2013医疗机构病历管理规定.ppt

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1、 医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定(2013(2013年版）年版）关于印发关于印发医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定(2013年版）年版）的通知的通知国卫医发201331号 各省、自治区、直辖市卫生厅局（卫生计生委）、中医药管理局，各省、自治区、直辖市卫生厅局（卫生计生委）、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：新疆生产建设兵团卫生局：为进一步强化医疗机构病历管理，维护医患双方的合法权益，使为进一步强化医疗机构病历管理，维护医患双方的合法权益，使病历管理满足现代化医院管理的需要，国家卫生计生委和国家中病历管理满足现代化医院管理的需要，国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对医药

2、管理局组织专家对2002年下发的年下发的医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定进行了修订，形成了进行了修订，形成了医疗机构病历管理规定（医疗机构病历管理规定（2013年版）年版）（可以从国家卫生计生委网站下载）。现印发给你们，请遵照执（可以从国家卫生计生委网站下载）。现印发给你们，请遵照执行。行。国家卫生计生委国家卫生计生委 国家中医药管理局国家中医药管理局 2013年年11月月20日日 医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定(2013(2013年版）年版）第一章第一章 总则总则第二章第二章 病历的建立病历的建立第三章第三章 病历的保管病历的保管第四章第四章 病历的借阅与复印病历的借阅与复

3、印 第五章第五章 病历的封存与启封病历的封存与启封第六章第六章 病历的保存病历的保存第七章第七章 附则附则第一章第一章 总则总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。维护医患双方的合法权益，制定本规定。第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急急)诊病历诊病历和住院病历。和住院病历。病历归档以后形成病案。病历归档以后形成病案。第三条第三条 本规定适用于各

4、级各类医疗机构对病历的管理。本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。第四条第四条 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。明确病历与病案的区别明确病历与病案的区别第一章第一章 总则总则第五条第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专理部门或者配备专(兼兼)职人员，负责病历和病案管理工作。职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评

5、估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。第六条第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。明确了病历质量管理部门明确了病历质量管理部门与等级评审标准适宜与等级评审标准适宜第二章第二章 病历的建立病历的建立第七条第七条医疗机构应当建立门医疗机构应当建立门(急急)诊病历和住院病历编号制度，诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电

6、子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。明编号均能对病历进行检索。门门(急急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。第八条第八条 医务人员应当按照病历书写基本规范、中医病历医务人员应当按照病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和中医电子病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和中医电子病历基本规范（试行）要求书写病历。基本规范（试行）要求书写病历。与新的病历书写规范要求一致与新的病历书写规范要求

7、一致第二章第二章 病历的建立病历的建立第九条第九条 住院病历住院病历应当按照以下顺序排序：应当按照以下顺序排序：体温单、体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗

8、）同意书、会疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。报告单、医学影像检查资料。第二章第二章 病历的建立病历的建立病案病案应当按照以下顺序装订保存：应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术

9、后病程记录、出院记录、死亡记录、后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。录。第三章第三章 病历的保管病历的保管 第十条第十条 门门(急急)诊病历原则上由患者负责保管诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）。医疗机构建有门（急）诊病

10、历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法经患者或者其法定代理人同意，定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。第十一条第十一条 门门(急急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。及时交由患者保管。第十二条第十二条 门门(急急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后检验结果后24小时内，将检查检验结

11、果归入或者录入门小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急急)诊病历，诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急急)诊病历归档。诊病历归档。原规定：原规定：第四条第四条 在医在医疗疗机构建有机构建有门门（急）（急）诊诊病病历历档案的，其档案的，其门门（急）（急）诊诊病病历历由医由医疗疗机构机构负责负责保管；没有在医保管；没有在医疗疗机构建立机构建立门门（急）（急）诊诊病病历历档案的，其档案的，其门门（急）（急）诊诊病病历历由患者由患者负责负责保管。保管。(第十条的变化延伸出了第十一、十二条第十条的变化延伸出了第十一、十二条)第三章第三章 病历的保管病

12、历的保管 第十三条第十三条 患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时须将住院病历带离病区时,应当由病应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼兼)职人员职人员统一保存、管理。统一保存、管理。第十四条第十四条 医疗机

13、构应当严格病历管理，任何人不得随意医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。第四章第四章 病历的借阅与复制病历的借阅与复制 第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及及经卫生计生行政部门、中医药管理部门经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。原规定：原规定：第六条第六条

14、除涉及除涉及对对患者患者实实施医施医疗疗活活动动的医的医务务人人员员及医及医疗疗服服务质务质量量监监控人控人员员外，其他任何机构和个外，其他任何机构和个人不得擅自人不得擅自查阅该查阅该患者的病患者的病历历。第四章第四章 病历的借阅与复制病历的借阅与复制 第十六条第十六条 其他医疗机构其他医疗机构及医务人员因科研、教学需及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出应当向患者就诊医疗机构提出申请，申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，阅后应当立即归还，借阅病历应当在借阅病历应当在3个工作日

15、内归个工作日内归还还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。因科研、教学需要因科研、教学需要查阅病病历的，需的，需经患者就患者就诊的医的医疗机构有关部机构有关部门同意后同意后查阅。阅后后应当立即当立即归还。不得泄露患者。不得泄露患者隐私。私。第四章第四章 病历的借阅与复制病历的借阅与复制第十七条第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：或者查阅服务：（一）患者本人或者其（一）患者本人或者其委托委托代理人；代理人；（二

16、）死亡患者（二）死亡患者法定继承人法定继承人或者其代理人。或者其代理人。近亲属近亲属第四章第四章 病历的借阅与复制病历的借阅与复制第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;（二）申请人为患者（二）申请人为患者代理人代理人的，应当提供患者及其代理的，应当

17、提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和材料和授权委托书授权委托书；（三）申请人为死亡患者（三）申请人为死亡患者法定继承人法定继承人的，应当提供患者的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人代理人的，应当提的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身供患者死亡证明、死亡患者法定继承人

18、及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书授权委托书。近亲属第四章第四章 病历的借阅与复制病历的借阅与复制第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书麻醉同意书、麻醉、麻醉记录、手术记录、记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录

19、、出院记录、出院记录、输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书、特殊检查（特、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。查报告单、医学影像检查资料等病历资料。第四章第四章 病历的借阅与复制病历的借阅与复制第二十条公安、司法、第二十条公安、司法、人力资源社会保障人力资源社会保障、保险以及、保险以及负责医疗事负责医疗事故技术鉴定的部门故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资审核或仲裁、商业

20、保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历供患者部分或全部病历:（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；（二）经办人本人有效身份证明；（三）（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）险或者负责医

21、疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。定的除外。第十四条第十四条 公安、司法公安、司法机关因机关因办理案件，需要理案件，需要查阅、

22、复印或者复制病、复印或者复制病历资料的，医料的，医疗机构机构应当在公安、司法机关出当在公安、司法机关出具采集具采集证据的法定据的法定证明明及及执行公行公务人人员的有效的有效身份身份证明后予以明后予以协助。助。第四章第四章 病历的借阅与复制病历的借阅与复制第二十一条按照第二十一条按照病历书写基本规范病历书写基本规范和和中医病历书中医病历书写基本规范写基本规范要求，要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。后，再对新完成部分进行复制

23、。第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照规定收第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

24、取工本费。第十六条第十六条 医医疗机构受机构受理复印或者复制病理复印或者复制病历资料申料申请后，后，应当在当在医医务人人员按按规定定时限限完成病完成病历后予以提供。后予以提供。第五章第五章 病历的封存与启封病历的封存与启封第二十四条依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、第二十四条依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实

25、施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。件。第十九条第十九条 发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记例讨论记录、疑

26、难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。封存的病历职人员保管。封存的病历可以是复印件可以是复印件。第五章第五章 病历的封存与启封病历的封存与启封 第二十五条第二十五条 医疗机构负责封存病历复制件的保管。医疗机构负责封存病历复制件的保管。第二十六条第二十六条 封存后病历的原件可以继续记录和使用。封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照病历书写基本规范和中医病历书写基本按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成，需要封存病历时，规范

27、要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对可以对已完成病历先行封存已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。对新完成部分进行封存。第二十七条开启封存病历应当在签封各方在场的情况第二十七条开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。下实施。第六章第六章 病历的保存病历的保存第二十八条第二十八条 医疗机构可以采用符合档案管理要求的医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。等对纸质病历进行处理后保存。第二十九条第二十九条 门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患

28、者最后一次就诊之日起不少于患者最后一次就诊之日起不少于15年；年；住院病历保存时间自患住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于者最后一次住院出院之日起不少于30年。年。第三十条第三十条 医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。医疗机构继续保管。医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。部门指定的机构按照规定妥善保管。第七章第七章 附则附则 第三十一条本规定由国家卫生计生委负责解释。第三十一条本规定由国家卫生计生委负责解释。第三十二条本规定自第三十二条本规定自2014年年1月月1日起施行。原日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的医疗年公布的医疗机构病历管理规定（卫医发机构病历管理规定（卫医发2002193号）同时号）同时废止。废止。谢谢！