医学专题一-2外科营养.ppt

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1、外科外科(wik)(wik)(wik)(wik)营养营养第一页，共八十八页。根本概念l营养 人体摄入、消化、吸收(xshu)(xshu)利用食物中营养成分满足自身生理需要的动态过程。l营养素 食物中具有营养功能的物质。第二页，共八十八页。合理(hl)(hl)营养l保证必需(bx)(bx)的热量及各种营养素，比例平衡l提高消化吸收率l促进食欲l不含有害物质l合理膳食制度第三页，共八十八页。临床(ln chun)(ln chun)作用l预防预防(yfng)(yfng)营养缺乏症营养缺乏症l预防某些常见疾病发生预防某些常见疾病发生l提高临床治疗效果提高临床治疗效果l手术支持及促进术后恢复手术支持及促

2、进术后恢复l防治疾病恶化、并发症防治疾病恶化、并发症l胃肠内外直接营养胃肠内外直接营养第四页，共八十八页。人体(rnt)根本结构构成l生命的根本(jbn)单位-细胞l细胞的根本骨架-蛋白质(氨基酸重组)l细胞膜的主要结构-脂质(脂蛋白、脂多糖)l细胞核的重要物质-核酸(嘌呤、嘧啶、氨基多糖)第五页，共八十八页。营养物质l糖l脂类l蛋白质l维生素l无机盐l水第六页，共八十八页。热能(rnng)(rnng)l碳水化合物l脂肪l蛋白质l作用：维持体温l 储藏(chbi)能量 ATP GTP CoA第七页，共八十八页。人体(rnt)(rnt)能量消耗l根底代谢l 清晨睡醒静卧，未进餐，心理安静(njn

3、g)l体力活动l食物特殊动力作用热效应l 一般为体力活动与根底代谢的10%l生长发育第八页，共八十八页。蛋白质 l15%体重(tzhng)、50%细胞干重、90%酶l生理功能l 组织细胞结构成分l 特殊生理功能l 供给能量l 体内其他含氮物质合成原料第九页，共八十八页。日转换率-3%(250300g/d)需要量:11.5g/kg/d产热：3.9kcal/g必需(bx)(bx)氨基酸：8种(支链氨基酸3种)异亮氨酸、亮氨酸、颉氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、赖氨酸、苏氨酸非必需氨基酸:12种 第十页，共八十八页。代谢(dixi)(dixi)l一般代谢(dixi)(dixi)合成新的蛋白分解代谢

4、碳链：CO2、异生(供能)氮：尿素合成新的含氮化合物 嘌呤、嘧啶、儿茶胺酚、肌酐、必需氨基酸底物 第十一页，共八十八页。l氮平衡(pnghng)(pnghng)排出内源性氮54mg/kg/d 正氮平衡 负氮平衡 总氮平衡第十二页，共八十八页。脂类l脂肪(zhfng)(zhfng)2025%体重 l类脂 磷脂 胆固醇第十三页，共八十八页。生理功能氧化供能(甘油三酸酯)构成生物膜的主要成分必需(bx)(bx)脂肪酸:亚油酸、亚麻酸、二十碳四烯酸人体内转运：各种脂蛋白第十四页，共八十八页。碳水化合物糖供给能量构成组织细胞的根本成分在上段小肠收水解酶作用为单糖(dn tn)吸收第十五页，共八十八页。肝

5、糖原 200g,肌糖原 300g24小时饥饿即可把肝糖原耗尽正常时血中葡萄糖可被脑、肾髓质和一些血细胞直接(zhji)(zhji)利用，肌肉和其他许多组织可以从脂肪酸代谢获得能量最低需要量:100150g/d 第十六页，共八十八页。无机盐l常量(chngling)(chngling)元素 钙、磷、镁、钠、钾、氯l微量元素 铁、硒、锌、铜、碘、氟l其他微量元素第十七页，共八十八页。维生素维生素A 视黄醇维生素D 调节钙、磷代谢维生素E 抗氧化维生素K 参与凝血过程(guchng)维生素B1、B2 能量代谢、氧化复原维生素C 复原剂维生素B6 血红素合成第十八页，共八十八页。概述(i sh)(i

6、sh)l手术、创伤(chungshng)(chungshng)、感染使机体进入应激状态l高分解状态l负氮平衡第十九页，共八十八页。营养(yngyng)(yngyng)特点l分解代谢期术后13天l 糖原分解，负氮平衡丧失515g氮/dl转折期术后46天l合成(hchng)代谢期术后814天l 正氮平衡l脂肪储存期第二十页，共八十八页。饥饿时代谢(dixi)(dixi)变化l短期(dun q)(dun q)饥饿 糖异生l长期饥饿 酮体第二十一页，共八十八页。营养(yngyng)(yngyng)缺乏原因l术前l 摄入缺乏、代谢改变、吸收障碍、l丧失(dis)l手术、创伤l 出血 100ml全血=3g

7、氮l术后l 第二十二页，共八十八页。营养(yngyng)(yngyng)状态评估l病史(bn sh)(bn sh)l体格检查 身高体重 头肌皮褶厚度 上臂围第二十三页，共八十八页。第二十四页，共八十八页。l体质指数l BMI=体重kg身高(shn o)ml 18.5 体重过低l 18.522.99 正常l 2324.99 超重肥胖前期l 2526.99 肥胖I级l 30 肥胖II级2第二十五页，共八十八页。l实验室检查 反映蛋白质代谢：肌酐身高指数(zhsh)(zhsh)尿3-甲基组氨酸 血浆蛋白 整体蛋白质更新率 氮平衡第二十六页，共八十八页。蛋白半衰期（d）正常范围白蛋白转铁蛋白前白蛋白2

8、05235g/L2.52.0g/L180mg/L血浆(xujing)蛋白第二十七页，共八十八页。反映细胞(xbo)(xbo)免疫功能：淋巴细胞总数 迟发性皮肤超敏试验 T细胞亚群和NK活力 第二十八页，共八十八页。营养(yngyng)(yngyng)支持l手术(shush)前l 根据营养评价结果断定l手术后l营养支持方法l 胃肠内、胃肠外第二十九页，共八十八页。营养支持(zhch)(zhch)目标l改善心理和生理功能l使分解代谢的不利效应降至最低l防止饥饿所致的体重下降和死亡l恢复正常机体成分l加速重建l缩短(sudun)(sudun)住院天数l改善生活质量第三十页，共八十八页。营养(yngy

9、ng)(yngyng)支持指证l体重下降10%l血清白蛋白30g/Ll不能正常饮食7天l营养不良l有营养不良或手术并发(bngf)(bngf)倾向的高危病人第三十一页，共八十八页。营养不良l营养(yngyng)缺乏l营养过剩第三十二页，共八十八页。营养不良类型(lixng)(lixng)l消瘦(xioshu)型l低蛋白水肿型l混合型第三十三页，共八十八页。消瘦(xioshu)(xioshu)型l体重/身高低降l脂肪组织减少l肌肉组织减少l衰弱l血浆(xujing)蛋白正常第三十四页，共八十八页。低蛋白水肿(shuzhng)型l浮肿l低蛋白血症l内脏蛋白(dnbi)(dnbi)含量下降l脂肪储存

10、正常第三十五页，共八十八页。主要(zhyo)(zhyo)区别特点消瘦型低蛋白（水肿）型缺乏正常体重水肿血清白蛋白能量60%无正常蛋白质6080%有低水平第三十六页，共八十八页。蛋白质-能量(nngling)(nngling)营养不良l体重下降/消耗l无力l脏器功能(gngnng)衰退l细胞外水扩张l水肿低蛋白血症第三十七页，共八十八页。常见病因l癌症l慢性阻塞性肺病(fibng)(fibng)l炎性肠病l心脏病l慢性神经系统疾病l肾功能不全l肝硬化第三十八页，共八十八页。肠内营养(yngyng)(yngyng)经胃肠道以口服或管饲经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管的方式(fngsh)补充营养物质

11、的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施。第三十九页，共八十八页。优点(yudin)(yudin)l改善和维持肠道粘膜细胞结构(jigu)完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用。l营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白。l在同样能量和氮摄取条件下，应用肠内营养支持的病人体重增加和保存均优于全静脉营养。第四十页，共八十八页。l技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一l刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆(gndn)(gndn)并发症l促进肠蠕动的恢复。第四十一页，共八十八页。应用(yngyng)原那么l肠道(尤其

12、是小肠)有功能，能吸收(xshu)(xshu)所提供的各种营养素；肠道能耐受肠内营养制剂，就尽可能应用肠内营养。第四十二页，共八十八页。适应症l吞咽和咀嚼困难(kn nn)(kn nn)l意识障碍或昏迷l消化道瘘：低流量瘘及瘘的后期l短肠综合症l炎症性场病第四十三页，共八十八页。l胰腺炎：急性(jxng)(jxng)胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者l营养不良l高分解代谢状态l慢性消耗性疾病l上消化管梗阻或手术第四十四页，共八十八页。禁忌症l完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染l严重应激状态(zhungti)(zhungti)早期、休克状态(zhungti)(zhungti)、持续麻

13、痹性肠梗阻l短肠综合征早期第四十五页，共八十八页。l高流量空肠(kngchng)(kngchng)瘘l持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎l胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况l急性胰腺炎初期第四十六页，共八十八页。运用(ynyng)(ynyng)时机 术后早期l共识：术后24 h内开始EN为术后早期肠内营养(yngyng)，并应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原那么，使肠道更好地适应l理论依据：术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复蠕动，约12 h就能吸收营养物质l原那么变化：“等待排气“肠道能用就用。第四十七页，共八十八页。配方(pi f

14、ng)(pi fng)种类l要素饮食是指人工制成的包括自然食物中各种营养素，可无需消化而直接(zhji)(zhji)或接近直接(zhji)(zhji)吸收的治疗饮食 氨基酸提供氮源 严重消化功能障碍(爱伦多)由水解蛋白提供氮源 轻度或中度消化功能障碍(百普素)以酪蛋白为氮源 消化功能完整第四十八页，共八十八页。l匀浆饮食是由天然食物(shw)(shw)加工混合匀浆化而成的混合饮食，适用于肠道功能正常的病人(安素、能全力)l混合奶第四十九页，共八十八页。配方(pi fng)(pi fng)选择l胃肠道功能正常 整蛋白或别离蛋白质为氮源的制剂，如Ensure、能全力、匀浆(yn jin)奶l胃肠道

15、功能低下 要素饮食，如百普素、爱伦多l直接输入小肠 等渗l高代谢 高能量类型第五十页，共八十八页。l肝功能衰竭(shuiji)配方含低量芳香族氨基酸，而有支链氨基酸含量较高(大元素HA)l肾功能衰竭配方 只供给必需氨基酸如9-AA8种必需氨基酸和组氨酸，限制非必需氨基酸的摄入可以减少尿素氮的蓄积(大元素RA)第五十一页，共八十八页。l呼吸衰竭配方 减少饮食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的肠内营养配方l增强免疫配方 含有大量的肽类物质、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多种不饱和脂肪酸以及(yj)维生素C、E、A等可增加免疫功能l糖尿病患者配方(康全达、益力佳第五十二页，共八十八页。输注途径(tjng)

16、(tjng)l鼻胃插管喂养 优点：适用于各种肠内营养液 缺点：返流误吸危险(wixin)(wixin)l空肠造口喂养 优点：误吸少、长期放置、可同时进食、可同时胃肠减压 缺点：损伤性操作、需手术完成第五十三页，共八十八页。输注方式(fngsh)(fngsh)l分次推注l分次输注l连续(linx)(linx)输注l输液泵第五十四页，共八十八页。本卷须知l速度 20ml/h 100ml/hl浓度(nngd)(nngd)0.5kcal/ml 1 1.5kcal/mll温度 个体差异、季节第五十五页，共八十八页。并发症l机械性并发症l感染性并发症 细菌(xjn)(xjn)污染以及吸入性肺炎l胃肠道并发

17、症 恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、腹泻、便秘l代谢性并发症第五十六页，共八十八页。腹泻(fxi)(fxi)相关因素l小肠吸收面积、功能下降l严重营养不良、低蛋白血症l粘膜分泌增加l肠动力改变(gibin)(gibin)l伴同用药及用药方法第五十七页，共八十八页。l营养液渗透压高l肠内营养制剂类型l膳食纤维种类和比例l输注速度(sd)(sd)、浓度、温度l营养液污染第五十八页，共八十八页。腹泻(fxi)(fxi)处理l谨慎用药l个体化营养方案l提高血浆蛋白水平l要素膳短肽、氨基酸l防止污染l新鲜配制(pizh)肠内营养液l控制输注速度输液泵l止泻剂第五十九页，共八十八页。肠外营养(yngyng)(y

18、ngyng)l通过消化道以外的途径主要是静脉为病人提供充分的能量及全面(qunmin)营养物质l目的：是提供有效的营养代谢底物，以维持器官的功能与代谢，又不加重器官的负荷与代谢紊乱第六十页，共八十八页。原那么(yunz)l支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合(hnh)组成l减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白能量由脂肪乳剂供给l每日提供的非蛋白能量一般小于146J/kg35kcal/kgl非蛋白能量:氮比值不超过418J：1g100cal：1g第六十一页，共八十八页。适应症l营养不良l胃肠道功能障碍l应激、高消耗(xioho)(xioho)状态l创伤、灼伤、为手术期l不能正常饮食5 7天l低

19、体重新生儿、早产儿 第六十二页，共八十八页。相对(xingdu)(xingdu)禁忌症l失血性休克(xik)(xik)l肝肾功能严重障碍l脂肪代谢障碍l内环境严重紊乱第六十三页，共八十八页。肠外营养素l巨营养素 碳水化合物、蛋白质、脂肪(zhfng)(zhfng)l微营养素 维生素、微量元素、电解质、胰岛素、水第六十四页，共八十八页。能量(nngling)(nngling)l碳水化合物 16.8kJ(4.0kcal)/gl脂肪(zhfng)(zhfng)38.6kJ(9.2kcal)/gl蛋白质 19.7kJ(4.7kcal)/gl酒精 29.4kJ(7.0kcal)/g第六十五页，共八十八页

20、。能量(nngling)(nngling)需求l根底能量消耗BEEl Harris-Benedict 公式l 男：BEE=66.5+13.7W+5.0H-6.8A l 女：BEE=655+9.6W+1.9H-4.7Al W:体重kg H：身高(shn o)cm A：年龄岁第六十六页，共八十八页。l间接(jin ji)测热法l 静息能量消耗REEl REE=BEE110%第六十七页，共八十八页。非蛋白(dnbi)(dnbi)能量l一般病人(bngrn)(bngrn)2530kcal/kg.d 危重病人3040kcal/kg.d 糖脂=7050%3050%脂肪：12g/kg.d 糖：36g/kg.

21、d第六十八页，共八十八页。第六十九页，共八十八页。氨基酸需要量l维持：11.5g/kg.dl修复：1.55g/kg.dl补偿额外丧失(dis)：22.5g/kg.dl1g氮=6.25g蛋白质l非蛋白质能量氮=100150kcal 1g第七十页，共八十八页。脂肪(zhfng)(zhfng)乳剂l l100%LCTl l50%LCT+50%MCT LCT MCT C14以上 C6-C12 提供EFA 不含EFA 依赖(yli)(yli)肉毒碱氧化 自由进入线粒体 氧化慢 氧化快 易沉积 不易沉积第七十一页，共八十八页。“全合一(h y)营养液l适宜的热氮比，增加节氮效果(xiogu)l降低某些高渗

22、溶液的渗透压l降低代谢性并发症l降低污染时机l降低护士工作量第七十二页，共八十八页。“全合一(h y)成分l25%葡萄糖占总热能的50%60%l20%30%脂肪(zhfng)乳剂占总热能的30%50%l氨基酸100ml含7克蛋白l3%氯化钠50150mll10%氯化钾5060mll25%硫酸镁10ml第七十三页，共八十八页。l l 10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙5ml5mll l胰岛素胰岛素l l元素元素I I、FeFe、ZnZn、CUCU、CrCr、MnMn、SeSe等等)l l水溶性维生素水溶性维生素B1B1、B2B2、B6B6、VPPVPP、C C、B12B12、泛酸、叶酸、泛酸、叶酸

23、和和VHVHl l脂溶性维生素脂溶性维生素VAVA、VDVD、VEVE、VKVKl l其他其他(qt)(qt)补充磷、制酸药、谷氨酰胺等补充磷、制酸药、谷氨酰胺等第七十四页，共八十八页。要素(yo s)膳第七十五页，共八十八页。第七十六页，共八十八页。输注途径(tjng)(tjng)l外周静脉l简便l平安l静脉炎l反复(fnf)穿刺l流量小第七十七页，共八十八页。l经周围静脉中心静脉插管l浅静脉，上肢远端，直视 成功率高，并发症少l管径细长(x chn)(x chn)，阻力大，易堵塞，需用输液泵l静脉炎发病率高l粘贴固定，四肢活动 容易移位第七十八页，共八十八页。l中心静脉l输注高浓度和大剂量

24、液体l减少反复静脉穿刺的痛苦l需要熟练的置管技术，严格的无菌条件(tiojin)(tiojin)l容易导致气胸、导管败血症等并发症第七十九页，共八十八页。选择(xunz)(xunz)依据l营养需要l疗程长短l平安性和危险因素l护理(hl)条件第八十页，共八十八页。并发症l导管相关并发症 导管性败血症、气胸、空气栓塞等l代谢性并发症 高血糖、低血糖、高渗性昏迷、必需脂肪酸缺乏、各种(zhn)(zhn)电解质代谢紊乱酸碱平衡失调及各种(zhn)(zhn)微量元素缺乏症l肝胆系统并发症 淤胆、黄疸和转氨酶增高第八十一页，共八十八页。淤胆l过量的葡萄糖输入在体内不能完全被利用,转化为脂肪酸在肝脏堆积l

25、过量的脂肪乳输入，脂乳供能50%，可引起外源性脂肪酸在肝内堆积l过量的氨基酸也可引起机体氨基酸超负荷导致淤胆l由于肠道缺少食物刺激而导致肠激素分泌减少(jinsho)(jinsho)，胆囊收缩素(CCK)分泌下降，导致淤胆l其他如细菌移位、代谢产物的毒性作用第八十二页，共八十八页。淤胆预防(yfng)(yfng)减少非蛋白的热量抗生素促进胆囊排空及胃肠道正常功能活动循环(xnhun)(xnhun)输入法肝前输注途径的探索预防性胆囊切除术第八十三页，共八十八页。肠外营养(yngyng)(yngyng)对胃粘膜影响l长期禁食会导致肠上皮绒毛萎缩、变稀，皱褶变平，肠壁变薄，使肠道屏障受损，功能减退l

26、细菌移居及肠源性感染(gnrn)(gnrn)、淤胆、导管败血症等第八十四页，共八十八页。总原那么(yunz)l对病人无害l充足的蛋白质比热量更重要(zhngyo)(zhngyo)l经可能经胃肠道进食，即使很少量，也可为胃肠道粘膜提供底物第八十五页，共八十八页。lENPNlPPN CPNlEN+PNl短期(dun q)(dun q)营养：PNl长期营养：EN第八十六页，共八十八页。谢谢(xi xie)第八十七页，共八十八页。内容(nirng)总结外科营养。需要量:11.5g/kg/d。必需氨基酸：8种(支链氨基酸3种)。排出内源性氮54mg/kg/d。胃肠内、胃肠外。营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白。原那么变化：“等待排气“肠道能用就用。伴同用药及用药方法。20%30%脂肪乳剂(rj)占总热能的30%50%。过量的葡萄糖输入在体内不能完全被利用,转化为脂肪酸在肝脏堆积。过量的氨基酸也可引起机体氨基酸超负荷导致淤胆。谢谢第八十八页，共八十八页。