内分泌病人的麻醉2.ppt

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1、内分泌病人的麻醉2常见疾病常见疾病甲状腺功能亢进症（甲亢甲状腺功能亢进症（甲亢，hyperthyreosis）甲状旁腺功能亢进症甲状旁腺功能亢进症甲减甲减嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）皮质醇增多症皮质醇增多症（cushing syndrome）糖尿病（糖尿病（Diabetes mellitus，DM）原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症垂体瘤垂体瘤肥胖症肥胖症重症肌无力重症肌无力类癌类癌 甲亢手术的麻醉甲亢手术的麻醉一、病因学（原发性、继发性、高功能腺瘤）一、病因学（原发性、继发性、高功能腺瘤）GravesGraves病病 结节性毒性甲状腺肿结节性毒性甲状腺肿 甲状腺

2、炎甲状腺炎 TSH-TSH-分泌垂体瘤分泌垂体瘤 甲状腺自主高功能腺瘤甲状腺自主高功能腺瘤 甲状腺激素替代治疗过度甲状腺激素替代治疗过度二、临床特征二、临床特征1.1.临床表现临床表现女性多于男性，女性多于男性，20-40岁多见岁多见食欲好但体重降低、乏力、多汗食欲好但体重降低、乏力、多汗CNS 情绪易激动、失眠、手颤情绪易激动、失眠、手颤循环系统循环系统 心率心率100次次/min以上，脉压大、心悸、甲亢以上，脉压大、心悸、甲亢心、杂音、心房纤颤、心力衰竭心、杂音、心房纤颤、心力衰竭 突眼征突眼征甲状腺弥漫肿大甲状腺弥漫肿大可以有腹泻、月经紊乱、闭经、阳痿、脱发等可以有腹泻、月经紊乱、闭经、

3、阳痿、脱发等基础代谢率基础代谢率basal metabolic rate，BMR=（脉率（脉率+脉压）脉压）-111BMR正常：正常：10%轻度甲亢轻度甲亢：+15-30%中度甲亢中度甲亢：+30-60%重度甲亢重度甲亢：+60%以上以上T3、T4、FT3、FT4TSH 正常或正常或2.实验室检查实验室检查3.治疗治疗药物治疗（硫氧咪啶和咪唑类药物）药物治疗（硫氧咪啶和咪唑类药物）手术治疗手术治疗放射性治疗（放射性治疗（131I）三、术前评估三、术前评估1.甲亢手术时机甲亢手术时机临床症状消失临床症状消失体重增加，恢复至正常体重增加，恢复至正常心率维持正常（心率维持正常（90次以下）次以下）血

4、中甲状腺素水平降至正常血中甲状腺素水平降至正常BMR：20%三、术前评估三、术前评估2.2.急诊手术急诊手术 输注艾司洛尔控制循环亢进，但心衰病人要注意输注艾司洛尔控制循环亢进，但心衰病人要注意 容量和电解质的正常。（容量和电解质的正常。（5050g/kgg/kg）3.3.了解气管受压迫范围和程度：了解气管受压迫范围和程度：CT CT 气管导管通常可通过气道狭窄处气管导管通常可通过气道狭窄处 病程长，术后易引起气管塌陷病程长，术后易引起气管塌陷4.4.甲亢合并妊娠：甲亢合并妊娠：择期手术治疗在妊娠的择期手术治疗在妊娠的4-6月进行月进行四、术前准备四、术前准备术前抗甲亢药物治疗术前抗甲亢药物治

5、疗术前术前3-4W3-4W：心得安：心得安40mg tid40mg tid，但禁用于哮喘、慢，但禁用于哮喘、慢性气管炎、糖尿病、妊娠病人性气管炎、糖尿病、妊娠病人术前术前2W2W：口服硫脲类药物（如甲基硫氧嘧啶）和：口服硫脲类药物（如甲基硫氧嘧啶）和 卢戈氏液（卢戈氏液（1010滴滴 tidtid）术前术前1W1W：停用或减量硫脲类药物至术前：停用或减量硫脲类药物至术前1d1d术前访视术前访视明确是否最佳手术时机明确是否最佳手术时机ECG检查，以确定有无心律失常和心室肥厚检查，以确定有无心律失常和心室肥厚气道检查，以明确甲状腺肿大的程度，气管气道检查，以明确甲状腺肿大的程度，气管是否受压以及受

6、压的程度是否受压以及受压的程度麻醉前用药麻醉前用药无气管受压者：东莨菪碱无气管受压者：东莨菪碱/盐酸戊己奎醚盐酸戊己奎醚+镇镇静药静药气管受压者：慎用镇静药气管受压者：慎用镇静药禁用阿托品禁用阿托品五、麻醉方法五、麻醉方法颈丛神经阻滞颈丛神经阻滞+局部浸润麻醉，尤其是颈浅丛神经局部浸润麻醉，尤其是颈浅丛神经麻醉麻醉+浸润麻醉浸润麻醉高位硬膜外麻醉（高位硬膜外麻醉（C6-7或或C7-T1）1%利多卡因利多卡因舒适性和安全性较差，使用比例逐渐下降。舒适性和安全性较差，使用比例逐渐下降。五、麻醉方法五、麻醉方法全身麻醉全身麻醉适应症适应症精神紧张情绪不稳的病人精神紧张情绪不稳的病人甲亢尚未满意控制的

7、病人甲亢尚未满意控制的病人有气管受压症状的病人有气管受压症状的病人注意事项注意事项巨大甲状腺肿和呼吸道梗阻者宜采用清醒气管插管或纤巨大甲状腺肿和呼吸道梗阻者宜采用清醒气管插管或纤支镜引导插管支镜引导插管避免应用氯胺酮避免应用氯胺酮避免应用泮库溴铵避免应用泮库溴铵谨慎气管拔管谨慎气管拔管术中术中严密监测严密监测 心血管功能心血管功能 体温体温 保护眼睛保护眼睛(Graves病，突眼病，突眼)避免刺激交感神经系统避免刺激交感神经系统小心低血容量小心低血容量-诱导低血压诱导低血压 心肌病和重症肌无力发病率较高心肌病和重症肌无力发病率较高 六、围术期意外和并发症的防治（重点）六、围术期意外和并发症的防

8、治（重点）1.甲状腺危象甲状腺危象原因原因甲亢症状未充分控制、手术麻醉刺激甲状腺素释放、精神紧张、甲亢症状未充分控制、手术麻醉刺激甲状腺素释放、精神紧张、感染感染表现表现多在术后多在术后6 18h发生发生突然高热，突然高热，T39心动过速心动过速120200bpm、BP增高、室早、房颤增高、室早、房颤严重恶心呕吐、腹泻严重恶心呕吐、腹泻大汗、烦躁、谵妄、昏迷、衰竭、死亡大汗、烦躁、谵妄、昏迷、衰竭、死亡卢戈氏液卢戈氏液34ml/d iv 或口服或口服30滴滴他巴唑他巴唑60100mg/d口服口服利血平利血平13mg i.m./48h心动过速者：心得安心动过速者：心得安2040mg口服口服/4h

9、对症：吸氧、降温、镇静、支持对症：吸氧、降温、镇静、支持可用肾可用肾上腺上腺皮质激素皮质激素麻醉期间应常规监测体温麻醉期间应常规监测体温处理处理2.双侧喉返神经麻痹双侧喉返神经麻痹原因：手术操作、局麻药原因：手术操作、局麻药单侧单侧-声嘶声嘶双侧双侧-失声、喘鸣、窒息失声、喘鸣、窒息考虑立刻纤支镜检查考虑立刻纤支镜检查可能须重新插管、手术探查可能须重新插管、手术探查预防：预防：一侧颈深丛另一侧颈浅丛阻滞一侧颈深丛另一侧颈浅丛阻滞双侧均施行颈浅丛神经组织双侧均施行颈浅丛神经组织术中随时询问病人发声情况，一旦发生异常应停止该步手术操作术中随时询问病人发声情况，一旦发生异常应停止该步手术操作禁忌采用

10、双侧颈深丛阻滞禁忌采用双侧颈深丛阻滞3.喉上神经损伤喉上神经损伤内侧支内侧支（感觉）（感觉）：喉部黏膜感觉丧失进食或饮水易发喉部黏膜感觉丧失进食或饮水易发生呛咳生呛咳外侧支外侧支（运动）（运动）：手足麻木、强直，严重发生喉和膈手足麻木、强直，严重发生喉和膈肌痉挛，导致窒息死亡肌痉挛，导致窒息死亡4.呼吸道梗阻呼吸道梗阻 （进行性呼吸困难）（进行性呼吸困难）喉返神经麻痹与损伤喉返神经麻痹与损伤 气管软化塌陷气管软化塌陷气管压迫、切除甲状腺后气管壁失去周围组织牵拉气管压迫、切除甲状腺后气管壁失去周围组织牵拉-萎陷；吸气性呼吸困难，窒息预萎陷；吸气性呼吸困难，窒息预防为主防为主喉水肿喉水肿喉痉挛喉痉

11、挛术后伤口严重出血术后伤口严重出血包扎过紧包扎过紧5.手足抽搐手足抽搐原因：原因：损伤甲状旁腺，血钙浓度降低损伤甲状旁腺，血钙浓度降低1.0mmol/L1.0mmol/L以下以下 症状：症状：手足麻木、强直，严重发生喉和膈肌痉挛，导致手足麻木、强直，严重发生喉和膈肌痉挛，导致窒息死亡窒息死亡治疗：治疗：10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙101020ml20ml.原发性甲状旁腺功能亢进症的麻醉原发性甲状旁腺功能亢进症的麻醉是否存在重要脏器的功能损害和内环境失衡，如高血钙是否存在重要脏器的功能损害和内环境失衡，如高血钙致心律失常甚至心力衰竭致心律失常甚至心力衰竭术前给与低钙、高磷饮食并多饮水，以纠正

12、高钙血症术前给与低钙、高磷饮食并多饮水，以纠正高钙血症纠正血容量及其他电解质异常纠正血容量及其他电解质异常全身情况较重者往往对麻醉药物敏感，应适当减少剂量全身情况较重者往往对麻醉药物敏感，应适当减少剂量及时治疗可能出现的严重心律失常、预防手足抽搐、甚及时治疗可能出现的严重心律失常、预防手足抽搐、甚至喉痉挛的发生，必要时静注葡萄糖酸钙至喉痉挛的发生，必要时静注葡萄糖酸钙甲状腺功能减退的麻醉甲状腺功能减退的麻醉在围术期很少产生临床影响，略微减少麻醉药用量在围术期很少产生临床影响，略微减少麻醉药用量常合并淀粉样变性，导致舌体肥大、心脏传导系统异常、常合并淀粉样变性，导致舌体肥大、心脏传导系统异常、肾脏病变肾脏病变药物代谢慢药物代谢慢，麻醉苏醒时间延长麻醉苏醒时间延长体温调节功能不完善，应监测并维持体温，尤其急诊患者体温调节功能不完善，应监测并维持体温，尤其急诊患者发生重症肌无力的可能性增加，建议外周神经刺激仪指导发生重症肌无力的可能性增加，建议外周神经刺激仪指导肌松药使用肌松药使用结束结束