医学专题一ANCA相关小血管炎的诊治策略和研究进展XX.ppt

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1、ANCA相关小血管炎的诊治相关小血管炎的诊治(zhnzh)策略策略和研究进展和研究进展解解放放军军昆昆明明(kn mn)总总医医院院肾肾脏脏风风湿湿病病内内科科云南省血液云南省血液(xuy)净化中心净化中心 余月明余月明 第一页，共七十六页。在临床上，几乎没有什么疾病(jbng)比系统性血管炎的诊断和治疗更具有挑战性。Kelleys textbook of rheumatology第二页，共七十六页。内容(nirng)1.血管炎概念和历史背景2.血管炎流行病学(li xn bn xu)3.血管炎发病机制4.ANCA相关性血管炎AAVAAV的共同特征(tzhng)ANCA的致病机制ANCA的临床

2、意义AAV的诊断AAV的治疗第三页，共七十六页。概概 念念系统性血管炎系统性血管炎Systemic Vasculitis是一组原发于血管壁的免是一组原发于血管壁的免疫炎症和坏死为主要病理改变的炎性疾病。临床表现因受累血管的疫炎症和坏死为主要病理改变的炎性疾病。临床表现因受累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而表现各异。其常累及全身多个类型、大小、部位及病理特点不同而表现各异。其常累及全身多个系统，引起多系统多脏器功能障碍，但也可局限于某一脏器。系统，引起多系统多脏器功能障碍，但也可局限于某一脏器。本组疾病临床表现复杂多样本组疾病临床表现复杂多样(du yn)，变化多端，大多数属疑难，变化多端

3、，大多数属疑难杂症。杂症。第四页，共七十六页。历史背景历史背景1.1866年，年，Kssmaul和和Maier描述了一例描述了一例 具有发热、厌食、具有发热、厌食、感觉异常、肌无力、肌痛、腹痛以及少尿的患者，血管病感觉异常、肌无力、肌痛、腹痛以及少尿的患者，血管病理显示理显示(xinsh)为全身中到小动脉的结节性炎性损害，命名为全身中到小动脉的结节性炎性损害，命名为结节性动脉周围炎为结节性动脉周围炎(periarteritis nodosa)。2.1903年，年，Ferrari在报道类似病例时称之为结节性多动脉炎在报道类似病例时称之为结节性多动脉炎(polyarteritis nodosa)，

4、后来被称为，后来被称为“经典的结节性多动脉炎经典的结节性多动脉炎。第五页，共七十六页。历史背景历史背景1936年，年，德国病理学家德国病理学家Wegener系统描述了系统描述了Wegeners granulomatosis,WG1948年，年，Davson提及提及(t j)的的“显微镜下的动脉周围炎显微镜下的动脉周围炎(microscopic form of polyarteritis nodosa)1951年年,Churg和和Strauss描述了伴有嗜酸性粒细胞增多的描述了伴有嗜酸性粒细胞增多的变应性肉变应性肉芽肿性血管炎芽肿性血管炎(Churg-Strauss syndrome)。第六页，

5、共七十六页。历史背景历史背景1952年年,Zeek在综述结节性动脉周围在综述结节性动脉周围(zhuwi)炎后炎后首次对首次对5种血种血管炎进行了分类管炎进行了分类，即超敏性血管炎、变应性肉芽肿性血管炎、风湿，即超敏性血管炎、变应性肉芽肿性血管炎、风湿性动脉炎、结节性动脉周围炎和颞动脉炎，此分类中性动脉炎、结节性动脉周围炎和颞动脉炎，此分类中未包括韦格纳未包括韦格纳肉芽肿以及大动脉炎肉芽肿以及大动脉炎(Takayasu arteritis)。1964年年Alarcn-Segovia分类标准分类标准1975年年de shazo分类标准分类标准1978年年Fauci分类分类1988年年Scott分类

6、标准。分类标准。第七页，共七十六页。历史背景历史背景1990年，年，美国美国(mi u)风湿病学会风湿病学会(ACR)发表的发表的7中血管炎的分中血管炎的分类标准：结节性多动脉炎、类标准：结节性多动脉炎、Churg-Strauss 综合征、韦格纳肉芽肿、综合征、韦格纳肉芽肿、超敏性血管炎、过敏性紫癜超敏性血管炎、过敏性紫癜(Henoch-Schnlein purpura)、颞动脉炎、颞动脉炎以及大动脉炎。以及大动脉炎。1948年就被提及的年就被提及的“显微镜下的动脉周围炎显微镜下的动脉周围炎(microscopic form of polyarteritis nodosa)，即显微镜下多血管炎

7、，即显微镜下多血管炎(microscopic polyangiitis)并未包括在并未包括在ACR的分类中。的分类中。第八页，共七十六页。历史背景历史背景 1994年Chapel Hill会议Chapel Hill Consensus Conference,CHCC 主要根据受累血管的大小对系统性血管炎进行了命名和定义。此次会议首次提及(t j)并建议使用显微镜下多血管炎(microscopic polyangitis)这一命名，而非显微镜下多动脉炎(microscopic polyarteritis)，因为显微镜下多血管炎主要累及微动脉、静脉和毛细血管，可无动脉受累。根据Chapel Hil

8、l会议的定义，显微镜下多血管炎的发病远多于结节性多动脉炎的发病。确定了主要血管炎性疾病的分类诊断标准。第九页，共七十六页。系统性血管炎的分类系统性血管炎的分类(fn li)和定义和定义Chapel Hill,1994名 称 特 征大血管炎巨细胞（颞）动脉炎主动脉及其主要分支的肉芽肿性血管炎，常累及颈动脉的颅外分支尤其颞动（giant cell(temporal)arteritis)脉，好发年龄50岁，常伴风湿性肌痛多发性大动脉炎主动脉及其主要分支的肉芽肿性炎症，发病年龄通常50岁（Takayasu artiritis）中血管炎结节性多动脉炎中或小动脉的 坏死性炎症，无肾小球肾炎，不累及细动脉，

9、毛细血管或静脉（classic polyarteritis nodosa)累及中小动脉，伴皮肤-粘膜-淋巴综合征，常累及冠状动脉，也可累计主动脉和静 KawasaKi 病（川崎病）脉，多见于儿童小血管炎 Wegener 肉芽肿累及呼吸道的肉芽肿性血管炎，伴小，中血管（如毛细血管，静脉和细动脉）的坏(Wegener granulomatosis)死性血管炎，常有坏死性肾小球肾炎Churg-Strauss 综合征(Churg-累及呼吸道的嗜酸细胞肉芽肿性炎症和累及中小血管的坏死性血管炎，伴哮喘Strauss syndrome）和嗜酸细胞增多症微型多血管炎累及毛细血管，静脉和动脉的坏死性血管炎，无或

10、少量免疫沉积物，坏死性肾（microscopic polyangiitis)小球肾炎最常见，常伴肺毛细血管炎。可累及小或中动脉过敏性紫癜以IgA沉积为主的小血管炎，累及毛细血管、静脉和细动脉，典型者累及皮肤、(Henoch-Schonlein purpnra)胃肠道和肾小球，伴关节痛或关节炎原发性冷球蛋白血症性血管炎血管炎伴冷冷球蛋白沉积，累及小血管如毛细血管、静脉和细动脉，伴冷球蛋(essential cryonglobulinemic va Seulitis)白血症，常累及皮肤和肾小球皮肤白细胞破碎性血管炎孤立性皮肤白细胞破碎性血管炎，不伴系统性血管炎或肾小球肾炎(cutaneous le

11、ukocytoclastic angiitis第十页，共七十六页。第十一页，共七十六页。疾病疾病(jbng)分布分布 流行病学调查的主要资料都是来源于欧洲，流行病学调查的主要资料都是来源于欧洲，各地总的年发病率为各地总的年发病率为39141.54/百万百万(bi wn)成成年人口年人口。第十二页，共七十六页。血管炎疾病血管炎疾病(jbng)的相对构成比的相对构成比 巨细胞动脉炎占巨细胞动脉炎占21.4%结节性多动脉炎包括经典型结节性多动脉炎包括经典型(dinxng)PAN和和MPA占占11.8%过敏性紫癜占过敏性紫癜占9.3韦格纳肉芽肿和白细胞碎裂性血管炎各占韦格纳肉芽肿和白细胞碎裂性血管炎各

12、占8.5多发性大动脉炎占多发性大动脉炎占6.3川崎病占川崎病占5.2变应性肉芽肿性血管炎占变应性肉芽肿性血管炎占2.0其他其他类型血管炎和未分类的血管炎占其他其他类型血管炎和未分类的血管炎占27.0 第十三页，共七十六页。年龄年龄(ninlng)、性别分布、性别分布 系统性血管炎性别分布随疾病不同系统性血管炎性别分布随疾病不同(b tn)而不同而不同(b tn)，总规律是除多发性大动脉炎和巨细胞动，总规律是除多发性大动脉炎和巨细胞动脉炎以女性多见外，其他疾病均为男性略多脉炎以女性多见外，其他疾病均为男性略多于女性，或无明显性别差异。于女性，或无明显性别差异。总的分布是总的分布是50岁以上的患者

13、患病率为岁以上的患者患病率为50岁以岁以下患者的下患者的5倍。倍。第十四页，共七十六页。年龄、性别年龄、性别(xngbi)分布分布川崎病那么均发生于儿童期；川崎病那么均发生于儿童期；过敏性紫癜绝大多数发生于过敏性紫癜绝大多数发生于47岁的儿童，成年发病的较少；岁的儿童，成年发病的较少；多发性大动脉炎以青年发病为主，多发性大动脉炎以青年发病为主，40岁以上很少发病；岁以上很少发病；结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、韦格纳肉芽肿及超结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、韦格纳肉芽肿及超敏性血管炎等发病顶峰期在敏性血管炎等发病顶峰期在50多岁多岁(du su)；巨细胞动脉炎又称颞动脉炎，巨细胞动

14、脉炎又称颞动脉炎，TA均发生于均发生于60岁以上的老年岁以上的老年人中，随年龄的增高发病率亦增加，人中，随年龄的增高发病率亦增加，80岁以上岁以上TA发病率是发病率是60岁岁的的630倍。倍。第十五页，共七十六页。病因与发病病因与发病(f bng)机制机制大多数血管炎的病因至今不明，其发病机理大多数血管炎的病因至今不明，其发病机理(j l)也多不清楚。目前认为血管炎的发病机也多不清楚。目前认为血管炎的发病机制主要是在基因易感性根底上，感染、药物、制主要是在基因易感性根底上，感染、药物、环境等因素对血管的直接损害和免疫异常介环境等因素对血管的直接损害和免疫异常介导的炎症反响。导的炎症反响。第十六

15、页，共七十六页。第十七页，共七十六页。临床表现临床表现一般病症：发热、体重下降、乏力、疲倦、厌食。一般病症：发热、体重下降、乏力、疲倦、厌食。肌肉骨骼：肌痛、关节痛、关节炎、肢体的间歇性跛行。肌肉骨骼：肌痛、关节痛、关节炎、肢体的间歇性跛行。皮肤：网状青斑、紫癜、结节红斑、荨麻疹等。皮肤：网状青斑、紫癜、结节红斑、荨麻疹等。神经系统：头痛、中风、视力改变、单或多外周神经炎。神经系统：头痛、中风、视力改变、单或多外周神经炎。呼吸系统：副鼻窦炎、咯血、哮喘、肺泡炎、肺内结节、肺侵呼吸系统：副鼻窦炎、咯血、哮喘、肺泡炎、肺内结节、肺侵润病变。润病变。肾脏：肾性高血压、蛋白尿、坏死性肾小球肾炎肾脏：肾

16、性高血压、蛋白尿、坏死性肾小球肾炎消化系统：腹泻消化系统：腹泻(fxi)、腹痛、消化道出血、肝酶升高。、腹痛、消化道出血、肝酶升高。化验异常：血化验异常：血Cr及及BUN升高、贫血、升高、贫血、WBC升高、血小板减少、升高、血小板减少、低补体血症、高低补体血症、高-球蛋白、血沉增快、球蛋白、血沉增快、CRP增高。增高。ANCA阳性，抗内皮细胞抗体阳性。阳性，抗内皮细胞抗体阳性。第十八页，共七十六页。临床表现临床表现系统性血管炎无特异性的临床表现系统性血管炎无特异性的临床表现上述表现也可见与感染、肿瘤等疾病，但用上述表现也可见与感染、肿瘤等疾病，但用常见疾病无法解释的情况下，尤其是多个系常见疾病

17、无法解释的情况下，尤其是多个系统受累统受累(shu li)，反响急性期炎症反映的指，反响急性期炎症反映的指标血沉标血沉,CRP等异常时，应高度疑心血管等异常时，应高度疑心血管炎的存在，进一步做相应的检查以确诊。炎的存在，进一步做相应的检查以确诊。第十九页，共七十六页。抗中性(zhngxng)粒细胞胞质抗体相关小血管炎(ANCA-associated vasculitis,AAV)1.Wegeners granulomatosis，WG2.Microscopic polyantritis，MPA3.Churg-Strauss syndrome，CSS4.Renal limited vasculi

18、tis，RLV特发性坏死性新月(xnyu)体肾小球肾炎于2000年由Watts首次(shu c)命名第二十页，共七十六页。ANCA相关相关(xinggun)血管炎共性血管炎共性1.这些疾病的组织学特点都是小血管如小静脉、毛细血管这些疾病的组织学特点都是小血管如小静脉、毛细血管和小动脉易受累；和小动脉易受累；2.均合并的肺组织和肾小球损伤均合并的肺组织和肾小球损伤(snshng)如纤维素样坏如纤维素样坏死、新月体形成、无或寡免疫球蛋白；死、新月体形成、无或寡免疫球蛋白；3.有相似的临床表现，如肺肾综合征。有相似的临床表现，如肺肾综合征。4.最重要的是，它们都是最重要的是，它们都是ANCA阳性。阳

19、性。第二十一页，共七十六页。AAV临床临床(ln chun)特征特征全身病症：发热、乏力、肌痛或关节痛、体重下降。肾脏损害：明显血尿、蛋白尿伴进行性肾功能损害。肺及呼吸系统损害：肺出血、肺间质纤维化、肉芽肿、哮喘、慢性(mn xng)鼻窦炎。多种类型皮疹：紫癜、红斑、溃疡、结节、网状青斑。第二十二页，共七十六页。ANCA在在AAV的作用的作用(zuyng)AAV中阳性率明显升高抗-MPO和抗-PR3复制(fzh)小血管炎动物模型ANCA阳性患者复发率较高第二十三页，共七十六页。ANCA的靶抗原的靶抗原(kngyun)蛋白水解酶蛋白水解酶3Proteinase-3,PR3髓过氧化物酶髓过氧化物酶

20、Myeloperoxidase，MPO弹性蛋白酶弹性蛋白酶Elastase 乳铁蛋白乳铁蛋白Lactoferria，LF组织蛋白酶组织蛋白酶GCathepsin G溶酶体溶酶体Lysozyme、-烯醇酶烯醇酶-enolase-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶(-glucuronidase)杀菌杀菌/渗透渗透-增加蛋白增加蛋白Baxtericidal/permeability-increasing protein,BPI人人溶溶酶酶体体相相关关膜膜蛋蛋白白2Human lysosomal-asocited membrane protein2，HLAMP2防御防御(fngy)素素Defensin天青杀素天

21、青杀素Azurocidin过氧化氢酶过氧化氢酶catalase)第二十四页，共七十六页。ANCA的致病机制的致病机制(jzh)ANCA靶靶抗抗原原诱诱导导抗抗体体产产生生，参参与与组组织织损损伤伤：MPO-ANCA活化活化MPO产生次氯酸导致血管内皮溶解。产生次氯酸导致血管内皮溶解。ANCA激激活活(j hu)中中性性粒粒细细胞胞和和单单核核细细胞胞：诱诱导导炎炎性性细细胞胞局局部部浸浸润润，释释放放细细胞胞因因子子、氧氧化化酶酶、弹弹性性蛋蛋白白酶酶，引引起起血血管炎症和组织损伤。管炎症和组织损伤。ANCA激活内皮细胞：内皮细胞具备细胞趋化作用。激活内皮细胞：内皮细胞具备细胞趋化作用。第二十

22、五页，共七十六页。第二十六页，共七十六页。ANCA分型分型荧光检测荧光检测(jin c)分型：分型：细胞浆型细胞浆型(c-ANCA)细胞核周型细胞核周型(p-ANCA)不典型不典型a-ANCA第二十七页，共七十六页。C-ANCA靶抗原靶抗原(kngyun)蛋白水解酶蛋白水解酶3Proteinase-3,PR3增加增加(zngji)痛透性杀菌蛋白痛透性杀菌蛋白Baxtericidal/permeability-increasing protein,BPI 弹性蛋白酶弹性蛋白酶Elastase 组织蛋白酶组织蛋白酶GCathepsin G天青杀素天青杀素Azurocidin第二十八页，共七十六页。

23、P-ANCA靶抗原靶抗原(kngyun)髓髓 过过 氧氧 化化 物物(u yn hu w)酶酶 Myeloperoxidase，MPO 溶酶体溶酶体 Lysozyme乳铁蛋白乳铁蛋白Lactoferria，LF天青杀素天青杀素Azurocidin第二十九页，共七十六页。a-ANCA靶抗原靶抗原(kngyun)乳铁蛋白乳铁蛋白Lactoferria，LF组织蛋白酶组织蛋白酶GCathepsin G溶酶体溶酶体 Lysozyme杀杀菌菌/渗渗透透(shntu)-增增加加蛋蛋白白Baxtericidal/permeability-increasing protein,BPI第三十页，共七十六页。AN

24、CAANCA临床临床(ln chun)(ln chun)应用应用ANCAANCA的检测的方法的检测的方法(fngf)(fngf)ANCAANCA在临床中的意义在临床中的意义第三十一页，共七十六页。ANCAANCA的检测的检测(jin c)(jin c)的方法的方法间接间接(jin ji)(jin ji)免疫荧光法免疫荧光法ELISAELISA检测法检测法第三十二页，共七十六页。ANCAANCA的检测的检测(jin c)(jin c)的方法的方法方法：将正常人白细胞乙醇固定与载玻片与待测血清方法：将正常人白细胞乙醇固定与载玻片与待测血清 和荧光标记和荧光标记(bioj)(bioj)的抗人的抗人I

25、gGIgG反响。反响。分型：分型：胞质型胞质型C-ANCAC-ANCA：荧光在胞质内呈颗粒状均匀分布。：荧光在胞质内呈颗粒状均匀分布。核周型核周型p-ANCAp-ANCA：荧光沿核周呈：荧光沿核周呈“花瓣样分布。花瓣样分布。不典型不典型a-ANCAa-ANCA：荧光分布无明确规律。：荧光分布无明确规律。间接间接(jin ji)免疫荧光免疫荧光法法第三十三页，共七十六页。第三十四页，共七十六页。第三十五页，共七十六页。ANCAANCA的检测的检测(jin c)(jin c)的方法的方法方法：将纯化的方法：将纯化的ANCAANCA抗原包被于酶标板，采抗原包被于酶标板，采 用用ELISAELISA测

26、定测定(cdng)(cdng)特异的特异的ANVAANVA类型。类型。分型：分型：1.MPO-ANVA：Myeloperoxidasep-ANCA。2.PR3-ANCA：Proteinase-3c-ANCA。ELISA检测检测(jin c)第三十六页，共七十六页。ANCAANCA的临床的临床(ln chun)(ln chun)判读判读1.1.间接间接(jin ji)(jin ji)免疫荧光法特异性较低，可见于其他结缔免疫荧光法特异性较低，可见于其他结缔组织疾病。组织疾病。2.2.单纯单纯p-ANCAp-ANCA易见于易见于SLESLE和溃疡性结肠炎。和溃疡性结肠炎。3.3.ANCAANCA阴性

27、不能排除血管炎，尤其轻型和单纯下呼吸阴性不能排除血管炎，尤其轻型和单纯下呼吸道肉芽肿病人、道肉芽肿病人、RLVRLV，组织病检有利于确诊。，组织病检有利于确诊。4.4.间接免疫荧光法结合间接免疫荧光法结合ELISAELISA检测法的标准方法：检测法的标准方法：C-ANCAC-ANCA与与PR3PR3阳性、阳性、p-ANCAp-ANCA与与MPOMPO阳性诊断阳性诊断AAVAAV的特异性的特异性99%99%。Hagen EC,Daha M,Hermans J.Kidney Int,1998;53:74353.第三十七页，共七十六页。ANCA类型与疾病(jbng)关系荧光类型抗原种类常见疾病C-A

28、NCA单一PR3Wegener granulomatosis 8090%Microscopic polyangiitis 2040%Churg-Strauss syndrome 35%Renal limited vasculitis 2040%不典型C-ANCA多种抗原成分炎症性肠病原发性硬化性胆管炎类风湿性关节炎P-ANCA单一MPOMicroscopic polyangiitis 50%Renal limited vasculitis 50%Churg-Strauss syndrome 35%多种抗原成分炎症性肠病类风湿性关节炎自身免疫性肝炎药物诱导的系统性血管炎不典型ANCA多种抗原成分

29、药物诱导的系统性血管炎炎症性肠病类风湿性关节炎第三十八页，共七十六页。ANCA检测的临床检测的临床(ln chun)判读判读PR3-ANCA和和MPO-ANCA只能只能WG、MPA、CSS和和RLV检出。检出。一项大型多中心合作的欧洲实验结果一项大型多中心合作的欧洲实验结果(ji gu)：强调大量原发性小：强调大量原发性小血管炎的病人血管炎的病人ANCA阴性。阴性。RA、SLE、CTD、肌炎和感染，可出现酷似血管炎的病症，偶可、肌炎和感染，可出现酷似血管炎的病症，偶可表现出表现出ANCA阳性，但大多是非阳性，但大多是非MPO-ANCA,和非和非PR3ANCA。炎症性肠病炎症性肠病IBD)可出现

30、可出现 ANCA阳性，溃疡性结肠炎比克隆病常阳性，溃疡性结肠炎比克隆病常见。抗原靶点可能是组织蛋白酶见。抗原靶点可能是组织蛋白酶G、乳铁蛋白、弹性溶菌酶和、乳铁蛋白、弹性溶菌酶和BPI，但大局部还不明确。，但大局部还不明确。其它消化系统疾病其它消化系统疾病GI如硬化性胆管炎和自身免疫性肝炎，有如硬化性胆管炎和自身免疫性肝炎，有报道报道ANCA阳性多种非阳性多种非PR3-ANCA,非非MPO-ANCA。药物可导致药物可导致ANCA假阳性，特别是异烟肼、丙基硫氧嘧啶、假阳性，特别是异烟肼、丙基硫氧嘧啶、D-penacillamine、二甲胺四环素可引起高滴度、二甲胺四环素可引起高滴度 MPO-AN

31、CA阳性，相阳性，相关的血管炎病症可有可无。关的血管炎病症可有可无。ANCA只在临床综合分析的前提只在临床综合分析的前提(qint)下有价值下有价值第三十九页，共七十六页。抗内皮细胞抗体抗内皮细胞抗体(kngt)(kngt)(Antiendothelial cell antibodies,AECA)抗内皮细胞抗体抗内皮细胞抗体(Antiendothelial cell antibodies,AECA)可见于可见于WGWG、MPAMPA、大动脉炎、川崎病，以及伴有血、大动脉炎、川崎病，以及伴有血管炎的系统性红斑狼疮和类风湿关节炎管炎的系统性红斑狼疮和类风湿关节炎.AECA的检出率约在的检出率约在

32、59%87%之间，其中以川崎病的检之间，其中以川崎病的检出率最高。而动脉出率最高。而动脉(dngmi)(dngmi)粥样硬化等心血管疾病却很少粥样硬化等心血管疾病却很少检测出此抗体。检测出此抗体。第四十页，共七十六页。抗内皮细胞抗体抗内皮细胞抗体(kngt)AECA免疫损伤机制主要有免疫损伤机制主要有:抗内皮细胞抗体抗内皮细胞抗体AECA和和ANCA损伤内皮细胞。损伤内皮细胞。AECA通过补体介导或细胞毒性反响引起内皮细胞的损通过补体介导或细胞毒性反响引起内皮细胞的损伤和溶解。伤和溶解。AECA的水平的水平(shupng)还与疾病的活动性有关。还与疾病的活动性有关。第四十一页，共七十六页。血管

33、炎的病理血管炎的病理(bngl)诊断诊断第四十二页，共七十六页。病病 理理血血管管炎炎可可以以累累及及体体内内任任何何血血管管，根根据据侵侵润润细细胞的种类与病理特点可分为：胞的种类与病理特点可分为：坏死性血管炎；坏死性血管炎；淋巴细胞肉芽肿性动脉炎；淋巴细胞肉芽肿性动脉炎；巨细胞血管炎；巨细胞血管炎；白细胞破碎性血管炎。白细胞破碎性血管炎。这这些些病病变变构构成成血血管管狭狭窄窄或或管管壁壁瘤瘤样样变变，使使局局部部(jb)组织缺血。组织缺血。第四十三页，共七十六页。WG病理学特点病理学特点(tdin)WG典型的炎性病变包括典型的炎性病变包括(boku)坏死、肉芽肿和坏死、肉芽肿和血管炎。血

34、管炎。第四十四页，共七十六页。WG鼻和副鼻窦鼻和副鼻窦(bdu)病理病理头颈部可获得的病理组织头颈部可获得的病理组织(多来自鼻和副鼻窦多来自鼻和副鼻窦)较少，以此较少，以此来表现来表现(bioxin)WG的所有病理学特点有困难。的所有病理学特点有困难。血管炎、坏死以及肉芽肿炎症三者之间有所重叠只可见血管炎、坏死以及肉芽肿炎症三者之间有所重叠只可见于三分之一到一半的病理标本。于三分之一到一半的病理标本。血管炎和坏死同时出现只见于五分之一的活检标本。血管炎和坏死同时出现只见于五分之一的活检标本。血管炎和肉芽肿炎症同时出现的频率也大约是五分之一。血管炎和肉芽肿炎症同时出现的频率也大约是五分之一。第四

35、十五页，共七十六页。WG肺部病理肺部病理(bngl)支气管活检很少能够诊断支气管活检很少能够诊断(缺乏缺乏7%)，而在开放性肺活检的病，而在开放性肺活检的病例，约例，约90%可见血管炎，肉芽肿、坏死三者的结合。尽管如可见血管炎，肉芽肿、坏死三者的结合。尽管如此，支气管镜与支气管活检对于诊断以及排除细菌、分枝杆此，支气管镜与支气管活检对于诊断以及排除细菌、分枝杆菌或真菌感染仍有价值，这些感染可出现菌或真菌感染仍有价值，这些感染可出现(chxin)类似类似WG的病症或使的病症或使WG恶化。恶化。第四十六页，共七十六页。WG肺部病理肺部病理(bngl)外科活检及尸检中有报道外科活检及尸检中有报道35

36、%至至40%的的WG病例可出现病例可出现毛细血管炎的病理表现。一项研究发现毛细血管炎的病理表现。一项研究发现(fxin)11名出现弥漫名出现弥漫性肺出血的性肺出血的WG患者，全部有毛细血管炎。患者，全部有毛细血管炎。毛细血管炎并没有诊断特异性毛细血管炎并没有诊断特异性在系统性红斑狼疮、免疫复合物相关性血管炎、皮肌炎、在系统性红斑狼疮、免疫复合物相关性血管炎、皮肌炎、RA、过敏性紫癜甚至支气管肺炎都有过对毛细管炎的描述。过敏性紫癜甚至支气管肺炎都有过对毛细管炎的描述。第四十七页，共七十六页。第四十八页，共七十六页。WG肾病肾病(shn bn)理理WG肾病以局灶性、节段性肾小球肾炎为特征。肾病以局

37、灶性、节段性肾小球肾炎为特征。可以看到不同程度的纤维素样坏死及增生性改变。新月体可以看到不同程度的纤维素样坏死及增生性改变。新月体和硬化性改变经常见于不可逆的肾脏病变。和硬化性改变经常见于不可逆的肾脏病变。真正的中等大小肾血管炎只是偶尔真正的中等大小肾血管炎只是偶尔(u r)可见可见(3%至至5%)，肉芽肿同样少见，肉芽肿同样少见(3%)。免疫病理一般为无或寡免疫球蛋白和补体沉积，局部可出免疫病理一般为无或寡免疫球蛋白和补体沉积，局部可出现现C3c沉积；也可发生于其他有免疫球蛋白和补体沉积病。沉积；也可发生于其他有免疫球蛋白和补体沉积病。第四十九页，共七十六页。第五十页，共七十六页。血管炎的特

38、殊血管炎的特殊(tsh)(tsh)表现表现 动脉瘤动脉瘤Takayasu ArteritisGiant cell arteritis/Temporal arteritisClassic polyarteritis nodosaBechet disease第五十一页，共七十六页。血管炎的特殊血管炎的特殊(tsh)(tsh)表现表现 咯血咯血(k xi)Takayasu ArteritisGiant cell arteritis/Temporal arteritisWegener granulomatosisChurg-Strauss syndromeMicroscopic polyangiiti

39、sBechet disease第五十二页，共七十六页。血管炎的特殊血管炎的特殊(tsh)(tsh)表现表现心梗心梗Takayasu ArteritisGiant cell arteritis/Temporal arteritisWegener granulomatosisChurg-Strauss syndromeMicroscopic polyangiitisBechet disease第五十三页，共七十六页。血管炎的特殊血管炎的特殊(tsh)(tsh)表现表现 肺毛细血管肺毛细血管(mo x xu un)炎和肺间质纤维化炎和肺间质纤维化:Wegener granulomatosisChur

40、g-Strauss syndromeMicroscopic polyangiitis第五十四页，共七十六页。ANCA相关性血管炎诊断(zhndun)第五十五页，共七十六页。ACR韦格纳肉芽肿分类韦格纳肉芽肿分类(fn li)标准标准19901.鼻或口腔炎症痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物2.胸片异常胸片结节、固定浸润病灶或空洞3.尿沉渣异常镜下血尿或红细胞管型4.病理为肉芽肿炎动脉壁或动脉周围或血管外周中性粒细胞浸润第五十六页，共七十六页。第五十七页，共七十六页。CSS分类分类(fn li)标准标准ACR，19901.哮喘哮喘史2.嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞10%3.单发或多发神经

41、病变由于血管炎导致的单神经病变、多发单神经或多神经病变（手套/袜套样分布）4.非固定性非浸润胸片上迁移性或一过性肺浸润病变5.附鼻窦炎急性或慢性附鼻窦疼痛或压痛史，或影像学证据6.血管周围嗜酸性粒 细胞浸润病理示动脉、微动脉、静脉外周嗜酸性粒细胞浸润第五十八页，共七十六页。MPA无统一诊断(zhndun)分类标准1.中老年，以男性多见；2.肾脏损害表现：血尿、蛋白尿、急进性肾衰；3.伴有肺或肺肾综合征的临床表现；4.伴有关节、眼、耳、心脏、胃肠道等多器官受累表现；5.p-ANCA阳性(yngxng)；6.肺、肾活检病理表现。以下情况(qngkung)有助于MPA诊断：第五十九页，共七十六页。A

42、NCA血管炎诊断血管炎诊断(zhndun)要点要点多系统病变是牢记多系统病变是牢记“一元论观点一元论观点如出现无法解释以下情况应考虑血管炎的可能：如出现无法解释以下情况应考虑血管炎的可能：多系统损害；多系统损害；进行性肾小球肾炎或肾功能损害；进行性肾小球肾炎或肾功能损害；肺部多变阴影或固定阴影肺部多变阴影或固定阴影/空洞；空洞；多发性单神经炎或多神经炎；多发性单神经炎或多神经炎；不明原因发热；不明原因发热；缺血性或淤血性病症和体征；缺血性或淤血性病症和体征；紫癜性皮疹或网状青斑；紫癜性皮疹或网状青斑；血沉血沉(xuchn)增快，增快，CRP升高；升高；不明原因贫血；不明原因贫血；ANCA阳性；

43、阳性；抗内皮细胞抗体阳性。抗内皮细胞抗体阳性。第六十页，共七十六页。血管炎的诊断标准只是血管炎的诊断标准只是(zhsh)分类标准分类标准系统性血管炎的诊断需根据临床表现、实验室检查、病理系统性血管炎的诊断需根据临床表现、实验室检查、病理活检资料及影像学资料包括活检资料及影像学资料包括X胸像、血管造影、胸像、血管造影、CT/MRI等综合判断，以确定血管炎的类型及病变范围。等综合判断，以确定血管炎的类型及病变范围。第六十一页，共七十六页。血管炎临床表现共同点血管炎临床表现共同点S表示皮肤表示皮肤skin K 表示肾脏表示肾脏(kidneys)L 表示肺表示肺(lungs)E 表示耳鼻喉表示耳鼻喉(

44、ears,nose,and throat),N表示神经表示神经nerve如有以上如有以上3个系统受累个系统受累(shu li)应考虑血管炎诊断应考虑血管炎诊断SKLEN第六十二页，共七十六页。第六十三页，共七十六页。426 patients,：Wegeners granulomatosis，87(20.4%)Microscopic polyangiitis，337(79.1%)Churg-Strauss syndrome，2(0.5%)All patients had multisystem involvement.kidney involvement，371(87.1%)lung invol

45、vement，260(61.0%)Renal involvement：MPO-p-ANCAPR3-c-ANCAThe one 13.1%and five year 22.4%death ratesThe end stage renal disease at one15.9%and five years27.1%Conclusions:AAV is not a rare autoimmune disease in Chinese people.Kidney and lung were the most vulnerable organs.M Chen Postgraduate Medical J

46、ournal 2005;81:723-727Renal Division and Institute of Nephrology,Peking University First Hospital,Beijing，Characteristics of Chinese patients with ANCA-associated systemic vasculitides第六十四页，共七十六页。234 patients：99 65 years),135 younger patientsThe older patients：MPO-p-ANCA，94.9%The younger patients：MP

47、O-p-ANCA，80.0%The older patients：MPA,79.8%；WG,18.2%；RLA,0%The younger patients:MPA,50.4%；WG,37.8%；RLA,11.1%Pulmonary involvement：The older The youngerConclusion：compared with younger patients,older patients with AAV had more severe and more prevalent pulmonary lesions,which might contribute to subse

48、quent pulmonary infections after the initiation of immunosuppressive therapy.Age and pulmonary infection were independent predictors of death.ANCA-associated vasculitis in older patientsM Chen；Department of Medicine,Peking University First Hospital,Beijing,China.第六十五页，共七十六页。500 Chinese patients with

49、 AAV.89 WG:MPO-ANCA positive60.7%)PR3-ANCA positive(38.2%).Patients with MPO-ANCA had multisystem involvement.The prevalences of arthagia,skin rash,ophthalmic and ear involvement：patients with MPO-ANCA(20.446.3%patients with PR3-ANCA 27.870.6%CONCLUSION:Patients with MPO-ANCA positive WG were not ra

50、re in Chinese.M Chen；Renal Division and Institute of Nephrology,Peking University First Hospital.Kidney Int,November 1,2005;68(5):2225-9.Characteristics of Chinese patients with Wegeners granulomatosis with anti-myeloperoxidase autoantibodies第六十六页，共七十六页。治疗(zhlio)1.诱导缓解治疗2.维持(wich)缓解治疗3.复发治疗第六十七页，共七十