病历书写.课件.ppt

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1、病历书写与教学查房2015.12.04 住院病历是医院诊疗工作的科学记录，是临床科研的基本资料，病历书写必须及时规整，内容要充实准确，和乎该病人诊疗需要及临床科研需要。住院病历质量直接反映医院的医疗水平和管理水平。病历是永久性的记录，要用不褪色的笔墨正楷书写，不许空格或出行。文词要简练，字迹要清晰，禁用非正规的简化字或简用语及非通用的外文略字。基本要求内容真实格式用语规范项目全面字迹清晰主诉：为患者最主要和最明显的症状或体征，并要求交待时间。现病史：记述患者疾病的发生、发展及演变。包括病因/诱因及起病主要症状的特点：部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧因素病情发展及演变：主症的变化/新症状的

2、出现既往诊治经过：伴随症状提示程度、缩小范围、排除其他病程中一般状况 住院病历记录一般项目：辅助检查：主诉：病历小结：现病史：初步诊断：既往史：治疗原则：个人史：确定诊断：家族史：确诊日期：体格检查：确诊医师：主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样物3小时 现病史：该患于4年前，自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。每次持续半小时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米替丁”治疗2个月（用量不详）症状好转。住 院 病 历一般项目：主诉：主要症状（体征）+持续时间（要求文字精练）现病史：起病情况与患病时间，可能病因和

3、诱因。主要症状的特点：部位、性质、持续时间、程度。病情的发展与演变。伴随症状及必要的鉴别诊断。简要记录入院前诊疗经过。病程中的一般情况。体格检查 要以严格的科学态度对病人进行全面、系统、仔细、客观地体格检查并记录，对阳性体征和有关的阴性体征要详细重点记录。病历小结 是能提示诊断和鉴别诊断的主要资料，包括病史，体格检查、实验室及具他特殊检查的重要阳性和阴性发现。初步诊断：写在病历小结下面中线左侧（起始前空四格），每行写一种疾病，例如：初步诊断：.消化性溃疡.肝硬化 病历小结举例 王某，男，54岁，4年前，出现上腹偏右饥饿样痛，时有夜间痛，进餐后可缓解。曾于当地医院诊为“十二指肠球部溃疡”此后，每

4、年秋季上述症状再发。3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院就诊。查体：Bp80/50mmHg,P110次/分,贫血貌,双肺呼吸音清,心率110次/分,腹平软,无压痛,肝 脾 未 触 及。辅 助 检 查：WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L,HB:78G/L,血型“A”。内镜：DUA1。初步诊断：1.上消化道出血 2.十二指肠溃疡(A1)治疗原则:1.输血,补液,止血。2.PPI及胃粘膜保护剂 抗溃疡治疗。住院医师：王某内容：）时间、姓名、性别、年龄、主诉内容和入院情况（步入、扶入、抬入病房）。）现病史内容与住院病历要求相同，但要精练。）既往史、个

5、人史、家族史内容，摘要写出有关阳性及有意义的阴性资料。）体检：、按顺序记述，主要摘记阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。）主要的实验室检查及特殊检查结果。）初步诊断、治疗原则、签名同住院病历。4.有价值的辅助检查结果及其临床意义。重要医嘱更及理由。5.特殊情况记录：包括病人思想变化（如悲观失望、自杀念头等）；家属要求与希望；预后不良的高低；手术麻醉外和手术意外的高低；特殊处置等由负责医师交代书写，属阅后，明确签署意见并签名。6.对住院一个月以上的病例，应书写阶段小结。7.上级医师（主任，主治医）查房记录；应包括主要史、体征及辅助检查，应有诊断分析及鉴别诊断意见及处理原则。8.病历中的术前讨论记

6、录、手术记录、交班小结和接记录等内容详见各项具体内容。10.如实记录传染病的疫情报告情况。11.术后病情记录：记录术后手术室、复苏室观察的情况或回转病室后的一般状态和术后处理及注意事项。12.抢救病程记录：时间；病情变化；抢救措施；用药名称、剂量及效果。上级医师意见及执行情况。13.出院之前记录：出院前应写最后一次记录，内容包括：决定出院医生、出院指征、转归结论、出院医嘱（包与生活指导、需继续服用的药物及用法、复查、随访等）。交班小结和接班记录：（经治医生在调离本病房工作或轮转时书写）1.交班小结：于交班之前完成，接班记录：接班后24小时内完成。2.交班小给紧接病程记录书写，接班记录紧接交班小

7、结书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班小结”或“接班记录”。3.交班小结扼要记述病人主要病情，诊治情况，手术病人的手术方式和术中发现，计划进行而尚未能及时施的诊疗操作、特殊检查和手术，病人目前的病情和存在问题，今后诊疗意见，解决方法和其他注意事项。会诊记录1.小型会诊（一人）：由会诊医生书写会诊记录，标明会诊科室，如“消化内科会诊”；会诊内容包、括简要病史、体征、有关辅助检查资料、初步诊断和处理意见并分项逐条书写；会诊医生签名、盖章。2.集体会诊：由经治医生书写，在横行适中位置标明“会诊记录”，标明日期、时间；参加人员，会诊医师对病史及体征的补充和诊治意见（按发言顺序记录）转科小结及

8、接收记录转科小结：经治医生书写；在横行适中位置标明“转科小结”，内容包括一般项目（姓名、性别、年龄）、病历摘要，诊断、目前治疗情况、转科理由及会诊意见，并经上级医师审阅盖章。接收记录：转入科经治医师于患者转入后小时内书写，并在横行适中位置标明“接收记录”，内容包括一般项目（姓名、性别、年龄）、转入原因、转科前病情、转入本科后的问诊和体检结果，今后的诊疗计划。术前讨论记录1.一般项目（姓名、性别、年龄、床号、住院病历号）。2.简要病史、主要体征及重要辅助检查资料，临床确定诊断。3.手术指征。4.手术前讨论（按发言先后顺序详细记载）。5.术前准备情况。6.拟施手术名称、麻醉方式及手术时间。7.麻醉

9、和手术中可能发生的危险、意外及处理措施。8.由副高职以上人员向患者、家属交待，并签定手术同意书。9.特殊患者、特殊手术须根据情况报医务科、院领导审批。10.交待医生签名或盖章手术记录由术者或第一助手使用“手术记录”用纸书写，于术后24小时内完成，内容包括：1.一般项目：手术日期、起止时间、手术名称、手术人员等基本项目。2.手术经过：术时病人体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口部位、方向、长度；解剖层次及止血方式。3.主要病变部位、大小、于邻近脏器或组织的关系。肿瘤有无转移，淋巴结肿大等。与临床诊断不符时，须详细记录。并在术中向家属交待。出院小结出院小结姓名、性别、年龄、病历号、入院及出院日期

10、、入院及出院诊断、住院天数。入院及出院时情况：主要病史、阳性体征、有诊断意义的检查结果 住院期间诊治经过，出院时情况（症状、体征）出院后医嘱 死亡病例讨论记录 一般于死亡1周后进行。应由专科主任主持，内容主要包括：讨论时间，地点，主持人和参加人的姓名、职务。病人姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期和死亡原因、最后诊断。参加人发言记录（重点为诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验总结国内外对该病在诊治上的方法。主持人总结教学查房教学查房是医学生毕业实习的重要内容，是理论与实践相结合的必须环节，对医学生是否顺利步入临床有着重要的意义。教学查房内容主查教师就查房内容要做好充分的准备，即预先熟悉病人及病历、有关被查患者疾病的理论知识，包括国内外现状、进展）提前通知经治实习医生做好准备查房时位置：主查者站在患者右侧，经治实习医生站在左侧。经治实习医生报告病史、查体、辅助检查结果、及诊治意见，并提出目前存在的问题，其他实习医生进行补充。主查医生对患者询问，对实习医生的报告进行补充，示范查体并纠正实习医生查体错误。主查医生针对被查患者向实习医生提问，并根据回答给予详细讲解。主查者对病人的诊断、鉴别诊断及治疗进行分析，提出系统的依据。在床头或回办公室进行讨论