医学专题一anca相关小血管炎的诊治.pptx

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1、ANCA相关(xinggun)小血管炎的诊治第一页，共二十六页。系统性血管炎：以血管壁的炎症和纤维素样坏死(hui s)为病理特征的一组系统性疾病。根据受累血管的大小分为3 类：大血管炎、中等血管炎和小血管炎。血供丰富的器官受累明显，如肾脏、肺脏、大脑、胃肠道等原发性小血管炎中，与抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关称之为ANCA 相关小血管炎 AASV，包括肉芽肿性多血管炎GPA、显微镜下型多血管炎MPA和嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎EGPA，即以往的CSS。第二页，共二十六页。AASV的分类(fn li)1.显微镜下多血管炎MPA 坏死性血管炎，MPO阳性(yngxng)2.肉芽肿性多血管炎

2、GPA，韦格纳肉芽肿 WG 坏死性肉芽肿性炎，PR3阳性 3.嗜酸性肉芽肿性多血管炎EGPA，Churg-Strauss综合征，CSS 富含嗜酸性粒细胞的坏死性肉芽肿性炎第三页，共二十六页。第四页，共二十六页。1 临床表现中老年为主，近一半患者为65岁以上老年人非特异性表现 发烧、乏力、体重下降、关节肌肉疼痛多脏器受累，起病急性或隐匿,通常从局部开始发病,如 GPA 多首先累及上呼吸道(shnghxdo)，逐渐进展至下呼吸道和肾脏受累的系统性疾病。第五页，共二十六页。我国ANCA相关(xinggun)小血管炎的特点v疾病(jbng)构成vWG:87/42620.4%vMPA:337/426 7

3、9.1%vCSS:2/426 0.5%vANCA的靶抗原v84%识别MPO或PR3vMPO:PR3=213:326.7:1)第六页，共二十六页。我国ANCA相关(xinggun)小血管炎的特点v误漏诊现象严重(ynzhng)v发病至ANCA检测的时间v均数237.6 3-1460天v中位数 60天 v23.2%为 30 天内确诊v11.0%确诊需要1年 v肾、肺最常受累第七页，共二十六页。小血管炎肾损害(snhi)血尿、蛋白尿、RPGN50%可隐袭起病多为非少尿性易误诊为CRF我国最为常见的MPA患者其肾脏受累发生率更高、肾脏受累较重,肾脏可为唯一受累器官。不经治疗(zhlio)病情可急剧恶化

4、。免疫病理和电镜Pauci-immune 寡免疫复合物型光镜襻坏死、新月体形成T细胞性肾小管炎和肾小管萎缩B因子、P因子、C3d、膜攻击复合物多数患者确诊时脏器损害较重，肾脏病变常为新旧病变夹杂存在。因此往往在免疫抑制治疗后也不可防止地遗留慢性病变。影响了病人的长期预后。第八页，共二十六页。肺受累(shu li)的表现90%肺受累50%肺出血哮喘、咳嗽、痰中带血甚至咯血、呼吸困难严重者因肺泡广泛出血发生呼吸衰竭而危及生命胸片阴影、结节和空洞GPA易误诊为感染(gnrn)、肿瘤和结核弥漫性肺泡毛细血管炎MPA易误诊为感染、肺水肿 Chen M,et al.Am J Med Sci 2022;Ac

5、cepted MPA 患者(hunzh)胸片可显示双侧中下野小叶性炎症,或因肺泡出血呈密集的细小粉末状阴影,由肺门向肺野呈蝶形分布;高分辨率 CT检查常可见肺间质纤维化征象;老年患者还常可见支气管扩张、肺大泡和肺间质病变共存。第九页，共二十六页。头颈部受累(shu li)的表现多数多数(dush)病人可分别受累病人可分别受累眼眼“红眼病、畏光流泪、视力下红眼病、畏光流泪、视力下降降耳：耳：中耳炎：耳鸣，听力下降中耳炎：耳鸣，听力下降鼻鼻鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉咽喉咽鼓管炎，声门下狭窄咽鼓管炎，声门下狭窄第十页，共二十六页。其他脏器(zn q)受累外周神经系统：约50

6、%多发性单神经炎感觉过敏、迟钝关节肌肉痛皮肤-皮疹，溃疡，坏疽，结节(ji ji)，网状青斑消化道-约2/3受累。食道炎，溃疡，出血前列腺炎，睾丸炎第十一页，共二十六页。皮肤(p f)，肌肉和外周神经受累第十二页，共二十六页。实验室检查(jinch)一般指标ESR多大于100mm/h，CRP+Hb低，WBC和PLT高C3正常或偏低特异性指标-ANCA 胞浆型c-ANCA多见于GPA，其靶抗原为蛋白酶 3 PR 3 环核型p-ANCA 主要见于 MPA，其靶抗原为髓过氧化物酶 MPO 诊断，指导治疗(zhlio)，判断复发第十三页，共二十六页。2.如何诊断(zhndun)ANCA相关小血管炎？临

7、床表现非特异性病症：发热、乏力、体重下降：消耗性疾病多脏器受累符合(fh)诊断标准？病理学证据：金标准典型的少免疫沉积性小血管炎ANCApANCA/抗MPO抗体、cANCA/抗PR3抗体：诊断AASV的特异性可高达99%第十四页，共二十六页。鉴别(jinbi)诊断AASV呈肺-肾综合征者应与Goodpasture病相鉴别。前者ANCA阳性(yngxng)，后者抗肾小球基底膜GBM抗体阳性；肾活检标本免疫荧光前者阴性或微量，后者IgG呈线样沿GBM分布，可协助诊断。值得注意的是，Goodpasture病患者可有约20%-30%的患者除抗GBM抗体阳性外，还可同时合并ANCA阳性。坏死性新月体性肾

8、炎并非AASV所特有的病理改变，狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾损害、IgA肾病、抗GBM病和细菌性心内膜炎引起的肾损害均可出现相似的病理变化，应结合临床、免疫学检查和其他病理特征加以鉴别。第十五页，共二十六页。如何(rh)判断病情活动？临床病理表现BVAS积分高滴度的ANCA滴度与病情相关，但是不能作为判断病情活动的主要指标(zhbio)其它指标不具特异性ESR，CRP+第十六页，共二十六页。BVAS积分(jfn)系统分为(fn wi)9大类或系统63全身非特异性表现3皮肤6粘膜6耳鼻喉6肺6心血管6胃肠道9肾脏12神经系统9耳鼻喉无0鼻分泌物/鼻堵2鼻窦炎2鼻出血4鼻痂4外耳道溢液4中耳炎4新发

9、听力下降/耳聋6声嘶/喉炎2声门下(mnxi)受累 6BVAS到达到达25即为高危即为高危第十七页，共二十六页。判断(pndun)复发？缓解期再次出现病症，如何与感染鉴别(jinbi)？病症与首次发病一致：70%降钙素原ANCA重新阳性或滴度4倍升高ESR和CRP？Chen et al.J Rheumatol 2022;35:448-450 第十八页，共二十六页。3.AASV的治疗(zhlio)策略治疗治疗(zhlio)目标目标不能治愈但要控制疾病活动性不能治愈但要控制疾病活动性诱导缓解(hun ji)治疗长期保护肾功能减少复发维持缓解治疗尽快控制炎症争取完全缓解治疗目标减少副作用第十九页，共

10、二十六页。诱导(yudo)治疗：糖皮质激素和CTX强的松剂量：1mg/kgd，4-6周10-15mg/d 维持CTX口服：2-3mg/kg d 静点：上述(shngsh)剂量直到病情缓解months to one to two yearsUpToDate一线治疗(zhlio)方案第二十页，共二十六页。诱导(yudo)缓解治疗总结激素和CTX仍为一线方案不推荐单独使用激素静脉CTX可替代口服(kuf)血浆置换有助于ARF患者脱离透析PE vs.MP:69%vs 49%第二十一页，共二十六页。诱导缓解期的感染(gnrn)问题成为住院期间(qjin)或前3个月致死的主要原因可有时机性感染，类似免疫缺

11、陷？真菌卡氏肺孢子菌混合感染防治要点老年人：免疫抑制治疗不可过于积极检测T细胞计数，CD4+T细胞计数预防治疗？复方新诺明？Chen M,et al.Medicine 2022;87(4):203-209 Su T,et al.J Clin Rheumatol 2022 Mar 10.Epub 第二十二页，共二十六页。维持缓解(hun ji)治疗总结激素：小剂量或停用除CTX外，证据最为充分的是AZA2年以上禁忌与别嘌呤醇配伍(piw)？MMF？注意肾功能贫血？交替应用细胞毒药物？重症、不能到达完全缓解者第二十三页，共二十六页。缺乏循证医学证据。建议：病情出现小的波动minor relapse

12、时，可适当增加激素和免疫抑制剂的剂量病情出现大的反复major relapse时，重新开始诱导(yudo)缓解治疗。Up To Date复发(f f)的治疗第二十四页，共二十六页。血管炎的预后相关(xinggun)因素年龄：65岁肺部病变发生率高，继发感染多是否需透析高滴度ANCA阳性(yngxng)，BVAS分值23肾脏病理慢性化指数高神经系统、胃肠道受累较单纯肾受累预后差。第二十五页，共二十六页。内容(nirng)总结ANCA相关小血管炎的诊治。系统性血管炎：以血管壁的炎症(ynzhng)和纤维素样坏死为病理特征的一组系统性疾病。2.肉芽肿性多血管炎GPA，韦格纳肉芽肿 WG。MPO:PR3=213:326.7:1)。多数患者确诊时脏器损害较重，肾脏病变常为新旧病变夹杂存在。pANCA/抗MPO抗体、cANCA/抗PR3抗体：诊断AASV的特异性可高达99%。前者ANCA阳性，后者抗肾小球基底膜GBM抗体阳性。声嘶/喉炎2第二十六页，共二十六页。