冠心病稳定型心绞痛诊治.ppt

《冠心病稳定型心绞痛诊治.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《冠心病稳定型心绞痛诊治.ppt（58页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、冠心病稳定型心绞痛诊治冠心病稳定型心绞痛诊治卒中卒中5.5m冠心病冠心病 7.2m癌症癌症 7.1m外伤外伤 5.2m呼吸道感染呼吸道感染2.8m其他其他15.6mHIV/AIDS2.8m疟疾疟疾1.2m结核结核1.6m腹泻腹泻1.8m围产期围产期2.5m慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病2.7mWorld Health Organization.Atlas of Heart Disease and Stroke.心血管疾病是人类健康的第一杀手m：百万n劳累心绞痛劳累心绞痛 1-3月内无变化。月内无变化。n疼痛由体力劳动，情绪激动，或其他增加疼痛由体力劳动，情绪激动，或其他增加心肌需氧量的因素诱

2、发，即与心肌耗氧量心肌需氧量的因素诱发，即与心肌耗氧量有固定关系。有固定关系。n发作持续时间与程度相对固定发作持续时间与程度相对固定n胸痛发作在劳力时，经休息或含服硝酸甘胸痛发作在劳力时，经休息或含服硝酸甘油迅速缓解油迅速缓解不稳定型心绞痛初发劳力型心绞痛，病程在初发劳力型心绞痛，病程在初发劳力型心绞痛，病程在初发劳力型心绞痛，病程在1 1月内新发生的心绞痛（从无心月内新发生的心绞痛（从无心月内新发生的心绞痛（从无心月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛但最近半年没有发生心绞痛）、绞痛或有心绞痛但最近半年没有发生心绞痛）、绞痛或有心绞痛但最近半年没有发生心绞痛）、绞痛或有心绞痛但最近半年没有

3、发生心绞痛）、恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛 病情突然加重，表现为发作次数增加，持病情突然加重，表现为发作次数增加，持病情突然加重，表现为发作次数增加，持病情突然加重，表现为发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛阈值明显减低，硝酸甘油缓解症续时间延长，诱发心绞痛阈值明显减低，硝酸甘油缓解症续时间延长，诱发心绞痛阈值明显减低，硝酸甘油缓解症续时间延长，诱发心绞痛阈值明显减低，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在两月以内状的作用减弱，病程在两月以内状的作用减弱，病程在两月以内状的作用减弱，病程在两月以内静息心绞痛心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间静息心绞痛心绞

4、痛发生在休息或安静状态，发作持续时间静息心绞痛心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间静息心绞痛心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间较长，含化硝酸甘油效果欠佳，病程在一月以内较长，含化硝酸甘油效果欠佳，病程在一月以内较长，含化硝酸甘油效果欠佳，病程在一月以内较长，含化硝酸甘油效果欠佳，病程在一月以内梗死后心绞痛，指在急性心肌梗死小时至一月内发生的梗死后心绞痛，指在急性心肌梗死小时至一月内发生的梗死后心绞痛，指在急性心肌梗死小时至一月内发生的梗死后心绞痛，指在急性心肌梗死小时至一月内发生的心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛变异型心绞痛指休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时变异型心绞痛指休息或一般活动时

5、发生的心绞痛，发作时变异型心绞痛指休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时变异型心绞痛指休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示段抬高心电图显示段抬高心电图显示段抬高心电图显示段抬高型冠心病诊断冠心病诊断n n胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断可能性，并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果

6、作出诊断可能性，并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断可能性，并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断n一、病史及体格检查一、病史及体格检查 n易患因素易患因素n心绞痛特点心绞痛特点n (1)部位：部位：n(2)性质：性质：n(3)诱因：诱因：n(4)持续时间：持续时间：n (5)缓解方式缓解方式：冠心病诊断冠心病诊断n二、基本实验室检查二、基本实验室检查 n1 了解冠心病危险因素了解冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，包括空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及及TG。必要时查糖耐量试验。必要时查糖耐量试验。n2 了解有无贫血了解有无贫血(

7、可能诱发心绞痛可能诱发心绞痛):血红蛋白。血红蛋白。n3 甲状腺甲状腺:必要时检查甲状腺功能。必要时检查甲状腺功能。n4 行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。影前进行。n5 胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白(CTnT CTnI)、肌酸激酶肌酸激酶(CK)及同工酶及同工酶(CK-MB)，以与急性冠状动脉综合，以与急性冠状动脉综合征相鉴别。征相鉴别。冠心病诊断冠心病诊断IVRS IVRS IVRS

8、 IVRS 冠脉内超声，冠脉内超声，冠脉内超声，冠脉内超声，FFRFFRFFRFFR 血流储备分数血流储备分数血流储备分数血流储备分数 是评价冠脉缺血的是评价冠脉缺血的是评价冠脉缺血的是评价冠脉缺血的重要手段（重要手段（重要手段（重要手段（“金标准金标准金标准金标准”），对指导临界病变、多支病变、分叉病变等复杂病变，对指导临界病变、多支病变、分叉病变等复杂病变，对指导临界病变、多支病变、分叉病变等复杂病变，对指导临界病变、多支病变、分叉病变等复杂病变的介入治疗具有重要意义，的介入治疗具有重要意义，的介入治疗具有重要意义，的介入治疗具有重要意义，OCTOCTOCTOCT 光学相干断层成像光学相干

9、断层成像光学相干断层成像光学相干断层成像 粥样斑块的稳定性粥样斑块的稳定性粥样斑块的稳定性粥样斑块的稳定性 不规则狭窄或功能性狭窄不规则狭窄或功能性狭窄不规则狭窄或功能性狭窄不规则狭窄或功能性狭窄 血流储备情况血流储备情况血流储备情况血流储备情况n n心电图心电图心电图心电图n n 静息心电图静息心电图静息心电图静息心电图n n 负荷试验负荷试验负荷试验负荷试验n n 运动试验运动试验运动试验运动试验n n 负荷超声心动图、核素负荷试验负荷超声心动图、核素负荷试验负荷超声心动图、核素负荷试验负荷超声心动图、核素负荷试验(心肌负荷显像心肌负荷显像心肌负荷显像心肌负荷显像)n n 药物负荷试验药物

10、负荷试验药物负荷试验药物负荷试验冠心病诊断冠心病诊断n n冠脉血管成像（多排冠脉血管成像（多排CT）阴性预测值较高阴性预测值较高阴性预测值较高阴性预测值较高 可以进行血管钙化评分可以进行血管钙化评分可以进行血管钙化评分可以进行血管钙化评分。随着随着CT技术的不断进技术的不断进步，冠脉步，冠脉CTA将应用的越来越广泛，但是冠脉将应用的越来越广泛，但是冠脉CTA在评价病人血管重在评价病人血管重建方面无法取代有创的冠脉造影，尤其在血管造影术和血管成形术同建方面无法取代有创的冠脉造影，尤其在血管造影术和血管成形术同时需要的时候，不过，病人临床上或经济上不适合行有创血管造影检时需要的时候，不过，病人临床

11、上或经济上不适合行有创血管造影检查时，冠脉查时，冠脉CTA不失是良好的的选择。不失是良好的的选择。n n冠脉造影：冠脉造影：冠脉造影：冠脉造影：n n 血管狭窄冠状动脉狭窄程度血管狭窄冠状动脉狭窄程度血管狭窄冠状动脉狭窄程度血管狭窄冠状动脉狭窄程度TIMITIMI分级：分级：分级：分级：0 0级：无血流灌注，闭塞血级：无血流灌注，闭塞血级：无血流灌注，闭塞血级：无血流灌注，闭塞血管远端无血流管远端无血流管远端无血流管远端无血流 级：造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能完全充级：造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能完全充级：造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能完全充级：造影剂部分通过，冠状动脉狭

12、窄远端不能完全充盈盈盈盈 级：冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显影慢，造影剂消除也慢级：冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显影慢，造影剂消除也慢级：冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显影慢，造影剂消除也慢级：冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显影慢，造影剂消除也慢 级：冠状动脉远端造影剂完全而迅速充盈和消除，类似正常冠状动级：冠状动脉远端造影剂完全而迅速充盈和消除，类似正常冠状动级：冠状动脉远端造影剂完全而迅速充盈和消除，类似正常冠状动级：冠状动脉远端造影剂完全而迅速充盈和消除，类似正常冠状动脉血流脉血流脉血流脉血流.冠心病分型冠心病分型n（1）隐匿型冠心病：有的冠心病患者有心慌、胸闷、憋气、胸疼等症状，而

13、有些人没有什么症状，但体检或其他疾病就诊时，经心电图检查发现有心肌缺血的心电图改变。经过全面检查诊断为冠心病，但因为平时并没有什么症状，所以称为隐匿型冠心病或无症状型冠心病，这也是一种常见的冠心病分型。n（2）心绞痛型冠心病：以发作性的胸骨后疼痛为特点的冠心病称为“心绞痛型冠心病”。n（3）心肌梗塞型冠心病：如果冠状动脉闭塞，导致心肌急性缺血而坏死，表现为剧烈的胸痛，就称为“心肌梗塞型冠心病”。此病是由心肌一时供血不足引起。n（4）心力衰竭和心律失常型冠心病：如果通过检查发现心脏增大，心力衰竭、心律失常，就称为“心力衰竭和心律失常型冠心病”。n（5）猝死型冠心病：由于冠心病而导致心脏猝死然后停

14、止了跳动，患者猝然死亡，就称为猝死型冠心13稳定型心绞痛稳定型心绞痛n n稳定稳定型心绞痛是最常见的冠心病类型心绞痛是最常见的冠心病类型n n稳定稳定型心绞痛不一定稳定心绞痛不一定稳定n n 许多许多ACS发生在稳定型冠心病患者身上发生在稳定型冠心病患者身上n n 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血与稳定型心绞痛与稳定型心绞痛v心肌缺血总负荷指所有的心肌缺血发作,即疼痛性发作（心绞痛）加无疼痛性发作（SMI）v只有心肌缺血总负荷才较完整地估价冠心病患者的全部缺血过程v因而与有症状性心肌缺血相比，此“无声杀手”更具危险性CAD患者心肌缺血大部分时间表现为患者心肌缺血大部分时间表现为SMIv冠脉造影

15、示有超过冠脉造影示有超过50狭窄的狭窄的CAD患者中有患者中有4275会出现会出现SMIv不稳定型心绞痛患者不稳定型心绞痛患者，有，有1166的心肌缺的心肌缺血是无症状的血是无症状的vMI后的后的30天内，有天内，有3040的患者会出现的患者会出现SMIvMI后急性期出现后急性期出现SMI提示预后不良提示预后不良v进行血运重建的进行血运重建的MI患者中，无症状性心肌缺血患者中，无症状性心肌缺血是心血管事件发生的独立的危险因素是心血管事件发生的独立的危险因素无症状性心肌缺血的诊断无症状性心肌缺血的诊断 v运动负荷试验（TET）v动态心电图（DCG）v心肌灌注显像（ECT）v心率变异性（HRV）v

16、多层螺旋CT(MSCT)v冠脉造影（重视临界病变重视临界病变 无症状、易忽略、易破裂、易猝死无症状、易忽略、易破裂、易猝死）17稳定型冠心病的治疗策略稳定型冠心病的治疗策略n慢性稳定性心绞痛药物治疗慢性稳定性心绞痛药物治疗 n 主要目的是主要目的是:1 预防心肌梗死和猝死，改善生存预防心肌梗死和猝死，改善生存;使稳定型使稳定型使稳定型使稳定型冠心病保持稳定（稳定斑块、减少急性冠脉事件、降低死亡率、延长冠心病保持稳定（稳定斑块、减少急性冠脉事件、降低死亡率、延长冠心病保持稳定（稳定斑块、减少急性冠脉事件、降低死亡率、延长冠心病保持稳定（稳定斑块、减少急性冠脉事件、降低死亡率、延长生命）生命）生命

17、）生命）n 2 减轻症状和缺血发作，改善生活质量。减轻症状和缺血发作，改善生活质量。（减少心（减少心（减少心（减少心绞痛、改善运动耐量、提高生活质量）绞痛、改善运动耐量、提高生活质量）绞痛、改善运动耐量、提高生活质量）绞痛、改善运动耐量、提高生活质量）n 在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。此外，应积极处理危险因素。此外，应积极处理危险因素。n慢性稳定性心绞痛患者血管重建治疗慢性稳定性心绞痛患者血管重建治疗n 两个主要目的是改善预后和缓解症状。两个主要目的是改善预后和缓解症状。CABG PCInLive longer live bet

18、terr31%的稳定型心绞痛患者会发生斑块破裂的稳定型心绞痛患者会发生斑块破裂n235235名患者，急性心梗患者（名患者，急性心梗患者（AMI,n=122AMI,n=122）和稳定型心绞痛患者（）和稳定型心绞痛患者（SAP,n=113SAP,n=113），），AMIAMI患者中患者中1 1个斑块破裂的比例达个斑块破裂的比例达69%69%；对；对SAPSAP患者，这一比例也高达患者，这一比例也高达31%31%。用用IVUS检测，稳定型心绞检测，稳定型心绞痛患者冠脉中至少一个斑痛患者冠脉中至少一个斑块破裂的发生率块破裂的发生率31Circulation 2004;110:928-933稳定心绞痛的

19、二级预防：防止不稳定斑块破裂，稳定心绞痛的二级预防：防止不稳定斑块破裂，减少减少“稳定稳定”CHD向向ACS转换转换慢慢性性CHDACS门诊门诊病房病房大部分时间在门诊管理均为冠状动脉粥样硬化性心脏病阶段表现为炎症的急性与慢性状态PC I/CABG术后术后冠心病的治疗冠心病的治疗 标准的准的药物治物治疗 经皮冠脉介入治皮冠脉介入治疗（PCIPCI）冠状冠状动脉旁路移植脉旁路移植术（CABGCABG）生活方式的改生活方式的改变、运、运动。饮食和危食和危险因素控因素控制制 饮食控制包括限制食控制包括限制热量量摄入、限入、限盐、限酒以及食用、限酒以及食用鱼类等，危等，危险因素的控制措施因素的控制措施

20、则包括戒烟、控制体重、包括戒烟、控制体重、适量运适量运动、进行心行心脏康复治康复治疗，以及管理血脂、血，以及管理血脂、血压和和血糖等。血糖等。冠心病的治疗目前仍是综合、系统、终身治疗冠心病的治疗目前仍是综合、系统、终身治疗治疗治疗SAP药物分类药物分类 改善预后改善预后阿司匹林阿司匹林/氯吡格雷吡格雷 受体阻滞受体阻滞剂 调脂治脂治疗 血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂改善症状改善症状受体阻滞受体阻滞剂硝酸硝酸酯类药物物钙拮抗拮抗剂其他其他 心肌代心肌代谢药物物 尼可地尼可地尔:一种一种钾通通道开放道开放剂，中华心血管病杂志 2007,35(3):193-206改善预后的药物治疗建议改善预后的药

21、物治疗建议类：类：类：类：无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服司匹林的病史）者口服司匹林的病史）者口服司匹林的病史）者口服阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林（证据水平（证据水平（证据水平（证据水平A A A A）所有冠心病稳定性心绞痛患者接受所有冠心病稳定性心绞痛患者接受所有冠心病稳定性心绞痛患者接受所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类他汀类他汀类他汀类药物治疗，药物治疗，药物治疗，药物治疗

22、，LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C的目的目的目的目标值标值标值标值2.60 mmol/L2.60 mmol/L2.60 mmol/L190 mg/dL，包括家族性高胆固醇血症患者，治疗推荐同上；n糖尿病患者，年龄4075岁、LDL-C介于70189 mg/dL之间、无动脉粥样硬化性心血管疾病证据，采用中等强度他汀类治疗使LDL-C水平降低30%49%；n无心血管疾病或糖尿病证据但LDL-C介于70189 mg/dL之间且动脉粥样硬化性心血管疾病10年风险7.5%的患者，采用中等或高强度他汀类治疗。对于动脉粥样硬化性心血管疾病10年风险7.5%的患者中，高强度他汀类药物治疗则为合理选择。

23、n无症状冠心病n对无创检查提示心肌缺血达到高危标准者，如DUke活动平板评分达到高危、负荷试验显示大面积心肌灌注缺损、心率不高时超声心动图出现广泛室壁运动障碍等应考虑冠状动脉造影。n对确定的无症状冠心病患者应使用药物治疗预防心肌梗死或死亡，并治疗相关危险因素，其治疗建议同慢性稳定性心绞痛。对慢性稳定性心绞痛患者血管重建改善预后的建议也可适用于无症状冠心病患者，但目前尚缺乏直接证据。顽固性心绞痛的非药物治疗顽固性心绞痛的非药物治疗 n对于药物治疗难以奏效又不适宜血管重建术的难治性慢性稳定性心绞对于药物治疗难以奏效又不适宜血管重建术的难治性慢性稳定性心绞痛可试用以下治疗方法痛可试用以下治疗方法:n

24、(1)外科激光血运重建术外科激光血运重建术:目前己有目前己有6个关于外科激光血运重建术的研究，个关于外科激光血运重建术的研究，多数研究均显示该方法能改善患者的症多数研究均显示该方法能改善患者的症n状，但机制尚有争议。状，但机制尚有争议。n(2)增强型体外反搏增强型体外反搏:冠心病慢性稳定性心绞痛患者可接受增强型体外冠心病慢性稳定性心绞痛患者可接受增强型体外反搏治疗，一般每天反搏治疗，一般每天1小时，小时，12小时为一疗程。小时为一疗程。n(3)脊髓电刺激脊髓电刺激:n自自1987年以来，脊髓电刺激用作慢性稳定性心绞痛对药物、介人及外年以来，脊髓电刺激用作慢性稳定性心绞痛对药物、介人及外科治疗无

25、效的一种止痛方法，一些小样本的临床研究显示脊髓电刺激科治疗无效的一种止痛方法，一些小样本的临床研究显示脊髓电刺激能改善患者的症状且无明显不良反应。能改善患者的症状且无明显不良反应。冠心病二级预防新理念冠心病二级预防新理念H2Hn 做好冠心病患者的二级预防做好冠心病患者的二级预防n 冠心病患者二级预防新模式冠心病患者二级预防新模式H2H2hn The Houspital to Home(H2H)n 出院前患者教育的重要性出院前患者教育的重要性not a moment but a periond n From Home to hospital(H2h)n增加患者治疗的依从性增加患者治疗的依从性n对

26、住院患者做好出院前教育，出院后定期随诊提高患者治对住院患者做好出院前教育，出院后定期随诊提高患者治疗依从性，改善患者预后，即重视做好从医院到家（疗依从性，改善患者预后，即重视做好从医院到家（The hospital to home H2H）环节的工作，保证患者定期随）环节的工作，保证患者定期随诊诊加强冠心病患者的门诊管理加强冠心病患者的门诊管理,多靶点多靶点全面治疗全面治疗冠心病冠心病目前仍是综合、系统、终身治疗缺血性心脏病药物治疗血流动力学药物改善代谢类药物血运重建uPCIuCABG改善生活方式l 健康饮食l 戒烟限酒l 体育锻炼中药n稳定性心绞痛的患者介入治疗仅仅能够改善这些患者的心稳定性

27、心绞痛的患者介入治疗仅仅能够改善这些患者的心绞痛的症状，提高运动的耐量，但是确实不能改善愈后，绞痛的症状，提高运动的耐量，但是确实不能改善愈后，尽管对于严重的病人，比如说多支血管病变或者左主冠病尽管对于严重的病人，比如说多支血管病变或者左主冠病变，冠状动脉搭桥，它实际上也是一种血运重建的方法，变，冠状动脉搭桥，它实际上也是一种血运重建的方法，在生存率上也并没有太大的优势。在生存率上也并没有太大的优势。n对于稳定性心绞痛的患者，规范的合理药物治疗，包括控对于稳定性心绞痛的患者，规范的合理药物治疗，包括控制危险因素，生活方式综合干预是治疗这类患者的基础治制危险因素，生活方式综合干预是治疗这类患者的

28、基础治疗，或者是唯一的治疗。进行规范的药物治疗的患者中间，疗，或者是唯一的治疗。进行规范的药物治疗的患者中间，如果能够进一步的再确认有比较大范围的心肌缺血，而且如果能够进一步的再确认有比较大范围的心肌缺血，而且这些患者冠状动脉的病变是可以植入冠状动脉支架，可以这些患者冠状动脉的病变是可以植入冠状动脉支架，可以对于稳定型心绞痛患者进行介入治疗对于稳定型心绞痛患者进行介入治疗、可以搭桥手术、可以搭桥手术。56n n n n稳定型冠心病的治疗策略稳定型冠心病的治疗策略稳定型冠心病的治疗策略稳定型冠心病的治疗策略多靶点多靶点多靶点多靶点 生活方式改变是治疗的基石生活方式改变是治疗的基石生活方式改变是治疗的基石生活方式改变是治疗的基石 标准药物治疗标准药物治疗标准药物治疗标准药物治疗 优化治疗优化治疗优化治疗优化治疗 PCI PCI CABG CABG 血运重建血运重建血运重建血运重建 谢 谢结束结束