20080510肌松药残余阻滞作用课件.ppt

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1、重视肌松药残余阻滞作用重视肌松药残余阻滞作用 肌松药残余作用肌松药残余作用n 背景和意义n 影响肌松药作用的因素n 恢复的判断标准 残余作用的拮抗 理想肌松药理想肌松药n非去极化作用非去极化作用n起效快起效快n时效短时效短n恢复迅速恢复迅速n无蓄积作用无蓄积作用n无心血管付作用无心血管付作用n无组铵释放无组铵释放n能被胆碱酯酶抑制剂拮抗能被胆碱酯酶抑制剂拮抗n药效高药效高n代谢产物无药理学上的活性代谢产物无药理学上的活性Onset Pro 1 ED95 琥珀胆碱琥珀胆碱 vs.vs.罗库溴铵罗库溴铵*Kopman et al:Anesthesiology.1999;90:42501020304

2、050607080901000306090120150180Time(sec)RocuroniumSuccinylcholine%of Peak Effectn雷米芬太尼与丙泊酚合用雷米芬太尼与丙泊酚合用n 不用肌肉松弛药气管内插管不用肌肉松弛药气管内插管 Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:465n丙泊酚合用不同剂量雷米芬太尼用于丙泊酚合用不同剂量雷米芬太尼用于n 非肌松药气管插管的观察非肌松药气管插管的观察n 首都医科大学学报首都医科大学学报 2006;27:586-5892006;27:586-589残余神经肌肉接头阻滞（残余神经肌肉接头阻滞（RNMB）20年

3、前：42%20年后：42%常规用肌松监测常规用肌松监测 英国英国 53%53%法国法国 37%37%德国德国 12%12%中国中国？不必对不必对Postoperative Residual Curarization Postoperative Residual Curarization (PORC)(PORC)进行监测进行监测n 没有临床意义没有临床意义n 不对病人构成威胁不对病人构成威胁EJA 1996n3.咽和食道上段肌肉功能未恢复咽和食道上段肌肉功能未恢复n -增加反流和误吸的危险增加反流和误吸的危险Eriksson et al,Anesthesiology,1997Sundman et

4、 al,Anesthesiology,2000 4.增加术后肺部并发症的危险增加术后肺部并发症的危险Berg et al,Acta Anesth Scand,1997术后肌松残留阻滞的后果术后肌松残留阻滞的后果 残余神经肌肉接头阻滞残余神经肌肉接头阻滞 （RNMB）1 50%术后进入ICU的患者n 麻醉相关的呼吸功能不全与RNMB有关 n （Cooper)2 20%术后呼衰死亡病人与RNMB有关 （Lunn)3 用肌松药的术后死亡病人是不用肌松药6倍n 其中2/3与呼吸抑制及缺氧有关n (Beecher)中短效肌松药与中短效肌松药与PORCPORC的关系的关系 例数例数 TOF0.7 手术时间

5、手术时间(min)阿曲库铵阿曲库铵 682 42%(29-65)60-95 维库溴铵维库溴铵 414 28%(25-52)107罗库溴铵罗库溴铵 346 18%(15-35)85-110Hayes et al,2001;Baillard et al,2002;McCaul et al,2002;Appelboam et al,2003;Kim et al,2002;Gtke et al,2002 单次剂量（2ED95）中短效肌松药后 PORC的发生率 例数 TOF 注射到记录的时间 0.7 0.9 (min)药物*526 16%45%12756 *阿曲库胺(n=79),维库溴胺(n=47),罗

6、库溴胺(n=400)肌松药残余作用肌松药残余作用n 影响肌松药作用的因素影响肌松药作用的因素n 药物 肝肾功能影响 阿曲库铵阿曲库铵 不受肝肾影响不受肝肾影响 顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵 不受肝肾影响不受肝肾影响 泮库溴铵泮库溴铵 主要经肝代谢，经肾排主要经肝代谢，经肾排 维库溴铵维库溴铵 主要经肝代谢，主要经胆汁，部分经肾排主要经肝代谢，主要经胆汁，部分经肾排 罗库溴铵罗库溴铵 主要经肝代谢，主要经胆汁，部分经肾排主要经肝代谢，主要经胆汁，部分经肾排 哌库溴铵哌库溴铵 经肾排经肾排罗库溴铵罗库溴铵(0.6 mg/kg)肝功能不全的影响肝功能不全的影响异氟醚麻醉异氟醚麻醉正常肝功能正常肝功能00

7、806040200临临 床床 时时 效效(mln.)肝功能不全肝功能不全 Magorian et al Anesthesiology 75:A 1068,1991 体温n低温减慢代谢：阿曲库铵低温减慢代谢：阿曲库铵 顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵n低温延迟排泄：泮库溴胺低温延迟排泄：泮库溴胺 维库溴胺维库溴胺 酸酸-碱平衡碱平衡n呼酸:延长非去极化肌松药阻滞 对抗它的逆转 术后通气不足可以影响神经肌阻滞的恢复 年龄年龄n新生儿：对非去极化肌松药敏感 机理：神经肌接头未成熟n老年人：没发现年龄相关关系 老年人对肌松药的需求量和清除率老年人对肌松药的需求量和清除率 与青年组没有差异，但恢复速率延长与青年

8、组没有差异，但恢复速率延长TOF 0.25至至0.8 青年组（青年组（min）老年（老年（min）顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵 28.38.0 31.710.0维库溴铵维库溴铵 38.513.2 60.326.1n吸入麻醉药减少肌松药用量至少吸入麻醉药减少肌松药用量至少15%地氟烷七氟烷异氟烷和安氟烷 氟烷 N2O/阿片雷米芬太尼减少肌松药用量雷米芬太尼减少肌松药用量 n静脉麻醉药与肌松药没有协同作用。静脉麻醉药与肌松药没有协同作用。n近年发现全凭静脉麻醉中合用雷米芬太尼可以明近年发现全凭静脉麻醉中合用雷米芬太尼可以明显减少术中肌松药的用量。显减少术中肌松药的用量。n但这种作用是因为阿片类药物中枢

9、性呼吸抑制作但这种作用是因为阿片类药物中枢性呼吸抑制作用，还是外周的神经肌肉接头的阻滞作用，用，还是外周的神经肌肉接头的阻滞作用，n雷米芬太尼与肌松药之间有无协同作用，雷米芬太尼与肌松药之间有无协同作用，n目前还不清楚。目前还不清楚。n方法：胆囊腹腔镜手术方法：胆囊腹腔镜手术75例分为三组例分为三组n 采用采用TOF-WATCH观察应用雷米芬太尼后观察应用雷米芬太尼后n 肌松药的起效、作用和恢复时间的变化。肌松药的起效、作用和恢复时间的变化。n麻醉诱导：力月西麻醉诱导：力月西0.04mg/kg、n TCI异丙酚、异丙酚、n 爱可松爱可松0.6mg/kg。n麻醉维持麻醉维持:瑞芬瑞芬0ng组，单

10、纯用组，单纯用TCI异丙酚异丙酚;n 瑞芬瑞芬2ng组，组，TCI异丙酚加异丙酚加TCIn 雷米芬太尼雷米芬太尼2ng/ml;n 瑞芬瑞芬5ng组，组，TCI异丙酚加异丙酚加TCIn 雷米芬太尼雷米芬太尼5ng/ml。n术中根据需要调整异丙酚血药浓度，术中根据需要调整异丙酚血药浓度，n 控制控制BIS在在50左右。左右。罗库溴铵的恢复时间罗库溴铵的恢复时间（XS）成串刺激成串刺激T1（s）T4（s）TOF（s）瑞芬瑞芬0ng0ng组组11.335.8611.335.86 7.794.467.794.4611.684.9911.684.99瑞芬瑞芬2ng2ng组组14.157.0814.157.

11、08 10.566.6410.566.64 13.447.9313.447.93瑞芬瑞芬5ng5ng组组11.342.4611.342.46 10.823.0910.823.09 12.202.6112.202.61 雷米芬太尼减少肌松药用量雷米芬太尼减少肌松药用量 结论：静脉全麻中不同TCI效应室浓度的雷米芬太尼没有明显延长单次注射罗库溴铵0.6mg/kg的作用时间和恢复时间，提示雷米芬太尼减少静脉全麻中肌松药用量的作用是因为中枢性的。肌松药之间相互作用肌松药之间相互作用n短效+长效n长效+短效肌松药维持时间和剂量肌松药维持时间和剂量 插管剂量作用时间插管剂量作用时间 维持剂量维持剂量 维持

12、泵注维持泵注 (min)(mg/kg)(ug/kg/min)罗库溴铵罗库溴铵 3575 0.15 912维库溴铵维库溴铵 4590 0.01 12阿曲库铵阿曲库铵 3045 0.1 512泮库溴铵泮库溴铵 60120 0.01 哌库溴铵哌库溴铵 80120 0.01 末次使用肌松药的时间维库溴铵维库溴铵0.1mg/kg 后后1hr2hr4hrTOF0.790%20%5%疾病的影响疾病的影响疾病 去极化 非去极化肌萎缩性侧索硬化 挛缩 高敏感 自身免疫性疾病 高敏感 高敏感烧伤 高钾 耐药脑性瘫痪 轻度高敏 耐药偏瘫 高钾 患侧耐药外周神经损伤 高钾和挛缩 正常肌肉营养不良 高钾和恶性高热 高敏

13、感重症肌无力 耐药和相阻滞 高敏感严重慢性感染 高钾 耐药 肌松药残余作用肌松药残余作用n恢复的判断标准残余肌松的判断残余肌松的判断1950s1960s临床体征：临床体征：抬头抬头5s、抬腿、睁眼、握力、抬腿、睁眼、握力呼吸力学：呼吸力学：潮气量、肺活量、最大吸气力等潮气量、肺活量、最大吸气力等1970s1990sTOF 监测监测+呼吸力学监测呼吸力学监测TOF 0.7 (Ali,1971,金标准金标准)潮气量潮气量(Vt)呼吸频率呼吸频率(RR)分钟通气量分钟通气量(VE)最大吸气力最大吸气力(MIP)最大吸气流速最大吸气流速(PIFR)自主呼吸做功自主呼吸做功(WOBp)肺顺应性肺顺应性(

14、Cdyn)TOF Ratio 0.7正常正常n病人能咳嗽、睁眼、伸舌和持续抬头病人能咳嗽、睁眼、伸舌和持续抬头5s snTOFTOF已恢复到已恢复到0.70.7n平均潮气量平均潮气量(TV)=17ml/kg(TV)=17ml/kgn最大吸气负压最大吸气负压(MIP)=-22cmH(MIP)=-22cmH2 2O On因此确定因此确定TOF 0.7TOF 0.7为神经肌肉阻滞的恢复标准为神经肌肉阻滞的恢复标准1997sTOF Ratio 0.9 (Kopman,1997)0.70.75:复视、视觉障碍、握力下降、复视、视觉障碍、握力下降、不能坐起、不能门齿对咬、不能坐起、不能门齿对咬、不能用吸管

15、吸水不能用吸管吸水0.850.9:视觉障碍，全身乏力视觉障碍，全身乏力0.9:复视现象减轻复视现象减轻1.0:眼外肌仍未完全恢复眼外肌仍未完全恢复nTOFTOF恢复至恢复至0.70.7时，时，n未被肌松药分子占据的受体不足未被肌松药分子占据的受体不足30%30%n最大吸气负压最大吸气负压(MIP)(MIP)仅达仅达15-25cmH2O15-25cmH2OnV VT T为为6-7ml/kg6-7ml/kgnVcVc为基础值的为基础值的50%-70%50%-70%nTOF=0.7TOF=0.7作为神经肌肉阻滞的恢复标准是作为神经肌肉阻滞的恢复标准是不安全的不安全的TOF Ratio 0.7：呼吸力

16、学恢复正常呼吸力学恢复正常 TOF Ratio 0.8：临床试验恢复正常临床试验恢复正常 nTOF TOF 恢复到恢复到 0.90.9时，时，n肌松药的残余作用基本消除肌松药的残余作用基本消除n自主呼吸时自主呼吸时ETCOETCO2 2和和SpOSpO2 2保持正常保持正常n握力已达到基础值的握力已达到基础值的83.3%83.3%n吸气负压达正常水平吸气负压达正常水平 TOFTOF比值恢复与临床征象的关系比值恢复与临床征象的关系TOF 临床征象25%T4出现，肌松作用开始恢复，可以拮抗40%不能抬头和举臂50%开始睁眼、伸舌60%能咳嗽、抬头和举臂s，Vc及用力吸气负压仍低于正常7075%能咳

17、嗽、完全睁眼和伸舌、抬头、举臂5s80%Vc、用力吸气负压及呼气流速基本常，神经肌肉功能恢复正常Eriksson 1997 and Kopman 1997Residual neuromuscular block and evidence-based medicineResidual neuromuscular block should be Residual neuromuscular block should be defined as an adductor pollicis defined as an adductor pollicis TOF ratio TOF ratio 0.90

18、0.90n n 残余肌松的判断残余肌松的判断n 不可靠的临床试验不可靠的临床试验 n 持续睁眼n 伸舌n 手臂举向对侧肩膀n 正常潮气量n 正常或接近正常的肺活量n 最大吸气压 25cmH2O 残余肌松的判断残余肌松的判断 比较可靠的临床试验比较可靠的临床试验n 持续抬头 5 秒n 持续抬腿 5 秒n 压舌板试验n 最大吸气压50cmH2On （正常的吞咽反射？）丹麦麻醉医生丹麦麻醉医生 对临床试验的认识和使用对临床试验的认识和使用(n=251)(n=251)n 50%多的医生不能分辨不可靠n 和比较可靠的临床试验n 少于50%的医生在临床中n 使用比较可靠的临床试验 Sorgenfrei e

19、t al,Acta Anaesth Scand.2003 评估残余肌松药的标准评估残余肌松药的标准 TOFTOF与临床征象相联系与临床征象相联系n抬头抬头5s（金标准）TOF 0.450.55时，30%可以完成 TOF 0.6时，60%可以完成 TOF 0.7 只能检测出30%残余肌松n握力握力 TOF=0.7时，平均为对照值59%n压舌板试验 TOF0.7时 咬不住，可拔出 TOF0.85时 咬住结论：不能完成可以认为神经肌肉功能不全 能够完成不能排除残留肌松药的存在 实验 敏感度敏感度 特异性特异性抬头试验抬头试验 TOF0.7 19%85%TOF0.9 11%87%压舌板试验压舌板试验

20、TOF0.7 21%90%TOF0.9 13%90%临床判断可以拔管时 TOF0.7（残余肌松存在）发生率：OR 33%PACU 42%临床与监测的比较临床与监测的比较Pancuronium(n=40)ClinicalAMG麻醉时间麻醉时间 136 min124 minPancuronium剂量剂量 8 mg/kg-18mg/kg-1TOF ratio 0.752%5%*拔管时间拔管时间 10 min15 min*Mortensen et al,Acta Anaesth Scand.1995临床与监测的比较临床与监测的比较Rocuronium(n=40)ClinicalAMG麻醉时间麻醉时间

21、119 min 105 minRocuronium剂量剂量 58 mg57 mgTOF ratio 0.817%3%*拔管时间拔管时间 10 min12.5 min*Gtke et al,Acta Anaesth Scand.2002 结论1 1 通过临床估计确切地排除有临床意义的肌松残余作用，通过临床估计确切地排除有临床意义的肌松残余作用，是困难且不太可能的是困难且不太可能的2 2 没有客观的神经肌肉监测，不能确保术后神经肌肉功没有客观的神经肌肉监测，不能确保术后神经肌肉功能的充分恢复能的充分恢复3 3 循证医学：医生通常应该通过客观的监测，量化肌松循证医学：医生通常应该通过客观的监测，量化

22、肌松药阻滞的程度药阻滞的程度 肌松药残余作用肌松药残余作用n残余作用的拮抗n70%80%受体被肌松药占据 肺活量和潮气量正常n70%受体被占据 TOF正常n持续抬头5 sec 33%受体被占据 残余作用的拮抗n新斯的明 0.040.08mg/kg 最大 5mgn阿托品 0.4mg/新斯的明 1mg 1 :2.5n10min达高峰，作用 1小时以上 新斯的明用量和拮抗效果新斯的明用量和拮抗效果 新斯的明拮抗肌松药恢复时间新斯的明拮抗肌松药恢复时间n新斯的明 2.5mg 拮抗维库溴铵n从TOF 10%至70%9.2min T1/T0=0.5至TOF 70%2.1minn神经肌肉阻滞的逆转在新生儿和

23、儿童比成人要快n筒箭毒碱T1阻滞90%时，新斯的明所需要的拮抗量：n婴儿 13.1g/kgn儿童 15.5g/kg n成人 22.9g/kg拮抗药有封顶效应拮抗药有封顶效应n最大的拮抗效果也只能最大的拮抗效果也只能n 提高提高TOFTOF到到60606565n最大效应发生在新斯的明最大效应发生在新斯的明n 用药后用药后1010分钟左右分钟左右n此时若仍有一定肌松残留此时若仍有一定肌松残留n 只能靠药物的代谢和排泄只能靠药物的代谢和排泄 新斯的明达到最大量 5mg 拮抗仍不满意 机械通气直至完全恢复其他考虑因素其他考虑因素:n呼吸性酸中毒n电解质紊乱：高镁 低钾 低钙（伴随代谢性碱中毒）n低温32。Cn常规拮抗后 TOF0.7%泮库溴铵 20%维库溴铵 7%新型肌松药拮抗剂新型肌松药拮抗剂 sugammadex(Org 25969)n合成性环糊精合成性环糊精为基质的分子，为基质的分子，与肌松药与肌松药1 1：1 1化学螯合化学螯合 建议建议n提倡常规监测肌松n为排除有临床意义的肌松药残留n TOF比值必须0.9n如果在手术结束时客观证据未能证明恢复完全应对肌松药进行拮抗 n 谢谢谢谢