2013年度北京地区18家三级甲等医院例行检查的准备工作.ppt

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1、2013年度北京地区年度北京地区18家三级家三级甲等医院例行检查的准备工作甲等医院例行检查的准备工作检查组织检查组织卫生部医管司卫生部医管司中国医院协会中国医院协会在京医院互查在京医院互查综合医院综合医院 10所所专科医院专科医院 6所所检查组织检查组织10所综合医院：所综合医院：协和医院协和医院 北大医院北大医院 人民医院人民医院 北医三院北医三院 宣武医院宣武医院 天坛医院天坛医院 同仁医院同仁医院 安贞医院安贞医院 友谊医院友谊医院 积水潭医院积水潭医院检查组织检查组织6所专科医院所专科医院 阜外医院阜外医院 口腔医院口腔医院 妇产医院妇产医院 肿瘤医院肿瘤医院 儿童医院儿童医院 医科院

2、肿瘤医院医科院肿瘤医院检查组织检查组织7月月31日日8月月3日日每所医院每所医院2天天先综合后专科先综合后专科综合医院三级医院评审标准及实施细则综合医院三级医院评审标准及实施细则数据采集数据采集2011年年30%分值纳入医院评审总分分值纳入医院评审总分实施细则实施细则 章章章章节节节节条条条条款款款款核心条款核心条款核心条款核心条款（*）第一章第一章第一章第一章坚坚坚坚持医院公益性持医院公益性持医院公益性持医院公益性6 6313133334 4第二第二第二第二节节节节医院服医院服医院服医院服务务务务8 8333338385 5第三第三第三第三节节节节患者安全患者安全患者安全患者安全101025

3、2526264 4第四第四第四第四节节节节医医医医疗质疗质疗质疗质量安全管理与持量安全管理与持量安全管理与持量安全管理与持续续续续改改改改进进进进27271631633793792727第五第五第五第五节节节节护护护护理管理与理管理与理管理与理管理与质质质质量持量持量持量持续续续续改改改改进进进进5 5303053532 2第六第六第六第六节节节节医院管理医院管理医院管理医院管理111160601071076 6合合合合计计计计67673423426366364848实施细则实施细则50%50%标准条款为医院日常工作管理标准条款为医院日常工作管理标准条款为医院日常工作管理标准条款为医院日常工作

4、管理30%30%标准条款管理需要经过持续改进能够标准条款管理需要经过持续改进能够标准条款管理需要经过持续改进能够标准条款管理需要经过持续改进能够 达标达标达标达标20%20%标准条款属于甲等医院经过努力可达标准条款属于甲等医院经过努力可达标准条款属于甲等医院经过努力可达标准条款属于甲等医院经过努力可达总体标准达标率在总体标准达标率在总体标准达标率在总体标准达标率在65-75%65-75%甲等达标率在甲等达标率在甲等达标率在甲等达标率在80-85%80-85%左右左右左右左右 检查环节检查环节书面评价书面评价书面评价书面评价现场评价现场评价现场评价现场评价追踪检查（病人、系统）追踪检查（病人、系

5、统）追踪检查（病人、系统）追踪检查（病人、系统）现场座谈现场座谈现场座谈现场座谈数据排列数据排列数据排列数据排列书面评价书面评价医院执业许可证医院执业许可证医院执业许可证医院执业许可证医院人员花名册医院人员花名册医院人员花名册医院人员花名册医院愿景、目标、规化、计划医院愿景、目标、规化、计划医院愿景、目标、规化、计划医院愿景、目标、规化、计划组织结构、部门制定、职责组织结构、部门制定、职责组织结构、部门制定、职责组织结构、部门制定、职责联席会议联席会议联席会议联席会议 医院报表医院报表医院报表医院报表三重一大三重一大三重一大三重一大 职代会资料职代会资料职代会资料职代会资料目标责任书及考核资料

6、目标责任书及考核资料目标责任书及考核资料目标责任书及考核资料书面评价书面评价住院医师培训课程、培训人员名单住院医师培训课程、培训人员名单住院医师培训课程、培训人员名单住院医师培训课程、培训人员名单流程优化的措施资料流程优化的措施资料流程优化的措施资料流程优化的措施资料对口支援的医院名称、协议、总结对口支援的医院名称、协议、总结对口支援的医院名称、协议、总结对口支援的医院名称、协议、总结投诉管理投诉管理投诉管理投诉管理 处理情况处理情况处理情况处理情况药物临床试验药物临床试验药物临床试验药物临床试验书面评价书面评价应急管理组织、队伍、演练应急管理组织、队伍、演练教学评估、学位授予资料教学评估、学

7、位授予资料人力资源管理各项制度人力资源管理各项制度 设置、聘用、考核、规划、梯队、学科带头人、档案设置、聘用、考核、规划、梯队、学科带头人、档案设置、聘用、考核、规划、梯队、学科带头人、档案设置、聘用、考核、规划、梯队、学科带头人、档案 管理、岗前培训、职业安全、健康档案、人员替代、管理、岗前培训、职业安全、健康档案、人员替代、管理、岗前培训、职业安全、健康档案、人员替代、管理、岗前培训、职业安全、健康档案、人员替代、外来短工管理等外来短工管理等外来短工管理等外来短工管理等信息管理信息管理 应急演练应急演练后勤外包协议后勤外包协议现场评价现场评价行风建设行风建设行风建设行风建设 执业管理执业管

8、理执业管理执业管理医疗安全医疗安全医疗安全医疗安全 医患沟通医患沟通医患沟通医患沟通人文关怀人文关怀人文关怀人文关怀 预约诊疗预约诊疗预约诊疗预约诊疗纠纷接待纠纷接待纠纷接待纠纷接待 处理流程处理流程处理流程处理流程法律法规法律法规法律法规法律法规 规章制度规章制度规章制度规章制度科室计划科室计划科室计划科室计划 安保培训安保培训安保培训安保培训现场评价现场评价应急预案及流程应急预案及流程应急预案及流程应急预案及流程多科综合门诊多科综合门诊多科综合门诊多科综合门诊夜间办理出院手续夜间办理出院手续夜间办理出院手续夜间办理出院手续转诊专科流程转诊专科流程转诊专科流程转诊专科流程患者合法权益保护患者

9、合法权益保护患者合法权益保护患者合法权益保护 知情同意培训知情同意培训知情同意培训知情同意培训火灾应急、灭火器的使用火灾应急、灭火器的使用火灾应急、灭火器的使用火灾应急、灭火器的使用追踪检查追踪检查门诊门诊病人从进入门诊开始病人从进入门诊开始病人从进入门诊开始病人从进入门诊开始挂号方式挂号方式挂号方式挂号方式 预约挂号预约挂号预约挂号预约挂号就诊环境就诊环境就诊环境就诊环境 等候时间等候时间等候时间等候时间接诊秩序接诊秩序接诊秩序接诊秩序 接诊时间接诊时间接诊时间接诊时间 病情评估病情评估病情评估病情评估 处理意见处理意见处理意见处理意见 追踪检查追踪检查门诊门诊病历记录病历记录病历记录病历记

10、录 检查预约检查预约检查预约检查预约分段检查分段检查分段检查分段检查 报告发出报告发出报告发出报告发出窗口服务窗口服务窗口服务窗口服务 排队时间排队时间排队时间排队时间病历复印病历复印病历复印病历复印 病案管理病案管理病案管理病案管理自主服务自主服务自主服务自主服务 方便就医方便就医方便就医方便就医就诊评估就诊评估就诊评估就诊评估 回顾评估回顾评估回顾评估回顾评估追踪检查追踪检查-住院住院现住院病人现住院病人现住院病人现住院病人治疗情况回顾治疗情况回顾治疗情况回顾治疗情况回顾 （医护人员）（医护人员）（医护人员）（医护人员）病情评估、诊断病情评估、诊断病情评估、诊断病情评估、诊断 诊疗计划诊疗

11、计划诊疗计划诊疗计划/或方案或方案或方案或方案治疗及护理计划（医嘱）治疗及护理计划（医嘱）治疗及护理计划（医嘱）治疗及护理计划（医嘱）病历记录的时限性病历记录的时限性病历记录的时限性病历记录的时限性追踪检查追踪检查-住院住院医技检查项目适宜性医技检查项目适宜性医技检查项目适宜性医技检查项目适宜性 （医技科室）（医技科室）（医技科室）（医技科室）医技检查项目服务时限医技检查项目服务时限医技检查项目服务时限医技检查项目服务时限患者评估与再评估患者评估与再评估患者评估与再评估患者评估与再评估诊疗计划诊疗计划诊疗计划诊疗计划/或方案修订或方案修订或方案修订或方案修订“临床路径临床路径临床路径临床路径”

12、实施实施实施实施 （医务处）（医务处）（医务处）（医务处）多学科综合诊疗（会诊制度）多学科综合诊疗（会诊制度）多学科综合诊疗（会诊制度）多学科综合诊疗（会诊制度）（医务处）（医务处）（医务处）（医务处）追踪检查追踪检查-住院住院抗菌药物使用抗菌药物使用抗菌药物使用抗菌药物使用 （医务处等）（医务处等）（医务处等）（医务处等）合理用血合理用血合理用血合理用血 （输血科）（输血科）（输血科）（输血科）合理用药合理用药合理用药合理用药 （药剂）（药剂）（药剂）（药剂）基本目录用药比例基本目录用药比例基本目录用药比例基本目录用药比例 （医保办）（医保办）（医保办）（医保办）直接观察对病人的服务及符合直

13、接观察对病人的服务及符合直接观察对病人的服务及符合直接观察对病人的服务及符合追踪检查追踪检查住院住院住院办理流程合理住院办理流程合理住院办理流程合理住院办理流程合理 （住院科（住院科（住院科（住院科 收费处）收费处）收费处）收费处）病人入院专人引导病人入院专人引导病人入院专人引导病人入院专人引导 （住院科）（住院科）（住院科）（住院科）病区接诊及时到位病区接诊及时到位病区接诊及时到位病区接诊及时到位 （科室医护）（科室医护）（科室医护）（科室医护）住院指导告知及时住院指导告知及时住院指导告知及时住院指导告知及时 （护理）（护理）（护理）（护理）追踪检查追踪检查药事药事人员配置人员配置人员配置人

14、员配置 执业要求执业要求执业要求执业要求 （人事处）（人事处）（人事处）（人事处）药品的购置、贮存药品的购置、贮存药品的购置、贮存药品的购置、贮存 （药剂科）（药剂科）（药剂科）（药剂科）医嘱与处方合理性医嘱与处方合理性医嘱与处方合理性医嘱与处方合理性 （临床科室）（临床科室）（临床科室）（临床科室）药物配伍审核药物配伍审核药物配伍审核药物配伍审核 （药剂科）（药剂科）（药剂科）（药剂科）药物调剂与配置发送药物调剂与配置发送药物调剂与配置发送药物调剂与配置发送 （药剂科）（药剂科）（药剂科）（药剂科）给药、用药观察给药、用药观察给药、用药观察给药、用药观察 （临床科室）（临床科室）（临床科室）

15、（临床科室）追踪检查追踪检查药事药事不良反应的上报不良反应的上报不良反应的上报不良反应的上报 （临床、药剂、医（临床、药剂、医（临床、药剂、医（临床、药剂、医 务处）务处）务处）务处）不良反应残留药物处理不良反应残留药物处理不良反应残留药物处理不良反应残留药物处理 （临床、药剂）（临床、药剂）（临床、药剂）（临床、药剂）抗菌药物使用管理抗菌药物使用管理抗菌药物使用管理抗菌药物使用管理 （医务处、临床、药剂、（医务处、临床、药剂、（医务处、临床、药剂、（医务处、临床、药剂、感染办、感染办、感染办、感染办、检验科）检验科）检验科）检验科）用药后的疗效评估用药后的疗效评估用药后的疗效评估用药后的疗效

16、评估 （临床科室）（临床科室）（临床科室）（临床科室）岗位管理行凤建设岗位管理行凤建设岗位管理行凤建设岗位管理行凤建设 （纪检）（纪检）（纪检）（纪检）追踪检查追踪检查影像、核医学、影像、核医学、PET_CTPET_CT、放疗、放疗人员配置人员配置人员配置人员配置 （科室、人事处）（科室、人事处）（科室、人事处）（科室、人事处）执业要求执业要求执业要求执业要求 （医务处）（医务处）（医务处）（医务处）放射防护放射防护放射防护放射防护 （医务处）（医务处）（医务处）（医务处）放射管理规定放射管理规定放射管理规定放射管理规定放射诊疗许可证放射诊疗许可证放射诊疗许可证放射诊疗许可证大型设备配置许可证

17、大型设备配置许可证大型设备配置许可证大型设备配置许可证追踪检查追踪检查影像、核医学、影像、核医学、PET_CTPET_CT、放疗、放疗患者安全患者安全患者安全患者安全预约时间预约时间预约时间预约时间检查流程检查流程检查流程检查流程报告签发报告签发报告签发报告签发内容规范内容规范内容规范内容规范质量控制质量控制质量控制质量控制意外处理意外处理意外处理意外处理追踪检查追踪检查病理病理科室建设科室建设科室建设科室建设人员配置人员配置人员配置人员配置 （科室、人事处）（科室、人事处）（科室、人事处）（科室、人事处）职业防护职业防护职业防护职业防护 实验室生物安全实验室生物安全实验室生物安全实验室生物安

18、全 （科研处）（科研处）（科研处）（科研处）医疗废物管理医疗废物管理医疗废物管理医疗废物管理 （感染办）（感染办）（感染办）（感染办）人员培训人员培训人员培训人员培训新技术准入新技术准入新技术准入新技术准入追踪检查追踪检查病理病理病理组织的接受病理组织的接受病理组织的接受病理组织的接受病理制片病理制片病理制片病理制片阅片制度阅片制度阅片制度阅片制度会诊制度会诊制度会诊制度会诊制度报告签发报告签发报告签发报告签发质量控制质量控制质量控制质量控制危急值处理危急值处理危急值处理危急值处理追踪检查追踪检查检验检验科室设置、分区科室设置、分区科室设置、分区科室设置、分区人员配置人员配置人员配置人员配置统

19、一管理统一管理统一管理统一管理实验室管理实验室管理实验室管理实验室管理室间质控室间质控室间质控室间质控生物安全生物安全生物安全生物安全职业防护职业防护职业防护职业防护追踪检查追踪检查检验检验检验标本的接受、保管检验标本的接受、保管检验标本的接受、保管检验标本的接受、保管报告的签发报告的签发报告的签发报告的签发危急值的处理危急值的处理危急值的处理危急值的处理不良事件处理（标本、报告不符）不良事件处理（标本、报告不符）不良事件处理（标本、报告不符）不良事件处理（标本、报告不符）质量控制质量控制质量控制质量控制医疗废物管理医疗废物管理医疗废物管理医疗废物管理新技术准入新技术准入新技术准入新技术准入追

20、踪检查追踪检查临床科室临床科室科室设置科室设置科室设置科室设置诊疗科目诊疗科目诊疗科目诊疗科目人员编制人员编制人员编制人员编制 梯队建设梯队建设梯队建设梯队建设床位设置床位设置床位设置床位设置医护人员与床位比是否符合规定（医护人员与床位比是否符合规定（医护人员与床位比是否符合规定（医护人员与床位比是否符合规定（1.15:11.15:1）麻醉医师与手术台之比麻醉医师与手术台之比麻醉医师与手术台之比麻醉医师与手术台之比2:12:1ICUICU医生与床位之比医生与床位之比医生与床位之比医生与床位之比0.8:10.8:1岗位设置岗位设置岗位设置岗位设置 岗位描述岗位描述岗位描述岗位描述追踪检查追踪检查

21、科室科室管理体系管理体系管理体系管理体系制度落实制度落实制度落实制度落实开展项目开展项目开展项目开展项目开展数量开展数量开展数量开展数量质控分析质控分析质控分析质控分析改进措施改进措施改进措施改进措施临床路径临床路径临床路径临床路径技术准入技术准入技术准入技术准入追踪检查追踪检查临床科室临床科室安全管理安全管理安全管理安全管理服务接待服务接待服务接待服务接待科研教学科研教学科研教学科研教学同行位置同行位置同行位置同行位置发展方向发展方向发展方向发展方向现场访谈（现场访谈（3030条）条）各级人员各级人员各级人员各级人员医院规划医院规划医院规划医院规划科室规划科室规划科室规划科室规划核心制度核心

22、制度核心制度核心制度专项工作专项工作专项工作专项工作安全核对安全核对安全核对安全核对技术准入技术准入技术准入技术准入住院医培训住院医培训住院医培训住院医培训对口支援对口支援对口支援对口支援应急措施应急措施应急措施应急措施数据排队卫生信息报表卫生信息报表卫生信息报表卫生信息报表出院病历首页出院病历首页出院病历首页出院病历首页财务年报财务年报财务年报财务年报单病种质量监测指标单病种质量监测指标单病种质量监测指标单病种质量监测指标合理用药监控指标合理用药监控指标合理用药监控指标合理用药监控指标麻醉质控指标麻醉质控指标麻醉质控指标麻醉质控指标重症医学质控指标重症医学质控指标重症医学质控指标重症医学质控

23、指标医院感染控制质量监测指标医院感染控制质量监测指标医院感染控制质量监测指标医院感染控制质量监测指标怎么准备怎么准备领导重视领导重视领导重视领导重视 理解细则理解细则理解细则理解细则注重常态注重常态注重常态注重常态关注发展关注发展关注发展关注发展参照标准参照标准参照标准参照标准工作小组工作小组工作小组工作小组掌握法规掌握法规掌握法规掌握法规侧重内涵侧重内涵侧重内涵侧重内涵完体系善完体系善完体系善完体系善只高不低只高不低只高不低只高不低准备什么准备什么确定负责领导确定负责领导确定科室联络人确定科室联络人推荐一个优秀病区推荐一个优秀病区明确接受检查的座谈室明确接受检查的座谈室安排接受现场访谈及接待

24、人员安排接受现场访谈及接待人员文档有序文档有序规章制度规章制度规章制度规章制度诊治指南诊治指南诊治指南诊治指南操作规范操作规范操作规范操作规范诊疗流程诊疗流程诊疗流程诊疗流程质量控制质量控制质量控制质量控制改进措施改进措施改进措施改进措施依法执业依法执业依法执业依法执业上岗证书上岗证书上岗证书上岗证书继教学习继教学习继教学习继教学习技术职称技术职称技术职称技术职称科研项目科研项目科研项目科研项目获奖情况获奖情况获奖情况获奖情况文档有序文档有序上报备案上报备案上报备案上报备案社会评议社会评议社会评议社会评议技术准人技术准人技术准人技术准人培训记录培训记录培训记录培训记录临床路径临床路径临床路径临

25、床路径对口支援对口支援对口支援对口支援服务投诉服务投诉服务投诉服务投诉工作记录工作记录工作记录工作记录文档有序文档有序文档排序标准化文档排序标准化文档排序标准化文档排序标准化文件装订标准化文件装订标准化文件装订标准化文件装订标准化按类别盒装资料按类别盒装资料按类别盒装资料按类别盒装资料有快速查询目录有快速查询目录有快速查询目录有快速查询目录交叉资料集中化交叉资料集中化交叉资料集中化交叉资料集中化重点病人管理门诊综合治疗的病人门诊综合治疗的病人门诊综合治疗的病人门诊综合治疗的病人入院三天的病人入院三天的病人入院三天的病人入院三天的病人术后三天内的病人术后三天内的病人术后三天内的病人术后三天内的病

26、人危急重症病人危急重症病人危急重症病人危急重症病人非计划再次手术的病人非计划再次手术的病人非计划再次手术的病人非计划再次手术的病人各种留置管使用的病人各种留置管使用的病人各种留置管使用的病人各种留置管使用的病人重点环节的管理重点环节的管理急诊病人的诊断、检查、用药、人员配置急诊病人的诊断、检查、用药、人员配置急诊病人的诊断、检查、用药、人员配置急诊病人的诊断、检查、用药、人员配置转科病人的流程、处理、知情同意、病情监护等转科病人的流程、处理、知情同意、病情监护等转科病人的流程、处理、知情同意、病情监护等转科病人的流程、处理、知情同意、病情监护等手术病人术前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式

27、手术病人术前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式手术病人术前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式手术病人术前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤等的程序步骤等的程序步骤等的程序步骤麻恢室病人病情观察及处理麻恢室病人病情观察及处理麻恢室病人病情观察及处理麻恢室病人病情观察及处理重点环节的管理重点环节的管理呼吸机的操作使用、心肺监护呼吸机的操作使用、心肺监护呼吸机的操作使用、心肺监护呼吸机的操作使用、心肺监护抗菌药物使用与肠道外营养支持治疗原则抗菌药物使用与肠道外营养支持治疗原则抗菌药物使用与肠道外营养支持治疗原则抗菌药物使用与肠道外营养支持治疗原则交接班，尤其双休日、节假日交接

28、班，尤其双休日、节假日交接班，尤其双休日、节假日交接班，尤其双休日、节假日急诊会诊及通讯急诊会诊及通讯急诊会诊及通讯急诊会诊及通讯医疗设备的维护、检测、记录医疗设备的维护、检测、记录医疗设备的维护、检测、记录医疗设备的维护、检测、记录总值班应急流程的知晓总值班应急流程的知晓总值班应急流程的知晓总值班应急流程的知晓重点环节重点环节跌倒跌倒 /失火失火应急预案应急预案 人人知晓人人知晓门诊病房门诊病房 分别实施分别实施及时报告及时报告 妥善处理妥善处理岗位明确岗位明确 责任清晰责任清晰通讯畅通通讯畅通 有序疏散有序疏散重点章节（重点章节（）序号序号序号序号内容内容内容内容1 1 1 13 3 3

29、31 1 1 11 1 1 1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（责。（责。（责。（）1 1 1 14 4 4 42 2 2

30、21 1 1 1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（）1 1 1 14 4 4 43 3 3 31 1 1 1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（）1 1 1 14 4 4

31、 43 3 3 32 2 2 2编制各类应急预案。（编制各类应急预案。（编制各类应急预案。（编制各类应急预案。（）2 2 2 23 3 3 32 2 2 21 1 1 1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（）2 2 2 23 3 3 32 2 2 22 2 2 2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损建立急性创伤

32、、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（）2 2 2 26 6 6 61 1 1 11 1 1 1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有患者或其近亲属、授权委托人对病情、

33、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（）2 2 2 27 7 7 71 1 1 11 1 1 1贯彻落实贯彻落实贯彻落实贯彻落实医院投诉管理办法（试行）医院投诉管理办法（试行）医院投诉管理办法（试行）医院投诉管理办法（试行），实行，实行，实行，实行“首诉负责制首诉负责制首诉负责制首诉负责制”，设立或，设立或，设立或，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处

34、理并答复投指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（诉人。（诉人。（诉人。（）2 2 2 27 7 7 71 1 1 12 2 2 2妥善处理医疗纠纷。（妥善处理医疗纠纷。（妥善处理医疗纠纷。（妥善处理医疗纠纷。（）重点章节（重点章节（）3 3 3 31 1 1 12 2 2 21 1 1 1在诊疗活动中，严格执行在诊疗活动中，严格执行在诊疗活动中，严格执行在诊疗活动中，严格执行“查对制度查对制度查对制度查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等

35、，至少同时使用姓名、年龄两项等，至少同时使用姓名、年龄两项等，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）3 3 3 33 3 3 33 3 3 31 1 1 1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）3 3 3 36 6 6 62 2 2 21 1 1 1严格执行严格执行严

36、格执行严格执行“危急值危急值危急值危急值”报告制度与流程。（报告制度与流程。（报告制度与流程。（报告制度与流程。（）3 3 3 39 9 9 91 1 1 11 1 1 1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）4 4 4 43 3 3 35 5 5 51 1 1 1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制

37、度。（）4 4 4 43 3 3 35 5 5 52 2 2 2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（）4 4 4 45 5 5 57 7 7 74 4 4 4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（）4 4 4 45 5 5

38、57 7 7 75 5 5 5对住院时间超过对住院时间超过对住院时间超过对住院时间超过30303030天的患者进行管理与评价。（天的患者进行管理与评价。（天的患者进行管理与评价。（天的患者进行管理与评价。（）4 4 4 46 6 6 68 8 8 82 2 2 2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（够显示持续改进效果的记录。（够显示持续改进效果的记录

39、。（够显示持续改进效果的记录。（）4 4 4 46 6 6 68 8 8 83 3 3 3有有有有“非计划再次手术非计划再次手术非计划再次手术非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（）重点章节（重点章节（）4 4 4 47 7 7 75 5 5 51 1 1 1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（）4 4 4 47 7 7 75 5 5 52

40、2 2 2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（）4 4 4 48 8 8 84 4 4 43 3 3 3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（会诊申请后，应当在规

41、定时间内进行急诊会诊。（会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（）4 4 4 49 9 9 91 1 1 11 1 1 1重症医学科布局、设备设施、专业人员设置符合要求。重症医学科布局、设备设施、专业人员设置符合要求。重症医学科布局、设备设施、专业人员设置符合要求。重症医学科布局、设备设施、专业人员设置符合要求。4 4 4 49 9 9 92 2 2 21 1 1 1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入有重症医学科工作制度、岗位职

42、责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行住、出科符合指征，实行住、出科符合指征，实行住、出科符合指征，实行“危重程度评分危重程度评分危重程度评分危重程度评分”。（。（。（。（）4 4 4 4151515155 5 5 51 1 1 1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（使用有检查、干预和改进措施。（使用有检查、干预和改进

43、措施。（使用有检查、干预和改进措施。（）4 4 4 4151515155 5 5 52 2 2 2根据根据根据根据指导原则指导原则指导原则指导原则结合本院实际情况制定结合本院实际情况制定结合本院实际情况制定结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细抗菌药物临床应用和管理实施细抗菌药物临床应用和管理实施细抗菌药物临床应用和管理实施细则则则则”和和和和“抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（，并检查落实情况。（，并检查落实情况。（，并检查落实情况。（）4 4 4 4151515155 5 5 53 3 3 3落实各类手术（特别

44、是落实各类手术（特别是落实各类手术（特别是落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（）4 4 4 4151515155 5 5 54 4 4 4加强抗菌药物购用管理。（加强抗菌药物购用管理。（加强抗菌药物购用管理。（加强抗菌药物购用管理。（）4 4 4 4151515156 6 6 61 1 1 1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程实施药品不良反应和用

45、药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（序。（序。（序。（）重点章节（）4 4 4 4151515156 6 6 62 2 2 2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（）4 4 4 4191919194 4 4 43 3 3 3建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（建立输血标本采集流程

46、，执行输血前核对制度。（建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（）4 4 4 4191919195 5 5 51 1 1 1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（）4 4 4 4191919195 5 5 52 2 2 2有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（）4 4 4 4191919195 5 5

47、53 3 3 3医院有应急用血预案，并能得到落实。（医院有应急用血预案，并能得到落实。（医院有应急用血预案，并能得到落实。（医院有应急用血预案，并能得到落实。（）4 4 4 4191919195 5 5 54 4 4 4有控制输血严重危害（有控制输血严重危害（有控制输血严重危害（有控制输血严重危害（SHOTSHOTSHOTSHOT）的方案与实施情况记录。（）的方案与实施情况记录。（）的方案与实施情况记录。（）的方案与实施情况记录。（）4 4 4 4202020205 5 5 51 1 1 1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监

48、管与改进。（有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（）4 4 4 4202020205 5 5 52 2 2 2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（）4 4 4 4202020205 5 5 53 3 3 3有预防多重耐药感染措施培训。（有预防多重耐药感染措施培训。（有预防多重耐药感染措施培训。（有预防多重耐药感染措施培训。（）4 4 4 4272727275 5 5 51 1 1

49、 1采用卫生部发布的疾病分类采用卫生部发布的疾病分类采用卫生部发布的疾病分类采用卫生部发布的疾病分类10101010与手术操作分类与手术操作分类与手术操作分类与手术操作分类9-9-9-9-3-3-3-3，对，对，对，对出院病案进行分类编码。（出院病案进行分类编码。（出院病案进行分类编码。（出院病案进行分类编码。（）重点章节（）4 4 4 4272727275 5 5 52 2 2 2建立出院病案信息的查询系统。（建立出院病案信息的查询系统。（建立出院病案信息的查询系统。（建立出院病案信息的查询系统。（）5 5 5 53 3 3 32 2 2 21 1 1 1优质护理服务落实到位。（优质护理服务

50、落实到位。（优质护理服务落实到位。（优质护理服务落实到位。（）5 5 5 53 3 3 33 3 3 31 1 1 1实施实施实施实施“以病人为中心以病人为中心以病人为中心以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（）6 6 6 61 1 1 12 2 2 21 1 1 1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动