医学专题一急危重症患者的血流动力学监测.ppt

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1、急危重症患者(hunzh)(hunzh)的血 流 动 力 学 监 测北京协和医院重症医学科陈秀凯第一页，共四十五页。NiCOCCOLiDCOPiCCOMonitorPAC第二页，共四十五页。血流动力学理念(l nin)(l nin)n n分析作用力、流量、容积三方面因素n n分析循环系统中血液运动的规律性n n定量、动态、连续的测量和分析n n反馈性用于对病情发展的了解和临床治疗疗(zhlio(zhlio)的指导n n血流动力学理论的理解是基础第三页，共四十五页。STARLING 定律定律(dngl)(dngl)与与ABC理论理论PAWPCIABCD第四页，共四十五页。血流动力学监测(jin

2、c)(jin c)的常用手段n n神志精神状态n n心率(xn l(xn l)血压n n尿量n nCVP n nScVO2 OR SVO2 n nPAWP CO GEDI SVRI EVLWI第五页，共四十五页。血流动力学监测(jin c)(jin c)的目标n n最终目标：维持满意的COn n血流动力学监测的直接目的 调整循环中的3个主要因素 前负荷需不需输液 输多少液 能不能输液 后负荷血管活性药 心肌收缩力正性肌力(j l)(j l)药的使用第六页，共四十五页。病例(bngl)(bngl)n n女女,28,28岁岁,“,“腹痛、发热腹痛、发热3 3天天 诊所静脉诊所静脉输入诺氟沙星输入诺

3、氟沙星 腹痛、皮疹腹痛、皮疹3 3天天”n n急诊尿常规提示尿路感染急诊尿常规提示尿路感染 停用原药，停用原药，改为西力欣改为西力欣 病情迅速恶化病情迅速恶化 MODS MODS n nMAP40mmHg HRMAP40mmHg HR130bpm,130bpm,频发室频发室频发室频发室早早早早 n n呼吸呼吸呼吸呼吸(hx)(hx)(SpO2SpO290%;90%;窒息窒息窒息窒息)n n恶心呕吐恶心呕吐恶心呕吐恶心呕吐n n昏迷昏迷昏迷昏迷(GCS(GCS评分评分评分评分5 5分）分）分）分）n n拟诊：拟诊：拟诊：拟诊：过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克n n肾上腺素泵入肾上腺素泵入

4、 、地塞米松静脉注射、地塞米松静脉注射PUMCH_ICU第七页，共四十五页。早期目标(mbio)(mbio)指导治疗n nBP 100/70 mmHg(E1.1ug/kg/min NE 0.5ug/kg/min)n n收入(shur)(shur)ICURivers E,Nguyen B,Havstad S,et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.N Engl J Med 2001,345:1368-1377第八页，共四十五页。入室入室(r sh)入入 ICU时情况时

5、情况(qngkung)(qngkung)n nBP 100/70 mmHg(E1.1ug/kg.min NE 0.5ug/kg.min)n nCVP14mmHg CVP14mmHg n nVT400ml;f16bpm PEEP8cmHVT400ml;f16bpm PEEP8cmH2 2O FiO2100%SpO2 95%95%n n心肌心肌心肌心肌(xnj)(xnj)酶酶酶酶 CK384U/L CKMB25.7ug/L cTnI CK384U/L CKMB25.7ug/L cTnI 21.24ug/L21.24ug/Ln nPH7.18;PCO PCO2 2 29.8 mmHg PO2 104

6、mmHg;104mmHg;cLac18mmol/LcLac18mmol/L;BE-13.7mmol/L;ScVOScVO261%61%第九页，共四十五页。入室入室(r sh)急诊(jzhn)n nCVP14mmHgCVP14mmHg 低血容量(rngling)(rngling)性休克或容量(rngling)(rngling)不足？还需继续补液吗？n nPEEP8cmH2O FiOO FiO2 2100%SpO2 95%95%还能继续补液吗？还能继续补液吗？n n心肌酶心肌酶心肌酶心肌酶 CK384U/L CKMB25.7ug/L cTnI CK384U/L CKMB25.7ug/L cTnI

7、21.24ug/L21.24ug/L 心源性休克？心源性休克？肾上腺素加量？肾上腺素加量？加多巴酚丁胺？n n感染性休克？感染性休克？有证据吗有证据吗 去甲肾上腺素加量？去甲肾上腺素加量？n n过敏性休克？过敏性休克？肾上腺素加量？肾上腺素加量？进一步的监测？怎么监测？第十页，共四十五页。本病例监测的主要(zhyo)(zhyo)要求n n了解前负荷状态n n心功能或心肌收缩力n n外周血管的阻力(z(zl)l)n n血管外肺水第十一页，共四十五页。PiCCO的技术(jsh)(jsh)原理n nPiCCO技术(jsh)(jsh)由下列两种技术(jsh)(jsh)组成,用于更有效地进行血流动力和容

8、量治疗,使大多数病人不必使用肺动脉导管:a.经肺热稀释技术经肺热稀释技术b.动脉脉搏轮廓分析技术动脉脉搏轮廓分析技术第十二页，共四十五页。弹丸弹丸(dnwn)注射注射 肺肺PiCCO 导管导管(dogun)如：股动脉 经肺热稀释技术需要在中心静脉注经肺热稀释技术需要在中心静脉注射射(jn mi zh sh)冷盐水冷盐水(8C)或室温或室温盐水盐水(100%时,胸片才会发生改变Bongard FS,Surgery 1984n n胸片对EVLW的改变并不敏感Helperin BD,Chest 1984n n确定患者是否符合ARDS影像学表现时,医生之间存在(cnzi)(cnzi)非常明显的差异Ru

9、benfeldet al,Chest 1999第十四页，共四十五页。血流动力血流动力血流动力血流动力(dngl)(dngl)容量管理决策树容量管理决策树容量管理决策树容量管理决策树CI(l/min/m2)GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2)ELWI*(ml/kg)(slowly responding)3.0700850700700850700850ELWI(ml/kg)GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2)CFI(1/min)or GEF(%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.53

10、04.525 700-800 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800 850-1000 10 10 10 10V-V+=增加容量增加容量(rngling)(!=慎重慎重)V-=减少减少(jinsho)容量容量Cat=儿茶酚胺心血管药物儿茶酚胺心血管药物*SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人只能用于没有心律失常的完全机械通气病人700850 10Optimise to SVV*(%)101010测量测量结果结果目目标标治治疗疗1.2.不承诺完全合乎您的临床实践不承诺完全合乎您的临床实践10101010第十五页，共四十五页。PiCC

11、O参数参数(cnsh)(cnsh)分类分类n n容量容量/前负荷参数：前负荷参数：胸腔内血容积胸腔内血容积 ITBV ITBV 全新舒张末期容积全新舒张末期容积 GEDV GEDV 每搏量变异每搏量变异SVV SVV 脉压脉压(mi y)(mi y)变异变异 PVV PVVn n流量流量/后负荷参数：后负荷参数：心输出量心输出量 CO CO 每搏量每搏量 SV SV 系统血管阻力系统血管阻力 SVR SVR 心率心率 HR HR 动脉压动脉压 AP AP n n心肌收缩力参数：全心射血分数全心射血分数 GEF GEF 心功能指数心功能指数 CFI CFI 左心室收缩力指数左心室收缩力指数 dP

12、mx dPmx n n肺相关参数：血管外肺水血管外肺水 EVLW EVLW 肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPI PVPI第十六页，共四十五页。PiCCO简单(jindn)(jindn)的建立方法n n原上腔静脉连接注射液温度探头容纳管（T型管）和注射液温度电缆注射液温度电缆 n n穿刺(chunc)(chunc)股动脉n n连接PiCCO机器或插件第十七页，共四十五页。PiCCOPiCCO plusplus 连接连接连接连接(linji)(linji)示意图示意图示意图示意图中心中心(zhngxn)静脉导管静脉导管注射液温度探头注射液温度探头注射液温度探头注射液温度探头(tn tu)(

13、tn tu)容纳容纳容纳容纳管（管（管（管（T T型管）型管）型管）型管）动脉热稀释导管动脉热稀释导管 注射液温度电缆注射液温度电缆 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 温度测量电缆温度测量电缆 压力电缆压力电缆第十八页，共四十五页。血流血流动力动力学学HRHRBPBPCICIEVLWIEVLWICVPCVPGEDVIGEDVISVRISVRI组织组织代谢代谢LacLacBEBEScvOSc

14、vO2 2U(ml/h)U(ml/h)血管血管活性活性药物药物NENEE EDOBUDOBU2023/3/28治疗(zhlio)：4.准备(zhnbi)行CVVH1.尝试扩容(ku rn)-胶体约200ml2.调整血管活性药1h1h148148123/80123/802.322.3216161717650650300030001717-13.7-13.763%63%0 00.50.51.11.10 0PUMCH_ICU3.给予激素-氢化可的松100mg第十九页，共四十五页。1h1h血流血流动力动力学学HRHR148148BPBP123/80123/80CICI2.322.32EVLWIEVLW

15、I1616CVPCVP1717GEDVIGEDVI650650SVRISVRI30003000组织组织代谢代谢LacLac1717BEBE-13.7-13.7ScvOScvO2 263%63%U(ml/h)U(ml/h)0 0血管血管活性活性药物药物NENE0.50.5E E1.11.1DOBUDOBU0 02023/3/28利尿利尿(l(l ninio)o)强心强心3h3h14014098/5698/562.382.3820202121830830180018001818-18-1865%65%0 00 01.01.03 3PUMCH_ICU第二十页，共四十五页。1h1h3h3h血流血流动力

16、动力学学HRHR148148140140BPBP123/80123/8098/5698/56CICI2.322.322.382.38EVLWIEVLWI16162020CVPCVP17172121GEDVIGEDVI650650830830SVRISVRI3000300018001800组织组织代谢代谢LacLac17171818BEBE-13.7-13.7-18-18ScvOScvO2 263%63%65%65%U(ml/h)U(ml/h)0 00 0血管血管活性活性药物药物NENE0.50.50 0E E1.11.11.01.0DOBUDOBU0 03 32023/3/285h5h1481

17、48117/71117/712.712.7113131313620620220022001515-2-271%71%40400 00.80.88 8PUMCH_ICU第二十一页，共四十五页。41岁，男性 栓下肢间隙(jin x)综合征T 39HR 102/min;BP 65/50 mmHg入院第一天15 L 液体复苏Saugel et al.Scandinavian Journal of Trauma,Resuscitation and Emergency Medicine 2010,18:38第二十二页，共四十五页。第二十三页，共四十五页。血流动力学不等于(dngy)(dngy)各种导管与设

18、备n n血流动力学无处不在n n血流动力学监测是连续的过程n n监测的方法不等于血流动力学n n没有导管的监测需要(xyo)(xyo)对有导管监测的理解第二十四页，共四十五页。入ICU前l l男，男，5656岁，岁，2010-4-82010-4-8以急性白血病入院以急性白血病入院l l4-124-12日开始化疗日开始化疗l l4-134-13至至19 WBC 2.04-0.19X1019 WBC 2.04-0.19X109 9/L /L NEUT 0.77-0.0010 NEUT 0.77-0.00109 9/L /L PLT 3-25 X10 PLT 3-25 X109 9/L /L l l

19、4-204-20日日 4 4：20 20 寒战，寒战，T39T39 BP60/30mmHg BP60/30mmHg 10 10：5151寒战、发热、一过性意识丧失寒战、发热、一过性意识丧失 头颅头颅CTCT未见颅内出血病灶未见颅内出血病灶 留置留置(li zh)(li zh)右股静脉导管右股静脉导管 快速补液扩容快速补液扩容 DOPA DOPA、NENE泵入泵入 美罗培南美罗培南+万古霉素万古霉素第二十五页，共四十五页。入室(r sh)(r sh)情况l l4-20 194-20 19：0000呼吸困难呼吸困难,气管插管，转入气管插管，转入(zhu(zhun r)n r)ICUICUl l全身

20、广泛皮疹及出血点，口鼻及股静脉穿刺点渗血l l血压血压103/60mmHg(Dopa16 NE 1.6ug/kg.m)103/60mmHg(Dopa16 NE 1.6ug/kg.m)l lWBC0.37X109 9/L/L，中性比为，中性比为0 0，Hgb:4.5g/L,PLT Hgb:4.5g/L,PLT 8X108X109/L/Ll l血气PH7.34 PCO2 23mmHg,PO23mmHg,PO2 106mmHg,Lac 7.6mmol/L 感染性休克合并低血容量性休克感染性休克合并低血容量性休克第二十六页，共四十五页。两种休克(xik)(xik)的复苏无有创的血流动力学监测n nPL

21、T 8X109/L，APTT延长3倍左右，补充PLT和血浆效果欠佳n n锁骨下、颈静脉穿刺风险大n n放置PiCCO导管(d(doguogun)n)风险大n n血压、心率、尿量、乳酸、心肌酶第二十七页，共四十五页。血流动力学改善(gishn)(gishn)至至4 4月月2222日日6:006:00n nRBC12U,血浆浆(xujing(xujing)1200ml,血小板2Un n凝血酶原复合物1200Un n纤维蛋白原3000mgn n白蛋白30gn n停用NE及DOPA,BP110/65mmHgn nLac 2.0mmol/L第二十八页，共四十五页。新近(xnjn)(xnjn)的研究n n

22、CFI等参数临床意义的验证n n被动抬腿试验等判断容量状态和容量反应性的方法的监测(jin c)(jin c)n n监测大循环与微循环的关系n nAKI、ARDS等脏器功能不全的防治中血流动力学的监测与调整n nPiCCO与PAC及新研发的无创监测手段的对比第二十九页，共四十五页。CFI的临床意义第三十页，共四十五页。Jabot,J.et.al.Crit Care Med 2009;37:29132918第三十一页，共四十五页。Jabot,J.et.al.Crit Care Med 2009;37:29132918第三十二页，共四十五页。CFI的临床意义第三十三页，共四十五页。passive

23、leg raising(PLR)and volume expansionn nTo find the relationship between To find the relationship between macrocirculation and microcirculationmacrocirculation and microcirculationPatients n nsevere sepsis or septic shockn n25 mechanically ventilated 25 mechanically ventilated n neligible for VE elig

24、ible for VE n nin the first 24 h of their admissionPottecher.J,Deruddre.S，Teboul Jean-Louis.Both passive leg raising and intravascular volume expansion improve sublingual microcirculatory perfusion in severe sepsis and septic shock patients.Intensive Care Med第三十四页，共四十五页。Conclusionn nIn preload-respo

25、nsive patients with severe In preload-responsive patients with severe sepsis and septic shock patients during the first sepsis and septic shock patients during the first 24 h of their ICU stay,both 24 h of their ICU stay,both PLR and VE PLR and VE improved sublingual microcirculatory perfusion.impro

26、ved sublingual microcirculatory perfusion.n nAt the level of VE used in the study,changes in microcirculation were notnot explained by explained by changes in changes in rheologic factorsrheologic factors or changes in MAPMAP.n nDifferent mechanisms were implicated in the were implicated in the regu

27、lation of microvascular perfusion and in regulation of microvascular perfusion and in the changes in CO.the changes in CO.第三十五页，共四十五页。Assessment of RBF responsiveness to fluid or vasopressor challengesDeruddre S.Renal arterial resistance in septic shock.Intensive Care Med 2007;33:15571562.第三十六页，共四十五

28、页。Effects of increasing MAP with NE on the renal RIn nUniversity teaching hospitalUniversity teaching hospitaln n11 patients with septic shock n nMAP at successively 65,75,and 85 mmHg MAP at successively 65,75,and 85 mmHg (NE titrated)(NE titrated)n nHemodynamic parameters and renal Hemodynamic para

29、meters and renal function variables function variables n nDoppler ultrasonography to assess the Doppler ultrasonography to assess the renal resistive indexrenal resistive indexDeruddre S.Renal arterial resistance in septic shock.Intensive Care Med 2007;33:15571562.第三十七页，共四十五页。RESULTSDeruddre S.Renal

30、 arterial resistance in septic shock.Intensive Care Med 2007;33:15571562.第三十八页，共四十五页。Copyright 2009 American College of Cardiology Foundation.Restrictions may apply.Mullens,W.et al.J Am Coll Cardiol 2009;53:589-596Relative Contributions of CVP and CI to GFR at Time of PAC Removal第三十九页，共四十五页。Copyrigh

31、t 2009 American College of Cardiology Foundation.Restrictions may apply.Mullens,W.et al.J Am Coll Cardiol 2009;53:589-596ROC Curves for CVP and CI on Admission for the Development of WRF第四十页，共四十五页。Copyright 2009 American College of Cardiology Foundation.Restrictions may apply.Mullens,W.et al.J Am Co

32、ll Cardiol 2009;53:589-596Prevalence of Worsening Renal Function During Hospitalization According to Categories of Admission CVP,CI,SBP,and PCWP第四十一页，共四十五页。无创的方法(fngf)(fngf)第四十二页，共四十五页。结 论 n n血流动力学监测有助于改变临床决策n n肺动脉漂浮导管使用日益减少肺动脉漂浮导管使用日益减少n nPiCCOPiCCO 操作简便操作简便(ji(jinbin)nbin)持续测定持续测定COCO 评价前负荷及对扩容的反应

33、评价前负荷及对扩容的反应 评价血管外肺水评价血管外肺水n n没有导管不等于没有血流动力学n n合适的监测可使器官支持更进一步第四十三页，共四十五页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)各位！各位！第四十四页，共四十五页。内容(nirng)总结急危重症患者的血 流 动 力 学 监 测。前负荷需不需输液(shy)。后负荷血管活性药。心肌收缩力正性肌力药的使用。还能继续补液吗。加多巴酚丁胺。去甲肾上腺素加量。PiCCO技术由下列两种技术组成,用于更有效地进行血流动力和容量治疗,使大多数病人不必使用肺动脉导管:。CI(l/min/m2)。原上腔静脉连接注射液温度探头容纳管（T型管）和注射液温度电缆。2/28/2022。谢谢各位第四十五页，共四十五页。