麻醉深度与术后认知功能障碍优秀PPT.ppt

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1、病人最担忧的麻醉问题病人最担忧的麻醉问题v失去记忆失去记忆v术中知晓术中知晓v术后难过术后难过v术后恶心呕吐术后恶心呕吐v死亡死亡ExcessAnesthesiaExcessAnesthesiaExcessAnesthesia 麻醉深度二重性麻醉深度二重性 to be or not to be术中知晓媒体关注术中知晓媒体关注精神创伤和索赔精神创伤和索赔索赔、投诉：索赔、投诉：美国针对麻醉医生的诉讼有美国针对麻醉医生的诉讼有2%关于术中知关于术中知晓晓平均赔付平均赔付$18000对病人的影响：对病人的影响：Post-Traumatic Stress Disorder（PTSD）30-50%发生严

2、峻的情感和精神健康问题发生严峻的情感和精神健康问题 心理和行为异样心理和行为异样 睡眠障碍、焦虑多梦以及精神失常睡眠障碍、焦虑多梦以及精神失常 精神症状可持续数月或数年精神症状可持续数月或数年 知晓病人知晓病人1:41:4与比照组匹配与比照组匹配 71%71%知晓组知晓组 vs.12%vs.12%比照组符合比照组符合PTSDPTSD odds ratio=13.3(1.4-650),p odds ratio=13.3(1.4-650),p0.020.02 症状持续中位数症状持续中位数4.7yr4.7yr（4.4-5.64.4-5.6）结论：结论：PTSDPTSD在知晓病人常见且长久在知晓病人常

3、见且长久 预防知晓是必要的预防知晓是必要的AnesthAnalg2010;110:823-8术中知晓患者术中知晓患者5 5年随访年随访 过度冷静是术后死亡率增高的独立影响因素过度冷静是术后死亡率增高的独立影响因素 n=1064No drug protocolBlinded to BISOutcome=1 yr survivalRelative RiskCo-morbidity16Deep Hypnotic Time1.2BP80mmHg1.03Number of minutes BIS 45TGMonk,etal.AnestheticManagementandOne-YearMortality

4、AfterNoncardiacSurgeryAnesthAnalg2005;100:4-10Sub-studiesv证明死亡率与冷静深度关系的报道证明死亡率与冷静深度关系的报道v 来自于针对来自于针对BISBIS预防知晓的前瞻性探讨数据预防知晓的前瞻性探讨数据v 对探讨数据的追加分析对探讨数据的追加分析v B-Aware B-Aware v Myles PS,et al.Lancet Myles PS,et al.Lancet 2004,363:175763 2004,363:175763 v B-Unaware B-Unawarev Avidan MS,et al.N Engl J Avid

5、an MS,et al.N Engl J Med 2008,358:1097-108Med 2008,358:1097-108v Lindholm Lindholmv Ekman A,Lindholm ML,et al.Ekman A,Lindholm ML,et al.Acta Anaesthesiol Scand Acta Anaesthesiol Scand v 2004,48:206 2004,48:206TheEffectofBispectralIndexMonitoringonLong-TermSurvivalintheB-AwareTrialBIS 5 minBIS 5 minv

6、hazard ratio for death hazard ratio for death 1.41(95%CI:1.02-1.95;1.41(95%CI:1.02-1.95;P P 0.039)0.039)vodds ratios for MI 1.94(odds ratios for MI 1.94(P P 0.02)0.02)for stroke 3.23(for stroke 3.23(P P 0.01)0.01)v结论结论 低低BISBIS组术后死亡率和发病率风险明显增高组术后死亡率和发病率风险明显增高LeslieK,MylesPS,etal.AnesthAnalg2010;110:

7、81622B-Aware trial 4年随访年随访n=4087,2 yr follow upTBIS 45 预料术后预料术后1年和年和2年死亡率年死亡率 hazard ratio=1.13 和和 1.18 ASA IV=19.3 malignancy status=9.3 age80=2.93Lindholms subsduty-2 年随访年随访Lindholmetal.AnesthAnalg2009;108:508-12B-Unawaretrial-3年随访年随访v心脏手术术后三年内的死亡率为心脏手术术后三年内的死亡率为17.8%(460)17.8%(460)v证明累积低证明累积低BISB

8、IS与术后死亡率之间的关系与术后死亡率之间的关系v 术中术中BISBIS4545的累积时间每增加的累积时间每增加1hr1hrv 死亡风险增加死亡风险增加 29%29%v围术期死亡率增加的其他因素包括：围术期死亡率增加的其他因素包括：v EuroSCORE EuroSCORE、红细胞输注、红细胞输注、v 术中输去甲肾上腺素、术中输去甲肾上腺素、ICUICU住院时间延住院时间延长长 KertaiMD,etal.Anesthesiol2010;112:1116-1127ICUICU患者冷静的利与弊患者冷静的利与弊CaseCase一位院士心脏冠脉搭桥手术后的感受一位院士心脏冠脉搭桥手术后的感受ICU

9、4ICU 4天死的念头都有天死的念头都有ICUICU病人证明死亡率与病人证明死亡率与催眠状态的关系是存在的催眠状态的关系是存在的vICUICU机械通气的冷静病人机械通气的冷静病人BISBIS监测监测v39%39%经验了脑电图爆发抑制经验了脑电图爆发抑制v两组人口学和疾病严峻程度相像两组人口学和疾病严峻程度相像v经验了爆发抑制的病人经验了爆发抑制的病人v 6 6个月死亡率显著高于没有经验的病人个月死亡率显著高于没有经验的病人v （59%vs.33%59%vs.33%）WatsonPL,etal.Presenceofelectroencephalogramburstsuppressioninsed

10、ated,criticallyillpatientsisassociatedwithincreasedmortality.CritCareMed2008;36:31717过度冷静可能有害过度冷静可能有害vThe Awakening and Breathing Controlled TrialvICU病人白天醒悟自主呼吸v削减50%冷静药用量v削减ICU机械通气天数 v最重要 降低一年死亡率v与增加远期神经心理创伤（PTSD）没有关联v证明深度冷静和遗忘作用v 对大多数危重症病人并非必需JacksonJC,Long-termcognitiveandpsychologicaloutcomesint

11、heawakeningandbreathingcontrolledtrial.AmJRespirCritCareMed2010;182:18391麻醉深度和死亡率之间存在着联系麻醉深度和死亡率之间存在着联系 是现象还是本质？是现象还是本质？BISBIS仅能够确定哪些病人仅能够确定哪些病人大脑对麻醉药极其敏感大脑对麻醉药极其敏感？运用运用BISBIS避开深麻醉避开深麻醉我们能够改善预后我们能够改善预后casev8080岁，女，胆道结石开腹手术岁，女，胆道结石开腹手术v丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵诱导插管丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵诱导插管v七氟烷维持麻醉七氟烷维持麻醉,BIS,BIS监测监测v1MA

12、C BIS 301MAC BIS 30多多v0.5MAC BIS 400.5MAC BIS 40左右左右v生命体征平稳，麻醉复原顺当生命体征平稳，麻醉复原顺当v无术中知晓无术中知晓？BISBIS仅能够确定哪些病人仅能够确定哪些病人大脑对麻醉药极其敏感大脑对麻醉药极其敏感 低低BISBIS是并存疾病和死亡接近的一个标记是并存疾病和死亡接近的一个标记 高危病人对麻醉药的敏感性高危病人对麻醉药的敏感性 比较为健康的病人更高比较为健康的病人更高 术中低术中低BISBIS值可能有助辨别出高危病人值可能有助辨别出高危病人 优化术中优化术中BISBIS值并不能否改善高危病人预后值并不能否改善高危病人预后高危

13、病人对麻醉药敏感性增加高危病人对麻醉药敏感性增加 探讨低探讨低BISBIS与预后的文章都证明与预后的文章都证明术前合并症是术后死亡率的重要独立危急因素术前合并症是术后死亡率的重要独立危急因素B-UnawareB-Unaware探讨，低探讨，低BISBIS（4545持续持续4h4h）83%83%有心血管病有心血管病/67%/67%高血压需高血压需-阻滞剂阻滞剂相同麻醉剂量高危较健康患者产生较低相同麻醉剂量高危较健康患者产生较低BISBIS中度认知障碍患者对丙泊酚更敏感中度认知障碍患者对丙泊酚更敏感痴呆患者和脑瘫儿童痴呆患者和脑瘫儿童-醒悟时醒悟时EEGEEG数值偏低数值偏低 （Anesth An

14、alg 2009;Anesth Analg 2009;109:1428109:1428）昏迷患者生存与死亡昏迷患者生存与死亡BISBIS差异差异浅冷静削减术后谵妄浅冷静削减术后谵妄v腰麻下老年髋关节手术病人浅冷静腰麻下老年髋关节手术病人浅冷静v （增加反应性程度）（增加反应性程度）BISBIS目标目标8080v 与用丙泊酚冷静与用丙泊酚冷静 BIS 50 BIS 50左右比较左右比较v 明显削减术后谵妄发生率明显削减术后谵妄发生率v Sieber.Sedation depth during spinal anesthesia Sieber.Sedation depth during spina

15、l anesthesia and the development of postoperative and the development of postoperative v delirium in elderly patients undergoing hip delirium in elderly patients undergoing hip fracture repair.fracture repair.v Mayo Mayo Clin Proc 2010;85:1826Clin Proc 2010;85:1826？使用使用BISBIS避免深麻醉避免深麻醉 我们能够改善预后我们能够改

16、善预后BISBIS监测避开麻醉过深脑电爆发抑制监测避开麻醉过深脑电爆发抑制降低术后谵妄发生率降低术后谵妄发生率 0.16 0.25 0.40 0.63 1.00 Odds RatioWhitlockEL,etal.AnesthAnalg2014;118(4)：809-817 4 4项项metameta分析分析 术后谵妄的独立危急因素术后谵妄的独立危急因素vBIS-guidedvs.ETAG-guideddepthofanesthesiav28of149(18.8%)vs.45of161(28.0%)谵妄v独立危急因素vLowaveragevolatileanestheticdose,vintr

17、aoperativetransfusion,vASAphysicalstatus,vEuropeanSystemforCardiacOperativeRiskEvaluationv需低麻醉药浓度的患者v全身状况差，对麻醉药更敏感WhitlockEL,etal.AnesthAnalg2014;118(4)：809-817有知晓的有知晓的ICUICU患者较少认知功能障碍患者较少认知功能障碍vICUICU期间不开心的记忆期间不开心的记忆v 可以导致创伤后应激紊乱（可以导致创伤后应激紊乱（PTSDPTSD）v探讨显示探讨显示 PTSD PTSD 更多与更多与v ICU ICU期间的妄想（期间的妄想（d

18、elusionaldelusional）记忆有关）记忆有关v而真实记忆即便是苦痛的却不简洁造成而真实记忆即便是苦痛的却不简洁造成PTSDPTSDvICUICU期间有知晓的病人比期间有知晓的病人比v 无知晓的病人较少认知功能障碍无知晓的病人较少认知功能障碍v避开避开ICUICU过度冷静和遗忘过度冷静和遗忘v 对远期的神经心理和认知功能有益对远期的神经心理和认知功能有益LarsonMJ,Cognitivesequelaeinacuterespiratorydistresssyndromepatientswithandwithoutrecalloftheintensivecareunit.JIntN

19、europsycholSoc2007;13:595605科学看法分析科学看法分析-客观现象客观现象vBISBIS作为唯一客观指标存在局限性作为唯一客观指标存在局限性 低低BIS=BIS=深麻醉？深麻醉？v病情与病情与BISBIS的关系的关系 高危患者对麻醉药的敏感性增加高危患者对麻醉药的敏感性增加v手术中低手术中低BISBIS与死亡率的联系与死亡率的联系 -仅仅是现象而不是病因仅仅是现象而不是病因 -低低BISBIS死亡率高死亡率高 Yes Yes -改善改善BISBIS改善死亡率改善死亡率？术后认知功能复原术后认知功能复原 POCDPOCD发生率（非心脏手术）发生率（非心脏手术）术后术后1

20、1周周 26%26%3 3月月 10%10%6 6月月 5%5%12 12月月 1%1%MollerJT,etal.Long-termpostoperativecognitivedysfunctionintheelderlyISPOCD1study.ISPOCDinvestigators.InternationalStudyofPost-OperativeCognitiveDysfunction.Lancet1998;351:857-61.SteinmetzJ,ISPOCDGroup.Long-termconsequencesofpostoperativecognitivedysfunctio

21、n.Anesthesiology2009;110:548-55.正确相识正确相识POCDPOCDvPOCDPOCD不是一个临床诊断不是一个临床诊断v定义定义-老年人在手术和麻醉后老年人在手术和麻醉后v 记忆力、留意力和信息处理实力障碍记忆力、留意力和信息处理实力障碍vPOCD-POCD-轻度轻度(mild)(mild)认知障碍认知障碍v 除外谵妄、痴呆、遗忘症除外谵妄、痴呆、遗忘症v 只有神经心理学测试才能检测出来只有神经心理学测试才能检测出来v 至少至少2 2个认知领域下降个认知领域下降/至少持续至少持续2 2周周vPOCDPOCD的发病与术后一年死亡的风险增加相关的发病与术后一年死亡的风险

22、增加相关 MonkTG.CurrOpinCritCare.availableinPMC2014January06.正确相识POCDvPOCDPOCD推断标准推断标准v MMSE MMSE？v 推断时间推断时间？vPODPOD与与POCDPOCD的关系的关系v 二者发生时间二者发生时间v POD POD对远期认知损害对远期认知损害v 早期早期POCDPOCD临床意义？临床意义？ChritopherJ,etal.AnesthAnalg2011;112:1186-93 POCDPOCD临床临床客观存在客观存在 -术后一周术后一周POCDPOCD调查局限性调查局限性POCDPOCD发病率发病率(术后术

23、后1 1周非心脏手术周非心脏手术)v48.5%(33/68)Iso 48.5%(33/68)Iso 关节置换关节置换 ZhangQ,et.al.Serumproteomicsofearlypostoperativecognitivedysfunctioninelderlypatients.ChineseMedicalJournal2012;125(14):2455-2461 v31.6%(30/96)34.5%31.6%(30/96)34.5%骨科，骨科，27.0%27.0%腹部腹部 WangJW,etal.PostoperativeCognitiveDysfunctionisCorrelat

24、edwithUrineFormaldehydeinElderlyNoncardiacSurgicalPatients.NeurochemRes2012,37(10):2125-2134 术后早期术后早期POCDPOCD的远期意义提出质疑的远期意义提出质疑v214非痴呆患者和361轻度痴呆患者vretrospectivecohortstudyvdatingtotheyear1979v未发觉长期的认知功能下降v与手术和疾病有独立关系v以及与加速痴呆的发展有联系MichaelAvidan,AlexEvers,etal.Long-termcognitivedeclineinoldersubjectsw

25、asnotattributabletononcardiacsurgeryormojorillnessAnesthesiology2009,111:964-70老年大鼠异氟烷麻醉老年大鼠异氟烷麻醉后后远期远期（4 4月）认知功能月）认知功能 GregStratmann,etal.Anesthesiology2010;112:305-15麻醉药与麻醉药与POCDPOCDv 麻醉药神经毒性的试验探讨证据麻醉药神经毒性的试验探讨证据v 麻醉药神经毒性在人类还没有准确证据麻醉药神经毒性在人类还没有准确证据v 其次届国际围术期神经毒性研讨会其次届国际围术期神经毒性研讨会v 麻醉药是否会导致麻醉药是否会导致

26、POCDPOCD及痴呆及痴呆v 仍存在很大争议仍存在很大争议SecondInternationalPerioperativeNeurotoxicityWorkshopSummary.AnesthAnalg2011,112(5):1253-5脆弱的大脑更加易感脆弱的大脑更加易感 麻醉药损害性刺激麻醉药损害性刺激 诱导产生的诱导产生的 内源性爱护性反应内源性爱护性反应麻醉药产生的过度应激麻醉药产生的过度应激和体内内在的和体内内在的或诱发的易损伤性或诱发的易损伤性平衡的打破平衡的打破 患者自身问题患者自身问题vPOCDPOCD不是一个新出现的疾病不是一个新出现的疾病v因为在不同损伤程度和困难程度的手

27、术后因为在不同损伤程度和困难程度的手术后v （冠脉搭桥术、择期髋关节置换术、冠脉血管造影术（冠脉搭桥术、择期髋关节置换术、冠脉血管造影术等）等）v 老年患者发病率相像老年患者发病率相像v手术不过是将术前已存在的脑损伤诱发出来而已手术不过是将术前已存在的脑损伤诱发出来而已SecondInternationalPerioperativeNeurotoxicityWorkshopSummary.AnesthAnalg2011,112(5):1253-5 患者术后早期变更对远期预后的影响？患者术后早期变更对远期预后的影响？v老年关节置换术后老年关节置换术后24h24h脑脊液内脑脊液内A A 水平水平v

28、 异氟烷麻醉组较单纯腰麻组显著上升异氟烷麻醉组较单纯腰麻组显著上升v老年老年POCDPOCD与内源性甲醛水平增高有关与内源性甲醛水平增高有关v老年老年POCDPOCD与氧化应激反应有关与氧化应激反应有关v老年老年POCDPOCD与内源性褪黑素水平波动有关与内源性褪黑素水平波动有关XieandYuesgroup长时间谵妄与远期认知功能损害长时间谵妄与远期认知功能损害v821patients,6%hadcognitiveimpairmentatbaselinevDelirium74%duringthehospitalstayvAt3months,v40%hadcognitionscores1.5S

29、Dbelowthepopulationv26%hadscores2SDbelowthepopulationv(similartopatientswithmildAlzheimersdisease)vat12monthsv34%and24%ofallpatientswithassessmentsv长时间谵妄是术后长时间谵妄是术后3月和月和12月月v认知功能损害的独立危急因素认知功能损害的独立危急因素P.P.Pandharipande.NEnglJMed.2013;369(14):13061316 Hippocampal volume reduction in elderly patients a

30、t risk for POCDWenOuyang.JAnesth(2013)27:487492 Hippocampal volume reduction in elderly patients at risk for POCDvAge(yrs)72 8 vs.71 5vDurationofoperation(min)182 67 vs.193 92v结论：结论：Hippocampal volume had great influence on Z score,and had negative correlation with Z score.WenOuyang.JAnesth(2013)27:

31、487492 手术与大脑可塑性手术与大脑可塑性v利用利用ADAD神经影像学支配的两个队列神经影像学支配的两个队列v 手术倾向匹配的未手术队列手术倾向匹配的未手术队列(n=123)(n=123)v 和手术队列和手术队列(n=41)(n=41)v术后半年随访术后半年随访v 手术患者发生更为严峻大脑皮质和海马萎缩手术患者发生更为严峻大脑皮质和海马萎缩v二次随访时二次随访时v 队列间影像学和认知测试的差异不再显著队列间影像学和认知测试的差异不再显著v 一些患者的脑局部体积增大或从萎缩中复原一些患者的脑局部体积增大或从萎缩中复原KlineRP,etal.Anesthesiology2012;116:60

32、312.熬炼使大脑皮质体积增加熬炼使大脑皮质体积增加v手术合并难过、感染和炎症显著影响认知手术合并难过、感染和炎症显著影响认知v 加重老化相关的认知下降加重老化相关的认知下降v抗炎药物减轻年龄相关的脑体积缩减抗炎药物减轻年龄相关的脑体积缩减v肾移植患者认知功能持续改善肾移植患者认知功能持续改善v冠脉搭桥和关节置换使难过和炎症减轻冠脉搭桥和关节置换使难过和炎症减轻v 生活质量和认知持续改善生活质量和认知持续改善v 背外侧前额叶、前扣带回和杏仁核等灰背外侧前额叶、前扣带回和杏仁核等灰质增加质增加AvidanMS,etal.SurgeryandthePlasticBrain.Anesthesiolo

33、gy2012;116:5102 围术期大脑可塑性的启示围术期大脑可塑性的启示v脑与心、肾等器官一样脑与心、肾等器官一样v 急性术后功能障碍常见急性术后功能障碍常见v手术缓解难过和炎症以及生活质量的复原手术缓解难过和炎症以及生活质量的复原v 神经解剖变更并伴随认知改善神经解剖变更并伴随认知改善v脑终生保持可塑性和适应性功能重组的实力脑终生保持可塑性和适应性功能重组的实力v 对于老年手术患者意义重大对于老年手术患者意义重大v高危患者高危患者v 类似维护心肺功能最佳状态类似维护心肺功能最佳状态v 减轻急性神经系统功能恶化减轻急性神经系统功能恶化Optimised Anaesthesia to Red

34、uce POCD in Older Patients Undergoing Elective Surgery,aRandomisedControlledTrialv192 surgical patients and 138 controls,v POCD were significantly higher after 52 weeks in the surgical patientsv than among the age matched controls.v术中术中BIS and cerebral oxygenation监测干预削减监测干预削减POCDBallardC,etal.PLoSONE2012,7(6)|e37410