《医疗机构病历管理规定》(2013年版)解读.ppt

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1、关爱心脑 呵护生命医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定(2013(2013年版）修订解读年版）修订解读孙伟民孙伟民关爱心脑 呵护生命内内容容修订背景修订背景修订原则修订原则规定条文规定条文主要修改内容主要修改内容关爱心脑 呵护生命修订的背景修订的背景（一）（一）为了加强医疗机构病历管理，保证病历资为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整料客观、真实、完整，根据，根据医疗机构管理条例医疗机构管理条例和和医疗事故处理条例医疗事故处理条例等法规，原卫生部于等法规，原卫生部于2002年组织制定发布了年组织制定发布了医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定（以下简称（以下简称规定规定）

2、，对规范医疗机构的病），对规范医疗机构的病历管理，保障医患双方合法权益起到了重要作用。历管理，保障医患双方合法权益起到了重要作用。随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改革随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改革的深化，医疗机构病历管理面临一些新情况、新的深化，医疗机构病历管理面临一些新情况、新问题。问题。关爱心脑 呵护生命修订的背景修订的背景（二）（二）为进一步加强医疗机构管理，使病历管理为进一步加强医疗机构管理，使病历管理满足现代化医疗管理需要满足现代化医疗管理需要，医政医管局组织专家，医政医管局组织专家对对2002年下发的年下发的医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定进行进行了修订，

3、并征求了国家中医药管理局、委内有关了修订，并征求了国家中医药管理局、委内有关司局，以及司局，以及31个省（区、市）卫生厅局（卫生计个省（区、市）卫生厅局（卫生计生委）医政处的意见，汇总修改意见后形成生委）医政处的意见，汇总修改意见后形成2013版版医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定。关爱心脑 呵护生命修订的原则修订的原则修订修订对对2002版的主要内容进行了保留和完版的主要内容进行了保留和完善善，同时在新版的规定中，同时在新版的规定中体现了医药卫生体现了医药卫生体制改革有关精神体制改革有关精神，体现了新形势下病历，体现了新形势下病历管理工作的新要求，并与近年出台的相关管理工作的新要求，并

4、与近年出台的相关法律法规等做好衔接。法律法规等做好衔接。关爱心脑 呵护生命中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2013-12-17国卫医发国卫医发201331号号各省、自治区、直辖市卫生厅局（卫生计生委）、各省、自治区、直辖市卫生厅局（卫生计生委）、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步强化医疗机构病历管理，维护医患双为进一步强化医疗机构病历管理，维护医患双方的合法权益，使病历管理满足现代化医院管理的方的合法权益，使病历管理满足现代化医院管理的需要，国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专需要，国家卫生计生委和

5、国家中医药管理局组织专家对家对20022002年下发的年下发的医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定进行进行了修订，形成了了修订，形成了医疗机构病历管理规定（医疗机构病历管理规定（20132013年年版）版）（可以从国家卫生计生委网站下载）。现印（可以从国家卫生计生委网站下载）。现印发给你们，请遵照执行。发给你们，请遵照执行。国家卫生计生委国家卫生计生委 国家中医药管理局国家中医药管理局 20132013年年1111月月2020日日 关爱心脑 呵护生命医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定 分成分成7 7章章，共，共3232条条，从总则、病历的建，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存

6、与启封、保存立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。定。20022002版共版共2323条，未划分章。条，未划分章。关爱心脑 呵护生命第一章第一章总则总则 第一条第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。，制定本规定。第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急急)诊

7、病历和住院病历。病历诊病历和住院病历。病历归档以后归档以后形成病案。形成病案。第三条第三条本规定本规定适用于各级各类医疗机构适用于各级各类医疗机构对病历的管理对病历的管理。第四条第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力电子病历与纸质病历具有同等效力。关爱心脑 呵护生命第一章第一章总则总则 第五条第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专病案管理部门或者配备专(兼兼)职人员，负责病历和病案管职人员，负责病历和病案管理工作。理工作。医疗机构应

8、当建立病历质量定期检查、评估与反馈制医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。第六条第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。关爱心脑 呵护生命第二章第二章病历的建立病历的建立 第七条医疗机构应当建立门第七条医疗机构应当建立门(急急)诊病历和住院病历诊病历和住院病历编号制度，编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子。已建立电子病历的医

9、疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。检索。门门(急急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。第八条第八条医务人员应当按照医务人员应当按照病历书写基本规范病历书写基本规范、中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）电子病历基本规范（试行）和和中医电子病历基本规范（试行）中医电子病历基本规范（试行）要求书写病历。要求书写病历。关爱心脑 呵护生命第二章第二章病历的建立病历

10、的建立 第九条第九条住院病历应当按照以下顺序排序：住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊

11、记录、病危（重）通知书、检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。关爱心脑 呵护生命第二章第二章病历的建立病历的建立 病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录

12、、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。理记录。关爱心脑 呵护生命第三章第三章病历的保管病历的保管 第十条第十条门门(急急)诊病历原则上由患者负责保管诊病历原则上由患者负责保管。医疗机。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已

13、建立门（急）诊电子构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。第十一条第十一条门门(急急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。将检查检验结果及时交由患者保管。第十二条第十二条门门(急急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到应当在收到检查检验结果后检查检验结果后24小时内小时内，将检查检验

14、结果归，将检查检验结果归入或者录入门入或者录入门(急急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门工作日内将门(急急)诊病历归档。诊病历归档。关爱心脑 呵护生命第三章第三章病历的保管病历的保管第十三条第十三条患者住院期间，住院病历由所在病区患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病须将住院病历带离病区时历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后和相关资料

15、后24小时内归入或者录入住院病历小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，患者出院后，住院病历由病案管理部门或者住院病历由病案管理部门或者专专(兼兼)职人员统一保存、管理职人员统一保存、管理。关爱心脑 呵护生命第三章第三章病历的保管病历的保管 第十四条第十四条医疗机构应当严格病历管理，医疗机构应当严格病历管理，任何人任何人不得随意涂改病历不得随意涂改病历，严禁伪造、隐严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历匿、销毁、抢夺、窃取病历。关爱心脑 呵护生命第四章第四章病历的借阅与复制病历的借阅与复制 第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、

16、中医药管理部门或者医疗机构授及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。何机构和个人不得擅自查阅患者病历。第十六条第十六条其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立查阅后应当立即归还，即归还，借阅病历应当在借阅病历应当在3个工作日内归还。查

17、阅的病历个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。资料不得带离患者就诊医疗机构。关爱心脑 呵护生命第四章第四章病历的借阅与复制病历的借阅与复制 第十七条第十七条医疗机构应当受理下列人员医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。理人。关爱心脑 呵护生命第四章第四章病历的借阅与复制病历的借阅与复制 第十八条医疗机构应当指定部门或者专第十

18、八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，（一）申请人为患者本人的，应当提供其有应当提供其有效身份证明效身份证明;（二）申请人为患者代理人的，应当（二）申请人为患者代理人的，应当提供患提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书者代理关系的法定证明材料和授权委托书；关爱心脑 呵护

19、生命第四章第四章病历的借阅与复制病历的借阅与复制 （三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，人关系的法定证

20、明材料，代理人与法定继承人代代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书理关系的法定证明材料及授权委托书。关爱心脑 呵护生命第四章第四章病历的借阅与复制病历的借阅与复制 第十九条医疗机构可以为申请人复制门第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同

21、意书、病理报告、检验报告等辅（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。关爱心脑 呵护生命第四章第四章病历的借阅与复制病历的借阅与复制第二十条公安、司法、人力资源社会第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的料要求的,经办人员提供以下

22、证明材料后，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历部病历:关爱心脑 呵护生命 （一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；（二）经办人本人有效身份证明；（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，

23、提出审核、查阅或保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第四章第四章 病历的借阅与复制病历的借阅与复制关爱心脑 呵护生命第四章第四章病历的借阅与复制病历的借阅与复制 第二十一条按照第二十一条按照

24、病历书写基本规病历书写基本规范范和和中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范要求，要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。行复制。关爱心脑 呵护生命第四章第四章病历的借阅与复制病历的借阅与复制 第二十二条医疗机构受理复制病历资料申第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需管理部门或专（兼）

25、职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。第二十三条医疗机构复制病历资料，可以第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。按照规定收取工本费。关爱心脑 呵护生命第五章第五章病历的封存与启封病历的封存与启封 第二十四条依法需要封存病历时，第二十四条依法需要封存病历时，应当在医疗机构应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对或者其

26、委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件关爱心脑 呵护生命第五章第五章病历的封存与启封病历的封存与启封 第二十五条第二十五条医疗机构负责封

27、存病历复制件的保管。医疗机构负责封存病历复制件的保管。第二十六条第二十六条封存后病历的原件可以继续记录和使用。封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照按照病历书写基本规范病历书写基本规范和和中医病历书写基本规中医病历书写基本规范范要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。成部分进行封存。第二十七条开启封存病历应当在签封各方在场的情第二十七条开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。况下实施。关爱心脑 呵护生命第六章第六章病历的保

28、存病历的保存 第二十八条第二十八条医疗机构可以采用符合档案管理要求的医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。第二十九条第二十九条门（急）诊病历门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存由医疗机构保管的，保存时间自患者时间自患者最后一次就诊之日起不少于最后一次就诊之日起不少于15年年；住院病历保；住院病历保存时间自存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于患者最后一次住院出院之日起不少于30年年。第三十条第三十条医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。变更后医疗机构继续保管。医疗

29、机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。关爱心脑 呵护生命第七章第七章附则附则 第三十一条本规定由国家卫生计生第三十一条本规定由国家卫生计生委负责解释。委负责解释。第三十二条本规定第三十二条本规定自自2014年年1月月1日日起施行起施行。原卫生部和国家中医药管理局于。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的年公布的医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定（卫医发

30、（卫医发2002193号）同时废止。号）同时废止。关爱心脑 呵护生命主要修改的内容主要修改的内容（一）文件整体系统性、条理性加强。（一）文件整体系统性、条理性加强。2002年发布的年发布的医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定共共23条，未划分章。条，未划分章。2013版规定分成版规定分成7章，章，共共32条，从总则、病历的建立、保管、借条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。个方面作了更为系统、清晰的规定。关爱心脑 呵护生命主要修改的内容主要修改的内容（二）内容更加详实、具体、完善。（二）内容更

31、加详实、具体、完善。修订后的修订后的规定规定完善了以下内容：增加了完善了以下内容：增加了规定规定的适用范围，明确了医疗机构内管理病的适用范围，明确了医疗机构内管理病历质量的部门，增加了病历书写、排序及病案装历质量的部门，增加了病历书写、排序及病案装订等有关要求，明确了化验结果归入或录入门订等有关要求，明确了化验结果归入或录入门（急）诊病历的要求，规定了借阅病历的具体要（急）诊病历的要求，规定了借阅病历的具体要求，增加了封存病历和启封的相关规定，明确了求，增加了封存病历和启封的相关规定，明确了医疗机构变更名称或撤销后的保存要求，增加了医疗机构变更名称或撤销后的保存要求，增加了住院病历的保存时间，

32、修订了门（急）诊病历的住院病历的保存时间，修订了门（急）诊病历的归档时间。归档时间。关爱心脑 呵护生命主要修改的内容主要修改的内容（三）增加电子病历管理相关内容，体现新形势下病历（三）增加电子病历管理相关内容，体现新形势下病历管理工作特点。管理工作特点。为贯彻落实为贯彻落实中共中央中共中央国务院关于深化医药卫生体制国务院关于深化医药卫生体制改革的意见改革的意见、国务院关于印发医药卫生体制改革近期国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（重点实施方案（2009-2011年）的通知年）的通知和和国务院办公国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年

33、度主要工作年度主要工作安排的通知安排的通知等文件精神，原卫生部先后在等文件精神，原卫生部先后在2010、2011年发布了关于电子病历系统的规范和通知文件，电子病历年发布了关于电子病历系统的规范和通知文件，电子病历在医疗机构中普遍应用。因此，在医疗机构中普遍应用。因此，2013版版规定规定明确明确“电电子病历与纸质病历具有同等效力子病历与纸质病历具有同等效力”，并规定了相关管理要，并规定了相关管理要求。求。关爱心脑 呵护生命主要修改的内容主要修改的内容（四）与相关法律法规、规范做好衔接。（四）与相关法律法规、规范做好衔接。近年新出台的近年新出台的侵权责任法侵权责任法和和病历书写基本规范病历书写基

34、本规范、中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范、电子病历基本规范电子病历基本规范（试行）（试行）和和中医电子病历基本规范中医电子病历基本规范等法律法规、规等法律法规、规范对病历的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。本范对病历的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。本次修订次修订注重与相关法律法规、规范的衔接，体现新要求注重与相关法律法规、规范的衔接，体现新要求。为维护患者知情同意权，为维护患者知情同意权，2013版版规定规定中病历内容中病历内容增加了输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意增加了输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等，同时医疗机构可以为申请人复制的病历内容也增

35、加书等，同时医疗机构可以为申请人复制的病历内容也增加了输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等。了输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等。关爱心脑 呵护生命主要修改的内容主要修改的内容（五）符合临床工作实际，更加注重医（五）符合临床工作实际，更加注重医患双方权益维护。患双方权益维护。2002版规定封存的病历可以是复印件，版规定封存的病历可以是复印件，而在实际工作中往往封存病历原件。而在实际工作中往往封存病历原件。2013版版明确规定签封病历的复制件明确规定签封病历的复制件，并规定未，并规定未完成的病历在封存后，病历原件可以继续完成的病历在封存后，病历原件可以继续记录和使用，既保证病历资料封存，又维记录和使用，既保证病历资料封存，又维护正常的诊疗秩序。护正常的诊疗秩序。关爱心脑 呵护生命谢谢聆听谢谢聆听