机动车交通事故责任纠纷(标准版).docx

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本资料为word版可修改、可编辑 机动车交通事故责任纠纷标准版合同协议书甲 方：*公司或个人 乙 方：*公司或个人 签订日期： *年*月*日 签订地点：*省*市*地 机动车交通事故责任纠纷 申请人：_，性别_，年龄_岁，民族_族，单位_公司员工，地址_，电话_ 被申请人：_，性别_，年龄_岁，民族_族，单位_公司员工，地址_，电话_ 请求事项：道路交通事故伤残等级评定 事实和理由：_年_月_日_时_分，被申请人驾驶_号_牌小汽车在国道_线加_米处将申请人撞伤。经_市交警支(大)队调查，作出第_号交通事故认定书，认定被申请人负此起事故的全部责任。经_医疗(法医)机构鉴定，申请人身体_部位造成_伤，经住院治疗，现已医疗终结。申请人认为交通事故造成申请人的人身损害已达伤残程度。 根据公安部交通事故处理程序规定第三十九条、第四十条的规定，特向公安机关交通管理部门提出委托伤残评定机构申请。并请向申请人介绍符合条件的评定机构，供申请人选择。 此致 _交通警察大队 申请人：_ _年_月_日 第3页，共3页