申请撤销仲裁调解协议书(标准版).doc

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申请撤销仲裁调解协议书【本文档格式word版可参考可修改编辑】甲 方：*单位或个人乙 方：*单位或个人签订日期：*年*月*日签订地点：*省*市*地 申请撤销仲裁调解协议书 申请人：_，男，汉族，_年_月_日出生，住_省_县_镇_村_号，系死者_之子。 被申请人：_公司。 法定代表人：_，职务：_经理。 申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认_与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：_ 一、申请人亲属_与被申请人存在劳动关系; 二、申请人与被申请人认为_于_年_月_日在_省_市_路_镇_高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤; 三、被申请人向申请人一次性支付人民币_元(大写_元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。 申请人保证_其他亲属同意该协议书，否则由_承担责任。 本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，_市劳动争议仲裁委员会存档一份。 本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。 申请人：_ 被申请人：_ _年_月_日 如需要请下载第3页，共3页