合治疗的协同或补充作用与胰岛素联合治疗的协同或补充作用l磺脲类及苯甲酸衍生物（胰岛素分泌激烈剂）：磺脲类及苯甲酸衍生物（胰岛素分泌激烈剂）：l增加肝脏内源性胰岛素水平并且增加饮食介导增加肝脏内源性胰岛素水平并且增加饮食介导的胰岛素释放的胰岛素释放l二甲双胍（二甲双胍（Metformin）：）：l在肝脏增加胰岛素的敏感性并且削减肝糖输出在肝脏增加胰岛素的敏感性并且削减肝糖输出l噻唑烷二酮（胰岛素增敏剂）：噻唑烷二酮（胰岛素增敏剂）：l在外周组织增加胰岛素的作用并且增加外周组在外周组织增加胰岛素的作用并且增加外周组织对葡萄糖的摄取织对葡萄糖的摄取l-糖苷酶

35、抑制剂糖苷酶抑制剂：l延缓餐后葡萄糖的吸取延缓餐后葡萄糖的吸取胰岛素结构胰岛素结构l胰岛素是由胰岛素是由5151个氨基酸组成的双链多肽激素个氨基酸组成的双链多肽激素lA A链：链：2121氨基酸；氨基酸；B B链：链：3030氨基酸氨基酸l酸性，等电点为酸性，等电点为5.35.3l不同物种的胰岛素，不同物种的胰岛素，氨基酸序列组成不同氨基酸序列组成不同胰岛素的结构胰岛素的结构SSA A链链B B链链GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisL

36、euValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS胰岛素分泌和代谢胰岛素分泌和代谢基础分泌：基础分泌：24 24 单位单位/天天餐后分泌：餐后分泌：242426 26 单位单位/天天低血糖时低血糖时(血糖血糖30mg/dl):30mg/dl):停止分泌停止分泌内源胰岛素先进入肝脏内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%,50%-60%在肝脏代谢在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的门脉血胰岛素是外周动脉的2-32-3倍倍,静脉的静脉的3-43-4倍倍半衰期半衰期:内源胰岛素内源胰岛素5 5分钟分

37、钟,静脉注射外源胰岛素静脉注射外源胰岛素2020分钟分钟C C肽肽:5%:5%在肝脏代谢在肝脏代谢;C C肽半寿期肽半寿期:11.1:11.1 分钟分钟;C C肽外周血浓度是胰岛素的肽外周血浓度是胰岛素的5 5倍倍正常人的胰岛素分泌模式 8006am时时 间间 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100 健康比照(n=14)2 2型糖尿病患者型糖尿病患者(n=16)(n=16)Polonsky KS et.al N.Engl.J.Med.1988胰胰岛岛素素分分泌泌速速率率(pmol(pmol/min/min)1 1型糖尿病患者型糖尿病患者基础胰岛素基础

38、胰岛素基础胰岛素基础胰岛素生理性的胰岛素分泌模式与血糖的关系血清胰岛素血清胰岛素血清胰岛素血清胰岛素(mU/L)(mU/L)小时小时小时小时进餐进餐进餐进餐进餐进餐进餐进餐进餐进餐进餐进餐进餐时胰岛素进餐时胰岛素进餐时胰岛素进餐时胰岛素血糖水平血糖水平25010070血浆葡萄糖血浆葡萄糖(mg/dL)基础和餐时胰岛素的概念基础和餐时胰岛素的概念l基础胰岛素基础胰岛素l维持两餐间和夜间血糖在一个生理性范围维持两餐间和夜间血糖在一个生理性范围l水平几乎保持不变水平几乎保持不变l全天所需总量的全天所需总量的50%l餐时胰岛素餐时胰岛素l限制餐后高血糖限制餐后高血糖l1小时出现胰岛素尖锐峰值小时出现胰

39、岛素尖锐峰值 l每餐剂量占全天总量的每餐剂量占全天总量的10%to 20%l胰岛素替代治疗时，应依据患者的须要选择胰岛素替代治疗时，应依据患者的须要选择不同作用特点的胰岛素不同作用特点的胰岛素6-20限制餐后高血糖的重要性限制餐后高血糖的重要性p UKPDS UKPDS证明：长期有效限制餐后高血证明：长期有效限制餐后高血糖，能显著减低糖尿病并发症，特殊是糖，能显著减低糖尿病并发症，特殊是心血管疾病的危急性。心血管疾病的危急性。p 2008 2008年年IDFIDF指南：餐后高血糖是大血指南：餐后高血糖是大血管疾病的独立危急因素，餐后高血糖必管疾病的独立危急因素，餐后高血糖必需治疗。需治疗。胰岛

40、素早相分泌的定义第一时相胰岛素分泌早时相胰岛素分泌静脉注射葡萄糖3-5min达峰达峰,持续持续10min口服葡萄糖30min-45min达峰,持续2hAndrea Caumo and Livio Luzi.Am J Physiol Endocrinol Metab 2004;287:371-385.S.Del Prato.Diabetologia 2003;46 suppl 1:M2-M8.时间（分）时间（分）胰岛素浓度胰岛素浓度(pmol/l)(pmol/l)4003503002502001501005000 60 120 180 240 300早时相早时相30020010000 20 40

41、 60 80 第一时相第一时相胰岛素浓度胰岛素浓度(pmol/l)(pmol/l)时间（分）时间（分）从正常糖耐量到糖尿病从正常糖耐量到糖尿病-早相分泌受损越来越严早相分泌受损越来越严峻峻231名日本人，依据糖耐量分为名日本人，依据糖耐量分为NGT(N=89)、IGT(N=94)、IPH(N=48)。进行。进行OGTT试验测定胰试验测定胰岛素分泌指数、岛素分泌指数、HOMA IR 评价早相胰岛素分泌与评价早相胰岛素分泌与胰岛素反抗状况。胰岛素反抗状况。IGT与与IPH组早相胰岛素分泌受损，且经多元回来组早相胰岛素分泌受损，且经多元回来后证明与其餐后后证明与其餐后2小时血糖独立相关小时血糖独立相

42、关NGT 正常糖耐量，IGT 糖耐量异样，IPH 单纯餐后高血糖型2型糖尿病*P0.01,*P0.001 vs.NGTSuzuki H,et al.Diabetes Care 2003;26:1211-1215.500NGTIGTIPH*ABInsulinogenie Index(pmol/mmol)20NGTIGTIPH*HOMA-IR(pmol/mmol)*181名参与Finnish Diabetes Prevention Study亚组的IGT患者，19名进展为T2DM，依据不同调整方式进行回来分析，多次取血静脉糖耐量试验中Si与DM发病无显著相关，而AIR与DM发病呈负相关关系。Laa

43、ksonen DE,et al.Annals of medicine 2008;40:303-311.早相分泌受损与2型糖尿病的发生亲密相关模型1:依据年龄、性别和随机分组进行校正.AIR=急性胰岛素反应;DI=处置指数;SI=胰岛素敏感性指数siAIRDI0.82（0.51-1.30）0.55（0.42-0.73）0.38（0.25-0.59）012正相关负相关模型1partial r早时相胰岛素分泌受损，导致早时相胰岛素分泌受损，导致晚时相的高胰岛素血症晚时相的高胰岛素血症lThe late hyperinsulinemia may be the consequence of an ina

44、dequate early beta-cell response rather than of insulin resistancelthe impairment of the early insulin response contributes to postprandial hyperglycemia.This maintains the-cell under a condition of prolonged stimulation,which eventually leads to late-phase hyperinsulinemia.早时相胰岛素分泌受损导致的持续的高血糖，对细胞形成

45、持续的刺激，导致晚时相的高胰岛素血症。晚时相高胰岛素血症可能是对细胞早期胰岛素分泌不足所致,而并非胰岛素抵抗。Mitrakou A et al.N Engl J Med 1992,326:22-9.Scheen AJ et al.Ann Endocrinol(Paris)2004;65,1,29-36.对2型糖尿病病理变更的再相识IR胰岛素反抗胰岛素分泌不足T2DMT2DM第一时相（早时相）胰岛素分泌缺陷在胰岛素反抗的基础上，第一时相/早时相胰岛素分泌缺陷可能确定了IGT向T2DM的进展。+针对早相分泌受损的治疗是对症也是对因针对早相分泌受损的治疗是对症也是对因n降低餐后高血糖及餐后血糖波动n

46、抑制肝脏内源性葡萄糖产生n促进肝脏、肌肉，脂肪组织对葡萄糖的快速摄取n抑制脂解，削减游离脂肪酸浓度n抑制急性高糖导致的细胞炎症因子高表达n复原或模拟早相胰岛素分泌n消退餐后高血糖对细胞的持续刺激，减轻细胞负荷对症治疗对症治疗对因治疗对因治疗那格列奈联合甘精胰岛素与预混胰岛素那格列奈联合甘精胰岛素与预混胰岛素治疗相比疗效相像，低血糖发生率低治疗相比疗效相像，低血糖发生率低袁放,等.中国新药与临床杂志 2006;25:917-919.那格列奈与甘精胰岛素联合治疗探讨4w12w*入组前应用双胍类药物治疗者在探讨中不停药入组前应用双胍类药物治疗者在探讨中不停药那格列奈（那格列奈（60mgTid餐前）餐

47、前）+甘精胰岛素甘精胰岛素QN劝慰剂（劝慰剂（Tid餐前）餐前）+甘精胰岛素甘精胰岛素QN入睡前注射入睡前注射甘精胰岛素甘精胰岛素Dashora UK,et al.Diabetic Medicine 2007;24:344-349.n单中心、随机、双盲、劝慰剂比照、平行组设计n55名T2DM患者，应用预混或NPH胰岛素治疗HbA1c 6.1-10.0%，换用甘精胰岛素治疗4周后，分别加用那格列奈(60-180mgTID)或劝慰剂治疗12周那格列奈联合甘精胰岛素患者自我监测血糖水平显著降低Dashora UK,et al.Diabetic Medicine 2007;24:344-349.与劝慰

48、剂组比与劝慰剂组比P0.05-2.3-2.5-2.3*那格列奈联合甘精胰岛素组HbA1c下降0.43%，但是在两组之间没有明显差异。那格列奈联合甘精胰岛素不显著增加低血糖风险及体重Dashora UK,et al.Diabetic Medicine 2007;24:344-349.*P0.05 那格列奈那格列奈 vs 劝慰剂劝慰剂确诊低血糖确诊低血糖:症状伴症状伴Glu3.0mmol/l1914007805101520NateglinidePlacebo低血糖发生率低血糖发生率(%)确诊低血糖症状性低血糖严峻低血糖n那格列奈组确诊低血糖发生率为8%，劝慰剂组为7%，差异未达到统计显著性；无严峻

49、低血糖n与劝慰剂组相比，那格列奈组体重增加0.78Kg，均未达到统计学显著性药用药用胰岛素种类胰岛素种类（一）（一）（一）（一）动物胰岛素动物胰岛素动物胰岛素动物胰岛素 猪胰岛素猪胰岛素猪胰岛素猪胰岛素 牛胰岛素牛胰岛素牛胰岛素牛胰岛素（二）（二）（二）（二）人胰岛素人胰岛素人胰岛素人胰岛素 半生物合成人胰岛素半生物合成人胰岛素半生物合成人胰岛素半生物合成人胰岛素 基因重组人胰岛素基因重组人胰岛素基因重组人胰岛素基因重组人胰岛素 预混人胰岛素预混人胰岛素预混人胰岛素预混人胰岛素（三）（三）（三）（三）胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素类似物 速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物速效胰岛素类

50、似物速效胰岛素类似物 预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物 长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物l l超短效超短效l l速效速效速效速效胰岛素类似物：胰岛素类似物：胰岛素类似物：胰岛素类似物：Aspart,LisproAspart,LisproAspart,LisproAspart,Lisprol l短效胰岛素短效胰岛素l l可溶性胰岛素可溶性胰岛素可溶性胰岛素可溶性胰岛素:ActrapidActrapidActrapidActrapidl l中效中效胰岛素胰岛素l l锌或鱼精蛋白悬浊液，锌或鱼精蛋白悬浊液，锌或鱼精蛋白悬浊液，锌或鱼精蛋