医学专题一低血糖风险和处理原则XX.pptx

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1、低血糖风险和处理原则(yunz)（医生版）第一页，共五十四页。目目 录录低血糖的定义(dngy)及流行现状23低血糖的危害(wihi)1低血糖的预防(yfng)4低血糖的处理第二页，共五十四页。低血糖的定义低血糖的定义(dngy)(dngy)及分类及分类诊断标准非糖尿病患者血糖2.8mmol/L接受药物(yow)治疗的糖尿病患者血糖水平3.9mmol/L2013中国2型糖尿病防治(fngzh)指南分分类血糖血糖伴随症状伴随症状严重低血糖需要旁人帮助，常有意识障碍，低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失有症状性低血糖3.9mmol/L有低血糖症状无症状性低血糖3.9mmol/L无低血糖症状第三页

2、，共五十四页。低血糖的症状低血糖的症状(zhngzhung)(zhngzhung)与体征与体征自主神自主神经系系统症状症状神神经低血糖症状低血糖症状症状症状体征体征症状症状体征体征饥饿感面色苍白虚弱、乏力中枢性失明流汗心动过速头晕低体温焦虑不安脉压增宽头痛癫痫发作感觉异常意识模糊昏迷心悸行为异常震颤认知障碍视物模糊、复视中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢(dixi)杂志,2012,8,28(8):619-623第四页，共五十四页。糖尿病患者发生非严重糖尿病患者发生非严重(ynzhng)(ynzhng)低血糖时所伴随的症状低血糖时所伴随的症状Geelhoed-DuijvestijnPH,et

3、al.JMedEcon.2013Dec;16(12)1453-61.疲劳和/或精疲力竭缺乏警惕暴躁生病和/或浑身不舒服情绪低落情绪多变紧张和/或焦虑其他负面情绪恶心0102030405060患者患者(%)纳入7个欧洲(u zhu)国家的TIDM患者或胰岛素治疗T2DM患者，每周完成4份问卷，收集数据进行统计分析。收集的数据包括：患者人口统计资料、过去7天内发生的非严重低血糖事件、低血糖相关资源利用和对患者的影响T1DM：1型糖尿病；型糖尿病；T2DM：2型糖尿病型糖尿病第五页，共五十四页。大多数大多数1型糖尿病患者不能避免低血糖发生型糖尿病患者不能避免低血糖发生每周平均发作每周平均发作2次次症

4、状性症状性低血糖，一生低血糖，一生中可发作中可发作数千次数千次30%-40%的的1型糖尿病患者每年发生严重型糖尿病患者每年发生严重低血糖事件低血糖事件(需要他人的救助需要他人的救助)严重低血糖事件的发生率为严重低血糖事件的发生率为1-1.7次次(患者患者/年年)，可可伴有癫痫伴有癫痫(dinxin)或昏迷或昏迷12 型糖尿病患者的低血糖发生率较型糖尿病患者的低血糖发生率较1型糖尿病患者低型糖尿病患者低严重低血糖事件在严重低血糖事件在2型糖尿病早期并不常见型糖尿病早期并不常见病程后期，低血糖发生风险可大大增高病程后期，低血糖发生风险可大大增高强化治疗强化治疗(zhlio)增加低血糖发生率是增加低

5、血糖发生率是不可避免的不可避免的22型糖尿病患者(hunzh)1型糖尿病患者低血糖的发生率1.中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志,2012,8,28(8):619-6232.RayKK,etal.Lancet.2009May23;373(9677):1765-72.第六页，共五十四页。严重(ynzhng)低血糖流行病学研究，时间n事件发生率(100患者/年)说明T1DM英国低血糖研究组，2007157a320前瞻性、多中心研究50b110DCCT，1997271162临床试验，胰岛素强化治疗组T2DM英国低血糖研究组，2007177c70前瞻性、多中心研究89d10Akram，2006

6、340144回顾性、临床调查Donnelly，2005417535前瞻性、人群研究Henderson，2003521528回顾性、临床调查注：a胰岛素治疗(zhlio)15年；b胰岛素治疗5年；c胰岛素治疗年；d胰岛素治疗2年；T1DM：1型糖尿病；T2DM：2型糖尿病1.UKHypoglycaemiaStudyGroup.Diabetologia.2007Jun;50(6):1140-7.2.NEnglJMed.1993Sep30;329(14):977-86.3.AkramK,etal.DiabetMed.2006Jul;23(7):750-6.4.DonnellyLA,etal.Diab

7、etMed.2005Jun;22(6):749-55.5.HendersonJN,etal.DiabetMed.2003Dec;20(12):1016-21.第七页，共五十四页。无症状性低血糖发病率高达无症状性低血糖发病率高达50%一项糖尿病队列研究中，纳入70例糖尿病患者，经动态血糖监测测定，超过50%的患者发生无症状性低血糖(未发现(fxin)1，其他研究者也报道过类似的发现2,3通过动态血糖监测发现：无症状低血糖发生率被低估0%10%20%30%40%50%60%70%55.7%62.5%46.6%发生1次未被识别的低血糖的患者比例所有DMT1DMn=40T2DMn=301.Chico

8、A,et al.Diabetes Care 2003;26(4):1153-1157.2.Weber KK,et al.Exp Clin Endocrinol Diabetes 2007;115(8):491-494.3.Zick R,et al.Diab Technol Ther 2007;9(6):483-492.第八页，共五十四页。临床上可能临床上可能(knng)(knng)“看不见看不见”的低血糖：夜间低血糖的低血糖：夜间低血糖低血糖48%无症状性低血糖29%夜间低血糖23%纳入纳入血糖控制达标的血糖控制达标的T2DM患者患者1147例例，应用应用(y ngy ng)动态血糖监测系统动

9、态血糖监测系统(CGMS)监测全天血糖监测全天血糖(BG)变化变化，比较不同晚餐后比较不同晚餐后3h血糖两组间夜间低血糖发生率血糖两组间夜间低血糖发生率22:00 2:00 是夜是夜间(y ji n)低血糖的高低血糖的高发时间段段CGMS 监测监测中，血糖中，血糖3.9 mmol/L 持续持续15 min定义为定义为1 次低血糖发作。当血糖恢复逸次低血糖发作。当血糖恢复逸3.9 mmol/L并正常持续并正常持续30 min 以上以上；再次出现上述情况定义为第再次出现上述情况定义为第2 次低血糖发作次低血糖发作CGMS 监测中，血糖监测中，血糖 3.9 mmol/L 持续持续15min 的同时，

10、生活日志中患者未发生心悸、出汗、饥饿等不适和神经系统症状的同时，生活日志中患者未发生心悸、出汗、饥饿等不适和神经系统症状，定义为无症状低血糖定义为无症状低血糖夜间低血糖夜间低血糖:22:00 到次日到次日6:00 发生的低血糖发生的低血糖王砚等.中华内分泌代谢杂志.2013;29(8):660-3.第九页，共五十四页。目录(ml)低血糖的定义及流行(lixng)现状13低血糖的危害(wihi)2低血糖的预防4低血糖的处理第十页，共五十四页。心血管死亡心血管死亡心肌梗死心肌梗死心肌缺血心肌缺血心律不齐心律不齐低血糖发作可低血糖发作可能会导致患者能会导致患者发生发生低血糖是糖尿病潜在的严重并发症，

11、严重低血糖发作低血糖是糖尿病潜在的严重并发症，严重低血糖发作(f zu)会给患者带来巨大负担会给患者带来巨大负担自主神经系统自主神经系统(sh nj ngx tng)功能异常功能异常低血糖对人体低血糖对人体(rnt)(rnt)危害严重危害严重中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志,2012,8,28(8):619-623第十一页，共五十四页。与无低血糖相比与无低血糖相比(xin b)(xin b)，低血糖显著增加死亡风险，低血糖显著增加死亡风险分分组死亡人数死亡人数(人人)人数人数(人人)风险比比(95%CI)P值无低血糖无低血糖72630891.00中度低血糖中度低血糖7742714校正

12、治校正治疗1.81(1.592.07)0.001校正校正(治治疗+基基线特征特征)1.60(1.391.85)0.001校正校正(治治疗+基基线特征特征+随机随机变量量)1.41(1.211.62)0.001严重低血糖重低血糖79223校正治校正治疗3.21(2.494.15)0.001校正校正(治治疗+基基线特征特征)2.64(2.013.47)0.001校正校正(治治疗+基基线特征特征+随机随机变量量)2.10(1.592.77)0.001u通过校正治疗死亡(swng)风险比明显增加u通过校正治疗和基线特征后死亡风险比明显增加u通过校正治疗，基线特征和随机变量后死亡风险明显增加低血糖患者(

13、hunzh)和无低血糖患者(hunzh)相比：LingY,etal，EurJInternMed.2012Sep;23(6):564-74.风险减少风险减少风险增加风险增加一项平行，随机，多中心对照研究，纳入一项平行，随机，多中心对照研究，纳入2004至至20008年间，来自年间，来自42家医院家医院(包括包括38家家3级医院和级医院和4家社区医院家社区医院)的患者的患者第十二页，共五十四页。低血糖增加(zngji)患者的全因死亡率FismanEZ,etal.EuropeanJournalofCardiovascularPreventionandRehabilitation2004,1:1351

14、43一项前瞻性、多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究，纳入一项前瞻性、多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究，纳入14760例例冠状动脉疾病冠状动脉疾病患者，年龄患者，年龄45-74岁，根据患者血糖水平分为六组，随访岁，根据患者血糖水平分为六组，随访(su fn)8年。旨在评估年。旨在评估低血糖与全因死亡率、心血管疾病和癌症死亡率间的低血糖与全因死亡率、心血管疾病和癌症死亡率间的关系关系全因死亡冠心病脑血管意外恶性肿瘤05101520253025.29.20.86.114.97.90.62.9低血糖血糖正常*P0.02VS.血糖正常 *P0.0001VS.血糖正常不同血糖水平患者的患病率(%)第十三

15、页，共五十四页。300290-300280-290270-280260-270250-260240-250230-240220-230210-220200-210190-200180-190170-180160-170150-160140-150130-140120-130110-1207070-8080-9090-100100-1100.4糖尿病死亡率无糖尿病全部患者3.9mmol/L00.10.20.30.50.60.70.8低血糖增加心肌梗死患者低血糖增加心肌梗死患者(hunzh)(hunzh)的死亡率的死亡率 死亡率与平均血糖水平的死亡率与平均血糖水平的“J”“J”形相关性形相关性Ko

16、siborod et al.Circulation 2008;117:1018-1027n=16,871平均(pngjn)血糖(mg/dl)纳入纳入16871例例2000年年1月至月至2005年年12月的急性心肌梗死住院患者，采用月的急性心肌梗死住院患者，采用Logistic回归模型回归模型评估平均评估平均住院血糖住院血糖(xu t ng)与死亡率之间的关系与死亡率之间的关系急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系低血糖：血糖水平3.9mmol/L第十四页，共五十四页。事件事件严重重低血糖患者低血糖患者(%)非非严重重低血糖患者低血糖患者(%)风

17、险比比(95%CI)校正的校正的HR(95%CI)主要主要大血管事件大血管事件15.910.23.5(2.4-5.2)主要主要微血管事件微血管事件11.510.12.2(1.4-3.5)任意死亡任意死亡19.59.03.3(2.3-4.7)心血管疾病心血管疾病9.54.83.8(2.4-6.1)非心血管疾病非心血管疾病10.04.32.8(1.6-4.8)ADVANCE研究研究(ynji)(ynji)：严重低血糖增加：严重低血糖增加大血管疾病发生风险大血管疾病发生风险Zoungas S,et al.N Engl J Med.2010;363(15):1410-8.该研究纳入该研究纳入11140

18、例例2型糖尿病患者，采用风险型糖尿病患者，采用风险(f ngxin)比评估严重低血糖与大血管和微血管比评估严重低血糖与大血管和微血管事件风险以及事件风险以及死亡率的死亡率的关系，平均随访关系，平均随访5年年第十五页，共五十四页。CryerPE.JClinInvest.2006:116(6):14701473.低血糖反复发作与感知低血糖反复发作与感知(gnzh)(gnzh)受损的恶性循环受损的恶性循环胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足(胰岛素不完全替代胰岛素不完全替代)(无无 胰岛素，无胰岛素，无 胰高血糖素胰高血糖素)先前低血糖先前低血糖睡眠睡眠交感肾上腺交感肾上腺对低血糖反应降低对低血糖反应降低交

19、感神经交感神经对低血糖反应降低对低血糖反应降低肾上腺髓质对低血糖反应降低低血糖反调节低血糖反调节低血糖反复发作运动运动低血糖感知受损糖尿病患者在过程中可以反复糖尿病患者在过程中可以反复发生低血糖，患者最初出现低发生低血糖，患者最初出现低血糖时有低血糖症状，但低血血糖时有低血糖症状，但低血糖反复发生后，再出现低血糖糖反复发生后，再出现低血糖时则时则不再有低血糖症状不再有低血糖症状第十六页，共五十四页。低血糖感知受损显著低血糖感知受损显著(xinzh)(xinzh)增加重度低血糖发生率增加重度低血糖发生率Gold A.E.et al.Diabetes Care,1994;17:697-703Hen

20、derson et al.Diabet Med 2003;20(12):101621重度低血糖定义为需要外界帮助才能恢复的低血糖参与者根据低血糖感知评分(pngfn)17来记录低血糖症状强度的主观变化，1=总能感知到，7=从未感知到，评分4符合感知受损重度低血糖*(事件/患者/年)00.51.01.52.02.5T1DM0.482.83感知正常(n=144)感知受损(n=13)升高升高6倍倍3.0重度低血糖*(事件/患者/年)0T2DM0.222.15感知正常(n=144)感知受损(n=13)升高升高9倍倍0.51.01.52.02.53.0第十七页，共五十四页。危重症患者应激性高血糖治疗(z

21、hlio)中，出现低血糖患者的病死率及MODS发生率均显著升高MODS：多器官(qgun)功能障碍综合征祝伟等.内科(nik)急危重症杂志,2002,8(4):199-201.纳入纳入31例发生应激性高血糖的危重症患者，平均例发生应激性高血糖的危重症患者，平均45.9418.04岁，根据治疗过程中的测量岁，根据治疗过程中的测量结果将结果将患者分为二组：患者分为二组：A组为组为治疗中未出现低血糖组，治疗中未出现低血糖组，B组为治疗中出现低血糖组组为治疗中出现低血糖组(血糖血糖2.8mmol/L)。旨在。旨在探讨危重症患者应激性高血糖治疗中低血糖的危害、探讨危重症患者应激性高血糖治疗中低血糖的危害

22、、原因及对策原因及对策出现低血糖组未出现低血糖组02040608010012010050P0.01应激性高血糖患者的病死率(%)出现低血糖组未出现低血糖组010203040506070809010088.931.8P0.01应激性高血糖患者的MODS发生率(%)n=9n=22n=9n=22第十八页，共五十四页。一项前瞻性收集一项前瞻性收集(sh uj)数据的回顾性调查，纳入数据的回顾性调查，纳入6240例患者，分别来自斯坦福医院例患者，分别来自斯坦福医院(n=3263例例)、荷兰、荷兰(n=2063例例)以及以及GLUCONTROL试验试验(n=914例，一项胰岛素强化治疗的多中心前瞻性例，一

23、项胰岛素强化治疗的多中心前瞻性随机对照试验随机对照试验)。旨在评估低血糖与。旨在评估低血糖与ICU住院时间的关系住院时间的关系轻度低血糖轻度低血糖显著显著增加增加ICU患者的住院患者的住院(zh yu n)时间时间KrinsleyJ,etal.AnnIntensiveCare.2011Nov24;1:49.斯坦福医院荷兰GLUCONTROL试验01234567891035.291.225轻度低血糖无低血糖*P0.0001VS.血糖正常；ICU：重症监护室不同ICU患者的住院时间(天)*第十九页，共五十四页。低血糖导致T2DM患者的治疗(zhlio)依从性降低一项观察性、横断面、多中心研究，从一

24、项观察性、横断面、多中心研究，从2006年年6月至月至2007年年2月在七个国家进行月在七个国家进行(芬兰、法国芬兰、法国、德国、德国、挪威、波兰、西班牙和英国、挪威、波兰、西班牙和英国)，共纳入，共纳入1709例在二甲双胍基础上加用磺脲类或噻唑例在二甲双胍基础上加用磺脲类或噻唑(s izu)烷二烷二酮的酮的T2DM患者，并在入选前患者，并在入选前12个月内至少检测过一次个月内至少检测过一次HbA1c。采用问卷调查的方式收集关。采用问卷调查的方式收集关于于低血糖症低血糖症状、治疗满意度和治疗依从性的数据状、治疗满意度和治疗依从性的数据从未不确定使用说明从未不遵循治疗计划从未受药物副作用影响从未

25、怀疑治疗方案01020304050607080906350.245.372.969.557.367.778.6患者比例(%)P=0.0075P0.0001P=0.0043P=0.0057lvarezGuisasolaFAetal.DiabObesMetab.2008;10(suppl1):2532.(n=652)(n=1045)发生发生(fshng)低血糖的患者低血糖的患者未发生低血糖的患者未发生低血糖的患者第二十页，共五十四页。低血糖增加患者低血糖增加患者(hunzh)(hunzh)的恐惧及对治疗的满意程度的恐惧及对治疗的满意程度Mitchelletal.BMCEndocrineDisord

26、ers2013,13:59P0.0001P0.0001治疗的满意度使用糖尿病用药满意度工具治疗的满意度使用糖尿病用药满意度工具(DMSAT)测定；测定；DMSAT测定满意度根据患者糖尿病用药方案；测定包括测定满意度根据患者糖尿病用药方案；测定包括(b oku)4个分量表的个分量表的16个项目和一个项目和一个总分；分数越高满意度越高个总分；分数越高满意度越高对低血糖的恐惧调查包括两个分量表的对低血糖的恐惧调查包括两个分量表的33个项目，评分越高恐惧度越高个项目，评分越高恐惧度越高低血糖非低血糖0.640.680.720.760.670.75低血糖非低血糖051015202530354033.41

27、3.11治疗满意度评分低血糖的恐惧评分患者对低血糖发作以及治疗相关风险的恐惧，可能会导致患者停止降糖治疗患者对低血糖发作以及治疗相关风险的恐惧，可能会导致患者停止降糖治疗，这这是是患者达到患者达到(d d o)血糖控制的重大血糖控制的重大障碍障碍第二十一页，共五十四页。低血糖的严重程度及发生频率低血糖的严重程度及发生频率(pnl)(pnl)影响生活质量影响生活质量Vexiau P,et al.Diabetes Obes Metab.2008;10(Suppl 1):S16-S24.Levy AR,et al.Health QUAL life outcomes.2008;6:73.无轻度中度严重

28、/非常严重10.80.60.40.200.80.730.70.54低血糖事件(shjin)的严重程度无每季季一次每月一次每周一次0.750.80.850.90.9510.970.940.90.83HR QoL(EQ-5D)HR QoL(TTO)HR QoL：健康相关的生活质量(zhling)；QoL：生活质量 TTO：时间权衡法；EQ-5D：欧洲五维健康量表非严重低血糖事件的发生频率第二十二页，共五十四页。严重严重(ynzhng)(ynzhng)低血糖花费多低血糖花费多AmielSA,etal.DiabetMed.2008;25(3):245-254.HammerM,etal.JMedEcon

29、.2009;12(4)：281-90.严重低血糖事件花重低血糖事件花费(2007年年)国家国家T2DM患者平均花患者平均花费住院住院T2DM患者花患者花费德国5333023西班牙6911404英国5371314严重低血糖严重低血糖(xutng)(xutng)的定义：血糖的定义：血糖(xutng)(xutng)浓度浓度40mg/dL(2.2mmol/L)第二十三页，共五十四页。那么，应如何(rh)避免低血糖呢？第二十四页，共五十四页。目录(ml)低血糖的定义及流行(lixng)现状1低血糖的危害(wihi)24低血糖的处理3低血糖的预防2第二十五页，共五十四页。低血糖的预防(yfng)低血糖教育

30、和管理血糖监测血糖监测低血糖低血糖的危险因素的危险因素个体化治疗个体化治疗第二十六页，共五十四页。导致低血糖发生的导致低血糖发生的危险危险(wixin)(wixin)因素因素传统(chuntng)危险因素对抗低血糖的防卫机制(jzh)减弱的危险因素社会因素1.胰岛素或胰岛素促分泌剂过量、给药时间不当或剂型错误2.外源性葡萄糖摄入减少或延迟(如未正常进食，隔夜进食等)3.内源性葡萄糖生成下降(如大量饮酒等)4.葡萄糖利用增加(如运动)5.胰岛素敏感性增高(如减重后、运动量增加后、或血糖控制改善以及夜间等)6.胰岛素清除能力降低(如肾功能不全等)1.内源性胰岛素缺乏2.严重低血糖发作及(或)不能察

31、觉低血糖发作的病史，近来发生过低血糖，运动或睡眠后3.降糖治疗过于激进(HbA1c过低、设定的血糖控制目标较低或血糖下降过快)4.垂体、肾上腺皮质功能减退等1.医疗卫生体制不健全、城市与农村资源配置悬殊2.医保覆盖血糖仪和试纸、落后地区药品配给不足3.患者依从性差、缺乏自我管理能力中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志,2012,8,28(8):619-623第二十七页，共五十四页。强化强化(qinghu)(qinghu)治疗治疗明显增加低血糖明显增加低血糖的的发生率发生率EilandL,etal.CurrDiabRep.2014Jan;14(1)445.研究研究人群人群低血糖定低血糖定义

32、强化治化治疗组低血糖低血糖(%)对照照组低血糖低血糖(%)发病率和死亡率病率和死亡率门诊试验 ACCORD10251例伴有例伴有CV疾疾病或病或CV风险因素的因素的门诊T2DM患者患者需要援助的低血糖需要援助的低血糖每年每年3.1%每年每年1%由于由于强化化组全因死亡全因死亡(22%)和心和心血管死亡率血管死亡率(35%)的增加，平均的增加，平均随随访3.5年后停止年后停止 ADVANCE11140例例门诊T2DM患者患者50mg/dl或无其他明或无其他明显原因的有典型症状原因的有典型症状和体征的低血糖和体征的低血糖2.7%(1次次严重重低血糖事件低血糖事件)1.5%与与ACCORD研究相比，

33、患者的糖研究相比，患者的糖尿病病程更短，尿病病程更短，HbA1c更低，更低，更少使用胰更少使用胰岛素素 VADT1791例治例治疗不佳的不佳的T2DM患者患者无定无定义24.1%17.6%随随访中位数中位数5.6年后，除尿蛋白年后，除尿蛋白症症进展外，死亡、主要心血管展外，死亡、主要心血管事件或微血管比事件或微血管比较无明无明显差异差异住院住院试验 NICE-SUGAR6104例需要例需要ICU治治疗3天的患者天的患者40mg/dl6.8%0.5%住院住院时间无差异，无差异，强化化组死亡死亡率增加率增加 VISEP527例例严重重败血症血症患者患者40mg/dl17%4.1%强化化组ICU患者

34、住院患者住院时间有延有延长的的趋势，死亡率无差异，死亡率无差异 GLUCONTROL21个个ICU 的的1101例例患者患者40mg/dl8.7%2.7%所有所有组的死亡率相似，研究由的死亡率相似，研究由于于违反反规定而提前停止定而提前停止第二十八页，共五十四页。低血糖的危险因素个体化治疗低血糖教育和管理血糖监测血糖监测低血糖的预防(yfng)第二十九页，共五十四页。2013 中国2型糖尿病防治(fngzh)指南：个体化综合控制目标 个体化的综合目标控个体化的综合目标控制制:降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重、改善生活方式 前提前提(qint)(qint)：无低血糖或其他不良反应2013中国2型

35、糖尿病防治(fngzh)指南第三十页，共五十四页。中国(zhn u)糖尿病患者低血糖管理的专家共识：个体化治疗是避免低血糖的关键中国低血糖管理的专家共识中国低血糖管理的专家共识：个体化治疗是避免低血糖的关键，同时良个体化治疗是避免低血糖的关键，同时良好的监测确保低血糖风险最小化好的监测确保低血糖风险最小化中华医学会内分泌学分会.中华(Zhnghu)内分泌代谢杂志,2012,8,28(8):619-623第三十一页，共五十四页。与对照组相比(xin b)，采用动态血糖监测系统的个体化治疗组的低血糖发生率最低一项前瞻性、盲法、随机、对照研究，纳入一项前瞻性、盲法、随机、对照研究，纳入72例例T2D

36、M患者，随机分为患者，随机分为A、B、C3组组，A组为个体化治疗组组为个体化治疗组(胰岛素泵持续胰岛素泵持续皮下输注胰岛素联合动态血糖监测系统皮下输注胰岛素联合动态血糖监测系统)，B组和组和C组为对照组，分别应用胰岛素泵和多次胰岛素皮下注射，均配合组为对照组，分别应用胰岛素泵和多次胰岛素皮下注射，均配合指血检测指血检测(jin c)。随访。随访2周周个体化治疗组B组C组010203040506070255062.5金毅等.中国(zhnu)实用医学，2012，4，7(11)：107-108P0.01低血糖事件发生率(%)第三十二页，共五十四页。中国血糖监测应用指南：自我血糖监测有助于制定个体化生

37、活方式干预和优化药物(yow)干预方案中国血糖监测应用指南指出中国血糖监测应用指南指出：自我血糖监测有助于制定个体化生活方式干自我血糖监测有助于制定个体化生活方式干预和优化药物干预方案预和优化药物干预方案中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床(lnchun)应用指南2011年版第三十三页，共五十四页。指南推荐：指南推荐：容易发生低血糖的患者容易发生低血糖的患者(hunzh)(hunzh)应将血糖控制目标放宽应将血糖控制目标放宽中华内分泌代谢(dixi)杂志，2011,27:371-374根据患者根据患者(hunzh)(hunzh)情况制定血糖控制目标情况制定血糖控制目标安全前提下，尽可能使控

38、制HbA1C15年、有无感知低血糖病史、严重伴发病或全天血糖波动较大并反复出现低血糖症状者，HbA1C控制目标可设定在7%9%指南指南中国成人中国成人2型糖尿病型糖尿病HbA1c控制目标的控制目标的专家共识专家共识第三十四页，共五十四页。2012年年ADA/AGA老年共识：老年共识：老年人的药物选择老年人的药物选择(xunz)(xunz)应更关注低血糖风险应更关注低血糖风险JAmGeriatrSoc.2012Oct25.老年老年(loni n)患者的药物治疗：患者的药物治疗：谨慎选择降糖谨慎选择降糖药物药物评估患者的低血糖风险，治疗评估患者的低血糖风险，治疗2型糖尿病型糖尿病低血糖风险比低血糖

39、风险比A1C达标更重要达标更重要一旦发生低血糖一旦发生低血糖，应考虑换药和或更改控糖目标，应考虑换药和或更改控糖目标第三十五页，共五十四页。低血糖的危险因素个体化治疗低血糖教育和管理血糖监测低血糖的预防低血糖的预防(yfng)(yfng)第三十六页，共五十四页。共识推荐：共识推荐：通过患者管理通过患者管理(gunl)(gunl)和教育预防低血糖和教育预防低血糖随访(su fn)、联系患者，跟踪和监测治疗情况 教育患者正确认识和识别低血糖早期症状，增强低血糖识别能力，减少对低血糖的担忧和恐惧患者就诊时询问低血糖情况，尤其是促泌剂和胰岛素治疗的患者 患者家属低血糖知识的教育 中华医学会内分泌学分会

40、(fn hu).中华内分泌代谢杂志,2012,8,28(8):619-623第三十七页，共五十四页。2013ADA/ENDO低血糖声明低血糖声明(shngmng)(shngmng)：低血糖的管理：低血糖的管理SeaquistER,etal.DiabetesCare.2013May;36(5)1384-95.低血糖患者伴低血糖患者伴HAAF(低血糖相关的自主神低血糖相关的自主神经衰竭衰竭)的建的建议检测和目和目标设定定鼓励在餐前、入睡时和有症状征兆期间进行SMBG(自我血糖监测)鼓励在2A.M.和5A.M.间进行SMBG(自我血糖监测)，每周至少3次餐前血糖水平目标设定为100-150mg/dL

41、患者教育患者教育低血糖症状和复发性低血糖在无症状性低血糖病原学中作用的患者教育通过避免低血糖可使无症状性低血糖具有可逆性，消除患者疑虑培训患者对早期神经低血糖症状的认识和迅速反应能力饮食干食干预确保适当热量摄入推荐餐时和睡前加餐确保随时能获得易吸收的碳水化合物若能耐受，考虑适量黄嘌呤饮料运运动辅导鼓励在运动前、中、后进行SMBG(自我血糖监测)如果血糖140mg/dL，建议运动前热量摄入如果血糖180 mg/dL和所有血糖浓度范围)的所有血糖值(包括修饰后的和未修饰的)的平均绝对差值的相对数(MARD)024681012141618203.424.186.3813.3217.73拜安进血糖监测

42、系统罗氏卓越型血糖监测系统罗氏活力型血糖监测系统雅培利舒坦血糖监测系统强生稳择易血糖监测系统P=0.0475*低血糖浓度(nngd)范围(80mg/dL)，n=93*与拜安进血糖监测系统相比，P0.0001一般来说，MARD越低，BGMS的准确度越高DunneN,etal.Posterpresentedat:73rdScientificSessionsoftheAmericanDiabetesAssociation(ADA);June21-25,2013;Chicago,Illinois.各血糖监测系统的MARD第四十四页，共五十四页。空腹空腹早餐后早餐后午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐前晚餐前晚

43、餐后晚餐后睡前睡前多次胰多次胰岛素注射治素注射治疗的患者的患者未达标XXXXX已达标XXXX每日两次每日两次预混胰混胰岛素注射治素注射治疗的患者的患者未达标每周3天XX复诊前1天XXXXX已达标每周3天XXX复诊前1天XXXXX非胰非胰岛素治素治疗患者的短期患者的短期强化化监测每周3天XXXXXX自我血糖自我血糖监测监测(jin c)(jin c)(SMBG)的具体方案的具体方案X：需监测：需监测(ji n c)血糖的时间点血糖的时间点 ：可酌情选择监测：可酌情选择监测(ji n c)血糖的时间点血糖的时间点 中华医学会内分泌学分会(fn hu).中华内分泌代谢杂志,2012,8,28(8):

44、619-623第四十五页，共五十四页。2014ADA：动态动态血糖监测血糖监测(CGM)，避免频繁，避免频繁(pnfn)(pnfn)低血糖发生低血糖发生AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014;37(Suppl1):S14-80.CGM是是自我血糖监测的有自我血糖监测的有效补充效补充特别是对于那些低血糖感特别是对于那些低血糖感知能力差和知能力差和/或频繁发生或频繁发生低血糖的患者低血糖的患者第四十六页，共五十四页。中国血糖监测应用指南：中国血糖监测应用指南：CGM能发现不易能发现不易(b y)(b y)被传统监测方法所探测的高血糖和低血糖被传统

45、监测方法所探测的高血糖和低血糖作作 用用主要优势主要优势首先推荐进行首先推荐进行CGM的人群的人群提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波动的趋势能发现不易被传统监测方法所探测到的高血糖和低血糖1型糖尿病、胰岛素强化治疗的2型糖尿病以及血糖波动大的患者中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢(dixi)杂志,2012,8,28(8):619-623第四十七页，共五十四页。动态血糖动态血糖(xutng)(xutng)监测可降低监测可降低T1DM无意识低血糖患者的严重低血糖发生率无意识低血糖患者的严重低血糖发生率Choudhary P,et al.Diabetes Care.2013 Dec;

46、36(12):4160-2.一项研究，共一项研究，共纳入纳入35例例T1DM患者患者，平均糖尿病病程，平均糖尿病病程29.6年。其中年。其中23例患者例患者采用采用Paradigm Veo胰岛素胰岛素泵，泵，7例患者例患者使用使用Paradigm RT胰岛素泵胰岛素泵，3例患者使例患者使用用Dexcom胰岛素泵，胰岛素泵，1例患者继续接受每日多次胰岛素注射治疗，例患者继续接受每日多次胰岛素注射治疗，以及以及(yj)其中其中1例使用胰岛素泵患者使用自由导航式例使用胰岛素泵患者使用自由导航式CGM系统，随访系统，随访1年。年。旨旨在评估在评估CGM对严重对严重低血糖发生频率的影响低血糖发生频率的影

47、响研究开始研究结束01234540严重低血糖平均发生率(次/患者-年)P0.001研究开始研究结束01234567898.10.6严重低血糖平均发生率(次/年)P=0.005严重严重(y nzh ng)低血糖年平均发生率低血糖年平均发生率/人人严重低血糖年平均发生率严重低血糖年平均发生率/总体总体第四十八页，共五十四页。目录目录(ml)(ml)低血糖的定义(dngy)及流行现状1低血糖的危害(wihi)2低血糖的处理低血糖的预防243第四十九页，共五十四页。低血糖处理低血糖处理(chl)(chl)的流程的流程2013中国2型糖尿病防治(fngzh)指南怀疑低血糖疑低血糖时立即立即测定血糖水平，

48、以明确定血糖水平，以明确诊断；无法断；无法测定血糖定血糖时暂按低血糖按低血糖处理理意意识清除者清除者意意识障碍者障碍者口服口服1520g糖糖类食品食品(葡萄糖葡萄糖为佳佳)给予予50%葡萄糖液葡萄糖液2040ml静推，或静推，或胰高血糖素胰高血糖素0.51mg，肌注，肌注每每15min监测血糖一次血糖一次血糖仍血糖仍3.9mmol/L，再，再给予葡萄糖口服或予葡萄糖口服或静推静推血糖在血糖在3.9mmol/L以上，但距离以上，但距离下一次就餐下一次就餐时间在在1h以上，以上，给予含淀粉或蛋白予含淀粉或蛋白质食物食物血糖仍血糖仍3.0mmol/L，继续给予予50%葡萄糖葡萄糖60ml静脉注射静脉

49、注射低血糖已低血糖已纠正：正：了解了解发生低血糖的原因，生低血糖的原因，调整用整用药；伴意；伴意识障碍者，障碍者，还可放松短期内血糖控制目可放松短期内血糖控制目标注意低血糖症注意低血糖症诱发的心、的心、脑血管疾病血管疾病建建议患者患者经常常进行自我血糖行自我血糖监测，有条件，有条件者可者可进行行动态血糖血糖监测对患者患者实施糖尿病教育，携施糖尿病教育，携带糖尿病急救糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属卡，儿童或老年患者的家属进行相关培行相关培训低血糖未低血糖未纠正：正：静脉注射静脉注射5%或者或者10%的葡萄糖，或加用糖的葡萄糖，或加用糖皮皮质激素激素注意注意长效磺效磺脲类药物或中、物或中、长效

50、胰效胰岛素所素所致低血糖不易致低血糖不易纠正，且持正，且持续时间较长，可，可能需要能需要长时间葡萄糖葡萄糖输注注意意识恢复后至少恢复后至少监测血糖血糖2448h第五十页，共五十四页。处理问题性低血糖的推荐处理问题性低血糖的推荐(tujin)(tujin)方案方案是否存在胰是否存在胰岛素治素治疗所致的所致的问题性低血糖且无合并症？性低血糖且无合并症？检查日程生活安排，鼓励家庭血糖日程生活安排，鼓励家庭血糖监测，以，以确定低血糖的次数和程度确定低血糖的次数和程度夜夜间发生低血糖生低血糖吗？是是否否发作前一天运作前一天运动过多？多？发作与运作与运动相关相关吗？是是是是否否否否减少运减少运动当晚当晚睡