儿童喘息性疾病的鉴别诊断与常规处理1.ppt

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1、儿童喘息性疾病的鉴别诊断与儿童喘息性疾病的鉴别诊断与常规处理常规处理1背景背景(1)1.儿童的喘息是很常见的问题 1/3的儿童喘息至少第一次发作是在出生的第一年内 J.Pediatr 1971,78:397406 以后仍然有喘息的发病率为30-60%Am.J.Respir.Crit.CareMed.1995,151:144 TableIII实验室评估实验室评估常规的病原菌血清学检查IgE 水平食管X线(照)片,GI支气管镜,胸部CT 或MRI心脏超声免疫功能的测定汗氯化物定量测定在病史和体格检查的基础上进行个体化的选择实验室检查.吸气性喘鸣是否呼气性喘鸣1)血管环2)气管软化3)喉和/或气管的

2、异常呕吐1)胃食管反流2)气管食管瘘1)囊性纤维化2)哮喘3)BPD4)心血管和/或支气管的异常伴有反复感染1)免疫缺陷2)纤毛不动 综合征From Annals of Allergy.1987,59:334-335&373-375为什么会有那么多的儿童喘息?1.婴幼儿气道相对狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富2.软骨柔软，缺乏弹力组织的支撑作用肺的弹性回缩力相对不足3.肺泡间(Kohn氏孔)和支气管肺泡间的(Lambert管)联接相对缺乏4.上皮的粘液腺的比例增多5.病毒刺激机体发生型变态反应，在IgE参与支气管壁肥大细胞脱颗粒释放具有活性的炎性介质，引起支气管平滑肌痉挛，导致呼吸道狭窄，气流受阻 6

3、.感染后细小的毛细支气管充血、水肿，粘液分泌较多，加上坏死的粘膜上皮细胞脱落而堵塞官腔，导致明显的肺气肿和肺不张 常见喘息原因气管狭窄气管狭窄气道分泌物阻塞气道分泌物阻塞气道粘膜充血水肿气道粘膜充血水肿气道平滑肌痉挛气道平滑肌痉挛先天气道畸形先天气道畸形气管支气管软化气管支气管软化异常物质机械阻塞异常物质机械阻塞气管外因素：气管外因素：气管食管瘘，气管食管瘘，胃食管返流，胃食管返流，喉软化，声带麻痹喉软化，声带麻痹婴幼儿喘息和哮喘婴幼儿喘息和哮喘的特点为婴幼儿喘息和哮喘的特点为：l l 患病率增长最快患病率增长最快l l喘息发生率最高喘息发生率最高 National Asthma Campai

4、gn.National Asthma Campaign.Asthma J Asthma J 20012001l l就医率最高就医率最高-5-5岁以下受累有岁以下受累有13001300万万l l住院率住院率-比其他儿童高比其他儿童高3 3倍倍l l因喘息需门诊因喘息需门诊300300万人次万人次/年年l l因喘息需急诊因喘息需急诊 5757万人次万人次/年年l l因喘息需处方因喘息需处方870870万张万张/年年18018016016014014012012010010080806060404020200 07676808084848888929296960000年年Weekly new cas

5、es of asthma in the UKWeekly new cases of asthma in the UK(per 100,000 of age group)(per 100,000 of age group)00 4 4 岁岁514 514 岁岁 15 15 岁岁Gentile et al 57 th Gentile et al 57 th AAAAI meetingAAAAI meeting 2001 2001从从 无无 喘喘 息息6 6岁前从无喘息岁前从无喘息早早 期期 喘喘 息息3 3岁前喘息性岁前喘息性LRILRI，6 6岁时无喘息岁时无喘息(60%)(60%)晚晚 期期

6、喘喘 息息3 3岁前无喘息，岁前无喘息，6 6岁时出现喘息岁时出现喘息持持 续续 喘喘 息息3 3岁前喘息性岁前喘息性LRILRI，6 6岁时仍喘息岁时仍喘息(40%)(40%)Martiaez FD.Asthma begins in childhood 1997Martiaez FD.Asthma begins in childhood 1997婴幼儿喘息分类早期喘息即暂时性喘息早期喘息即暂时性喘息婴幼儿喘息肺功能变化Martiaez FD.Asthma begins in childhood 1997Martiaez FD.Asthma begins in childhood 19971,

7、4001,4001,3001,3001,2001,2001,1001,1001,0001,000900900800800MaxFRC ml/sMaxFRC ml/s*6 6岁时岁时*p0.05p0.0516160 014140 012120 010100 080806060404020200 0从无喘息从无喘息早期喘息早期喘息晚期喘息晚期喘息持续喘息持续喘息MaxFRC ml/sMaxFRC ml/s*p0.05p0.05婴儿期婴儿期从无喘息从无喘息早期喘息早期喘息晚期喘息晚期喘息持续喘息持续喘息婴幼儿持续喘息的高危因素Martinez FD.Allergy 1999Martinez FD.A

8、llergy 19991.1.曾因毛支炎曾因毛支炎/严重喘息住院严重喘息住院2.2.6 6月龄前至少月龄前至少3 3次喘息性发作次喘息性发作3.3.父母哮喘父母哮喘4.4.异位性皮炎异位性皮炎主要中主要中1 1，2 2之一其他任一主要因素或二个次要因之一其他任一主要因素或二个次要因素素1.1.非感冒所致流涕非感冒所致流涕2.2.非感冒所致喘息非感冒所致喘息3.3.嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞 5%5%4.4.男性男性主要因素主要因素次要因素次要因素婴幼儿喘息的其他高危因素qq母母吸烟吸烟无过敏史吸烟母亲婴儿哮喘无过敏史吸烟母亲婴儿哮喘不吸烟母亲婴儿哮喘不吸烟母亲婴儿哮喘qq父母过敏父母过敏+母吸烟，婴

9、儿哮喘母吸烟，婴儿哮喘 4 4倍倍qq极低出生体重儿极低出生体重儿1,501g1,501g者者qq早产儿肺部疾病，如早产儿肺部疾病，如BPDBPD1 12 2婴幼儿喘息机制qq 胎儿期不依赖胎儿期不依赖Th1Th1防感染防感染婴幼儿喘息机制婴幼儿喘息机制-出生时免疫系统未成熟出生时免疫系统未成熟qq新生儿和婴儿气道树状突细胞调节机制未成熟新生儿和婴儿气道树状突细胞调节机制未成熟Holt et al:Allerqy 1999Holt et al:Allerqy 1999肠道菌群肠道菌群巨噬细胞巨噬细胞NK NK 细胞细胞CD8+T CD8+T 细胞细胞IL-12IL-12IFNaIFNaIFNg

10、IFNg区域淋巴结区域淋巴结气道粘膜气道粘膜+-Th1Th1Th2Th2-DCDCDCDCDCDCTh0Th0 DCDC募集募集呼吸道感染呼吸道感染呈递呈递到区域淋巴结到区域淋巴结IL-12IL-12IFNgIFNg婴幼儿喘息机制婴幼儿喘息机制-出生时免疫系统未成熟出生时免疫系统未成熟qq脐血细胞的脐血细胞的 Th1-Th1-样反应和样反应和Th2-Th2-样样 反应反应 均低下均低下 qq所有的单核细胞反应低下，所有的单核细胞反应低下，但但 IL-10 IL-10 除外除外(调节性调节性T T细细胞含量丰富胞含量丰富)qq在生后头一年，在生后头一年，IFN-IFN-反应缓慢增加，反应缓慢增加

11、，但早期有过敏但早期有过敏症发生症发生 倾向婴儿反应延迟倾向婴儿反应延迟MartMart nez,nez,et al AAAAI 2005et al AAAAI 2005年龄年龄 (月月)IFN-IFN-(Th1)(Th1)0 024-24-3636过敏婴儿过敏婴儿非过敏婴儿非过敏婴儿婴幼儿喘息机制-出生时免疫系统未成熟Martnez,et al AAAAI 2005IgEDCDC气道气道DCDC 淋巴结淋巴结B BTh-2Th-2Th-1Th-1IL4IL4IL-13IL-13-+()()IFNIFNg g呈递呈递吸入过敏原吸入过敏原过敏原过敏原“X”X”IgG IgG（低水平）（低水平）(

12、)()qq早期暴露于过敏原促使初始淋巴细胞向早期暴露于过敏原促使初始淋巴细胞向Th2Th2分化分化IL-10IL-10T TR R-1-1Cho.SH.Medical progress 2000Cho.SH.Medical progress 2000病毒感病毒感染染上皮细胞上皮细胞或巨噬细或巨噬细胞胞CD4CD4+/8/8+T T细细胞胞Th2/Tc2Th2/Tc2细细胞胞天然杀伤细胞天然杀伤细胞CD8+/4+CD8+/4+细胞毒性细胞毒性T T淋巴细胞淋巴细胞正常人正常人特异体质：特异体质：IL-4IL-4、IL-10IL-10过多过多IFN-IFN-a a、IL-12IL-12不足不足IL

13、-4IL-4：IgEIgE生成生成IL-3IL-3：肥大细胞：肥大细胞分化分化IL-5IL-5：嗜酸粒细胞：嗜酸粒细胞活化和分化活化和分化Th1/Tc1Th1/Tc1细细胞胞杀灭病毒杀灭病毒变态反应变态反应性炎症性炎症IL-2IL-2：lgG,lgMlgG,lgMIFN-IFN-IFN-IFN-a aIFN-IFN-IL-2IL-2婴幼儿喘息与病毒密切相关Rakes et al:Am J Res 1999Rakes et al:Am J Res 1999鼻病毒鼻病毒 （RT-PCRRT-PCR测定）测定）RSVRSV(抗原检测或培抗原检测或培养）养）鼻病毒鼻病毒 （培养）（培养）其他病毒其他病

14、毒1001009090808070706060505040403030202010100 0喘息组喘息组对照组对照组喘息组喘息组 对照组对照组(n=22)(n=22)(n=17)(n=17)(n=48)(n=48)(n=42)(n=42)2 2 岁岁 2 2 16 16 岁岁阳性阳性 RSV-毛细支气管炎是婴幼儿期急性喘息的最常见原因0.7%0.7%6.5%6.5%6.8%6.8%7.8%7.8%78.2%78.2%RSVRSVAdenovirusAdenovirusParainfluenzaParainfluenzaInfluenza AInfluenza AInfluenza BInflu

15、enza BCarballal G et al.Carballal G et al.J Med Virol J Med Virol 2001;64:167-1742001;64:167-1742424RSV-毛细支气管炎 呼吸道合胞病毒（呼吸道合胞病毒（RSVRSV）感染是婴幼儿期）感染是婴幼儿期 下呼吸道感染的最主要病原体下呼吸道感染的最主要病原体 RSVRSV感染的病理学改变主要在小气道，感染的病理学改变主要在小气道，气道上皮组织有淋巴细胞及巨噬细胞浸润气道上皮组织有淋巴细胞及巨噬细胞浸润,可激发支气管高反应，时间长达数月可激发支气管高反应，时间长达数月 数年数年 细支气管炎呈反复发作性，

16、伴喘息或哮喘细支气管炎呈反复发作性，伴喘息或哮喘Reijonen T et al Arch Pedia Adolesc Med 1996Reijonen T et al Arch Pedia Adolesc Med 1996Kajosaari M et al:Pediatric Allergy immunology 2000Kajosaari M et al:Pediatric Allergy immunology 2000RSV感染的流行病学GlezenWPetal.GlezenWPetal.Am J Am J DisDis Child Child 19199898100.0%100.0%9

17、7.1%97.1%68.0%68.0%0 020204040606080801001000-120-1213-2413-2425-3625-36年龄年龄 (月月)2626R RS SV V在在儿儿童童中中的的感感染染率率RSV-毛细支气管炎 病理学改变的机理包括：病毒直接引起的呼吸道黏膜上皮损伤病毒直接引起的呼吸道黏膜上皮损伤 病毒间接引起的免疫病理损伤病毒间接引起的免疫病理损伤 Kajosaari M et al:Pediatric Allergy immunology 2000Kajosaari M et al:Pediatric Allergy immunology 2000RSV 感染

18、炎症的级链反应 RSV组胺，组胺，LTC-4LTC-4等等TNFTNF,RANTESRANTESIL-1IL-1IL-6IL-6活化活化IFNIFNTh1Th1IL-4,IL-5IL-4,IL-5Th2Th2 巨噬细胞巨噬细胞 NK NK 细胞细胞中性粒细胞中性粒细胞Adapted from van Schaik SM et al.Adapted from van Schaik SM et al.Pediatr Pulmonol Pediatr Pulmonol 2000;2000;嗜硷粒细胞嗜硷粒细胞 肥大细胞肥大细胞 嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞炎症介质喘息喘息正常的婴儿细支气管剖面图正常的婴儿细

19、支气管剖面图RSV-毛细支气管炎的气道炎症RSV-毛细支气管炎的病程III IIIIIIII长期长期病毒感染病毒感染急性期急性期持续或反复持续或反复喘息喘息喘息和哮喘喘息和哮喘天天周周月月(未依照比例未依照比例)Carballal G et al.Carballal G et al.J Med Virol J Med Virol 20012001RSV-毛细支气管炎后常有反复发作性喘息，或伴哮喘 83 83 例年龄例年龄 2 2 岁岁 毛细支气管炎患儿大部分后续有喘息毛细支气管炎患儿大部分后续有喘息Korppi M et al.Korppi M et al.Am J Dis Child Am

20、J Dis Child 19931993喘息发生率喘息发生率 (%)(%)58%58%76%76%0 020204040606080801001-21-2(n=83)(n=83)2-32-3(n=76)(n=76)年龄年龄 (岁岁)3232急性毛细急性毛细支气管炎支气管炎哮哮 喘喘气道高反应气道高反应与哮喘及BHR的关系RSV-毛细支气管炎与哮喘发生的关系3%3%30%30%0 05 5101015152020252530303535RSV RSV(n=47)(n=47)Control Control(n=93)(n=93)7.5 7.5 岁患哮喘儿岁患哮喘儿 (%)(%)Sigurs N e

21、t al.Sigurs N et al.Am J Respir Crit Care Med Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1501-15072000;161:1501-1507140 140 例婴儿例婴儿,哮喘发生年龄哮喘发生年龄 7.5 7.5 岁，岁，婴儿期感染婴儿期感染 RSVRSV3434婴幼儿反复喘息婴幼儿在病毒感染后出现反复喘息可能：哮喘的第一次发作哮喘的第一次发作病毒感染后尚存在的免疫炎症和气道高反应病毒感染后尚存在的免疫炎症和气道高反应在呼吸道疾病发生前可能就已存在的小气道在呼吸道疾病发生前可能就已存在的小气道狭窄以及肺功能低下狭窄以及肺

22、功能低下Reijonen T et al Arch Pedia Adolesc Med 1996Reijonen T et al Arch Pedia Adolesc Med 1996婴幼儿反复喘息性LRI与儿童过敏性哮喘流行特点Silverman M.et al:wheezing disorders in infaney 1992Silverman M.et al:wheezing disorders in infaney 1992过敏性哮喘过敏性哮喘过敏状态过敏状态(IgE)(IgE)人群中受累个体的分布人群中受累个体的分布反复发作性喘息性反复发作性喘息性下呼吸道疾病下呼吸道疾病肺的肺的“

23、发育发育”发病年龄趋向发病年龄趋向反复发作性喘息性反复发作性喘息性下呼吸道疾病下呼吸道疾病20%20%5 5101015%15%过敏性哮喘过敏性哮喘年龄（岁）年龄（岁）5 5 10 10年龄年龄 (岁岁)婴幼儿喘息和哮喘1/31/3儿童儿童3 3岁前有喘息，其中岁前有喘息，其中 40%40%喘息持续超过喘息持续超过3 3岁，部分可能发展为哮喘岁，部分可能发展为哮喘暂时性早期喘息的患儿其肺功能较低暂时性早期喘息的患儿其肺功能较低暂时性早期喘息常与病毒暂时性早期喘息常与病毒(如如RSV)RSV)感染感染,母亲吸烟母亲吸烟等相关等相关遗传性过敏体质的患儿常有晚期喘息或持续喘息遗传性过敏体质的患儿常有

24、晚期喘息或持续喘息Martinez F et al.ERJ 1998;12:Suppl 27,3s-8s.婴幼儿喘息的临床表现l l反复发作性咳嗽和反复发作性咳嗽和/或喘息或喘息l l呼吸短促伴胸骨下凹陷呼吸短促伴胸骨下凹陷l l夜间觉醒、易疲劳夜间觉醒、易疲劳l l喂养困难、喂奶时喘鸣喂养困难、喂奶时喘鸣Gentile et al;57thAAAAI Annual meeting 2001伴存问题l鼻炎l鼻窦炎l胃食道反流 例数例数反复喘息率反复喘息率因喘息住院率因喘息住院率ECPECPn n%(%)(%)(%)(%)16mg/L16mg/L14/9414/94151586*86*64*64

25、*16mg/L16mg/L80/9480/94858543431919 8mg/L8mg/L25/9425/94272776*76*48*48*ECP预测毛细支气管炎后喘息S-ECPS-ECP9494例，随访期例，随访期1616周周 Reijonen et alReijonen et al;Pediatrpulmonol 1997;Pediatrpulmonol 1997*P0.01P0.01*P0.001P0.001确定婴幼儿哮喘的临床指征Gentile et al;57thAAAAI Annual meeting 2001 主要标准主要标准 次要标准次要标准1 1、医生诊断父母患有哮喘、医

26、生诊断父母患有哮喘1 1、医生诊断患有过敏性鼻炎、医生诊断患有过敏性鼻炎2 2、医生诊断有异位性皮炎、医生诊断有异位性皮炎2 2、喘息而不是感冒、喘息而不是感冒3 3、嗜酸粒细胞增多、嗜酸粒细胞增多预测哮喘的不严格指标：预测哮喘的不严格指标：早期喘息加至少主要指标早期喘息加至少主要指标2 2项中项中1 1项或次要指标项或次要指标3 3项中项中2 2项。项。预测哮喘的严格指标：预测哮喘的严格指标：早期反复喘息加至少早期反复喘息加至少2 2项主要指标或项主要指标或3 3项次要指标中项次要指标中2 2项。项。RSV-毛细支气管炎的治疗策略对症治疗对症治疗支气管弛张剂支气管弛张剂抗炎治疗抗炎治疗糖皮质

27、激素（全身或局部）糖皮质激素（全身或局部）抗病毒治疗抗病毒治疗 应用抗病毒药应用抗病毒药预防继发感染预防继发感染抗生素抗生素Kimpen JL.Kimpen JL.Respir ResRespir Res，20022002Cho.SH.Medical progress 2000防止病毒脱壳:R77975介质拮抗剂增高气道高反应性增高气道高反应性加重气道炎症加重气道炎症哮喘加重哮喘加重抗病毒药：利巴韦林抗炎药：类固醇抗哮喘药：b激动剂病 毒抑制病毒附着减少受体表达?可溶性细胞间粘附分子-1细胞间粘附分子-1单克隆抗体治疗策略治疗策略q单剂量雾化吸入沙丁胺醇不改变甚至降低FEV1q急性呼吸道病毒感

28、染可能下调气道平滑肌b2 受体功能qM受体拮抗剂在喘息婴儿中应用可能有效q对b2受体激动剂临床反应随年龄而增加治疗策略支气管舒张剂治疗策略支气管舒张剂治疗策略治疗策略吸入性糖皮质激素q极大量研究未证明全身应用GCS治疗急性病毒性下呼吸道病有良效q两个双盲研究显示于急性病毒感染发作出现最早征象时即给予大剂量吸入GCS，有明显效果q一次发作后连续数周雾化吸入GCS可减少再次喘息发作的危险q预防性应用吸入GCS，对慢性早期儿童喘息有好处*与安慰剂组比较 P0.05 雾化吸入治疗RSV-毛细支气管炎的近期疗效 第2个8周*治疗后喘息症状发作情况16*19*47喘息发作患儿的比例（）布地奈德组 色甘酸钠

29、组安慰剂组Reijonen T et al Arch Pediatr Adolesc Med.1996*第第第第1 1个个个个8 8周治疗结果未显示统计学差异周治疗结果未显示统计学差异周治疗结果未显示统计学差异周治疗结果未显示统计学差异第2个8周治疗后因遗传性过敏体质发生喘息而住院的患儿比例02040608010010%*19%*因遗传性过敏体质发生喘息而住院患儿的比例（）布地奈德组 色甘酸钠组安慰剂组*与安慰剂组比较 P0.05Reijonen T et al Arch Pediatr Adolesc Med.1996雾化吸入治疗RSV-毛细支气管炎的近期疗效 40%婴幼儿病毒感染后喘息的规

30、范治疗吸入普米克令吸入普米克令舒舒持续喘息持续喘息 3 3 月月6 6 月月12 12 月月间歇喘息间歇喘息口服孟鲁司特口服孟鲁司特Bisgaard H.Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383Bisgaard H.Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383肺部感染的处理临床症状：咳，痰，喘 呼吸衰竭，长时间机械通气治疗原则：气道分泌物阻塞抗感染，支气管镜清除 气道内分泌物，体位引流，物理治疗 气道粘膜充血水肿甲强龙+雾化普米克 气道平滑肌痉挛雾化可必特/博利康尼 丙球/白蛋白加强支持（必要时）肺部感染的处理

31、寻找病原菌：痰培养，血培养，胸水培养，脓液培养，BAL培养特殊病原：MRSA（+）万古霉素 ESBL（+）美平 VAP生物被膜效应加用“阿奇霉素”鹑鸡/铅黄肠球菌VanC基因-斯沃 鲍曼不动杆菌舒普深S/I 美平R 长时间抗感染无效真菌感染 先心合并气道畸形先天性气道畸形并不罕见 112/3400（3.3%）先心病患者先天性气道畸形发生率近10倍地高于无心脏病者（12.8%:1.31%）（75/587：37/2813）先天性气道发育畸形包括气管性支气管,支气管桥,心脾综合征对称化支气管,先天性气管狭窄,支气管闭锁，支气管发育不良和马蹄肺等等诊断主要靠胸部CT气道重建支气管镜可以再次确认畸形存在

32、，清除气道分泌物，减少CT的“误诊”先天气道畸形处理外科手术大多数的气道狭窄会随着年龄增长气管直径变大喘息症状缓解气管手术对整个团队的要求非常高 外科医师精湛技艺 术后插管位置要通过吻合口保护作用 呼吸机参数的设定需要专人攻关 吸痰轻柔，压力不能过高 人为延长机械通气的时间保护作用气管支气管软化先天性心脏大血管畸形压迫气管支气管 包括主动脉先天性畸形压迫气道房室扩大或大血管扩张压迫气道气管支气管软化处理畸形血管压迫气管 手术解除血管的压迫心脏、血管（动力性）压迫支气管 手术纠正心血管畸形 机械通气 气管造口气道内支架植入异常物质机械阻塞粘液蛋白血凝块肉芽创伤性蹼肺动静脉瘘在支气管内呈瘤样扩张异常物质的处理尽可能立即清除寻找原因，对因治疗肉芽激素+激光拔除气管插管后雾化激素 仍有吸气性喘鸣时，支气管镜检查总结寻找喘息的原因：CBA法则 C(CT-SCAN)B(BRONCHOSCOPE)A(ASSESSMENT)免疫功能缺陷感染抗生素+激素+清理气道先天气道畸形部分可以等待/手术气管支气管软化手术+支架异常物质机械阻塞气管镜清除吸入综合症鼻饲管很重要多学科，多专业合作谢谢谢谢结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！59