休克夏燕亮.ppt

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1、休克夏燕亮休克夏燕亮休克的定义休克的定义休克（休克（shock）是由各种原因所致有效循）是由各种原因所致有效循环血量急剧减少，引起微循环障碍，不能环血量急剧减少，引起微循环障碍，不能维持生命器官适当血液灌注而发生的一系维持生命器官适当血液灌注而发生的一系列代谢和功能障碍的临床综合征，亦称急列代谢和功能障碍的临床综合征，亦称急性循环衰竭。休克状态若不及时纠正，组性循环衰竭。休克状态若不及时纠正，组织、器官将可能发生不可逆的损害，导致织、器官将可能发生不可逆的损害，导致患者死亡。患者死亡。病因学分类病因学分类l低血容量性休克的特征低血容量性休克的特征 相对血管空间而言的血管内容量不足。它是世界相对

2、血管空间而言的血管内容量不足。它是世界上儿童休克的主要类型，通常由脱水或出血引起，或上儿童休克的主要类型，通常由脱水或出血引起，或是液体的第三间隙（血管外液体转移）造成的。是液体的第三间隙（血管外液体转移）造成的。l心源性休克的特征心源性休克的特征 心肌功能不全，血管内容量足够或甚至增加，但心肌功能不全，血管内容量足够或甚至增加，但心脏功能不全限制了心输出量。心脏功能不全限制了心输出量。l分布性休克的特点分布性休克的特点 血容量分布不恰当。这种类型的休克可以是脓毒血容量分布不恰当。这种类型的休克可以是脓毒症或过敏引起。症或过敏引起。休克分类休克分类/评估临床意义评估临床意义休克的病因学分类是有

3、用的，因为诊断能阐明治疗的关休克的病因学分类是有用的，因为诊断能阐明治疗的关键。虽然休克常伴随低心输出量，但脓毒症和过敏性休键。虽然休克常伴随低心输出量，但脓毒症和过敏性休克可以是高心输出量。心输出量不应简单地评估为正常、克可以是高心输出量。心输出量不应简单地评估为正常、降低或增高，而是要确定心输出量是否足以满足组织代降低或增高，而是要确定心输出量是否足以满足组织代谢的需要。谢的需要。休克分类休克分类/评估临床意义评估临床意义脓毒症或过敏性休克的特点是高心排量。但由于心输出脓毒症或过敏性休克的特点是高心排量。但由于心输出量分布不均匀，因此有些组织血管床灌注仍然不够。低血量分布不均匀，因此有些组

4、织血管床灌注仍然不够。低血管阻力引起皮肤血流量增加与外周脉搏搏动增强，然而存管阻力引起皮肤血流量增加与外周脉搏搏动增强，然而存在组织血流量与组织需要不相符。因此尽管是在高心排量在组织血流量与组织需要不相符。因此尽管是在高心排量的情况下，因为血流分布不均匀仍可发生休克和代谢性酸的情况下，因为血流分布不均匀仍可发生休克和代谢性酸中毒。中毒。休克分类休克分类/评估临床意义评估临床意义当有感染的患儿出现发热、低体温、心动过速、呼吸急当有感染的患儿出现发热、低体温、心动过速、呼吸急促伴呼吸性碱中毒和白细胞计数发生改变，若脓毒症患促伴呼吸性碱中毒和白细胞计数发生改变，若脓毒症患儿伴有器官灌注不足和功能不全

5、表现（如意识改变、少儿伴有器官灌注不足和功能不全表现（如意识改变、少尿、乳酸性酸中毒），则该患儿应诊断为严重脓毒症。尿、乳酸性酸中毒），则该患儿应诊断为严重脓毒症。因此，通过全身灌注的评估和血气分析能在休克进入失因此，通过全身灌注的评估和血气分析能在休克进入失代偿期之前就明确诊断。虽然经输液治疗仍然发生低血代偿期之前就明确诊断。虽然经输液治疗仍然发生低血压或需用血管活性药物才能维持正常血压，说明患儿存压或需用血管活性药物才能维持正常血压，说明患儿存在感染性休克。在感染性休克。休克的评估休克的评估l心率l血压l体循环灌注脉搏皮肤脑肾脏心率心率窦性心动过速是对各种应激状况的常见反应（如焦虑、窦性心

6、动过速是对各种应激状况的常见反应（如焦虑、疼痛、发热、缺氧、高碳酸血症、低血容量或心脏受损疼痛、发热、缺氧、高碳酸血症、低血容量或心脏受损等）。因此对心动过速需要进一步评估。等）。因此对心动过速需要进一步评估。新生儿、婴儿和儿童的心输出量受心率的影响较每搏量新生儿、婴儿和儿童的心输出量受心率的影响较每搏量大。因此在小儿心输出量主要随心率增加而增加。在对大。因此在小儿心输出量主要随心率增加而增加。在对低氧血症的反应中，新生儿常常表现为组织缺氧、高碳低氧血症的反应中，新生儿常常表现为组织缺氧、高碳酸血症引起的酸中毒和心动过缓。当小儿心肺衰竭而发酸血症引起的酸中毒和心动过缓。当小儿心肺衰竭而发生心动

7、过缓时，通常是非常危重的状况，表明即将心跳生心动过缓时，通常是非常危重的状况，表明即将心跳呼吸停止。呼吸停止。小儿休克的识别小儿休克的识别小儿正常心率小儿正常心率小儿正常心率小儿正常心率年龄年龄清醒时心率（次清醒时心率（次/分）分）平时心率（次平时心率（次/分）分）睡眠时心率（次睡眠时心率（次/分）分）新生儿3个月85205140801603月2岁100190130751602岁10岁6014080609010岁60100755090血压血压血压取决于心输出量（血流量）和体循环阻力。当心输出血压取决于心输出量（血流量）和体循环阻力。当心输出量降低，如果出现代偿性血管收缩时，血压可维持在正常量降

8、低，如果出现代偿性血管收缩时，血压可维持在正常范围。心动过速和心肌收缩力增加将维持正常心输出量。范围。心动过速和心肌收缩力增加将维持正常心输出量。在这些代偿性机制缺乏时，就会出现低血压和休克。心动在这些代偿性机制缺乏时，就会出现低血压和休克。心动过速可一直持续至心脏储备耗尽。当血容量丢失心输出量过速可一直持续至心脏储备耗尽。当血容量丢失心输出量降低时，机体最初可通过增加体循环阻力而维持血压。低降低时，机体最初可通过增加体循环阻力而维持血压。低血压是晚期和失代偿的体征。因此，即使轻度的低血压也血压是晚期和失代偿的体征。因此，即使轻度的低血压也血压血压必须快速积极治疗，因为低血压标志着失代偿，且即

9、将发必须快速积极治疗，因为低血压标志着失代偿，且即将发生心跳呼吸停止。生心跳呼吸停止。根据小儿体重能估计出小儿循环血容量。新生儿循环血容根据小儿体重能估计出小儿循环血容量。新生儿循环血容量约量约85ml/kg，婴儿约，婴儿约80ml/kg，儿童约，儿童约75ml/kg，计算出，计算出循环血容量，再算出失血量或实验分析所抽取的血量，可循环血容量，再算出失血量或实验分析所抽取的血量，可对其作临床评估。如果急性失血占循环血容量的对其作临床评估。如果急性失血占循环血容量的5%-10%就值得高度重视，当急性失血约占就值得高度重视，当急性失血约占25%循环血容量时，通循环血容量时，通常会出现低血压。常会出

10、现低血压。儿童正常血压儿童正常血压儿童正常血压儿童正常血压不同年龄低血压值不同年龄低血压值不同年龄低血压值不同年龄低血压值年龄年龄收缩压（收缩压（mmHg）足月儿（028天）60婴儿（112月）70儿童（110岁）10岁）2秒）。秒）。在对毛细血管再充盈时间作评估时，该侧肢体应稍高在对毛细血管再充盈时间作评估时，该侧肢体应稍高于心脏水平，以确保评估的是动脉毛细血管充盈，而于心脏水平，以确保评估的是动脉毛细血管充盈，而不是静脉淤滞。不是静脉淤滞。皮肤花纹、苍白、毛细血管再充盈时间延长和外周青皮肤花纹、苍白、毛细血管再充盈时间延长和外周青紫常表明皮肤灌注差，但有时新生儿和多血症患儿发紫常表明皮肤灌

11、注差，但有时新生儿和多血症患儿发绀可以是正常情况。严重的血管收缩可造成新生儿皮绀可以是正常情况。严重的血管收缩可造成新生儿皮肤灰色、年长儿皮肤苍白。肤灰色、年长儿皮肤苍白。脑脑l脑低灌注的临床表现取决于脑缺血的程度和持续时间。脑低灌注的临床表现取决于脑缺血的程度和持续时间。当缺血性脑损害突然发生时，有些神经受损表现先于意当缺血性脑损害突然发生时，有些神经受损表现先于意识丧失前，可出现肌张力消失，全身性惊厥和瞳孔散大。识丧失前，可出现肌张力消失，全身性惊厥和瞳孔散大。当缺血性脑损害逐渐发生，典型的神经系统症状也逐渐当缺血性脑损害逐渐发生，典型的神经系统症状也逐渐出现。意识改变可以表现意识模糊、烦

12、躁不安和嗜睡。出现。意识改变可以表现意识模糊、烦躁不安和嗜睡。烦躁和嗜睡可以交替出现。烦躁和嗜睡可以交替出现。2个月以上的正常婴儿应能注个月以上的正常婴儿应能注视自己父母的脸部。如果不能辨认或注视父母，是早期视自己父母的脸部。如果不能辨认或注视父母，是早期大脑皮层灌注不足或脑功能不全的表现，对痛刺激无反大脑皮层灌注不足或脑功能不全的表现，对痛刺激无反应也是脑灌注不足的体征。父母往往是第一个发现这些应也是脑灌注不足的体征。父母往往是第一个发现这些体征的，但由于不能描述这些体征而说不出问题所在。体征的，但由于不能描述这些体征而说不出问题所在。脑脑脑灌注不足越是严重造成意识改变也越大。小儿意识脑灌注

13、不足越是严重造成意识改变也越大。小儿意识从正常到减退何以按从正常到减退何以按AVPU的分为：的分为：l清醒（清醒（Alert）l对声音有反应（对声音有反应（responsive to Voice）l对疼痛有反应（对疼痛有反应（responsive to Painful）l无反应（无反应（Unresponsive）同时可出现深反射减弱，瞳孔缩小（但光反应存在），同时可出现深反射减弱，瞳孔缩小（但光反应存在），呼吸方式也可以改变。呼吸方式也可以改变。脑脑持续脑灌注不足或严重低氧血症（持续脑灌注不足或严重低氧血症（PaO230mmHg）时，患儿可出现肌张力减退和间歇性屈曲位或伸展位。时，患儿可出现肌

14、张力减退和间歇性屈曲位或伸展位。对昏迷患儿可用改良的对昏迷患儿可用改良的Glasgow昏迷评分判断的脑损昏迷评分判断的脑损伤程度。伤程度。肾脏肾脏l尿量与肾小球滤过率和肾血流量呈正相关。尿量与肾小球滤过率和肾血流量呈正相关。尽管尿量是反映肾功能的一个良好指标，但在肾灌注尽管尿量是反映肾功能的一个良好指标，但在肾灌注的最初评估中不是非常有用，因为通常父母难以估计的最初评估中不是非常有用，因为通常父母难以估计患儿近期的尿量。正常小儿平均尿量每小时患儿近期的尿量。正常小儿平均尿量每小时1-2ml/kg。在无肾脏疾病患儿，每小时尿量。在无肾脏疾病患儿，每小时尿量1ml/kg常常是肾常常是肾灌注差或低血

15、容量的表现。插入导尿管能精确而连续灌注差或低血容量的表现。插入导尿管能精确而连续地测得尿量。地测得尿量。休克的诊断要点休克的诊断要点一般症状和体征一般症状和体征l有发生休克的病因有发生休克的病因l低血压低血压,脉压脉压20mmHg；脉搏细速；脉搏细速l尿少尿少,尿量尿量2秒秒，皮皮肤肤苍苍白白、紫紫绀绀、湿湿冷、出现皮肤花纹等。冷、出现皮肤花纹等。休克诊断、治疗的关键休克诊断、治疗的关键l早期诊断早期诊断l及时密切监护及时密切监护l正确、及时的早期干预措施正确、及时的早期干预措施儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案推荐方案-概况概况l l中华医学会儿科学分会

16、急救学组制定中华医学会儿科学分会急救学组制定l l正式公布、发表于正式公布、发表于2006年年8月月l l中华儿科杂志中华儿科杂志 中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志 同时发表同时发表 中国小儿急救医学中国小儿急救医学儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案推荐方案-概况概况l l从初稿草拟到正式发表历经近从初稿草拟到正式发表历经近1年时间；年时间；l l急救学组绝大部分专家参与制定、修改；急救学组绝大部分专家参与制定、修改；l l先后经先后经4次修改；次修改；l l广泛征求意见。广泛征求意见。儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方

17、案推荐方案-背景背景国外：引起广泛重视国外：引起广泛重视l严重脓毒症是美国儿童住院的第严重脓毒症是美国儿童住院的第4大病因，是大病因，是PICU的的首位死因，死于脓毒症儿童年均首位死因，死于脓毒症儿童年均4383人，诊治耗资愈人，诊治耗资愈19（1.97billion)亿美元亿美元/年年,平均住院平均住院31天，人均住院天，人均住院费用费用4万余美元（万余美元（1995年数据）。美国儿童脓毒症病年数据）。美国儿童脓毒症病死率死率10.6%。l儿童脓毒症有其自身特点，不能照搬成人临床诊治指儿童脓毒症有其自身特点，不能照搬成人临床诊治指南。南。儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗儿科感染性休克（脓毒性

18、休克）诊疗推荐方案推荐方案-背景背景国外：制定新的儿科定义国外：制定新的儿科定义l2000年美国年美国11家家PICU开展重组人类活化开展重组人类活化蛋白蛋白C救治小儿、新生儿重度脓毒症的救治小儿、新生儿重度脓毒症的研究，为此制定了小儿脓毒症系列定义，研究，为此制定了小儿脓毒症系列定义，并产生重要影响。并产生重要影响。儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案推荐方案-背景背景国外：制定新的儿科定义国外：制定新的儿科定义l2002年美国、英国、荷兰、法国、加拿大五年美国、英国、荷兰、法国、加拿大五国国20余位国际知名脓毒症专家举行了国际小儿余位国际知名脓毒症专家举

19、行了国际小儿脓毒症联席会议，依严谨、科学的程序，制定脓毒症联席会议，依严谨、科学的程序，制定了了“小儿脓毒症及多器官功能障碍定义小儿脓毒症及多器官功能障碍定义”，并，并经美国危重医学会（经美国危重医学会（SCCM）、美国儿科学会）、美国儿科学会（AAP）核准。）核准。儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案推荐方案-背景背景国外：制定新的儿科定义国外：制定新的儿科定义l上述定义经临床实践检验后，上述定义经临床实践检验后，2004年第年第1届婴儿、儿童国际脓毒症论坛再次确认届婴儿、儿童国际脓毒症论坛再次确认了该定义，并于了该定义，并于2005年年1月在儿科危重月在

20、儿科危重症医学杂志和因特网上正式发表。症医学杂志和因特网上正式发表。儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案推荐方案-背景背景l定义：定义：International pediatric sepsis consensus conference:definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics.Pediatr Crit Care Med.2005,6(1):2-8 l国内对该定义介绍见：国内对该定义介绍见：中华儿科杂志中华儿科杂志.2005，43（8）：）：618-620 中国小儿急救杂志中国小儿

21、急救杂志.2006,13(1):1-3儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案案-背景背景l国际小儿脓毒性休克定义为脓毒症伴心血国际小儿脓毒性休克定义为脓毒症伴心血管功能障碍，成为器官功能障碍的一组成管功能障碍，成为器官功能障碍的一组成部分部分;l其以儿科多器官功能障碍综合征其以儿科多器官功能障碍综合征（MODS）评分系统为依据，参考活化蛋）评分系统为依据，参考活化蛋白白C开放临床试验的脓毒性休克标准，充分开放临床试验的脓毒性休克标准，充分考虑了特异性和敏感性，并采用目前普遍考虑了特异性和敏感性，并采用目前普遍应用的临床检验指标应用的临床检验指标儿科感染性

22、休克（脓毒性休克）诊疗儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案推荐方案-背景背景国内：国内：基于上述国际儿科脓毒症概念的更新及随基于上述国际儿科脓毒症概念的更新及随之而来的治疗理念、方法的更新，之而来的治疗理念、方法的更新，中华医中华医学会儿科学分会急救学组、中华医学会急学会儿科学分会急救学组、中华医学会急诊学分会儿科学组以上述国际儿科脓毒症诊学分会儿科学组以上述国际儿科脓毒症定义为基础，结合国内实际情况，经专家定义为基础，结合国内实际情况，经专家反复讨论修改，制定了本推荐方案。反复讨论修改，制定了本推荐方案。儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案推荐方案-背

23、景背景诊疗推荐方案简介诊疗推荐方案简介-概念概念一、定义一、定义l脓毒症（脓毒症（Sepsis）是指感染引起的全身）是指感染引起的全身炎症反应综合征（炎症反应综合征（SIRS）。）。l脓毒症出现循环功能障碍称感染性休克脓毒症出现循环功能障碍称感染性休克或脓毒性休克（或脓毒性休克（Septic Shock）诊疗推荐方案简介诊疗推荐方案简介-概念概念全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS）l 至少出现下列四项标准的两项，其中一项为体温或白细胞计数异至少出现下列四项标准的两项，其中一项为体温或白细胞计数异 常：常：l 中心温度中心温度 38.5 或或 36.0。l心动过速，平均心率心动过速

24、，平均心率 同年龄组正常值同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.54 h；或；或 1岁出现心动过缓，平均心率岁出现心动过缓，平均心率 各年龄组正常值各年龄组正常值2个标准差以上，或因急性病程需个标准差以上，或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关）。机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关）。l白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症），或未成白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症），或未成熟嗜中性粒细胞熟嗜中性粒细胞10%。诊疗推荐

25、方案简介诊疗推荐方案简介-概念概念l脓毒性休克（发）.doc 全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS）心率、呼吸、心率、呼吸、WBC 变化标准变化标准诊疗推荐方案简介诊疗推荐方案简介-概念概念感染感染l存在任何病原体引起的可疑或已证实（阳性培存在任何病原体引起的可疑或已证实（阳性培养、组织染色或养、组织染色或PCR）的感染或与感染高度相）的感染或与感染高度相关的临床综合征。关的临床综合征。l感染的证据包括临床体检、感染的证据包括临床体检、X线摄片或实验室线摄片或实验室的阳性结果（如正常无菌液体出现白细胞、内的阳性结果（如正常无菌液体出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样

26、皮脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜）。疹、暴发性紫癜）。诊疗推荐方案简介诊疗推荐方案简介-概念概念l感染性休克（脓毒性休克）感染性休克（脓毒性休克）代偿期（早期）：临床表现符合下列代偿期（早期）：临床表现符合下列6项中项中3项项1、意识改变、意识改变 烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）；模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）；2、皮肤改变、皮肤改变 面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休

27、克；皮肤干燥为暖休克；诊疗推荐方案简介诊疗推荐方案简介-概念概念l感染性休克（脓毒性休克）代偿期（早期）：感染性休克（脓毒性休克）代偿期（早期）：3、外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快；、外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快；4、毛细血管再充盈时间、毛细血管再充盈时间 3秒（除外环境温度影响）秒（除外环境温度影响）；5、尿量、尿量 1 ml/(kg.h)；6、代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）、代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）。诊疗推荐方案简介诊疗推荐方案简介-概念概念l感染性休克（脓毒性休克）失代偿期感染性休克（脓毒性休克）失代偿期:1、代偿期临床表现加重伴血压下降。、代偿期临床

28、表现加重伴血压下降。收缩压收缩压 该年龄组第该年龄组第5 百分位或百分位或 该年该年 龄组正常值龄组正常值2个标准差。个标准差。诊疗推荐方案简介诊疗推荐方案简介-概念概念l血压下降血压下降 收缩压：收缩压：112个月个月70 mmHg 110岁岁70 mmHg+2年龄（岁）年龄（岁）10岁岁90 mmHg诊疗推荐方案简介诊疗推荐方案简介-概念概念l临床分型：临床分型：1、暖休克暖休克 为高动力性休克早期，可有意识改变、为高动力性休克早期，可有意识改变、尿量减少或代酸等，但面色潮红，四肢温暖，尿量减少或代酸等，但面色潮红，四肢温暖，脉搏无明显减弱，毛细血管再充盈时间无明显脉搏无明显减弱，毛细血管

29、再充盈时间无明显延长。此期容易漏诊，且可很快转为冷休克。延长。此期容易漏诊，且可很快转为冷休克。心率快，血压低，过度通气，心率快，血压低，过度通气，CVP高，心输出高，心输出量低多为失代偿表现。量低多为失代偿表现。诊疗推荐方案简介诊疗推荐方案简介-概念概念l临床分型：临床分型：2、冷休克冷休克 为低动力性休克，皮肤苍白、花纹，为低动力性休克，皮肤苍白、花纹，四肢凉，脉搏快、细弱，毛细血管再充盈时间四肢凉，脉搏快、细弱，毛细血管再充盈时间延长，儿科以冷休克为多。延长，儿科以冷休克为多。诊疗推荐方案诊疗推荐方案国外定义国外定义脓毒症脓毒症lSIRS出现在可疑或已证实的感染中或为出现在可疑或已证实的

30、感染中或为 感染的结果。感染的结果。严重脓毒症严重脓毒症l 脓毒症脓毒症+下列之一：心血管功能障碍，下列之一：心血管功能障碍，急性呼吸窘迫综合征，急性呼吸窘迫综合征，2个或更多其他个或更多其他 器官功能障碍。器官功能障碍。诊疗推荐方案诊疗推荐方案-治疗治疗l液体复苏：液体复苏：充分液体复苏是逆转病情，降低病死率最关键的措施。充分液体复苏是逆转病情，降低病死率最关键的措施。需迅速建立需迅速建立2条静脉或骨髓输液通道。条件允许应放置条静脉或骨髓输液通道。条件允许应放置中心静脉导管。中心静脉导管。1、第、第1小时快速输液小时快速输液 常用常用0.9%氯化钠，首剂氯化钠，首剂20ml/kg，1020m

31、in推注。然后根据体循环灌注情况（心率、推注。然后根据体循环灌注情况（心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等）评估。若循环血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等）评估。若循环无明显改善，可再予第无明显改善，可再予第2剂、第剂、第3剂，每剂均为剂，每剂均为1020 ml/kg。总量最多可达。总量最多可达4060 ml/kg。诊疗推荐方案诊疗推荐方案-治疗治疗l第第1 小时输液既要重视液量不足，又要注意心小时输液既要重视液量不足，又要注意心肺功能（如肺部罗音、奔马律、肝大、呼吸做肺功能（如肺部罗音、奔马律、肝大、呼吸做功增加等）。条件允许应监测中心静脉压。功增加等）。条件允许应监测中心静脉压。l第第1

32、小时液体复苏不用含糖液，血糖应控制在小时液体复苏不用含糖液，血糖应控制在正常范围，若有低血糖可用葡萄糖正常范围，若有低血糖可用葡萄糖0.51 g/kg 纠正；当血糖大于纠正；当血糖大于200mg/dl时，用胰岛素时，用胰岛素0.05u/(kg.h)，称强化胰岛素治疗。，称强化胰岛素治疗。诊疗推荐方案诊疗推荐方案-治疗治疗2、继续和维持输液、继续和维持输液 由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，感染性休由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，感染性休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日。克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日。因此要继续和维持输液。继续输液可用因此要继续和维持输液。继续输液可用1/2

33、2/3张液体，可根据血电解质测定结果进行调整，张液体，可根据血电解质测定结果进行调整，68 h内输液速度内输液速度510 ml/(kg.h)。维持输液。维持输液用用1/3张液体，张液体，24 h内输液速度内输液速度24 ml/(kg.h)，24 h后根据情况进行调整。后根据情况进行调整。诊疗推荐方案诊疗推荐方案-治疗治疗l在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使使pH达达7.25即可。即可。l可适当补充胶体液可适当补充胶体液,如血浆等。一般不输血，若如血浆等。一般不输血，若HCT10g/dl。继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态，评估

34、液继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案。体量是否恰当，随时调整输液方案。l尚不清楚脓毒性休克患儿最适宜尚不清楚脓毒性休克患儿最适宜Hb，少量输血是否安，少量输血是否安全，对休克早期复苏是否合适不清楚。全，对休克早期复苏是否合适不清楚。诊疗推荐方案诊疗推荐方案-治疗治疗l血管活性药物血管活性药物 在液体复苏基础上休克难以纠正，血压在液体复苏基础上休克难以纠正，血压仍低或仍有明显灌注不良表现，可考虑仍低或仍有明显灌注不良表现，可考虑使用血管活性药物以提高血压、改善脏使用血管活性药物以提高血压、改善脏器灌注。器灌注。诊疗推荐方案诊疗推荐方案-治疗治疗l多巴胺多

35、巴胺 5g10g/(kg.min)持续静脉持续静脉泵注，根据血压监测调整剂量，最大不泵注，根据血压监测调整剂量，最大不宜超过宜超过20g/(kg.min)；l肾上腺素肾上腺素 0.052g/(kg.min)持续静持续静脉泵注，冷休克有多巴胺抵抗时首选；脉泵注，冷休克有多巴胺抵抗时首选；诊疗推荐方案诊疗推荐方案-治疗治疗l去甲肾上腺素去甲肾上腺素 0.050.3g/(kg.min)持续静脉泵注，暖休克有多巴胺抵抗时持续静脉泵注，暖休克有多巴胺抵抗时首选。对儿茶酚胺反应的个体差异很大，首选。对儿茶酚胺反应的个体差异很大，用药要注意个体化原则。若有用药要注意个体化原则。若有受体敏感受体敏感性下调，出

36、现对去甲肾上腺素抵抗，有性下调，出现对去甲肾上腺素抵抗，有条件可试用血管紧张素或精氨酸血管加条件可试用血管紧张素或精氨酸血管加压素，此类药物发挥作用不受压素，此类药物发挥作用不受受体影响；受体影响；诊疗推荐方案诊疗推荐方案-治疗治疗l莨菪类药物莨菪类药物 主要有阿托品、山莨菪碱（主要有阿托品、山莨菪碱（654-2）、东莨菪碱；）、东莨菪碱；l正性肌力药物正性肌力药物 伴有心功能障碍，疗效欠佳时伴有心功能障碍，疗效欠佳时可用正性肌力药物。常用多巴酚丁胺可用正性肌力药物。常用多巴酚丁胺510g/(kg.min)持续静脉泵注，根据血压调整剂量，持续静脉泵注，根据血压调整剂量，最大不宜超过最大不宜超过

37、20g/(kg.min)。多巴酚丁胺抵。多巴酚丁胺抵抗者，可用肾上腺素。若存在儿茶酚胺抵抗，抗者，可用肾上腺素。若存在儿茶酚胺抵抗，可选用磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农；可选用磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农；诊疗推荐方案诊疗推荐方案-治疗治疗l硝普钠硝普钠 心功能障碍严重且又存在高外心功能障碍严重且又存在高外周阻力的患儿，在液体复苏及应用正性周阻力的患儿，在液体复苏及应用正性肌力药物基础上，可使用半衰期短的血肌力药物基础上，可使用半衰期短的血管扩张剂，如硝普钠管扩张剂，如硝普钠0.58g/(kg.min)，应从小剂量开始，避光使用。，应从小剂量开始，避光使用。诊疗推荐方案诊疗推荐方案-治疗治疗

38、l在治疗过程中进行动态评估，适时调整在治疗过程中进行动态评估，适时调整药物剂量及药物种类，使血流动力学指药物剂量及药物种类，使血流动力学指标达到治疗目标。切勿突然停药，应逐标达到治疗目标。切勿突然停药，应逐渐减少用药剂量，必要时小剂量可持续渐减少用药剂量，必要时小剂量可持续数天。数天。诊疗推荐方案诊疗推荐方案-治疗治疗l积极控制感染和清除病灶：积极控制感染和清除病灶：病原未明确病原未明确前联合使用广谱高效抗生素静点，同时前联合使用广谱高效抗生素静点，同时注意保护肾脏功能并及时清除病灶。注意保护肾脏功能并及时清除病灶。诊疗推荐方案诊疗推荐方案-治疗治疗l肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素：对重症休克

39、疑有肾上对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下（如流脑）、腺皮质功能低下（如流脑）、ARDS、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时可以使用。目前主张小剂量、中疗克时可以使用。目前主张小剂量、中疗程。氢化可的松程。氢化可的松35mg/(kg.d)或甲基或甲基强的松龙强的松龙 23 mg/(kg.d)，分，分23次次给予。给予。诊疗推荐方案诊疗推荐方案-治疗治疗l纠正凝血障碍：纠正凝血障碍：早期可给予小剂量肝素早期可给予小剂量肝素5-10 IU/kg 皮下注射或静脉输注（注意皮下注射或静脉输注（注意肝素钠不能皮下注射），每肝素钠不能皮下注射），每6 h 1次。若次。若

40、已明确有已明确有DIC，则应按，则应按DIC常规治疗。常规治疗。诊疗推荐方案诊疗推荐方案-治疗治疗l其他治疗：其他治疗：1）保证氧供及通气，充分发挥呼吸代偿作用。）保证氧供及通气，充分发挥呼吸代偿作用。应用应用NCPAP，小婴儿更需积极气管插管及，小婴儿更需积极气管插管及 机械通气。儿童肺保护策略与成人相似。机械通气。儿童肺保护策略与成人相似。2）注意各脏器功能支持，维持内环境稳定）注意各脏器功能支持，维持内环境稳定3）保证能量营养供给，注意监测血糖、血电解）保证能量营养供给，注意监测血糖、血电解 质。质。诊疗推荐方案诊疗推荐方案-治疗效果评价治疗效果评价l效果评价效果评价（治疗目标）（治疗目

41、标）维持正常心肺功能，恢复正常灌注及血压维持正常心肺功能，恢复正常灌注及血压保持呼吸道通畅，维持正常氧合与通气保持呼吸道通畅，维持正常氧合与通气维持正常循环（正常的灌注和血压）维持正常循环（正常的灌注和血压）维持正常心率范围维持正常心率范围效果评价效果评价（治疗目标）（治疗目标）1）毛细血管再充盈时间）毛细血管再充盈时间 1 ml/(kg.h)。诊疗推荐方案诊疗推荐方案-说明说明l本本推荐方案推荐方案适用于适用于1个月以上小儿个月以上小儿 诊疗推荐方案诊疗推荐方案-说明说明诊断诊断l区分严重脓毒症和感染性休克（脓毒性休克）的临床区分严重脓毒症和感染性休克（脓毒性休克）的临床价值有限，可能两个定

42、义描述了同一种疾病状态。价值有限，可能两个定义描述了同一种疾病状态。l国外对脓毒性休克定义过于严格（国外对脓毒性休克定义过于严格（1小时内静脉输入小时内静脉输入等张液体等张液体40ml/kg 仍有血压下降或需用血管活性药仍有血压下降或需用血管活性药物始能维持血压在正常范围），不利于识别早期休克物始能维持血压在正常范围），不利于识别早期休克并及时治疗，且与我国儿科界的传统概念有较大距离。并及时治疗，且与我国儿科界的传统概念有较大距离。故仍沿用感染性休克（脓毒性休克）早期（代偿期）、故仍沿用感染性休克（脓毒性休克）早期（代偿期）、感染性休克晚期（失代偿期）两个分期，并据此对既感染性休克晚期（失代偿

43、期）两个分期，并据此对既往诊断标准作了相应修改（如皮肤毛细血管再充盈时往诊断标准作了相应修改（如皮肤毛细血管再充盈时间、尿量等）。间、尿量等）。诊疗推荐方案诊疗推荐方案-说明说明病理生理病理生理l成人感染性休克（脓毒性休克）病死的主要原成人感染性休克（脓毒性休克）病死的主要原因是血管运动麻痹。此时虽存在心肌功能障碍，因是血管运动麻痹。此时虽存在心肌功能障碍，但多可通过增加心率及心室舒张程度进行代偿，但多可通过增加心率及心室舒张程度进行代偿，心输出量在一定程度上得以维持。心输出量在一定程度上得以维持。l小儿感染性休克（脓毒性休克）时，血流动力小儿感染性休克（脓毒性休克）时，血流动力学不稳定，可为

44、低排高阻、低排低阻或高排低学不稳定，可为低排高阻、低排低阻或高排低阻，但多存在有效循环量不足，心输出量下降，阻，但多存在有效循环量不足，心输出量下降，因此，液体复苏更为重要。因此，液体复苏更为重要。诊疗推荐方案诊疗推荐方案-说明说明血管活性药物血管活性药物l对血管活性药物的反应对血管活性药物的反应 在高心输出量低血管阻力休在高心输出量低血管阻力休克，多巴胺仍是一线治疗药物。它是通过交感颗粒释克，多巴胺仍是一线治疗药物。它是通过交感颗粒释放去甲肾上腺素产生收缩血管作用。放去甲肾上腺素产生收缩血管作用。l6月以下婴儿交感颗粒数量不足，休克时会出现多巴月以下婴儿交感颗粒数量不足，休克时会出现多巴胺抵

45、抗，换用去甲肾上腺素或较大剂量肾上腺素可能胺抵抗，换用去甲肾上腺素或较大剂量肾上腺素可能会收到较好疗效。会收到较好疗效。l休克时，若有休克时，若有受体敏感性下调，会出现对去甲肾上受体敏感性下调，会出现对去甲肾上腺素抵抗，应换用血管紧张素或精氨酸血管加压素，腺素抵抗，应换用血管紧张素或精氨酸血管加压素，因为这类药物发挥作用不受因为这类药物发挥作用不受受体敏感性的影响。受体敏感性的影响。诊疗推荐方案诊疗推荐方案-说明说明血管活性药物：血管活性药物：l首选多巴胺，中剂量（首选多巴胺，中剂量（515ug/kg.min)即可即可兴奋心脏的兴奋心脏的1受体，又可使心脏交感神经释受体，又可使心脏交感神经释放

46、去甲肾上腺素，增加心排血量和心肌收缩力。放去甲肾上腺素，增加心排血量和心肌收缩力。儿童感染性休克的特点之一就是心排血量下降，儿童感染性休克的特点之一就是心排血量下降，因此推荐使用中等剂量的多巴胺。因此推荐使用中等剂量的多巴胺。诊疗推荐方案诊疗推荐方案-说明说明血管活性药物：血管活性药物：l目前认为多巴胺对肾脏无直接保护作用，目前认为多巴胺对肾脏无直接保护作用，小剂量多巴胺有利尿作用，但不增加肌小剂量多巴胺有利尿作用，但不增加肌酐清除率，对急性肾衰无预防作用。酐清除率，对急性肾衰无预防作用。l小剂量多巴胺不能降低急性肾衰患者病小剂量多巴胺不能降低急性肾衰患者病死率。死率。诊疗推荐方案诊疗推荐方案

47、-说明说明正性肌力药物正性肌力药物l心输出量下降时，成人常将多巴酚丁胺或中等心输出量下降时，成人常将多巴酚丁胺或中等剂量多巴胺作为一线正性肌力药物。剂量多巴胺作为一线正性肌力药物。l在在12个月以下婴儿可出现多巴酚丁胺或多巴胺个月以下婴儿可出现多巴酚丁胺或多巴胺抵抗现象，换用肾上腺素有可能发挥较好治疗抵抗现象，换用肾上腺素有可能发挥较好治疗作用。作用。诊疗推荐方案诊疗推荐方案-说明说明正性肌力药物正性肌力药物l在血压基本正常心输血量下降，血管阻力增高，在血压基本正常心输血量下降，血管阻力增高，而肾上腺素疗效欠佳时，可选用磷酸二酯酶抑而肾上腺素疗效欠佳时，可选用磷酸二酯酶抑制剂。这类药物抑制环磷

48、酸腺苷的水解，有刺制剂。这类药物抑制环磷酸腺苷的水解，有刺激激受体的作用，可对抗受体的作用，可对抗1或或2受体敏感性下受体敏感性下调。调。l一旦出现快速心律失常，低血压，应及时停药一旦出现快速心律失常，低血压，应及时停药,去甲肾上腺素可纠正因此引起的低血压副作用。去甲肾上腺素可纠正因此引起的低血压副作用。诊疗推荐方案诊疗推荐方案-说明说明液体复苏液体复苏l液体复苏时用晶体还是胶体，学术上并液体复苏时用晶体还是胶体，学术上并无定论，但晶体液价廉易得，无不良反无定论，但晶体液价廉易得，无不良反应。一旦晶体液复苏疗效欠佳，可适当应。一旦晶体液复苏疗效欠佳，可适当补充胶体液，如血浆等。补充胶体液，如血

49、浆等。诊疗推荐方案诊疗推荐方案-说明说明液体复苏液体复苏l l感染性休克时，微循环障碍，血液淤滞在微循感染性休克时，微循环障碍，血液淤滞在微循感染性休克时，微循环障碍，血液淤滞在微循感染性休克时，微循环障碍，血液淤滞在微循环内，毛细血管通透性增大使血管内液渗漏到环内，毛细血管通透性增大使血管内液渗漏到环内，毛细血管通透性增大使血管内液渗漏到环内，毛细血管通透性增大使血管内液渗漏到组织间隙，血液分布异常，有效循环血量急剧组织间隙，血液分布异常，有效循环血量急剧组织间隙，血液分布异常，有效循环血量急剧组织间隙，血液分布异常，有效循环血量急剧减少，心输出量下降。因此患儿无论是否有额减少，心输出量下降

50、。因此患儿无论是否有额减少，心输出量下降。因此患儿无论是否有额减少，心输出量下降。因此患儿无论是否有额外体液丢失，液体复苏都是重要的治疗措施。外体液丢失，液体复苏都是重要的治疗措施。外体液丢失，液体复苏都是重要的治疗措施。外体液丢失，液体复苏都是重要的治疗措施。l l在感染性休克早期，往往需要大容量液体复苏，在感染性休克早期，往往需要大容量液体复苏，在感染性休克早期，往往需要大容量液体复苏，在感染性休克早期，往往需要大容量液体复苏，液体入量远高于出量。液体入量远高于出量。液体入量远高于出量。液体入量远高于出量。诊疗推荐方案诊疗推荐方案-说明说明碱性药物应用：碱性药物应用：l过去认为感染性休克患