全科诊疗中的用药误区.ppt

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1、全科诊疗中的用药误区全科诊疗中的用药误区 药物性耳聋药物性耳聋药物性耳聋药物性耳聋 90909090年年年年代代代代统统统统计计计计，我我我我国国国国聋聋聋聋、哑哑哑哑儿儿儿儿童童童童达达达达180180180180余余余余万万万万人人人人。其其其其中中中中药药药药物物物物致致致致耳耳耳耳聋聋聋聋者者者者占占占占60%60%60%60%，约约约约100100100100万万万万人人人人，并并并并每每每每年年年年以以以以2 2 2 24 4 4 4万万万万递递递递增增增增。原原原原因因因因主主主主要要要要是是是是抗抗抗抗生生生生素素素素致致致致聋聋聋聋，氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖甙甙甙甙类类类类(

2、包包包包括括括括庆庆庆庆大大大大霉霉霉霉素素素素，卡卡卡卡那那那那霉霉霉霉素素素素等等等等)占占占占80%80%80%80%。例例例例如如如如“千千千千手手手手观观观观音音音音”21”21”21”21位位位位演演演演员员员员中中中中18181818人人人人因因因因药致聋。药致聋。药致聋。药致聋。（一）不恰当地用药n糖皮质激素与抗生素糖皮质激素与抗生素n解热镇痛解热镇痛n中成药中成药（换肾换肾）n病人要药病人要药n保健品与营养品保健品与营养品：脑白金脑白金n其他其他肾结石、胆囊结石（二）不恰当地应用静脉给药用药原则用药原则：n尽量不用药物尽量不用药物n尽量用口服药物尽量用口服药物n尽量不用肌肉或

3、静脉注射药物尽量不用肌肉或静脉注射药物（三）不恰当的停药 突然停药，造成突然停药，造成“反跳反跳”现象现象n糖皮质激素类药物、糖皮质激素类药物、受体阻断药、受体阻断药、H2-受体受体阻断药、抗甲状腺药、抗癫痫药、抗精神病药、阻断药、抗甲状腺药、抗癫痫药、抗精神病药、硝酸酯类药、抗心律失常药等药物，经过长期硝酸酯类药、抗心律失常药等药物，经过长期服药治疗后，病情稳定或治愈需要停药时应逐服药治疗后，病情稳定或治愈需要停药时应逐渐减量到停药渐减量到停药（四）不恰当使用多药并用 n降糖药常因引起低血糖，而-阻滞药（普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等）掩盖低血糖反应的作用，应避免联合应用。n红霉素加阿司匹林

4、：两者均有一定的耳毒性，各自单独应用毒性不显著。联合应用则毒性增强，易致耳鸣、听觉减弱等n红霉素与维生素C：红霉素在酸性环境中作用明显降低，故不宜与偏酸性药物维生素C合用，否则会降低疗效。n磺胺药与维生素C：磺胺药与维生素C合用，在酸性尿中易析出结晶，形成尿结石，不易排出，可损害肾脏。n酮替芬与口服降糖药：少数患者可见血小板减少，故二者不宜合用。致死的药物相互作用致死的药物相互作用n对乙酰氨基酚+乙醇 n庆大霉素+两性霉素n苯妥英+异烟肼n胺碘酮+造影剂n劳拉西泮+氯氮平n喷司他汀+环磷酰胺n匹罗齐特+克拉霉素n三唑仑+阿米替林v氟西汀氟西汀+氯氮平氯氮平v美贝地尔美贝地尔+硝苯地平硝苯地平v

5、氟脲嘧啶氟脲嘧啶+索立夫定索立夫定v美贝地尔美贝地尔+美托洛尔美托洛尔v西伐他汀西伐他汀+吉非贝齐吉非贝齐v特非那定特非那定+多种被多种被CYP3A4代谢药物代谢药物v阿司米唑阿司米唑+多种被多种被CYP3A4代谢药物代谢药物 危及生命的药物相互作用危及生命的药物相互作用1.伊曲康唑+特非那定2.卡马西平+地尔硫卓3.克拉霉素+麦角胺4.环磷酰胺+吲哚美辛5.依那普利+别嘌呤醇6.洛伐他丁+吉非贝齐7.氨甲喋呤+萘普生8.对乙酰胺基酚+华法林9.胺碘酮+地高辛10.卡马西平+红霉素11.西咪替丁+美沙酮12.环丙沙星+茶碱13.雷尼替丁+麻醉椒(Kava)14.环孢素+地尔硫卓15.地高辛+阿

6、普唑仑16.地高辛+红霉素 17.地高辛+伊曲康唑18.地高辛+喹尼丁19.布洛芬+锂盐20.氨甲喋呤+复方新诺明21.美托洛尔+氟西汀22.咪达唑仑+舒芬太尼23.硝苯地平+镁24.诺氟沙星+茶碱25.苯妥英+胺碘酮26.苯妥英+氯霉素27.苯妥英+西咪替丁28.普萘洛尔+氟西汀29.罗红霉素+地高辛30.索他洛尔+地尔硫卓31.链霉素+泮库溴铵32.布洛芬+芬太尼年龄 35 性别 女n消炎痛片 25mg*48片 sig:2片 tid 扶他林片 25mg*20片 sig:2片 tid 法莫替丁片 20mg*24片 sig:1片 bid 地塞米松片 0.75mg*24片 sig:1片 bid

7、阿司匹林片 300mg*100片 sig:2片 tid 大黄苏打片 300mg*100片 sig:4片 tid（五）重复用药（五）重复用药托恩 布洛芬混悬液n【规格】60mln【主治功效】痛经，偏头痛，小儿流行性感冒n1、对其他非甾体抗炎药过敏者禁用。n 对阿司匹林过敏的哮喘患者禁用。n2、对症治疗药，用于止痛不得超过5天，用于解热不得超过3天。n3、1岁以下儿童应在医师指导下使用。n4、不能同时服用其它含有解热镇痛药的药品（如某些复方抗感冒药）。n5、4-6小时重复使用。n6、24小时内不得超过4次（六）超说明书用药n地塞米松：由于雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少，导致肺内沉积率低，

8、气道内滞留时间短，难以通过吸入而发挥局部抗炎作用,另外，由于其生物半衰期较长，在体内容易蓄积，对丘脑下部-垂体-肾上腺轴的抑制作用也增强，因此不推荐使用。n利巴韦林、氨溴索n利多卡因n教科书、报刊、媒体、论文等不具有法律效力。n红霉素，PPI。因为药品说明书具有因为药品说明书具有法律效力法律效力，超药品说明书导致的不良后果，医，超药品说明书导致的不良后果，医生和药师要承担相应的法律责任。生和药师要承担相应的法律责任。说明书的重要性依据依据中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法、处方管理办法处方管理办法、医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定，本院特制定：超药品说明书管，本院特制定：

9、超药品说明书管理办法。理办法。1、提供权威的文献数据；、提供权威的文献数据；2、经药事管理与药物治疗学委员会和伦理委员会审核同意；、经药事管理与药物治疗学委员会和伦理委员会审核同意；3、使用时与患者签署、使用时与患者签署超药品说明书知情同意书超药品说明书知情同意书；4、在超药品使用说明书用药处方上双签名；、在超药品使用说明书用药处方上双签名；5、药师严格依据、药师严格依据超药品说明书知情同意书超药品说明书知情同意书及以上规定调剂药品。及以上规定调剂药品。临床医生因医疗创新确实需要超说明书用药时临床医生因医疗创新确实需要超说明书用药时利巴韦林颗粒n适应症为本品适用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎

10、与支气管炎，皮肤疱疹病毒感染。n尽早用药，利巴韦林不宜用于未经实验室确诊为呼吸道合胞病毒感染的患者。n引起胎儿先天畸形或死亡。孕妇禁用利巴韦林。少量药物经乳汁排泄，因为对乳儿潜在的危险，不推荐哺乳期妇女服用利巴韦林。n儿童目前尚缺乏详细的研究资料，老年用药尚未进行充分的65岁以上老年患者临床研究。在老年患者中使用利巴韦林发生贫血的可能性大于年轻患者，老年人肾功能多有下降，容易导致蓄积，不推荐老年患者服用利巴韦林。n目前尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物，普通感冒无需使用抗病毒药物。n奥司他韦和扎那米韦为推荐抗病毒药物，原因在于近期病毒监测和耐药资料显示，超过99%的流感毒株对其敏感。（七）

11、用法交待不清楚,造成病人误用 利福平眼药水,白内障不交待应将药片溶解后滴眼n把包装中的干燥剂当药引子服用n外用混悬剂不摇匀n注射用中效胰岛素如不摇匀,剂量相差悬殊n妇炎平胶囊例：患者，女，例：患者，女，4545岁，诊断岁，诊断:细菌性阴道炎。细菌性阴道炎。处方：氧氟沙星处方：氧氟沙星阴道泡腾片阴道泡腾片，每晚一片塞入阴道内。，每晚一片塞入阴道内。结果：该女性将药物结果：该女性将药物口服口服。分析：特殊剂型（阴道泡腾片）；特殊人群（妇女）PP粉（高锰酸钾）的故事。结核药物结核药物二二、社区常用药物注意事项、社区常用药物注意事项拜新同-硝苯地平控释片n用药方法：整片药物用少量液体吞服，用药方法：整

12、片药物用少量液体吞服，用药时间不受就餐时间限制。用药时间不受就餐时间限制。请勿咬、请勿咬、嚼、掰断服用嚼、掰断服用。n注意事项：注意事项：避光保存避光保存。波依定片-非洛地平缓释片 用药方法：用药方法：服药应在早晨服药应在早晨，用水吞服，用水吞服，药药片不能压碎或嚼碎。片不能压碎或嚼碎。培哚普利片培哚普利片必须饭前服用，因为食物改变其必须饭前服用，因为食物改变其活性代谢产物培哚普利的生物利用度。培活性代谢产物培哚普利的生物利用度。培哚普利每天服用一次。哚普利每天服用一次。科素亚片-氯沙坦钾片n规规 格：格：50mgn用药方法：不受食物影响。用药方法：不受食物影响。n注意事项：干燥、避光。注意事

13、项：干燥、避光。络活喜片-苯磺酸氨氯地平片n服药方法：服药方法：5-10mg日一次日一次n注意事项：注意事项：避光密封保存避光密封保存。代文胶囊-缬沙坦胶囊n规规 格：格：80mgn服药方法：可在进餐后或空腹服用，服药方法：可在进餐后或空腹服用，建议每日在同一时间服药。建议每日在同一时间服药。安博维片-厄贝沙坦片n规规 格：格：0.15gn服药方法：不受食物影响服药方法：不受食物影响氟康唑n（1 1）本品与异烟肼或利福平合用时，可使本品的浓度降低。）本品与异烟肼或利福平合用时，可使本品的浓度降低。n（2 2）本品）本品磺酰脲类磺酰脲类降血糖药合用时，可使此类药物的血药浓度升降血糖药合用时，可使

14、此类药物的血药浓度升高而可能导致低血糖，因此需监测血糖，并减少磺酰脲类降血糖药高而可能导致低血糖，因此需监测血糖，并减少磺酰脲类降血糖药的剂量。的剂量。n（3 3）本品与）本品与氢氯噻嗪氢氯噻嗪合用，可使本品的血药浓度升高。合用，可使本品的血药浓度升高。n（4 4）本品与）本品与茶碱茶碱合用时，茶碱血药浓度约可升高合用时，茶碱血药浓度约可升高13%13%，可导致毒性，可导致毒性反应，故需监测茶碱的血药浓度。反应，故需监测茶碱的血药浓度。n（5 5）本品与华法林和双香豆素类）本品与华法林和双香豆素类抗凝药抗凝药合用时，可增强双香豆素合用时，可增强双香豆素类抗凝药的抗凝作用，致凝血酶原时间延长，故

15、应监测凝血酶原时类抗凝药的抗凝作用，致凝血酶原时间延长，故应监测凝血酶原时间并谨慎使用。间并谨慎使用。n（6 6）本品与）本品与苯妥英钠苯妥英钠合用时，可使苯妥英钠的血药浓度升高，故合用时，可使苯妥英钠的血药浓度升高，故需监测苯妥英钠需监测苯妥英钠。托恩 布洛芬混悬液n【规格】60mln【主治功效】痛经，偏头痛，小儿流行性感冒n1.对其他非甾体抗炎药过敏者禁用。对阿司匹林过敏的哮喘患者禁用。n2.对症治疗药，用于止痛不得超过5天，用于解热不得超过3天。n3.1岁以下儿童应在医师指导下使用。n4.不能同时服用其它含有解热镇痛药的药品（如某些复方抗感冒药）。n5.4-6小时重复使用。n6.24小时

16、内不得超过4次。二甲双胍n本品应从小剂量开始使用，起始剂量为0.5克，每日二次；或0.85克，每日一次；随餐服用。可每周增加0.5克，或每2周增加0.85克，逐渐加至每日2克，分次服用。成人最大剂量：每次0.85克，每天三次。n巨幼红细胞性贫血。维生素B12缺乏。n65岁以上老年患者使用二甲双胍时，应谨慎，并定期检查肾功能。通常不用最大剂量。不推荐80岁以上的患者使用本品，除非其肌酐清除率检查表明其肾功能未降低。n二甲双胍只降低高血糖，对血糖正常者没有降糖作用。n治疗代谢综合征。二甲双胍具有降糖、降脂、减肥、改善胰岛素抵抗、降压等多重功效，可用于代谢综合征的治疗。n治疗多囊卵巢综合征。阿卡波糖

17、n抑制小肠的-葡萄糖苷酶，抑制食物的多糖分解，使糖的吸收相应减缓，从而减少餐后高血糖，配合饮食治疗糖尿病。n因糖类在小肠内分解及吸收障碍而在肠停留时间延长，肠道细菌酵解产气增多，可引起腹胀、腹痛、腹泻等，个别亦可出现低血糖反应。从小剂量始服用以减少胃肠不适症状。必须吃饭时服药，否则没有作用。18岁以下青少年、儿童以及孕妇和哺乳妇女避免使用。应避免与抗酸药或消化酶制剂同时服用。n【规格】片剂：每片50mg、100mg。氨氯地平警告：极少数患者特别是伴有严重冠状动脉阻塞性疾病的患者，在开始使用钙拮抗剂治疗或增加剂量时，出现心绞痛频率增加、时间延长和/或程度加重，或发生急性心肌梗塞，其作用机制目前尚

18、不清楚。n心衰患者的使用：充血性心衰患者使用钙拮抗剂应谨慎。n受体阻滞剂突然停药可能出现危险，由于氨氯地平不是受体阻滞剂，其对因受体阻滞剂停药出现的危险不能给予有效保护；任何一种受体阻滞剂均应逐步停药。n10mg 氨氯地平多次给药合并使用80mg辛伐他汀，辛伐他汀的暴露量比单独使用辛伐他汀增加了77%。服用氨氯地平的患者应将辛伐他汀剂量限制在20mg/日以下。阿司匹林使用的几个不宜n1.不能同时服用其他含有解热镇痛药的药品（如某些复方抗感冒药）。n2.必须整片吞服，不得碾碎或溶解后服用。n3.服用该药品期间不得饮酒或含有酒精的饮料。n4.痛风、肝肾功能减退、心功能不全、鼻出血、月经过多以及有溶

19、血性贫血史的患者慎用。血友病或血小板减少症、溃疡病活动期患者禁用。n5.孕妇、哺乳期妇女禁用。n6.哮喘、鼻息肉综合征、对阿司匹林和其他解热镇痛药过敏者禁用。三、社区常用抗生素注意事项-内酰胺类抗生素n纤维会影响吸收。高纤维食品，如燕麦，芹菜，胡萝卜等。n国家卫生部门规定，使用阿莫西林前必须进行青霉素皮肤试验。n传染性单核细胞增多症、淋巴细胞性白血病、巨细胞病毒感染、淋巴瘤等患者禁用。n哮喘、湿疹、枯草热、荨麻疹等过敏性疾病史者应慎用。n对储存环境的要求都很高，应该遮光、密封，在凉暗干燥处保存。在炎热潮湿的季节，变质失效的速度还会加快。（夏天）n阿莫西林与氨基糖甙类药（如庆大霉素、卡那霉素）、

20、环丙沙星、培氟沙星等药物，属于配伍禁忌，不能放在同一个容器中。n口服：成人1次0.5g，每68小时1次肌内注射：0.5-1g/次，一日3-4次。n静脉滴注：0.5-1g/次，一日3-4次。n不稳定的内酰胺环，在酸性环境下易降解，(葡萄糖注射液pH3.25.5，氯化钠注射液pH4.5-7.0，pH4.5：4h后降解10%。pH3.6：1h降解10%，4h降解40%。)头孢菌素类禁忌禁忌:饮酒饮酒 双硫仑样反应，又称双硫仑样反应，又称戒酒硫样反应戒酒硫样反应，是由于应用，是由于应用药物（头孢类）后饮用含有酒精的饮品（或接触酒药物（头孢类）后饮用含有酒精的饮品（或接触酒精）导致的体内精）导致的体内“

21、乙醛蓄积乙醛蓄积”的中毒反应。的中毒反应。用药期间及治疗结束后用药期间及治疗结束后7272小时内应避免摄入含酒小时内应避免摄入含酒精饮料。精饮料。应用抗素药物期间乃至停药应用抗素药物期间乃至停药5 5天之内不要饮酒和含天之内不要饮酒和含酒精的饮料。酒精的饮料。硝咪唑类n常用药物常用药物 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑甲硝唑、替硝唑、奥硝唑 用药期间或停药一周内禁酒用药期间或停药一周内禁酒 服药期间忌酒，否则会引起严重反应服药期间忌酒，否则会引起严重反应 n20142014年年0101月月2929日日本女歌手日日本女歌手YuiYui错误用药错误用药被送医院抢救被送医院抢救n她患有焦虑症，用了精神安定剂，

22、她用酒她患有焦虑症，用了精神安定剂，她用酒来服药，导致出现副作用意识不清险些昏来服药，导致出现副作用意识不清险些昏迷。迷。“焦虑症会出现心悸、呼吸困难、恶焦虑症会出现心悸、呼吸困难、恶心等症状，患者非常担心病状反复，因为心等症状，患者非常担心病状反复，因为不安、恐惧情况还会加重，压力较大容易不安、恐惧情况还会加重，压力较大容易紧张的人，尤其艺人等完美主义的人要小紧张的人，尤其艺人等完美主义的人要小心这种疾病，这个需要精神安定类的药物心这种疾病，这个需要精神安定类的药物治疗，而且绝对不能和酒精一起服用。治疗，而且绝对不能和酒精一起服用。”氨基糖苷类 庆大霉素庆大霉素-急性肾衰。急性肾衰。庆大霉素

23、口服、雾化吸入。庆大霉素口服、雾化吸入。禁忌禁忌 不宜与耳毒性、强利尿剂、肌肉松弛药联用。不宜与耳毒性、强利尿剂、肌肉松弛药联用。（113113公交司机）公交司机）喹诺酮类使用注意事项使用注意事项：1 1、对儿童骨骼反应、对儿童骨骼反应。2 2、影响糖代谢、影响糖代谢：包括高血糖及低血糖包括高血糖及低血糖。3 3、光敏剂、光敏剂。4 4、保存避光、保存避光。5 5、本制剂不宜与其它药物同瓶混合静滴，或在同一根静脉输液本制剂不宜与其它药物同瓶混合静滴，或在同一根静脉输液管内进行静滴管内进行静滴。6 6、避免与茶碱同时使用。避免与茶碱同时使用。7 7、与非甾体类消炎药物同时应用，有引发抽搐的可能。

24、与非甾体类消炎药物同时应用，有引发抽搐的可能。8 8、失眠。、失眠。9 9、心律失常。、心律失常。1010、左氧氟沙星禁忌：癫痫左氧氟沙星禁忌：癫痫。41环丙沙星和诺氟沙星致过敏性紫癜2023/3/1942环环丙丙沙沙星星致致光光敏敏性性皮皮炎炎2023/3/1943环丙沙星致双手剥脱性皮炎环丙沙星致双手剥脱性皮炎2023/3/19剥脱性皮炎型药疹：为重症易死型药疹之一。别嘌呤醇、巴比妥盐、卡马西平、维别嘌呤醇、巴比妥盐、卡马西平、维A酸制剂、砷剂、汞剂、酸制剂、砷剂、汞剂、锑剂、青霉素、链霉素类、磺胺类、血清和疫苗类、氨锑剂、青霉素、链霉素类、磺胺类、血清和疫苗类、氨基比林、异烟肼、正清风痛

25、丸、维生素基比林、异烟肼、正清风痛丸、维生素B12等。等。大疱性表皮坏死松解型药疹：为重症易死型药疹之一磺胺类、卡马西平、氨基比林、保泰松、巴比妥盐、苯妥磺胺类、卡马西平、氨基比林、保泰松、巴比妥盐、苯妥英钠、酚肽、消炎痛、别嘌呤醇、四环素类、青霉素类、英钠、酚肽、消炎痛、别嘌呤醇、四环素类、青霉素类、血清和疫苗类、三蛇胆川贝液、安络解痛片等。血清和疫苗类、三蛇胆川贝液、安络解痛片等。左氧氟沙星致跟腱病左氧氟沙星致跟腱病左氧氟沙星致跟腱病左氧氟沙星致跟腱病 比利时药物警戒中心比利时药物警戒中心特点是特点是:老年人多，平均年龄老年人多，平均年龄6868岁。岁。一半患者同时使用了皮质激素。一半患者

26、同时使用了皮质激素。平均发作时间为平均发作时间为8.68.6天，出现断裂的时间为天，出现断裂的时间为1010天。天。个别患者发作时间为个别患者发作时间为4848小时。小时。左氧氟沙星发生率最高，其他喹诺酮类需使用左氧氟沙星发生率最高，其他喹诺酮类需使用1010年以上才年以上才会出现。会出现。Folia Pharmacotherapeutica 2002;29:63Folia Pharmacotherapeutica 2002;29:63大环内酯类林可霉素类林可霉素类n不得快速静滴或静推不得快速静滴或静推n新生儿禁用新生儿禁用n与红霉素拮抗作用与红霉素拮抗作用阿奇霉素针剂：儿童或阿奇霉素针剂：儿

27、童或1616岁以下患者使用本品的安全性尚不清楚岁以下患者使用本品的安全性尚不清楚(嗅觉、嗅觉、味觉，心律失常），心血管基础疾病，慢味觉，心律失常），心血管基础疾病，慢6060分钟，分钟，1-2mg/ml1-2mg/ml。克林霉素片克林霉素片：食管溃疡食管溃疡本品含苯甲醇，禁止用于儿童肌肉注射。本品含苯甲醇，禁止用于儿童肌肉注射。苯甲醇臀肌挛缩症 2004年，在湖北省恩施州鹤峰县发现有年，在湖北省恩施州鹤峰县发现有495人（人（2-29岁）患有臀肌挛缩症。岁）患有臀肌挛缩症。四、正确服药服药姿势服药姿势*医生医生 张续进：张续进：克林霉素胶囊致食管粘膜损伤患克林霉素胶囊致食管粘膜损伤患者者181

28、8例例。*胃镜检查，损伤在食道上段胃镜检查，损伤在食道上段3 3例，中下段例，中下段1515例。损例。损伤形态呈片状伤形态呈片状1414例，围管状例，围管状2 2例，条状例，条状2 2例。粘膜例。粘膜表现为充血、糜烂、渗血、水肿、溃疡甚至剥脱，表现为充血、糜烂、渗血、水肿、溃疡甚至剥脱，其中其中7 7例作食管粘膜活检排除其它疾病。例作食管粘膜活检排除其它疾病。*原因：卧姿、喝水少。原因：卧姿、喝水少。服药姿势服药姿势*姿势：最好取坐位或站姿服药。躺着服药，药物容易黏附于食道壁。不仅影响疗效还可能刺激食道，引起咳嗽或局部炎症。严重的甚至损伤食道壁，埋下患食道癌的隐患。*警示：吃药后不要马上躺下，

29、最好起来动35分钟。多喝点水，一杯子左右。正确服用不同剂型药品n冲剂：加温开水溶解后冲服。n胶囊：有软、硬及肠衣胶囊，均应整粒服用。n缓释制剂：有刻痕的片剂可掰开服用，但不宜碾碎或咀嚼服用。n控释制剂：不宜掰开服用，更不宜碾碎或咀嚼服用n分散片或口腔崩解片：在较少量的水（如50ml）中，3分钟内，轻轻晃动即可完全崩解，形成均匀的混悬液。故不需碾碎服用n肠衣片：不可嚼碎或溶化后服。n泡腾片、咀嚼片：用水溶解或嚼碎后服，以增加吸收面积，见效快。药物服用的时间要求药物服用的时间要求五、社康医生如何提高病人的用药依从性和减少不良反应（一）指导用药知识指导下列內容指导下列內容:n药物药物名称名称与用途与

30、用途n如何与何如何与何时时服用服用n可能的副作用与注意事可能的副作用与注意事项项n药物药物/食物交互作用食物交互作用n特殊特殊储储存要求存要求鼓励鼓励病人提问題病人提问題指导用药知识n用用书面资料辅助说明书面资料辅助说明,将重点圈起来将重点圈起来,让患者带回去让患者带回去。n留下电话留下电话，不明白的随时咨询，不明白的随时咨询。n若若家属也在场家属也在场,也要教育也要教育他们他们。（二）告诉病人关于药物的三个问题告知告知三三个个问題问題(初次拿药或新病人初次拿药或新病人):n这些药是做什这些药是做什么么用的用的?n这些药要如何服用这些药要如何服用?n服用这些药要注意什服用这些药要注意什么么情形

31、情形?（三）了解病人对药物之认识程度询问三询问三个个问題问題(慢性病患或慢性病患或重复重复拿药者拿药者):n你为什你为什么么要服用这些药要服用这些药?n这些药你是如何服用的这些药你是如何服用的?n你服用这些药你服用这些药后后有沒有任何不舒服或有有沒有任何不舒服或有什什么么问題问題?（四）确认病人了解清楚了沒有问话问话:n为了确定我沒有遗漏告诉你任何事項为了确定我沒有遗漏告诉你任何事項,你你是否能告诉我这些药应该如何服用是否能告诉我这些药应该如何服用?服用服用时要注意什时要注意什么么事情事情?训练你自己的问话技巧开放式问话(Open Question)n医生告诉你这些药是作什么用的?n答:他說是

32、治疗气喘 的,其中有一种是支气管扩张剂闭锁式问话(Close Question)n医生有沒有告诉你这些药的用途?n答:有训练你自己的问话技巧开放式问话(Open Question)n医生告诉你这些药要如何服用?n答:一天吃四次,三餐后与睡前各服用一颗闭锁式问话(Close Question)n医生有沒有告诉你如何服药,你知道吧?n答:有,我知道了训练你自己的问话技巧开放式问话(Open Question)n你吃了这些药觉得怎样?n答:我觉得好了很多,只是经常觉得口乾闭锁式问话(Close Question)n你吃了这些药好一点了吧?n是的,好了很多六、处方点评：产生差错要分析原因 西方哲学：西

33、方哲学：人都是靠不住的人都是靠不住的 人都会犯错误人都会犯错误 因此，他犯的错误因此，他犯的错误 我也可能犯我也可能犯 你也可能犯你也可能犯 不回避，不隐瞒，不歧视犯错误的个人不回避，不隐瞒，不歧视犯错误的个人XXX医院处方笺普通处方当日有效科别：心内科门诊/住院病历号：床号：姓名：xxx性别：女年龄：62岁 费别：公/自/保临床诊断：冠心病2010年x月x日R：单硝酸异山梨酯缓释片单硝酸异山梨酯缓释片 30mg*7片片30mg 睡前睡前1次口服次口服/医师：xxx审核（调配）：xxx核对（发药）：xxx药品金额：xxx应早晨服用。应早晨服用。XXX医院处方笺儿科处方当日有效科别：儿科门诊/住

34、院病历号：床号：姓名：xxx性别：女年龄：3个月费别：公/自/保临床诊断：急性气管炎2010年x月x日R：阿奇霉素干混悬剂阿奇霉素干混悬剂 100mg*3袋袋50mg 口服口服 日日1次次复方福尔克定口服溶液复方福尔克定口服溶液 100ml*1瓶瓶1.5ml 口服口服 日日3次次盐酸氨溴索口服液盐酸氨溴索口服液 30mg*3支支7.5mg 口服口服 日日3次次/医师：xxx审核（调配）：xxx核对（发药）：xxx药品金额：xxx 有不良相互作用。氨溴索应避免与有不良相互作用。氨溴索应避免与中枢镇咳药同时使用，以免稀化的中枢镇咳药同时使用，以免稀化的痰液堵塞气道。痰液堵塞气道。XXX医院处方笺普

35、通处方当日有效科别：呼吸内科门诊/住院病历号：床号：姓名：xxx性别：女年龄：42岁费别：公/自/保临床诊断：支气管炎2010年x月x日R：0.9%氯化钠液氯化钠液 250ml*2克林霉素针克林霉素针 0.6g*2静脉滴注静脉滴注 日日2次次5%葡萄糖液葡萄糖液 500ml*2阿奇霉素针阿奇霉素针 0.5g*2静脉滴注静脉滴注 日日2次次/医师：xxx审核（调配）：xxx核对（发药）：xxx药品金额：xxx 克林霉素、阿奇霉素两者联用抗克林霉素、阿奇霉素两者联用抗菌谱重叠，用一种即可。菌谱重叠，用一种即可。XXX医院处方笺普通处方当日有效科别：呼吸内科门诊/住院病历号：床号：姓名：xxx性别：

36、女年龄：46岁费别：公/自/保临床诊断：肺部感染、荨麻疹2010年x月x日R：0.9%氯化钠液氯化钠液 250ml*3头孢曲松针头孢曲松针 2.0g*3静脉滴注静脉滴注 日日1次次10%葡萄糖液葡萄糖液 100ml*3葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 20ml*3静脉滴注静脉滴注 日日1次次/医师：xxx审核（调配）：xxx核对（发药）：xxx药品金额：xxx促进临床合理用药促进临床合理用药促进临床合理用药促进临床合理用药开展ADR监测的重要意义氨溴索静脉注射可致严重反应氨溴索静脉注射可致严重反应溶媒选错-韩国公使黄正一猝死事件n事件经过：患者因食用三明治后腹痛腹泻到医院就医。医院采用静脉滴注抗生素治疗。

37、之后患者死亡。n非正式渠道通报：处方开据了头孢曲松钠+含钙注射液静脉滴注。在该抗生素的使用说明书上写明了“如果与含钙的药品一起使用，会产生休克或血栓等副作用。”n患者在附近诊所就医，一旦出现输液反应及过敏反应，不能及时处理和抢救。73用于禁忌症n男性男性哮喘哮喘患者患者,ECG,ECG示窦性动过速示窦性动过速 HR 107 HR 107次次/分。分。n医生处方医生处方:心得安心得安 10 mg tid 10 mg tidn服第服第1 1片片5 5分钟后分钟后,即即“难过得很难过得很”,”,1 1小时后呼吸气促发绀小时后呼吸气促发绀,患者不治而死。患者不治而死。XXX医院处方笺普通处方当日有效科

38、别：消化内科门诊/住院病历号：床号：姓名：xxx性别：男年龄：69岁费别：公/自/保临床诊断：慢性胃炎2010年x月x日R：硫糖铝硫糖铝 0.5g*50片片1g 口服口服 日日4次次多酶片多酶片 1片片*50片片3片片 口服口服 日日3次次 餐后服用餐后服用/医师：xxx审核（调配）：xxx核对（发药）：xxx药品金额：xxxn硫糖铝与多酶片合用时，两者疗效都会硫糖铝与多酶片合用时，两者疗效都会降低。这是由于硫糖铝可与多酶片中的降低。这是由于硫糖铝可与多酶片中的胃蛋白酶络合，降低多酶片中所含的消胃蛋白酶络合，降低多酶片中所含的消化酶，特别是胃蛋白酶可以影响硫糖铝化酶，特别是胃蛋白酶可以影响硫糖

39、铝的疗效，故两者不宜合用。的疗效，故两者不宜合用。硫糖铝片怎么服？XXX医院处方笺普通处方当日有效科别：消化内科门诊/住院病历号：床号：姓名：xxx性别：男年龄：59岁费别：公/自/保临床诊断：十二指肠溃疡2010年x月x日R：多潘立酮片多潘立酮片 10mg*18片片20mg 口服口服 日日3次次盐酸雷尼替丁片盐酸雷尼替丁片 150mg*6片片150mg 口服口服 日日2次次/医师：xxx审核（调配）：xxx核对（发药）：xxx药品金额：xxx 盐酸雷尼替丁属于盐酸雷尼替丁属于H2受体拮抗剂，受体拮抗剂，它可以改变胃内它可以改变胃内PH值，从而减少多值，从而减少多潘立酮在胃肠道的吸收。导致其疗

40、潘立酮在胃肠道的吸收。导致其疗效降低，所以这两者是不宜联合使效降低，所以这两者是不宜联合使用的。用的。主治医扳倒主任给药速率有误n某单纯疱疹病毒患者，静滴阿昔洛韦1.0 qd半小时滴注，后出现少尿,怀疑发生药物不良反应。n（通常用法为10-15mg/kg/天,分2-3次使用,每次静滴时间至少1小时，该药输注过快易致肾小管结晶损害。）n调整用法为0.25 tid缓慢静滴，患者逐渐好转。用药不适宜处方药品剂型或给药途径不适宜：药品剂型或给药途径不适宜：硝酸甘油片：口服。硝酸甘油片：口服。硝酸甘油片舌下给药吸收迅速完全，生物利用度为硝酸甘油片舌下给药吸收迅速完全，生物利用度为80%，而口，而口服因肝

41、脏首过效应，在肝内被有机硝酸酯还原酶降解，生物利服因肝脏首过效应，在肝内被有机硝酸酯还原酶降解，生物利用度仅为用度仅为8%。舌下给药。舌下给药2-3分钟起效，分钟起效，5分钟达最大效应。分钟达最大效应。用药不适宜处方化痰片雾化吸入：化痰片雾化吸入：化痰片（羧甲司坦片）：羧甲司坦为白色结晶性粉末，在热水中略化痰片（羧甲司坦片）：羧甲司坦为白色结晶性粉末，在热水中略溶，在水中极微溶。本品溶解度太小，不可能溶于溶，在水中极微溶。本品溶解度太小，不可能溶于20ml雾化液中；雾化液中；其次片剂的不溶性辅料如其次片剂的不溶性辅料如MCC、淀粉、淀粉、L-HPC等不溶物可沉积于肺等不溶物可沉积于肺部，随雾化

42、液到达患者的肺部，可能造成器官损害。部，随雾化液到达患者的肺部，可能造成器官损害。用药不适宜处方某某2 2岁癫痫患者，医师处方为其开具安定注射岁癫痫患者，医师处方为其开具安定注射液，肌肉注射。液，肌肉注射。该药含有苯甲醇，可引起臀肌挛缩症。出生该药含有苯甲醇，可引起臀肌挛缩症。出生30天天5岁，静注为宜。禁止用于儿童肌肉注射。岁，静注为宜。禁止用于儿童肌肉注射。用法用量不适宜 0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液250ml+250ml+奥西康（注射用奥美拉唑钠）奥西康（注射用奥美拉唑钠）40mg40mg 不合理用药处方点评：药品说明书要求溶媒应为不合理用药处方点评：药品说明书要求溶媒应为5

43、%GS5%GS 100ml100ml或或0.9%NS 0.9%NS 100ml100ml。溶媒量过高，重组溶液的。溶媒量过高，重组溶液的PHPH更低。更低。就易引起降解、失效、变色，医嘱所用溶媒应为就易引起降解、失效、变色，医嘱所用溶媒应为 0.9%NS 0.9%NS 100ml100ml。用法用量不适宜0.9%NS 0.9%NS 100ml100ml+左克（左旋氧氟沙星注射液左克（左旋氧氟沙星注射液0.2g0.2g）药品说明书要求溶媒应为药品说明书要求溶媒应为5%GS或或0.9%NS 250-500ml 滴注时间：滴注时间：每每250ml不得少于不得少于2小时，小时，500ml不得少于不得少

44、于3小时。滴速过快或浓小时。滴速过快或浓度过高易引起静脉刺激或中枢神经系统反应。度过高易引起静脉刺激或中枢神经系统反应。其它用药不适宜情况（一）特殊人群禁用：（一）特殊人群禁用：（二）药物使用未按皮试要求：（二）药物使用未按皮试要求：（三）药物溶媒选择不当。（三）药物溶媒选择不当。特殊人群禁用3、妊娠妇女，子宫附件炎，医师用药，、妊娠妇女，子宫附件炎，医师用药，左氧氟沙星注射液。左氧氟沙星注射液。该药妊娠及哺乳期妇女、该药妊娠及哺乳期妇女、18岁以下患者禁用。岁以下患者禁用。药物使用未按皮试要求患者有磺胺类药物过敏史，医师给予寿比山患者有磺胺类药物过敏史，医师给予寿比山对磺胺类药物过敏者，不能

45、服用含有磺胺化学结构的药物，如对磺胺类药物过敏者，不能服用含有磺胺化学结构的药物，如吲哒帕胺（寿比山）、磺脲类降糖药、乙酰唑胺、醋甲唑胺吲哒帕胺（寿比山）、磺脲类降糖药、乙酰唑胺、醋甲唑胺（尼目克司）、速尿（呋噻米）。（尼目克司）、速尿（呋噻米）。药物使用未按皮试要求3、很多药物在使用时忽略做药物皮试，如降纤酶、胸腺肽、鲑降钙素、甘露聚糖肽等。提示：药物是否做皮试，一定要看药品说明书的提示，如提示中要求做皮试，一定要按要求去做。（二）联合用药不适宜：1、配伍禁忌：、配伍禁忌：2、相互作用：、相互作用：男，2岁 腹泻病 用药：用药：蒙脱石散蒙脱石散+枯草杆菌二联活菌颗粒枯草杆菌二联活菌颗粒分析：

46、分析：联合用药不适宜：因蒙脱石散会吸附枯联合用药不适宜：因蒙脱石散会吸附枯 草杆菌二联活菌，使后者不能发挥其应草杆菌二联活菌，使后者不能发挥其应 有作用。有作用。女，68岁 慢性支气管哮喘 用药：罗红霉素缓释胶囊300mg，po，qd6 氨茶碱0.2，po，tid6分折：分折：联合用药不适宜：罗红霉素可抑制茶碱在体内的消除，联合用药不适宜：罗红霉素可抑制茶碱在体内的消除，使其血药浓度升高，特别是老年人，临床配伍应使其血药浓度升高，特别是老年人，临床配伍应警惕茶碱中毒。应该避免配伍，或是氨茶碱用量减半。警惕茶碱中毒。应该避免配伍，或是氨茶碱用量减半。（8），男，25岁 浅表性胃炎 用药：奥美拉唑

47、20mg，po，Bid 法莫替丁20mg，po，Bid 分析：分析：重复用药：二者都是胃酸抑制药，同时使用，重复用药：二者都是胃酸抑制药，同时使用，重复。重复。男，男，2222岁岁 急性酒精中毒急性酒精中毒 用药：呋塞米针20mg，iv，st 0.9%NS 100ml+奥美拉唑40mg，ivgtt，st分析：使用呋塞米不适宜：因仅3-5%的乙醇经肾消除，且乙醇本身有利尿作用，用本药易致电解质紊乱。使用奥美拉唑不适宜：酒精能刺激胃酸分泌，但一般不会引起胃粘膜损坏，且酒精在2-3h后已基本吸收完毕，胃刺激作用消失，没有用药必要。2h内应洗胃，以阻断吸收。vs国家基本药物临床应用指南对急性酒精中毒的

48、药物治疗 适当补充葡萄糖葡萄糖，防止酒精中毒引起低血糖。静脉注射50%葡萄糖60-100ml。肌内注射B B族维生素族维生素，以加速乙醇在体内的氧化。纳洛酮纳洛酮是阿片受体拮抗剂，能逆转酒精中毒所 致的内源性阿片样毒性作用。首次剂量为0.4-0.8mg,静脉注射,必要时每小时重复0.4-0.8mg,直至病情稳定。23岁 急性咽炎 用药：头孢克肟胶囊200mg，po，bid4分析：分析：急性咽炎多由病毒感染引起，少数由溶血性链球菌引急性咽炎多由病毒感染引起，少数由溶血性链球菌引起，一般首选青霉素类抗菌药物，如口服阿莫西林胶囊，起，一般首选青霉素类抗菌药物，如口服阿莫西林胶囊，可选一代头孢菌素，不

49、宜选用三代头孢菌素。可选一代头孢菌素，不宜选用三代头孢菌素。用药疗程不足：抗溶血性链球菌的药物疗程应为用药疗程不足：抗溶血性链球菌的药物疗程应为10天。天。女，25岁 痤疮 用药：头孢克肟胶囊200mg，po，bid6痤疮发病原因较复杂，主要与雄性激素分泌增多或相对痤疮发病原因较复杂，主要与雄性激素分泌增多或相对增高，刺激皮脂腺肥大增生，分泌油脂量增多，而滋生增高，刺激皮脂腺肥大增生，分泌油脂量增多，而滋生一种一种G+厌氧性痤疮丙酸杆菌等有关，可用甲硝唑、红厌氧性痤疮丙酸杆菌等有关，可用甲硝唑、红 霉素等敏感抗菌药物，不宜选用主抗霉素等敏感抗菌药物，不宜选用主抗G-菌的三代头孢菌菌的三代头孢菌

50、素。素。男，21岁 毛囊炎 用药：头孢地尼胶囊0.1g，po，tid4毛囊炎感染最常见的病原菌是金葡菌，以局部治疗为主，毛囊炎感染最常见的病原菌是金葡菌，以局部治疗为主，伴发热等全身症状可使用苯唑西林、氯唑西林、头孢一代伴发热等全身症状可使用苯唑西林、氯唑西林、头孢一代等等 主抗主抗G+菌的抗菌药物，不宜选用主抗菌的抗菌药物，不宜选用主抗G-菌的三代头孢菌的三代头孢菌素。菌素。男，61岁 糖尿病，结核性脑病 用药：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇 用药禁忌：患者有糖尿病史，眼底有糖尿病性用药禁忌：患者有糖尿病史，眼底有糖尿病性 改变的患者使用乙胺丁醇易发生视力障碍。改变的患者使用乙胺丁醇易发