企业班组长安全管理培训2.ppt

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1、一、事故致因理论一、事故致因理论(Accident-Causing Theory)主要讨论事故的定义，影响因素，各种事故模式，事故主要讨论事故的定义，影响因素，各种事故模式，事故规律的法则及事故预防的原理。其中，事故模式对于事故的规律的法则及事故预防的原理。其中，事故模式对于事故的分析、处理技术和事故的控制技术具有指导作用，是安全系分析、处理技术和事故的控制技术具有指导作用，是安全系统工程的核心。目前，世界上有代表性的事故模式理论有十统工程的核心。目前，世界上有代表性的事故模式理论有十几种，对我国影响较大的主要有如下几种：几种，对我国影响较大的主要有如下几种：（一）、事故因果型（一）、事故因果

2、型 (Cause and Effect Type of Accident)1、连锁型、连锁型 一个因素促成下一个因素发生，下一个因素又促成再下一个因素促成下一个因素发生，下一个因素又促成再下一个因素发生，彼此互为因果，互相连锁导致事故发生一个因素发生，彼此互为因果，互相连锁导致事故发生事故事故安全安全（系统的状态或条件）（系统的状态或条件）是指客观事物的危险程度能够为人们普遍是指客观事物的危险程度能够为人们普遍接受的状态；接受的状态；是指没有引起死亡、伤害、职业病或财产、是指没有引起死亡、伤害、职业病或财产、设备的损坏或损失或环境危害的条件。（引自美国设备的损坏或损失或环境危害的条件。（引自美

3、国军用标准军用标准MIL-STD-883C）；）；是指不因人、机、媒介的相互作用而导致是指不因人、机、媒介的相互作用而导致系统损失、人员伤害、任务受影响或造成时间损失。系统损失、人员伤害、任务受影响或造成时间损失。安全性安全性（系统的性能）（系统的性能）是系统在可接受的最小事故损失条件下发是系统在可接受的最小事故损失条件下发挥其功能的一种品质或不发生事故的能力。挥其功能的一种品质或不发生事故的能力。系统安全系统安全 是指为保证系统的全寿命周期的安全性所是指为保证系统的全寿命周期的安全性所做的工作做的工作 安全工作者最主要的任务，就是结合管理和技安全工作者最主要的任务，就是结合管理和技术等各种手

4、段和措施，努力提高系统的安全性，减术等各种手段和措施，努力提高系统的安全性，减少因事故造成的损失少因事故造成的损失系统安全的内容系统安全的内容：系统安全的基本内容包括系统安全的基本内容包括事故成因理论、事故危害辩识事故成因理论、事故危害辩识技术、事故风险评价技术和事故风险控制技术技术、事故风险评价技术和事故风险控制技术四个方面，其四个方面，其基本关系如图所示：基本关系如图所示：2、多因致果型（集中型）、多因致果型（集中型）多种各自独立的原因在同一时间共同导致事故的发生多种各自独立的原因在同一时间共同导致事故的发生3、复合型、复合型 某些因素连锁，某些因素集中，互相交叉、复合导致事故。某些因素连

5、锁，某些因素集中，互相交叉、复合导致事故。简单集中型或简单连锁型较少，事故的发生多为复合型。简单集中型或简单连锁型较少，事故的发生多为复合型。事故事故人人 和和 环环 境境对危险的构成有警告吗？对危险的构成有警告吗？感觉到了这警告吗？感觉到了这警告吗？认识到了这警告吗？认识到了这警告吗？知道如何避免危险吗？知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？决定要采取行动吗？能够避免吗？能够避免吗？无无 危危 险险迫迫 近近 的的 危危 险险危危险险构构成成出出现现危危险险紧紧急急时时期期无无 伤伤 害害伤伤 害害 或或 损损 害害对危险的显现有警告吗？对危险的显现有警告吗？感觉到了这警告吗？感觉到了这警告

6、吗？认识到了这警告吗？认识到了这警告吗？知道如何避免危险吗？知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？决定要采取行动吗？能够避免吗？能够避免吗？感觉感觉认识认识行为响应行为响应感觉感觉认识认识行为响应行为响应YYYYY YNNNNNNNNNNNNYYYYYY瑟瑟 利利 模模 型型瑟利模型瑟利模型是一个典型的是一个典型的根据人的认知过程分析事故根据人的认知过程分析事故致因致因的理论。的理论。该模型把事故的发生过程分为危险出该模型把事故的发生过程分为危险出现和危险释放两个阶段现和危险释放两个阶段，这两个阶段各自包括一组，这两个阶段各自包括一组类似认知信息处理过程，即感觉、认识和行为响应。类似认知信息处

7、理过程，即感觉、认识和行为响应。在危险出现阶段，如果人的信息处理的每个环节都在危险出现阶段，如果人的信息处理的每个环节都正确，危险就能被消除或得到控制；反之，就会使正确，危险就能被消除或得到控制；反之，就会使操作者直接面临危险。操作者直接面临危险。在危险释放阶段，如果人的在危险释放阶段，如果人的信息处理过程的各个环节都是正确的，则虽然面临信息处理过程的各个环节都是正确的，则虽然面临已经显现出来的危险，但仍然可以避免危险释放出已经显现出来的危险，但仍然可以避免危险释放出来，不会带来伤害或损害；反之，危险就会转化成来，不会带来伤害或损害；反之，危险就会转化成伤害或损害。伤害或损害。二、多米诺骨牌理

8、论（二、多米诺骨牌理论（Dominos Accident Theory）海因里希因果链锁论海因里希因果链锁论MPHDAM 遗传及社会环境遗传及社会环境；P 人的缺点人的缺点；D 发生事故发生事故；H 人的不安全行为和物的不安全状态人的不安全行为和物的不安全状态；A受到伤害受到伤害 海海 因因 里里 希希 模模 型型人员伤亡的发生是事故的结果。人员伤亡的发生是事故的结果。人的缺点是由于不良环境诱发人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素的，或者是由先天的遗传因素造成的。造成的。人的不安全行为或物的人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的不安全状态是由于人的缺点造成的。缺点造成的。事故

9、的发生是由于：事故的发生是由于：人的不安全行为；人的不安全行为；物的不安全状态。物的不安全状态。海因里西把工业伤害事故的发生、发展过程描述海因里西把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁发生过程，即：为具有一定因果关系的事件的连锁发生过程，即：这个统计规律说明了在进行同一项活动中，无数次意外事件，必然导致重大伤亡事故的发生。而要防止重大事故的发生必须减少和消除无伤害事故，要重视事故的苗头和未遂事故，否则终会酿成大祸。海因里希事故连锁论事事故故连连锁锁图图抽走其中一块抽走其中一块 中断连锁进程中断连锁进程人人的的不不安安全全行行为为物物的的不不安安全全状状态态意外意外情况

10、情况出现出现控制产生损失控制产生损失失去有效的作失去有效的作业管控业管控缺少员工的个人防护缺少员工的个人防护异常异常作业作业条件条件事故事故事故形成的一般规律事故形成的一般规律多米诺骨牌理论多米诺骨牌理论事故链事故链直直接接原原因因间间接接原原因因根根本本原原因因隐隐 患患损失损失 事故因果连锁论（亦称为多米诺骨牌理论），认为伤亡事事故因果连锁论（亦称为多米诺骨牌理论），认为伤亡事故的发生是许多互为因果的原因、因素连锁作用的结果，即：故的发生是许多互为因果的原因、因素连锁作用的结果，即：人员的伤亡（人员的伤亡（A）的发生是由于事故（）的发生是由于事故（D）；）；事故（事故（D）的发生是因为人的

11、不安全行为或机械、物质）的发生是因为人的不安全行为或机械、物质的不安全状态（的不安全状态（H）；）；人的不安全行为和物的不安全状态（人的不安全行为和物的不安全状态（H）是由于人）是由于人 的缺的缺点错误（点错误（P）造成的；）造成的；人的缺点错误（人的缺点错误（P）起源于不良的社会环境或先天的遗传）起源于不良的社会环境或先天的遗传因素（因素（M）。）。多米诺骨牌理论多米诺骨牌理论确立了正确分析事故致因的事件确立了正确分析事故致因的事件链这一重要概念，简单、明了、直观显示事故发生的原因：链这一重要概念，简单、明了、直观显示事故发生的原因：只要抽去五块牌中任一块，即可破坏事故链，防止事故发生。只要

12、抽去五块牌中任一块，即可破坏事故链，防止事故发生。W.H.Heinrich还强调指出，企业安全的中心工作就是要移还强调指出，企业安全的中心工作就是要移去去 H 牌，从而中断事故的进程。事实上，骨牌之间的联系是牌，从而中断事故的进程。事实上，骨牌之间的联系是随机的。多米诺骨牌理论的不足之处在于把事故致因的事件随机的。多米诺骨牌理论的不足之处在于把事故致因的事件链过于绝对化、简单化，过多考虑了人的因素。尽管如此，链过于绝对化、简单化，过多考虑了人的因素。尽管如此，多米诺骨牌理论由于其形象化和在事故致因理论研究中的先多米诺骨牌理论由于其形象化和在事故致因理论研究中的先导作用，因而有着重要的历史地位导

13、作用，因而有着重要的历史地位。事故致因理论的基本结论事故致因理论的基本结论：（1）事故的发生是多种因素及它们之间相互联系、相互影）事故的发生是多种因素及它们之间相互联系、相互影响、互为因果，一步一步组合的结果；响、互为因果，一步一步组合的结果；（2）由于产生事故原因的多层次性，不能把事故发生的原）由于产生事故原因的多层次性，不能把事故发生的原因简单地归结于违章；因简单地归结于违章；（3）事故致因的多种因素的组合，可归结为人和物两大系）事故致因的多种因素的组合，可归结为人和物两大系列的运动。发生事故是由于人、物两大系列的运动轨迹交叉，列的运动。发生事故是由于人、物两大系列的运动轨迹交叉，防止事故

14、应着力于提高技术装备安全化水平，使人防止事故应着力于提高技术装备安全化水平，使人物运动轨物运动轨迹不产生交叉；迹不产生交叉；（4）研究人的不安全行为和物的不安全状态应和对环境的）研究人的不安全行为和物的不安全状态应和对环境的分析研究结合起来，致力于环境的改善；分析研究结合起来，致力于环境的改善；（5）人）人物物环境都受管理因素支配，管理因素是本质原环境都受管理因素支配，管理因素是本质原因，防止发生事故归根结底应从改进管理做起。因，防止发生事故归根结底应从改进管理做起。人的缺点：人的缺点：人的缺点是使人产生不安全行为或造成机械、物质不安全状态的原因，它包括鲁莽、固执、过激轻率等性格上的先天缺点，

15、以及缺乏安全生产知识和技能等后天缺点。人的不安人的不安全行全行为或物的或物的不安全状不安全状态：是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。事故：事故：事故是由于物体、物质、人或放射线的作用或反作用，使人员受到伤害或可能受到伤害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。坠落、物体打击等。连锁伤害：连锁伤害：直接由于事故而产生的人身伤害。人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。.1234事故因果连锁过程包括的因素事故因果连锁

16、过程包括的因素扎别塔基斯依据能扎别塔基斯依据能量意外释放理论提量意外释放理论提出的事故因果模型出的事故因果模型如右图所示：如右图所示：不安全行为不安全状态人员伤亡财产损失管理失误个人原因、环境原因能量或危险物质意外释放作业安全分析设计检查技术维修审查急救、修理更换、调查危险分析安全意识作业安全分析教育训练思想工作人员选择调查研究减小数量防护装置及构造能量观点的事故因果连锁理论能量观点的事故因果连锁理论三、轨迹交叉论三、轨迹交叉论(Orbit Intersecting Theory)轨迹交叉论轨迹交叉论综合了各种事故致因理论的积极方面，其基本综合了各种事故致因理论的积极方面，其基本思想是：伤害事

17、故是许多互相关联的事件顺序发展的结果。这思想是：伤害事故是许多互相关联的事件顺序发展的结果。这些事件可概括为人和物两个发展系列。当人的不安全行为和物些事件可概括为人和物两个发展系列。当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中（轨迹），在一定的时间、空的不安全状态在各自发展过程中（轨迹），在一定的时间、空间发生接触（交叉），能量间发生接触（交叉），能量“逆流逆流”于人体时，伤害事故就会于人体时，伤害事故就会发生。而人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和发展，发生。而人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和发展，又是受多种因素作用的结果又是受多种因素作用的结果。根据轨迹交叉论构造的根据

18、轨迹交叉论构造的轨迹交叉论事故模型轨迹交叉论事故模型反映了绝大多数反映了绝大多数事故的情况。实际情况是，只有少量事故是与人的不安全行为事故的情况。实际情况是，只有少量事故是与人的不安全行为和物的不安全状态无关的，绝大多数事故是与二者同时相关的。和物的不安全状态无关的，绝大多数事故是与二者同时相关的。日本劳动省调查分析了日本劳动省调查分析了50万起事故的结果是：从人的序列分析，万起事故的结果是：从人的序列分析，只有约只有约4%与人的不安全行为无关；从物的序列分析，只有约与人的不安全行为无关；从物的序列分析，只有约9%与物的不安全状态无关。与物的不安全状态无关。人与机的轨迹交叉理论人人失失误误物物缺缺陷陷环境事故不安全状态不安全状态不安全行为不安全行为起因物起因物致害物致害物人人事故现场事故现场安全管理缺陷安全管理缺陷物的原因物的原因人的原因人的原因接接 触触 伤伤 害害物（包括环境）物（包括环境）人（包括肇事人和受害人）人（包括肇事人和受害人）本质原因本质原因间接原因间接原因直接原因直接原因轨轨 迹迹 交交 叉叉 论论 事事 故故 模模 型型人与物两因素交叉形成事故模型人与物两因素交叉形成事故模型