医学专题一危重症患者肠内营养的重要性.pptx

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1、危重病人肠内营养危重病人肠内营养(yngyng)(yngyng)支持的重要支持的重要性性ICU张丽莉张丽莉第一页，共三十二页。第二页，共三十二页。营养(yngyng)支持护理专场第三页，共三十二页。引 言随着现代医学的发展随着现代医学的发展(fzhn)(fzhn)，危重患者的救治，危重患者的救治成功率不断提高，在这方面，除了采取针成功率不断提高，在这方面，除了采取针对衰竭器官的特殊救治外，营养支持起到对衰竭器官的特殊救治外，营养支持起到了非常重要的作用。了非常重要的作用。第四页，共三十二页。临床(ln chun)营养支持的必要性4050%4050%的住院病人有营养不良的住院病人有营养不良老年病

2、人老年病人50%50%呼吸道疾病呼吸道疾病(jbng)(jbng)45%45%炎症性肠病炎症性肠病50%50%恶性肿瘤恶性肿瘤85%85%危重病人危重病人40%100%40%100%第五页，共三十二页。重症医学(yxu)营养支持的意义重症医学综合治疗的关键：保护和改善组重症医学综合治疗的关键：保护和改善组织、器官灌注与氧合。织、器官灌注与氧合。目的是维持与改善全身与各器官组织的新目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢陈代谢而代谢的底物而代谢的底物(d w)(d w)以及部分代谢过程的调理以及部分代谢过程的调理,营养支持是重要的手段。营养支持是重要的手段。第六页，共三十二页。危重症患者(hu

3、nzh)多器官功能不全或衰竭（多器官功能不全或衰竭（MODS or MOFMODS or MOF）是指是指2 2个或个或2 2个以上的器官发生功能不全或衰竭；如个以上的器官发生功能不全或衰竭；如SIRSSIRS、ALIALI、ARDSARDS、ARFARF、DICDIC等。等。头颅，胸腹部严重创伤，短期内不能恢复经口进食头颅，胸腹部严重创伤，短期内不能恢复经口进食(jnsh)(jnsh)的患者。的患者。术前脏器功能正常，营养状况基本在正常范围，接受大手术，如术前脏器功能正常，营养状况基本在正常范围，接受大手术，如3 3个个以上的人工关节置换等。以上的人工关节置换等。心肺脑复苏后。心肺脑复苏后。

4、第七页，共三十二页。第八页，共三十二页。重症医学(yxu)要做的二大件事器官功能器官功能(gngnng)(gngnng)支持支持营养代谢支持营养代谢支持第九页，共三十二页。营养支持(zhch)的分类 肠外营养肠外营养(yngyng)(yngyng)支持（支持（PNPN）肠内营养支持（肠内营养支持（ENEN）免疫营养支持免疫营养支持(IN)(IN)代谢支持代谢支持(Metabolic support)(Metabolic support)第十页，共三十二页。危重病人胃肠道特点(tdin)严重严重(ynzhng)(ynzhng)应激，肠功能和结构发生改变应激，肠功能和结构发生改变休克或肠道低灌注导

5、致肠粘膜微循环血流休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移量下降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移位，引发肠源性感染位，引发肠源性感染MODSMODS。长期肠外营养，没有食物进入消化道，引长期肠外营养，没有食物进入消化道，引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素移位内毒素移位第十一页，共三十二页。如何保护肠黏膜(ninm)屏障增加肠道的血液灌注增加肠道的血液灌注促进肠蠕动促进肠蠕动维护、支持肠粘膜细胞的增殖维护、支持肠粘膜细胞的增殖降低肠道细菌的过度增长降低肠道细菌的过度增长激活肠道免疫系统激活肠道免疫系统刺激刺激 -胆汁胆汁

6、(dnzh)(dnzh)与胰液的分泌与胰液的分泌 -胃肠道激素分泌胃肠道激素分泌 （CCKCCK等）等）-淋巴液引流淋巴液引流第十二页，共三十二页。保护胃肠道功能(gngnng)是危重病人治疗中的一个重要环节不能正常不能正常(zhngchng)(zhngchng)进食进食胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍肠缺血肠缺血缺血再灌注缺血再灌注(gunzh)(gunzh)损伤损伤多多器器官官功功能能障障 碍碍 、衰衰竭竭屏屏 障障破破坏坏肠肠粘粘膜膜萎萎缩缩细细菌菌 、内内毒毒素素易易位位第十三页，共三十二页。肠内营养的重要(zhngyo)意义肠道粘膜的营养肠道粘膜的营养30%来自动脉血液供应来自动脉血液供

7、应70%来自腔内营养物质来自腔内营养物质组织组织(zzh)(zzh)特异性营养物质特异性营养物质肠内营养改善胃肠动力肠内营养改善胃肠动力肠内营养增加肠道血流肠内营养增加肠道血流第十四页，共三十二页。危重病人营养(yngyng)支持指导意见 Initiate Initiate Enteral FeedingEnteral Feeding传统传统(chuntng)(chuntng)的营养评估方法（白蛋白、前白蛋的营养评估方法（白蛋白、前白蛋白、人体测量）不适用于危重患者。在进行肠内白、人体测量）不适用于危重患者。在进行肠内营养之前，评估的内容应该包括体重丢失、入院营养之前，评估的内容应该包括体重丢

8、失、入院前营养摄入状况、疾病严重度、合并症以及胃肠前营养摄入状况、疾病严重度、合并症以及胃肠道的功能。（道的功能。（E E 级）级）第十五页，共三十二页。危重病人营养(yngyng)支持指导意见危重症患者需要营养支持时，首选肠内营危重症患者需要营养支持时，首选肠内营养而非肠外营养养而非肠外营养肠内营养应该在患者入院后肠内营养应该在患者入院后24-48h24-48h内开始内开始(kish)(kish)（C C级）级）于后续的于后续的48-72h48-72h内达到目标水平（内达到目标水平（E E级）级）第十六页，共三十二页。危重病人营养(yngyng)支持指导意见l 当血流动力学不稳定时（患者当血

9、流动力学不稳定时（患者(hunzh)(hunzh)需要需要较大程度的循环支持，包括大剂量儿茶酚胺较大程度的循环支持，包括大剂量儿茶酚胺类药物，或联合使用大剂量液体或血制品来类药物，或联合使用大剂量液体或血制品来维持细胞灌注），肠内营养需暂停，直至患维持细胞灌注），肠内营养需暂停，直至患者者(hunzh)(hunzh)充分复苏和充分复苏和/或稳定后。或稳定后。（E E 级）级）第十七页，共三十二页。危重病人营养(yngyng)支持指导意见如果患者入院时存在蛋白质热卡营养不良，如果患者入院时存在蛋白质热卡营养不良，且肠内营养无法实施，应该在入院和充分且肠内营养无法实施，应该在入院和充分的复苏的复苏

10、(f s)(f s)后尽早开始静脉营养后尽早开始静脉营养 （C C级）级）第十八页，共三十二页。危重病人营养支持指导(zhdo)意见重症病人急性应激期营养支持应掌握重症病人急性应激期营养支持应掌握“允允许性低热卡许性低热卡”原则（原则（20-25 kcal/kgday）；）；在应激与代谢状态在应激与代谢状态(zhungti)(zhungti)稳定后，能量供给稳定后，能量供给量需要适当的增加（量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。）。（C级）级）第十九页，共三十二页。危重病人营养支持指导(zhdo)意见 只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用，应只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用

11、，应首选首选(shu xun)(shu xun)肠内营养（肠内营养（B B级）级）危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B B级）级）对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（症病人，宜选择经空肠营养。（B B级）级）第二十页，共三十二页。肠内营养(yngyng)座右铭如果肠道有功能，就可以使用如果肠道有功能，就可以使用(shyng)(shyng)肠道，如肠道，如果可以有效地使用果可以有效地使用(shyng)(shyng)肠内营养，这个重危肠内营养，这个重危病人就有救了。病人就有救了。没

12、有条件创造条件也要用没有条件创造条件也要用从稀到浓、从慢到快，有一节用一节，有一段从稀到浓、从慢到快，有一节用一节，有一段用一段用一段第二十一页，共三十二页。肠内营养(yngyng)新概念不是不是(b shi)(b shi)可有可无可有可无,而是治疗的一部分而是治疗的一部分给予好的肠内营养制剂优于给予好的抗给予好的肠内营养制剂优于给予好的抗生素生素第二十二页，共三十二页。肠内营养途径(tjng)的建立鼻胃管鼻胃管鼻空肠管鼻空肠管(chnggun)(chnggun)经皮内镜下胃造囗经皮内镜下胃造囗经皮内镜下空肠造囗术经皮内镜下空肠造囗术术中空肠造囗术中空肠造囗经肠瘘囗等经肠瘘囗等第二十三页，共三

13、十二页。肠内营养制剂(zhj)的分类肠内营养肠内营养(yngyng)制剂制剂成分成分(chng fn)型型非成分型非成分型氨基酸型氨基酸型短肽型短肽型整蛋白型整蛋白型疾病适用型疾病适用型平衡型平衡型平衡型平衡型平衡型平衡型疾病适用型疾病适用型疾病适用型疾病适用型第二十四页，共三十二页。胃肠内营养(yngyng)的实施起始阶段起始阶段:选用选用5%5%葡萄糖盐水葡萄糖盐水,目的是目的是使使“废用废用”较久的肠道适应喂饲较久的肠道适应喂饲;适应阶段适应阶段:选用低脂和以氨基酸或混以选用低脂和以氨基酸或混以短肽链水解蛋白为氮源的制剂短肽链水解蛋白为氮源的制剂,如维沃、如维沃、百普力百普力,此期喂养量

14、逐渐增加此期喂养量逐渐增加;稳定阶段稳定阶段:停用肠外营养停用肠外营养,全部营养物全部营养物质由经胃或空肠质由经胃或空肠(kngchng)(kngchng)营养管供应营养管供应第二十五页，共三十二页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)的的选择选择肠吸收肠吸收(xshu)(xshu)状况状况较差较差良好良好(lingh(lingho)o)整蛋白膳整蛋白膳要素膳要素膳是是鼻胃、肠管鼻胃、肠管管饲管饲 6w空肠造口空肠造口否否第二十六页，共三十二页。肠内营养(yngyng)实施注意点越早越好越早越好:一旦循环一旦循环(xnhun)(xnhun)、呼吸平稳，即应、呼吸平稳，即应开始启动肠

15、内营养开始启动肠内营养用而不靠用而不靠:启动肠内营养，主要是为了维持启动肠内营养，主要是为了维持肠道的结构和功能，并不希望完全通过肠肠道的结构和功能，并不希望完全通过肠道供能道供能加用胃肠动力药物加用胃肠动力药物:莫沙必利莫沙必利加用肠道益生菌加用肠道益生菌第二十七页，共三十二页。管饲喂养管饲喂养(wiyng)(wiyng)误吸可能误吸可能(knng)(knng)否否有有鼻十二指肠鼻十二指肠(sh(sh rzhchng)rzhchng)管管鼻胃管鼻胃管鼻空肠管鼻空肠管或或营养供给是否适量营养供给是否适量不足不足继续继续可以可以加肠外营养加肠外营养第二十八页，共三十二页。总结(zngji)危重症

16、患者均合并营养不良危重症患者均合并营养不良只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用，只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用，应首选肠内营养应首选肠内营养经肠内营养不能达到经肠内营养不能达到(d do)(d do)营养需要量，应考营养需要量，应考虑肠外营养或肠内肠外联合应用虑肠外营养或肠内肠外联合应用危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养养第二十九页，共三十二页。总结(zngji)早期肠内营养早期肠内营养(yngyng)(yngyng)有助于保持肠道屏障功有助于保持肠道屏障功能，可有效改善预后，减少并发症，缩短能，可有效改善预后，减少并发症，缩短住院时间，降低死亡率

17、住院时间，降低死亡率营养支持应循序渐进营养支持应循序渐进根据肠道功能及疾病要求选择相应的肠内根据肠道功能及疾病要求选择相应的肠内营养制剂以及营养途径营养制剂以及营养途径第三十页，共三十二页。三人行，必有我师也。择其善者而从之，其不善(bshn)者而改之。孔子第三十一页，共三十二页。内容(nirng)总结危重病人肠内营养支持(zhch)的重要性。目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢。多器官功能不全或衰竭（MODS or MOF）。是指2个或2个以上的器官发生功能不全或衰竭。-胃肠道激素分泌（CCK等）。传统的营养评估方法（白蛋白、前白蛋白、人体测量）不适用于危重患者。重症病人急性应激期营养支持(zhch)应掌握“允许性低热卡”原则（20-25 kcal/kgday）。三人行，必有我师也。择其善者而从之，其不善者而改之第三十二页，共三十二页。