医学专题一ICU病人的镇痛镇静.ppt

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1、ICU病人病人的镇痛的镇痛(zhn tn)镇静镇静第一页，共五十七页。主要主要(zhyo)内容内容一、镇痛(zhn tn)和镇静的必要性二、基本概念和指南三、疼痛的评估、镇痛实施四、镇静程度的评估、镇静实施和效果评价五、谵妄的诊断、治疗和预防第二页，共五十七页。沟通(gutng)不良，信息缺失一、镇痛(zhn tn)和镇静的必要性第三页，共五十七页。ICU患者心理、生理(shngl)不良经历中国危重病急救中国危重病急救(jji)医学，医学，2008,20(9):553-7.第四页，共五十七页。ICU不良经历(jngl)的后果：引发高度应激血压血压(xuy)(xuy)升高、心肌缺升高、心肌缺血血

2、心律失常心律失常(xn(xn l sh chn)l sh chn)焦虑和躁动可引发意外拔管神经内分泌紊乱氧供氧耗增加伤口裂开第五页，共五十七页。二、基本概念疼痛：因损伤(snshng)或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一些不适的感觉。焦虑：一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。躁动：一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随挣扎动作的极度焦虑状态。谵妄：因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等多种原因引起的一过性的意识混乱状态。第六页，共五十七页。镇痛和镇静是ICU治疗(zhlio)的基础先先 镇痛镇痛(zhn tn)后后 镇静镇静镇痛

3、和镇静治疗应作为镇痛和镇静治疗应作为(zuwi)ICU治疗的重要组成部分治疗的重要组成部分(B级级)-2006中华医学会重症医学分会指导意见中华医学会重症医学分会指导意见第七页，共五十七页。镇痛和镇静(zhnjng)的指南2002年ICU病人镇痛镇静治疗指南（临床实践指南:危重病成人镇静药和镇痛药的持续使用(shyng)）2006年中华医学会重症医学分会中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见2012年美国危重病医学会镇静、镇痛和谵妄治疗指南【临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理（2012）】，简称PAD (Pain,Agitation,and Delirium)第八页，

4、共五十七页。三三.疼痛的评估疼痛的评估(pn)、镇痛实施、镇痛实施第九页，共五十七页。镇痛镇痛(zhn tn)现状现状疼痛疼痛仍是仍是ICU病人病人最常见最常见不良主诉，并不良主诉，并成为成为ICU患者的主要患者的主要应激因素应激因素对疼痛控制对疼痛控制(kngzh)重视不足，重视不足，ICU普遍存在；普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例超过经历中到重度疼痛患者比例超过50%，即使，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛痛法国一项针对机械通气患者的大规模研究显法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：示：接受恰当镇痛比例低于接受恰当镇痛比例低于25%第

5、十页，共五十七页。评估评估（监测）（监测）:常规！有规律重复常规！有规律重复(chngf)进行进行 1.病人主诉病人主诉 2.评分系统评分系统第十一页，共五十七页。疼痛(tngtng)评估 疼痛的相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）变化也可反映(fnyng)疼痛的程度第十二页，共五十七页。无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)。心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性(nnxng)患者经历更多疼痛(B)。操作相关的疼痛也很普遍(B)。不再推荐不再推荐(tujin)采用采用NR

6、S评估评估不再根据不再根据(gnj)生理指标评估疼痛生理指标评估疼痛2012美国美国IPAD指南指南第十三页，共五十七页。2012美国美国(mi u)IPAD指南指南对于所有成年对于所有成年ICU患者，推荐常规进行患者，推荐常规进行疼痛监测疼痛监测(+1B)。对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale,BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CCPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在其他ICU人群

7、中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效度尚需证实(B)。不再推荐采用不再推荐采用(ciyng)NRS评估评估不再根据生理不再根据生理(shngl)指标评估疼痛指标评估疼痛第十四页，共五十七页。疼痛(tngtng)行为列表（Behavioral Pain Scale,BPS）15分值分值描述描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态permanently retracted呼吸机的1耐受良好顺应性2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机

8、对抗4没法继续使用呼吸机第十五页，共五十七页。16第十六页，共五十七页。17第十七页，共五十七页。1.1.阿片类阿片类 持续输注为佳持续输注为佳!（非神经病性疼痛非神经病性疼痛(tngtng)的一线药物的一线药物(+1C)2.2.非阿片类中枢性非阿片类中枢性镇痛药镇痛药：曲马多：曲马多5050100mgmg iv/im iv/im3.3.NSAIDsNSAIDs：氟比洛芬酯：氟比洛芬酯 50mg iv 50mg iv 大于大于1min 1min 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 小于小于4g/4g/天；有饮酒史或营养不良：小于天；有饮酒史或营养不良：小于2g/2g/天天4.4.局麻药物局麻药物：主要是

9、硬膜外镇痛：主要是硬膜外镇痛，如布比卡因、罗哌卡因，如布比卡因、罗哌卡因镇痛镇痛(zhn tn)(zhn tn)（AnalgesiaAnalgesia）一，一，非药物非药物(yow)(yow)心理治疗心理治疗物理治疗物理治疗诱因去除诱因去除二，二，药物药物预镇痛预镇痛（音乐疗法、放松）（音乐疗法、放松）第十八页，共五十七页。镇痛镇痛(zhn tn)（Analgesia）吗啡吗啡 25mg iv,510mg im芬太尼芬太尼 25100g，iv/im 或持续输注：或持续输注：0.10.4g/(kgh)哌替啶哌替啶（度冷丁）（度冷丁）50mg iv/im，06年指南年指南(zhnn)：不推：不推荐

10、重复使用荐重复使用 推荐使用芬太尼治疗急性疼痛，因为它起效快（C）（不再优先推荐芬太尼，认为所有阿片类药物疗效相似）血流动力学不稳定或肾功能不全的病人，用芬太尼或盐酸氢吗啡酮更合适（C）。因为持续时间较长，吗啡和盐酸氢吗啡酮间断使用更合适。（C）（删除某些镇痛药物的特殊适应症）Crit Care Med.2002 Jan;30(1):119-41.第十九页，共五十七页。镇痛镇痛(zhn tn)（Analgesia）舒芬太尼舒芬太尼：镇痛：镇痛(zhn tn)效果是芬太尼的效果是芬太尼的510倍，持续时间为芬太尼的倍，持续时间为芬太尼的2倍；时相半衰期倍；时相半衰期比芬太尼短比芬太尼短7倍，蓄积

11、危险性减少倍，蓄积危险性减少 机械通气时：机械通气时：0.75 1g/kg/h 脱脱 机：机：0.25 0.35g/kg/h 气气 管管 插管：单次插管：单次0.15g/kg（90%有效）有效）第二十页，共五十七页。镇痛镇痛(zhn tn)（Analgesia）瑞芬太尼瑞芬太尼：长时间给药或反复注射用药其代谢速度无变化，：长时间给药或反复注射用药其代谢速度无变化，体内无蓄积体内无蓄积(xj)；1分钟可达有效浓度，作用持续时间仅分钟可达有效浓度，作用持续时间仅5 10分钟；代谢不依赖肝肾功能分钟；代谢不依赖肝肾功能 有研究报道：采用瑞芬太尼镇痛的患者有有研究报道：采用瑞芬太尼镇痛的患者有78%可

12、以配合神经系统可以配合神经系统检查检查 初始剂量：初始剂量：0.1 0.15g/kg/min，据情况以，据情况以0.025 g/kg/min的速度进行调节，每两次调节之间至少间隔的速度进行调节，每两次调节之间至少间隔5分钟分钟 拔胸引管：拔胸引管：0.5g/kg 重症医学重症医学2013第二十一页，共五十七页。药物药物(yow)副作用副作用阿片类阿片类：1.呼吸抑制、血压下降、成瘾呼吸抑制、血压下降、成瘾 2.胃肠蠕动胃肠蠕动(rdng)减弱减弱致便秘，并引致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛 3.致致组胺释放可能使敏感患者发生组胺释放可能使敏感

13、患者发生支气管痉挛支气管痉挛 第二十二页，共五十七页。2012美国美国(mi u)IPAD指南指南提倡提倡考虑考虑应用应用(yngyng)非阿片类药物（如非阿片类药物（如NSAIDs、氯胺酮），以减少或不用阿片类、氯胺酮），以减少或不用阿片类药物（药物（+2C）第二十三页，共五十七页。镇痛镇痛(zhn tn)（Analgesia）NSAIDs：通过非选择性竞争性抑制环氧化酶作用，减少：通过非选择性竞争性抑制环氧化酶作用，减少前列腺素合成而镇痛，适用：轻中度急慢性疼痛前列腺素合成而镇痛，适用：轻中度急慢性疼痛 Marret E等对等对23个大规模随机对照研究结果（个大规模随机对照研究结果（230

14、7例患者）行荟萃分析例患者）行荟萃分析(fnx)发现：发现：NSAIDs联合阿片类联合阿片类可提高镇静效果可提高镇静效果29%，吗啡用量减少，吗啡用量减少30%50%，且，且恶心及呕吐等副作用减少约恶心及呕吐等副作用减少约30%重症医学重症医学2013第二十四页，共五十七页。药物药物(yow)副作用副作用NSAIDs:1.胃肠黏膜损伤最常见，可表现为腹胀、消化不胃肠黏膜损伤最常见，可表现为腹胀、消化不良、恶心良、恶心(xn)、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严重者可致穿、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严重者可致穿孔或出血孔或出血2.可逆性肝损害可逆性肝损害3.与直肠术后吻合口瘘存在密切关系与直肠术后吻合口瘘

15、存在密切关系（Nandakumar G,et al.Anastomoses of the lower gastrointestinal tract.Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2009,6:709-716.)第二十五页，共五十七页。镇痛镇痛(zhn tn)（Analgesia）曲马多曲马多：镇痛机制镇痛机制抑制抑制(yzh)神经元去甲肾上腺素的再摄取和增神经元去甲肾上腺素的再摄取和增强强5-羟色胺的释放羟色胺的释放 副作用：副作用：1.诱导抽搐诱导抽搐2.增强选择性增强选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取

16、抑制剂、三环类抗抑郁药、抗精神病药和其它降低癫痫发作阈值药物（如三环类抗抑郁药、抗精神病药和其它降低癫痫发作阈值药物（如米氮平）诱导抽搐的能力米氮平）诱导抽搐的能力3.和和5-羟色胺能药物同时使用，可导致羟色胺能药物同时使用，可导致5-羟色胺毒性而发生羟色胺毒性而发生5-羟羟色胺综合征色胺综合征第二十六页，共五十七页。Agitation评估镇静(zhnjng)实施效果评价第二十七页，共五十七页。镇静程度镇静程度(chngd)(chngd)评评估估主观评价主观评价(pngji)(pngji)镇静评价量表镇静评价量表镇静镇静-躁动评分躁动评分(png fn)(png fn)(Sedation-Ag

17、itation Scale(Sedation-Agitation Scale，SASSAS)RichmondRichmond躁动躁动-镇静评分（镇静评分（RASSRASS）VancouverVancouver相互作用和镇静评分相互作用和镇静评分(Vancouver(Vancouver Interaction and Calmness ScaleInteraction and Calmness Scale，VICSVICS）肌肉运动评估评分肌肉运动评估评分(Motor Activity Assessment Scale(Motor Activity Assessment Scale，MAAS)M

18、AAS)RamsayRamsay评分评分 评估评估ICUICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASSRASS和和SASSAS（B B，2012IPAD2012IPAD指南指南）第二十八页，共五十七页。RASS镇静镇静(zhnjng)程度评估表程度评估表(Richmond Agitation-Sedation Scale)+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇

19、静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应第二十九页，共五十七页。Riker镇静、躁动镇静、躁动(zodng)(zodng)评分评分(Sedation-Agitation Scale,SAS分值 描述 定义 7危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎 6非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡 2非常镇静 对躯体刺激有反应，

20、不能交流及服从指令，有自主运动 1不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟第三十页，共五十七页。Ramsay评分评分(png fn)1级级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁清醒：患者焦虑、不安或烦躁2级级 清醒：患者合作、定向力良好或安静清醒：患者合作、定向力良好或安静3级级 清醒：患者仅对命令有反应清醒：患者仅对命令有反应4级级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷(mnji)5级级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝6级级 睡眠：患者对轻叩眉间或

21、者强声刺激无任何反应睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应 评分的主要局限：各个级别之间并不相互排斥评分的主要局限：各个级别之间并不相互排斥第三十一页，共五十七页。客观客观(kgun)(kgun)评价评价脑电双频指数脑电双频指数(BISBIS)心率心率(xn l)(xn l)变异性变异性食道下段收缩性食道下段收缩性镇静程度镇静程度(chngd)(chngd)评评估估不推荐不推荐非昏迷和非瘫痪的非昏迷和非瘫痪的重症成人患者，以包括重症成人患者，以包括BISBIS和听觉诱发电位和听觉诱发电位等等在内的脑在内的脑功能功能客观监测作为主要方客观监测作为主要方法法监测镇静深度，因这些手监测镇静深度，

22、因这些手段不足以替代主观性镇静评段不足以替代主观性镇静评分系统（分系统（-1B-1B，IPADIPAD指南）指南）第三十二页，共五十七页。镇静(zhnjng)实施目标目标 计划计划 充分镇静：充分镇静：Ramsay评分评分2、3级级 SAS评分评分3-4分分 诊断和治疗性操作诊断和治疗性操作(cozu)：Ramsay评分评分5、6级级 注意镇痛！注意镇痛！第三十三页，共五十七页。过度镇静过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压低血压心动过缓心动过缓免疫抑制免疫抑制肾功能不全肾功能不全深静脉血栓形成深静脉血栓形成镇静不足镇静不足疼痛疼痛 忧虑忧虑与呼吸机同步与呼吸机同步失败失败高血压高血压心动过速

23、心动过速低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症镇静(zhnjng)的风险第三十四页，共五十七页。2012美国美国(mi u)IPAD指南指南仅在必要时才给予镇静处理，并以浅的靶水平为镇静目标（即保持仅在必要时才给予镇静处理，并以浅的靶水平为镇静目标（即保持患者应答反应和清醒）患者应答反应和清醒）成人成人ICU在维持浅水平镇静与临床结局在维持浅水平镇静与临床结局(jij)改善相关（如缩改善相关（如缩短机械通气时间和住短机械通气时间和住ICU时间）（时间）（B）维持浅水平镇静增加生理应激反应，但与心肌缺血发生率增加维持浅水平镇静增加生理应激反应，但与心肌缺血发生率增加并不相关（并不相关（B）滴定式治

24、疗，监测，再评估滴定式治疗，监测，再评估 使用咪达唑仑使用咪达唑仑36h评估一次，丙泊酚评估一次，丙泊酚0.53h评估评估一次一次第三十五页，共五十七页。2012美国美国(mi u)IPAD指南指南药物药物静脉静脉使用使用后起后起效时效时间间minmin半衰期半衰期hrhr活性活性代谢代谢产物产物负荷剂量负荷剂量维持剂量维持剂量副作用副作用咪达咪达唑仑唑仑2-52-53-113-11有有0.01-0.05mg/kg0.01-0.05mg/kg0.02-0.1mg/kg/hr0.02-0.1mg/kg/hr呼吸抑制，低血压呼吸抑制，低血压劳拉劳拉西泮西泮15-2015-208-158-15无无0

25、.02-0.04 0.02-0.04 mg/kg(2mg)mg/kg(2mg)0.02-0.06mg/kg q2-0.02-0.06mg/kg q2-6hr prn6hr prn或或0.01-0.01-0.1mg/kf/hr10mg/0.1mg/kf/hr10mg/hrhr呼吸抑制，低血压，酮呼吸抑制，低血压，酮症酸中毒，肾毒性症酸中毒，肾毒性地西地西泮泮2-52-520-12020-120有有5-10mg5-10mg0.03-0.1mg/kg0.03-0.1mg/kgq0.5-6hrq0.5-6hr呼吸抑制，低血压，静呼吸抑制，低血压，静脉炎，脉炎，反复用药反复用药可蓄积可蓄积丙泊丙泊酚酚1

26、-21-2短期短期3-3-1212长期长期50 50 18.618.6无无5g/kg/min5g/kg/min大于大于5min5min5-50g/kg/min5-50g/kg/min注射部位疼痛，呼吸抑注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘油三酯血症，制，高甘油三酯血症，胰腺炎，过敏，胰腺炎，过敏，丙泊酚丙泊酚输注综合征输注综合征，长期使用，长期使用并发症显著增多并发症显著增多右美右美托咪托咪定定5-105-101.8-3.11.8-3.1无无1g/kg1g/kg大于大于10min10min0.2-0.71g/kg/hr0.2-0.71g/kg/hr心动过缓，负荷量低血心动过缓，负荷量低血压，气道反射消

27、失压，气道反射消失第三十六页，共五十七页。常见镇静、镇痛(zhn tn)药物比较咪唑安定丙泊酚阿片类呼吸抑制+镇静过度+定向力障碍+迷走张力增加+便秘+第三十七页，共五十七页。常见镇静、镇痛(zhn tn)药物比较咪唑安定丙泊酚阿片类右美托咪定呼吸功能稳定催眠遗忘抗焦虑镇痛镇静期间可唤醒第三十八页，共五十七页。2012美国美国(mi u)IPAD指南指南对于接受(jishu)机械通气的成年ICU患者，建议采用非苯二氮卓类非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚异丙酚或或右美托咪定右美托咪定）的镇静策略，其对临床预后的改善可能优于苯二氮卓类苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），以改善临床预后(+2B)对于

28、接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)。第三十九页，共五十七页。每日唤醒每日唤醒（一般每日一般每日7：007：30停药停药）记录开始清醒时间记录开始清醒时间评估后以原剂量半量泵入，逐渐调整剂量至满意评估后以原剂量半量泵入，逐渐调整剂量至满意(mny)镇静状态镇静状态躁动或不配合，静注躁动或不配合，静注35mg咪达唑仑咪达唑仑以下情形避免行每日唤醒以下情形避免行每日唤醒 1.因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注 2.正在因焦虑而增加镇静剂量时正在因焦虑而增加镇静剂量时 3.接受神经肌肉阻滞剂的患者接受神经肌肉阻滞剂的患者 4.过去过去(

29、guq)24小时发生心肌缺血小时发生心肌缺血 5.颅高压患者颅高压患者第四十页，共五十七页。疼痛、躁动疼痛、躁动(zodng)的治疗原则的治疗原则重视患者的舒适和安全，重视患者的舒适和安全，预防为主预防为主（环境，（环境，信息交流，心理）信息交流，心理）规律性规律性准确准确(zhnqu)评估疼痛、躁动的状况，首评估疼痛、躁动的状况，首先寻找并去除可能的诱因先寻找并去除可能的诱因非药物治疗非药物治疗优先并全程实施优先并全程实施有目标有计划有目标有计划的实施镇痛镇静的实施镇痛镇静规律性规律性监测目标实现情况，评价镇痛镇静效监测目标实现情况，评价镇痛镇静效果，按目标调整药物用量果，按目标调整药物用量

30、经验总结，数据积累经验总结，数据积累第四十一页，共五十七页。5、谵妄、谵妄(zhnwng)Delirium重视谵妄的预防重视谵妄的预防!谵妄与谵妄与ICU成人患者的病死率增加（成人患者的病死率增加（A）、）、ICU留住留住(li zh)和住院期延长（和住院期延长（A）和）和ICU转转出后的认知功能损害相关联（出后的认知功能损害相关联（B）-2012美国美国IPAD指南指南第四十二页，共五十七页。谵妄谵妄(zhnwng)Deliriuml评估评估推荐对成人推荐对成人(chng rn)(chng rn)ICUICU患者常规进行谵妄监患者常规进行谵妄监测（测（+1B+1B，IPADIPAD指南）指南

31、）谵妄：谵妄：谵妄又称急性脑病综合征是一种急性的、可逆性的、谵妄又称急性脑病综合征是一种急性的、可逆性的、广泛的认知障碍的精神紊乱综合征，以波动性意识障碍，注意力不集广泛的认知障碍的精神紊乱综合征，以波动性意识障碍，注意力不集中，思维紊乱或者意识水平变化为特征。中，思维紊乱或者意识水平变化为特征。CAM-ICU运动运动(yndng)增强性谵妄（最常增强性谵妄（最常见）见）运动降低性谵妄（诊断困难，运动降低性谵妄（诊断困难，可能导致治疗不足）可能导致治疗不足）震颤性谵妄与乙醇戒断相关震颤性谵妄与乙醇戒断相关第四十三页，共五十七页。谵妄谵妄(zhnwng)Delirium1.危险因素：危险因素：病

32、情危重、先前存在痴呆、高血压和（或）酗酒病情危重、先前存在痴呆、高血压和（或）酗酒史（基础危险因素）、昏迷（独立危险因素）、应用史（基础危险因素）、昏迷（独立危险因素）、应用苯二氮卓类（可能的）苯二氮卓类（可能的）(B，IPAD指南指南)、老年、同时、老年、同时罹患多种疾病、应用多种药物及精神性药物、营养罹患多种疾病、应用多种药物及精神性药物、营养不良、捆绑约束等不良、捆绑约束等2.诱因：诱因：环境因素：夜间的护理操作、病房噪声、灯光环境因素：夜间的护理操作、病房噪声、灯光 术后疼痛术后疼痛 术后睡眠紊乱术后睡眠紊乱 长时间使用镇静长时间使用镇静(zhnjng)药物突然撤离药物突然撤离第四十四

33、页，共五十七页。诊断(zhndun)最有效和可靠的谵妄监测工具是 ICU 意识紊乱意识紊乱(wnlun)评估方法评估方法(CAM-ICUCAM-ICU)和和 重症重症监护监护谵妄谵妄筛查检查表筛查检查表（ICDSCICDSC）-（A A，IPADIPAD指南）指南）第四十五页，共五十七页。1 1精神状态突然改变精神状态突然改变(gibin)(gibin)或起伏不定或起伏不定 2 2注意力散漫注意力散漫3 3思维无序思维无序4 4意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）迷）患者有特征患者有特征1+2+1+2+（3 3或或4 4），则诊断为谵妄），则诊断为谵

34、妄 ICU意识紊乱意识紊乱(wnlun)评估法评估法（CAM-ICU）第四十六页，共五十七页。ICDSCICDSC ：敏感性敏感性99%，特异性，特异性64%总分总分44分分提示提示(tsh)(tsh)存在谵妄存在谵妄第四十七页，共五十七页。非药物性预防(yfng)和治疗：行为学干预：如安慰、解释，常需反复进行；行为学干预：如安慰、解释，常需反复进行；家属参与家属参与(cny)制订非药物性睡眠计划，早期康复训练，以减少谵妄发生率和时间（以减少谵妄发生率和时间（+1B）及时去除导管，应用防护眼镜、放大镜以及助听器，充分补充水分，有计划地使用止痛剂，减少不必要的噪音和刺激药物：目前尚无证实有效特殊

35、药物，甚至与不用药间的差别药物：目前尚无证实有效特殊药物，甚至与不用药间的差别也未被证实，用于控制谵妄的主要是也未被证实，用于控制谵妄的主要是抗精神病药物抗精神病药物第四十八页，共五十七页。药物预防谵妄方案无建议（药物预防谵妄方案无建议（0 0，C C）不建议应用不建议应用(yngyng)(yngyng)氟哌啶醇或非典型抗精神病药预防氟哌啶醇或非典型抗精神病药预防ICUICU成成人患者谵妄（人患者谵妄（-2C)-2C)不推荐不推荐右旋美托咪定预防谵妄右旋美托咪定预防谵妄第四十九页，共五十七页。氟哌啶醇氟哌啶醇治疗活跃(huyu)型谵妄的首选药物 苯丁酮类抗精神病药，通过阻断中枢神经的多巴胺受体

36、苯丁酮类抗精神病药，通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用发挥抗精神病和镇静作用间断用药间断用药 210mg iv，24h可重复可重复；510mg im，tid/bid 持续用药持续用药 常用常用1030mg氟哌啶醇加入氟哌啶醇加入250500ml GS注射液注射液 ivgtt 如无效剂量如无效剂量可可加倍加倍，如好转可改口服如好转可改口服(kuf)副作用副作用:1.锥体外系症状锥体外系症状 2.可引起剂量相关的可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心间期延长，增加室性心律失常的律失常的危危险，应用险，应用时时须监测须监测ECG第五十页，共五十七页。喹硫平和奥氮平：美国应用最多的两

37、种非典型抗精神病药，毒喹硫平和奥氮平：美国应用最多的两种非典型抗精神病药，毒性相似；与氟哌啶醇比，锥体外系反应少，但镇静作用明显；性相似；与氟哌啶醇比，锥体外系反应少，但镇静作用明显；对于严重副作用，如室性心律失常和死亡，并不优于氟哌啶醇；对于严重副作用，如室性心律失常和死亡，并不优于氟哌啶醇；近期的研究显示：猝死发生率可能较传统抗精神病药物更高近期的研究显示：猝死发生率可能较传统抗精神病药物更高 喹硫平：只有口服剂型，由于存在明显镇静作用和降压趋势，常喹硫平：只有口服剂型，由于存在明显镇静作用和降压趋势，常以小剂量开始，以小剂量开始，25mg，每日，每日2次或次或3次，渐增加到每日次，渐增加

38、到每日300600mg，但，但ICU很少用如此很少用如此(rc)大剂量大剂量 奥氮平：口服、肌内注射剂型；每奥氮平：口服、肌内注射剂型；每12小时小时2.55mg，渐增加，渐增加，每日最大每日最大2030mg；研究表明：；研究表明：2.510mg/d（70%76%有效性）有效性）利培酮：利培酮：0.54mg/d（80%85%有效性）有效性）-重症医学重症医学-2011P296麻省总医院危重病医学手册，第麻省总医院危重病医学手册，第5版，版，P130第五十一页，共五十七页。无发表的证据表明，应用氟哌啶醇治疗可缩短无发表的证据表明，应用氟哌啶醇治疗可缩短ICU患者患者谵妄的发作时间；非典型抗精神病

39、药可能缩短这类患者谵谵妄的发作时间；非典型抗精神病药可能缩短这类患者谵妄的发作时间（妄的发作时间（C）不建议对有明显尖端扭转型室速风险（即基础不建议对有明显尖端扭转型室速风险（即基础QT间期延间期延长、正在应用可延长长、正在应用可延长QT间期药物、或有此心律失常间期药物、或有此心律失常病史）的患者用抗精神病药（病史）的患者用抗精神病药（-2C）建议治疗建议治疗ICU患者谵妄时应用右美托米啶而非苯二患者谵妄时应用右美托米啶而非苯二氮卓类，除非谵妄与酒精氮卓类，除非谵妄与酒精(jijng)或苯二氮卓类撤除有或苯二氮卓类撤除有关（关（+2B）-IPADIPAD指南指南第五十二页，共五十七页。推荐对成

40、年ICU患者进行谵妄的常规(chnggu)监测(+1B)。对于成年ICU患者，如有可能，推荐早期活动以减少谵妄发生，缩短谵妄持续时间(+1B)。非典型的抗精神病药物可能缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(C)。第五十三页，共五十七页。若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续IV输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静(zhnjng)治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)。第五十四页，共五十七页。每日重新评估目标每日重新评估目标滴定式及逐渐减量来维持目标滴定式及逐渐减量来维持目标考虑考虑(kol)(kol)每日唤醒每日唤醒高高剂剂量量治治疗疗超超过过1 1周周逐逐渐渐减减量量并并监监测

41、是否发生撤药综合征测是否发生撤药综合征病病人人是是否否舒舒适适或或达达目目标标(mbio)(mbio)治治疗？疗？处理处理(chl)(chl)和纠正可逆性因素和纠正可逆性因素使使用用非非药药物物治治疗疗，环环境境最舒适化最舒适化使使用用疼疼痛痛评评分分来评估疼痛来评估疼痛使使用用镇镇静静评评分分来来评评估估躁躁动动/焦虑焦虑使使用用谵谵妄妄评评分分来来评评估估谵谵妄妄1423没有有制定镇痛目标制定镇痛目标制定镇静目标制定镇静目标制定谵妄控制目标制定谵妄控制目标血流动力学不稳定血流动力学不稳定芬芬太太尼尼25-100g 25-100g iv iv q5-15minq5-15min或或氢氢吗吗啡啡

42、酮酮 0.25-0.75mg iv q5-15min0.25-0.75mg iv q5-15min血流动力学稳定血流动力学稳定吗啡吗啡2-5mg iv q5-15min2-5mg iv q5-15min直至疼痛控制，后按计划给药或必要时直至疼痛控制，后按计划给药或必要时急急性性躁躁动动：咪咪达达唑唑仑仑2-5mg 2-5mg iv iv q5-15minq5-15min直直至至躁躁动被控制动被控制持持续续镇镇静静：劳劳拉拉西西泮泮1-4mg 1-4mg iv iv q10-20minq10-20min然然后后q2-6hq2-6h按计划给药或必要时按计划给药或必要时或或者者丙丙泊泊酚酚 以以5g

43、/kg/min5g/kg/min开开始始，q5minq5min滴滴定定一一次次直至达目标直至达目标丙泊酚丙泊酚三天？（除三天？（除外神经外科病人）外神经外科病人）换成劳拉西泮换成劳拉西泮是是氟哌啶醇：氟哌啶醇：2-10mg ivq20-30min2-10mg ivq20-30min，然后然后25%25%的负荷剂量的负荷剂量q6hq6h静脉给静脉给药的频药的频度是否度是否超过每超过每两小时？两小时？是是考虑持考虑持续输注续输注阿片类阿片类或镇静或镇静药物药物用劳拉用劳拉西泮？西泮？低速度低速度并静脉并静脉负荷量负荷量苯二氮卓苯二氮卓类或阿片类或阿片类：逐渐类：逐渐减输注速减输注速度每日度每日10%10%-25%-25%第五十五页，共五十七页。第五十六页，共五十七页。内容(nirng)总结ICU病人的镇痛镇静。2002年ICU病人镇痛镇静治疗指南（临床实践指南:危重病成人镇静药和镇痛药的持续使用）。部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）。因为(yn wi)持续时间较长，吗啡和盐酸氢吗啡酮间断使用更合适。1分钟可达有效浓度，作用持续时间仅5 10分钟。没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒。维持浅水平镇静增加生理应激反应，但与心肌缺血发生率增加并不相关（B）。评估后以原剂量半量泵入，逐渐调整剂量至满意镇静状态第五十七页，共五十七页。