医学专题一冠心病(修改).ppt

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1、冠心病的概念冠心病的概念(ginin)(ginin)(ginin)(ginin)一支或多支心外冠脉因一支或多支心外冠脉因一支或多支心外冠脉因一支或多支心外冠脉因ASASASAS斑块及斑块及斑块及斑块及/或痉挛或痉挛或痉挛或痉挛性狭窄性狭窄性狭窄性狭窄(xizhi)(xizhi)(xizhi)(xizhi)或闭塞，导致所属心肌急性或慢性或闭塞，导致所属心肌急性或慢性或闭塞，导致所属心肌急性或慢性或闭塞，导致所属心肌急性或慢性缺血或坏死。缺血或坏死。缺血或坏死。缺血或坏死。第一页，共三十二页。急性急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)冠脉综合症冠脉综合症Acute Coronary

2、Syndrome(ACS)Acute Coronary Syndrome(ACS)ACS冠脉内不稳定冠脉内不稳定AS斑块破裂斑块破裂激发血栓形成激发血栓形成相关冠脉突然闭塞、严重狭窄相关冠脉突然闭塞、严重狭窄急性急性(jxng)缺血综合症缺血综合症猝死、急梗、不稳定心绞痛猝死、急梗、不稳定心绞痛 第二页，共三十二页。InflammationInflammationAtherosclerosisAtherosclerosisThrombosisThrombosisThrombusQuiescentplaquePlateletsandthrombinPlaqueruptureAcute Coron

3、ary Syndromes Evolving Understanding of Pathophysiology第三页，共三十二页。1.ACS1.ACS1.ACS1.ACS临床临床临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)分类及病变分类及病变分类及病变分类及病变基础基础基础基础STST抬高的抬高的ACS ACS ST ST抬高性急性抬高性急性(jxng)(jxng)心肌梗死（心肌梗死（STEMISTEMI）无无STST抬高的抬高的ACS ACS 无无STST抬高的抬高的AMI AMI 不稳定性心绞痛（不稳定性心绞痛（unstale angina UAunst

4、ale angina UA）第四页，共三十二页。CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot ACSwithoutpersistentST-segmentelevation ACS withpersistentST-segmentelevation第五页，共三十二页。2.2.2.2.急性急性急性急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死Acute Myocardial Infarction(AMI)Acute Myocardial Infarction(AMI)Acute Myocardial Infarction(AMI)

5、Acute Myocardial Infarction(AMI)（1 1）AMIAMI的病理生理的病理生理急性血栓性冠脉闭塞后心肌损伤急性血栓性冠脉闭塞后心肌损伤(snshng)(snshng)的程度的程度40 Minutes3 Hours6 HoursNonischemicIschemic(Viable)Necrotic第六页，共三十二页。（5 5）AMIAMI的临床表现的临床表现 胸痛起病胸痛起病 突发胸骨后压榨样疼痛，伴出大汗，用硝酸甘突发胸骨后压榨样疼痛，伴出大汗，用硝酸甘 油含服不能缓解油含服不能缓解 胸痛放射到颈部、肩部、上肢、牙齿、嚼肌、胸痛放射到颈部、肩部、上肢、牙齿、嚼肌、背

6、部背部(bi b)(bi b)、上腹部、上腹部 伴随症状伴随症状 晕厥、休克、急性左心衰晕厥、休克、急性左心衰第七页，共三十二页。（6 6）AMIAMI的心电图改变的心电图改变(gibin)(gibin)心肌缺血心肌缺血 相邻两个以上相邻两个以上(yshng)(yshng)导联新出现导联新出现ST ST （V1V2V1V2或或V30.2mvV30.2mv，其他，其他0.1mv0.1mv）或或 无无STST，新出现，新出现STST和和/或或T0.1mv T0.1mv 心肌坏死心肌坏死 相邻相邻2 2个以上导联个以上导联Q Q波波30ms30ms，深度至少，深度至少 1mm 1mm；新出现；新出现

7、L/RBBBL/RBBB及及/或出现新或出现新Q Q波波 ECGECG正常不能排除正常不能排除MIMI（微（微MIMI）第八页，共三十二页。急性急性急性急性(jxng)(jxng)广泛前侧壁心肌广泛前侧壁心肌广泛前侧壁心肌广泛前侧壁心肌梗死梗死梗死梗死第九页，共三十二页。（7 7 7 7）AMIAMIAMIAMI的血清心肌的血清心肌的血清心肌的血清心肌(xnj)(xnj)(xnj)(xnj)标记物标记物标记物标记物 肌红蛋白最早出现，数小时达高峰；肌红蛋白最早出现，数小时达高峰；CK-MB CK-MB 连续两个样本超过正常连续两个样本超过正常(zhngchng)(zhngchng)；肌钙蛋白肌

8、钙蛋白T T或或 I I（cTnT,cTnIcTnT,cTnI）绝对的特异性）绝对的特异性和敏感性，和敏感性，生化标志增高程度与临床危险程度呈正相关，不生化标志增高程度与临床危险程度呈正相关，不建议用总建议用总CKCK、ASTAST、LDHLDH及其同功酶及其同功酶 第十页，共三十二页。AMIAMI的血清心肌的血清心肌(xnj)(xnj)标标记物记物 肌红蛋白肌红蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白CKCK-MB cTnT cTnI 出现出现(chxin)时间时间 （h）12 24 6 34 100%敏感（敏感（h）48 812 812 峰值时间峰值时间 （h）48 1024 24 1024 持续时间持续时间

9、 （d）0.5-1.0 5-10 5-14 34 24 第十一页，共三十二页。（7 7 7 7）关于）关于）关于）关于(guny)(guny)(guny)(guny)AMIAMIAMIAMI的诊断的诊断的诊断的诊断 缺血性胸痛缺血性胸痛ECG 血清血清(xuqng)标记物标记物肌红蛋白、肌红蛋白、cTnT/cTnI、CK、CK-MB、GOT（同时查（同时查GPT，GOTGPT才符合）才符合）以上三项具备以上三项具备2项项第十二页，共三十二页。泵衰竭的泵衰竭的KillipKillip分级分级I级：无明显级：无明显(mngxin)心衰心衰II级：左心衰级：左心衰III级：肺水肿级：肺水肿IV级：心

10、源性休克级：心源性休克第十三页，共三十二页。1、心绞痛、心绞痛鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断1、部位胸骨体上段或中段，手掌大小，界限不清，放射至左肩、臂尺侧;可上至下颌，下达腹部。2、性质压迫，闷，紧缩，也可烧灼，或形容不出的难受;可有频死恐惧感，常被迫停止活动;不会是针刺、刀割样。3、持续时间呈正弦曲线，35分钟消失，多1分。4、诱因劳累、紧张、激动、饱食、寒冷、吸烟的当时，（不会是过后），可重复性很强。5、缓解(hunji)方式停止诱因或口含硝酸甘油后23分钟缓解(hunji)。AMI时间30分，硝酸甘油不缓解，频死感，血压。第十四页，共三十二页。2、急性、急性(jxng)心

11、包心包炎炎A、症状、症状:疼痛疼痛+发热发热+心包摩擦音心包摩擦音;咳嗽及呼吸加重胸痛咳嗽及呼吸加重胸痛B、心电图、心电图:ST提高但弓背向下提高但弓背向下;无异常无异常Q波波除除aVR其余导联均抬高其余导联均抬高(tio);C、酶学、酶学:无无酶学改变酶学改变第十五页，共三十二页。3、急性、急性(jxng)肺动脉栓肺动脉栓塞塞A、症状、症状:疼痛疼痛+咯血咯血+呼吸困难呼吸困难+体循环淤血表现体循环淤血表现B、心电图、心电图:SIQIIITIIIC、酶学、酶学:GOT可轻度可轻度(qnd)升高升高第十六页，共三十二页。4、夹层、夹层(jicng)主动脉主动脉瘤瘤A、症状、症状:疼痛剧烈疼痛剧

12、烈+腹部背部放散痛腹部背部放散痛+上肢血压差别上肢血压差别+偏瘫偏瘫B、心电图、心电图:多无明显改变多无明显改变C、酶学、酶学:可升高可升高,但不符合酶峰曲线但不符合酶峰曲线D、超声心动图、超声心动图、CT、核磁共振、核磁共振(h c n zhn):有诊断有诊断价值价值第十七页，共三十二页。1、乳头肌功能失调或断裂、乳头肌功能失调或断裂(dunli):发生率发生率50%；二尖瓣功能失调或断裂二尖瓣功能失调或断裂2、心脏破裂、心脏破裂:多多1周内出现；周内出现；A、游离壁、游离壁;B、室间隔、室间隔3、血管栓塞、血管栓塞:发生率发生率1-6%；A、体循环、体循环;B、肺循环、肺循环 并发症并发症

13、 第十八页，共三十二页。4、室壁瘤、室壁瘤:发生率发生率5-20%；ST持续持续(chx)抬高不降抬高不降;X线、心动图局部膨出线、心动图局部膨出5、梗塞后综合症、梗塞后综合症:发生率发生率10%；数周至数月；数周至数月心包炎、胸膜炎、肺炎心包炎、胸膜炎、肺炎-发热胸痛发热胸痛第十九页，共三十二页。AMI AMI的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)治疗步骤治疗步骤突发胸痛的病人突发胸痛的病人,10,10分钟完成病史和分钟完成病史和1818导联导联ECG ECG ST ST 无无ST改变改变 硝酸甘油含服硝酸甘油含服 硝酸甘油硝酸甘油 急诊室观察急诊室观察 30 30分分STST仍仍 含

14、服含服 或或 心内会诊心内会诊即刻巴米尔即刻巴米尔250mg,UA/SA UA/SA 波立维波立维300mg300mg口服口服 CCU 通知通知(tngzh)(tngzh)心内心内 CCU/CCU/心内心内 进一步明确诊断进一步明确诊断 溶栓或送导管室，溶栓或送导管室，PCICCU第二十页，共三十二页。慢性慢性(mn xng)(mn xng)(mn xng)(mn xng)稳定性冠心病稳定性冠心病慢性稳定性冠心病无症状性心肌缺血基本病理生理(shngl)变化稳定的纤维性稳定的纤维性ASAS斑块导致冠脉斑块导致冠脉 严重严重(ynzhng)(ynzhng)狭窄，闭塞狭窄，闭塞 引起心肌血流供求矛

15、盾引起心肌血流供求矛盾第二十一页，共三十二页。1.1.1.1.冠状循环冠状循环冠状循环冠状循环(xnhun)(xnhun)(xnhun)(xnhun)的储备的储备的储备的储备功能功能功能功能 正常心肌提取氧已达最大限度正常心肌提取氧已达最大限度 （65-70%65-70%）当心肌氧耗增加时（需求量增大）当心肌氧耗增加时（需求量增大）将依赖冠脉循环储备能力将依赖冠脉循环储备能力(nngl)(nngl)和冠脉血流量增加来维持和冠脉血流量增加来维持第二十二页，共三十二页。2.2.2.2.冠脉病变时（狭窄冠脉病变时（狭窄冠脉病变时（狭窄冠脉病变时（狭窄(xizhi)(xizhi)(xizhi)(xiz

16、hi)，僵硬），僵硬），僵硬），僵硬）轻度狭窄轻度狭窄 大冠脉供血固定，心肌小动脉可代偿性扩张大冠脉供血固定，心肌小动脉可代偿性扩张 静息静息(jn x)(jn x)时冠脉血流正常，负荷时出现心肌缺血时冠脉血流正常，负荷时出现心肌缺血 严重狭窄严重狭窄 当需求量增加时，代偿能力不足，静息心肌当需求量增加时，代偿能力不足，静息心肌 血流可能正常或有缺血，稍事活动即出现心血流可能正常或有缺血，稍事活动即出现心 肌缺血，但休息后常可恢复。肌缺血，但休息后常可恢复。第二十三页，共三十二页。3.3.3.3.心肌供血障碍心肌供血障碍心肌供血障碍心肌供血障碍(zhng i)(zhng i)(zhng i)(

17、zhng i)后局部心肌变化规律后局部心肌变化规律后局部心肌变化规律后局部心肌变化规律冠脉供血减少冠脉供血减少(jinsho)局部心肌氧分压下降局部心肌氧分压下降心肌代谢改变心肌代谢改变心肌功能下降（心肌功能下降（RWMA，CO,BP）心电图缺血性心电图缺血性ST-T改变改变心绞痛发作心绞痛发作第二十四页，共三十二页。4.4.4.4.稳定性心绞痛的临床表现稳定性心绞痛的临床表现稳定性心绞痛的临床表现稳定性心绞痛的临床表现发作：由劳力或其他增加氧耗的原因诱发发作：由劳力或其他增加氧耗的原因诱发 部位：恒定，一般在胸骨后或心前区，部位：恒定，一般在胸骨后或心前区，伴伴/不伴不伴 放射区痛放射区痛

18、性质：压榨样，绞榨感或胸闷感，常伴出冷汗性质：压榨样，绞榨感或胸闷感，常伴出冷汗 时间时间(shjin)(shjin)：2-152-15分，一般不超过分，一般不超过3030分分 体征：心率增快，血压增高体征：心率增快，血压增高 缓解：休息或含服硝酸甘油缓解：休息或含服硝酸甘油 （以上表现相对规律）（以上表现相对规律）第二十五页，共三十二页。4.4.4.4.稳定性心绞痛的临床表现稳定性心绞痛的临床表现稳定性心绞痛的临床表现稳定性心绞痛的临床表现发作：由劳力或其他增加氧耗的原因诱发发作：由劳力或其他增加氧耗的原因诱发 部位：恒定，一般在胸骨后或心前区，部位：恒定，一般在胸骨后或心前区，伴伴/不伴不

19、伴 放射区痛放射区痛 性质：压榨性质：压榨(yzh)(yzh)样，绞榨感或胸闷感，常伴出冷样，绞榨感或胸闷感，常伴出冷汗汗 时间：时间：2-152-15分，一般不超过分，一般不超过3030分分 体征：心率增快，血压增高体征：心率增快，血压增高 缓解：休息或含服硝酸甘油缓解：休息或含服硝酸甘油 （以上表现相对规律）（以上表现相对规律）第二十六页，共三十二页。第二十七页，共三十二页。第二十八页，共三十二页。第二十九页，共三十二页。第三十页，共三十二页。心血管危险心血管危险心血管危险心血管危险(wixin)(wixin)(wixin)(wixin)因素因素因素因素收缩压和舒张压水平（收缩压和舒张压水

20、平（1-31-3级）级）男性男性5555岁岁,女女6565岁岁 血脂异常血脂异常 TC5.7mmol/L(220mg/dl)TC5.7mmol/L(220mg/dl)或或 LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl)LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl)或或 HDL1.0mmol/L(40mg/dl)HDL1.0mmol/L(40mg/dl)一级亲属早发心血管病一级亲属早发心血管病:发病年龄发病年龄(ninlng)(ninlng)5050岁岁 腹型肥胖：腹型肥胖：WC WC男性男性85cm 85cm 女性女性80cm 80cm 或肥胖：或肥胖：BMI 28kg/m2 BMI 28kg/m2 C C反应蛋白反应蛋白1mg/dl1mg/dl第三十一页，共三十二页。内容(nirng)总结冠心病的概念。GOT（同时查GPT，GOTGPT才符合）。5、缓解方式停止诱因或口含硝酸甘油后23分钟缓解。静息时冠脉血流正常，负荷时出现(chxin)心肌缺血。时间：2-15分，一般不超过30分。男性55岁,女65岁。血脂异常 TC5.7mmol/L(220mg/dl)。或 LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl)。C反应蛋白1mg/dl第三十二页，共三十二页。