动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病 ppt课件.pptx

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1、内内 科科 学学动动脉粥脉粥样样硬化和硬化和冠状冠状动动脉粥脉粥样样硬化性心硬化性心脏脏病病Atherosclerosis&Coronary atherosclerotic heart disease 动动脉粥脉粥样样硬化硬化 稳稳定型心定型心绞绞痛痛 不不稳稳定型心定型心绞绞痛及痛及非非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死内内 容容 动动脉脉粥粥样样硬硬化化：动动脉脉管管壁壁增增厚厚变变硬硬，失去失去弹弹性和管腔性和管腔缩缩小。小。病病变变从从内内膜膜开开始始，先先后后有有多多种种病病变变合合 并并存存在在（脂脂质质和和复复合合糖糖类类积积聚聚，纤纤维维

2、 组组织织增增生生和和钙钙质质沉沉着着，并并有有动动脉脉中中层层 的逐的逐渐渐退化，退化，继继发发性性病病变变（斑斑块块内内出出血血、破破裂裂、血血 栓形成）。栓形成）。动脉粥样硬化 多种多种细细胞聚集：平滑肌胞聚集：平滑肌细细胞、胞、巨巨噬噬细细胞胞（泡泡沫沫细细胞胞）、）、T淋巴淋巴细细胞胞 结缔组织结缔组织基基质质增生：胶原、增生：胶原、弹弹力力纤维纤维、蛋蛋白白多糖多糖等等；脂脂质质聚集：聚集：细细胞内外，胆固醇胞内外，胆固醇结结晶晶斑斑块块中脂中脂质质及及结缔组织结缔组织含量决含量决定定斑斑块块的的稳稳定定性性 小小动动脉硬化、脉硬化、动动脉中脉中层层硬化（硬化（钙钙化）化）动脉粥样

3、硬化动脉粥样硬化危危险险因素因素（risk factors）年年龄龄：多：多见见于于40岁岁以上中老年以上中老年人，致人，致死死性性MI中中4/5发发生生在在65岁岁以上以上性性别别：男：女：男：女2：1，血脂：血脂：升高：升高：TC，TG，LDL-C，VLDL-C，Apo(B)，Lp(a)降低：降低：HDL-c，ApoAHMG-CoA还还原原酶酶抑抑制制剂剂（他汀（他汀类类药药物物）能能使各种使各种心血心血管意外降管意外降低低30%，MI危危险性降低险性降低62%血血压压：高血：高血压压患者冠心病事件患者冠心病事件发发生率生率高高3-4倍倍吸烟吸烟：26倍，倍，协协同其他危同其他危险险因因素

4、的素的作作用用危危险险因素因素糖尿病和糖耐量异常：糖尿病和糖耐量异常：男性相男性相对对危危险险1.9，女性，女性3.3，动动脉粥脉粥样样硬硬化化发发生生早早、病病变变弥漫。弥漫。冠心病等危症：成冠心病等危症：成年年DM患者患者75-80%死亡死亡原原因因为为血血管疾管疾病病 ，包括冠心病、，包括冠心病、脑脑血管疾病血管疾病以以及周及周围围血血管管疾病疾病动脉粥样硬化7年期年期间间致死性致死性/非致非致死死性心性心梗梗发发生生率率（East West Study）Haffner SM,et al.N Engl J Med.1998;339:229234.504540353025201510507

5、 7年期年期间发间发生心梗事件数生心梗事件数无心梗病史无心梗病史心心 梗梗无心梗病史无心梗病史心心 梗梗非糖非糖尿病患尿病患者者n=1373糖尿病患者糖尿病患者n=1059P 0.001P 0.0014%19%20%45%动脉粥样硬化其他危其他危险险因素因素 代代谢综谢综合征（胰合征（胰岛岛素抵抗素抵抗综综合合征征）：腹型肥胖、高血）：腹型肥胖、高血压压、糖尿病、糖尿病 和糖耐量减退、高甘油三和糖耐量减退、高甘油三酯酯血症血症、HDL-C降低降低。家族史：直系家族史：直系亲亲属属各血管狭窄程度各血管狭窄程度 多普勒超声：血流情况多普勒超声：血流情况 放射性核素放射性核素：冠心病冠心病 超声心超

6、声心动图动图：冠心病冠心病 心心电图电图及及负负荷荷试验试验：冠心病：冠心病 新技新技术术：血管内超声，血管：血管内超声，血管镜镜CTA，MRA动脉粥样硬化：实验室检查 诊诊断和断和鉴别诊鉴别诊断断：临临床表床表现现，辅辅助助检查检查 预预后后：根据部位，程度，血：根据部位，程度，血管管狭窄狭窄发发展速展速度度，受累器官受受累器官受损损情况而异。情况而异。动动脉粥脉粥样样硬硬化化一般防治一般防治：病人！病人！体育体育锻炼锻炼，控制危，控制危险险因素（因素（饮饮食，戒烟限酒，体重）食，戒烟限酒，体重）药药物治物治疗疗：扩张扩张血管血管调调整血脂：（整血脂：（氯贝氯贝丁丁酯酯，HMG-CoA还还原

7、原酶酶抑制抑制剂剂，其他），其他）抗血小板抗血小板溶血栓溶血栓药药物物手手术术治治疗疗：血运重建（介入治血运重建（介入治疗疗，旁路手，旁路手术术）动动脉粥脉粥样样硬化硬化：防治防治常用的常用的调调血脂血脂药药物：物：1.胆汁酸胆汁酸结结合合剂剂：消胆胺，消胆：消胆胺，消胆树树脂，脂，2.HMG-CoA还还原原酶酶抑制抑制剂剂（他汀（他汀类类）：）：氟氟伐伐他他汀，汀，洛洛伐伐他汀，普伐他汀，辛伐他汀，他汀，普伐他汀，辛伐他汀，阿阿托伐托伐他他汀汀，西力西力伐伐他汀他汀，瑞，瑞苏苏伐他汀：伐他汀：肝肝损损（转转氨氨酶酶升高），横升高），横纹纹肌肌损伤损伤（肌病肌病，肌肌溶溶解）解）3.烟酸烟酸4

8、.胆固醇吸收抑制胆固醇吸收抑制剂剂：依哲麦布：依哲麦布5.丙丁酚丙丁酚6.纤维纤维酸衍生物（酸衍生物（贝贝特特类类）：吉）：吉非非罗齐罗齐，安安妥妥明明动动脉粥脉粥样样硬化硬化：防治防治动脉粥样硬化药药物分物分类类和和药药名名作用机制作用机制 降脂效果降脂效果生化不良反生化不良反应应全身性不良反全身性不良反应应胆汁酸结合剂胆汁酸结合剂消胆胺消胆胺消胆树脂消胆树脂烟酸烟酸增加胆汁酸排出，降低增加胆汁酸排出，降低LDL，轻轻度升高度升高HDL，TG可能增高可能增高减少脂溶性减少脂溶性Vit吸收吸收肝功能，升高肝功能，升高Ua，糖耐糖耐量减退量减退消化道不适，便秘消化道不适，便秘皮肤潮红，胃肠道反应

9、皮肤潮红，胃肠道反应HMG-CoA还原酶抑制还原酶抑制剂（剂（他汀类）：氟伐他他汀类）：氟伐他汀、汀、洛伐他汀、普伐他洛伐他汀、普伐他汀汀、辛伐他汀、辛伐他汀、西力伐西力伐他汀他汀、阿托伐他汀、阿托伐他汀,瑞舒瑞舒伐伐他汀他汀）减少减少Tc合成，提高合成，提高LDL受体活性，降低受体活性，降低LDL，升高升高HDL转氨酶升高，转氨酶升高，CK升高升高（CK-MM）轻度胃肠道反映，横纹轻度胃肠道反映，横纹肌溶解肌溶解纤维酸衍生物纤维酸衍生物吉非罗齐、安妥明吉非罗齐、安妥明减少减少VLDL合成，降低合成，降低TG，增高，增高HDL转转氨氨酶酶升高升高胆石症增加，皮疹，肌胆石症增加，皮疹，肌炎炎丙丁

10、酚丙丁酚增加增加LDL清除，清除，LDL降降低，低，HDL降低，抗氧化降低，抗氧化QT延长，严重室性延长，严重室性心律心律失常失常胃胃肠肠道反道反应应A:aspirin,ACEIB:blood pressure control,-blocker,C:cigarette smoking,Cholesterol loweringD:diet,diabetesE:exercise,education动脉粥样硬化及冠心病预防冠状动脉粥样硬化性心脏病 Coronary atherosclerotic heart disease冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化性化性心心脏脏病病概概述述定定义义：冠状冠状动动

11、脉粥脉粥样样硬化性心硬化性心脏脏病病是是指冠指冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬 化使血管狭窄或阻塞，或（和化使血管狭窄或阻塞，或（和）冠状冠状动动脉脉功功能性能性改改变变（痉痉 挛挛）导导致心肌缺血缺氧或坏死致心肌缺血缺氧或坏死而而引起引起的的心心脏脏病，病，统统称冠状称冠状 动动脉性心脉性心脏脏病（病（coronary heart disease），），简简称冠心病，称冠心病，亦称缺血性心亦称缺血性心脏脏病（病（ischemic heart disease）。）。发发病情况：近年来，随着西方病情况：近年来，随着西方饮饮食方食方式式的的引引进进，发发病率急病率急 剧剧上升。上升。冠冠状状动动脉脉粥粥

12、样样硬硬化性化性心心脏脏病病动动脉粥脉粥样样硬化硬化冠状冠状动动脉狭窄脉狭窄冠状冠状动动脉脉痉挛痉挛心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧冠心病冠心病（CHD）缺血性心）缺血性心脏脏病病心心肌供氧肌供氧量量和需氧和需氧量量影响因影响因素素供氧量供氧量需氧量需氧量心率心率心肌收心肌收缩缩力力血液携氧能力血液携氧能力冠状冠状动动脉血流脉血流血管阻力血管阻力血管外血管外压压力力自我自我调节调节代代谢调节谢调节内皮内皮调节调节体液因子体液因子神神经调节经调节压压力梯度力梯度CHCHD D发发病病机机制：冠制：冠状状动动脉供脉供氧氧和需氧和需氧的的不平不平衡衡舒张时限舒张时限收缩期室壁张力收缩期室壁张力分型分型（1）

13、：1979年年WHO无无症状性症状性心心肌缺血肌缺血（隐隐匿匿型型冠冠心病心病）心心绞绞痛型痛型：（稳稳定定型，型，不不稳稳定定型型）心心肌梗死肌梗死型型：冠状冠状动动脉脉闭闭塞塞致致心肌急心肌急性性缺血性缺血性坏坏死死所所致致缺血性心肌缺血性心肌病病（心力心力衰衰竭竭和和心律心律失失常型常型）：表表现为现为心心脏脏增大、增大、心心力衰竭力衰竭和和心律失心律失常常，为长为长期期心肌缺心肌缺血血导导致致心心肌肌纤维纤维化化引引起起猝死型冠心猝死型冠心病病：心心脏骤脏骤停而停而猝猝然然死死亡亡(sudden death)冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化性化性心心脏脏病病分型分型（2）：慢慢性性稳稳定

14、定型型冠心冠心病病：稳稳定型心定型心绞绞痛痛；X综综合合征征；无无症状性症状性心心肌缺血肌缺血；缺缺血性心血性心肌肌病病急性急性冠冠状状动动脉脉综综合合征：征：不不稳稳定型定型心心绞绞痛痛；非非ST段抬高型心肌段抬高型心肌梗死梗死；ST段段抬高型心肌梗抬高型心肌梗死死；猝死猝死冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化性化性心心脏脏病病 稳稳定型心定型心绞绞痛痛 不不稳稳定型心定型心绞绞痛及痛及非非ST段抬高段抬高型型心心肌肌梗死梗死 ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化性化性心心脏脏病病稳稳定定型型心心绞绞痛痛定定义义：在冠状：在冠状动动脉脉固定性固定性严严重狭窄基重狭窄基

15、础础上，上，由于心肌由于心肌负负荷的增荷的增加引起心肌急加引起心肌急剧剧的的、暂时暂时的缺血缺氧的的缺血缺氧的临临床床综综合征。合征。特点特点：阵发阵发性的前胸性的前胸压压榨性疼痛或憋榨性疼痛或憋闷闷感感觉觉，主要位于胸主要位于胸骨骨体后部，体后部，可放射至心前区和左上肢尺可放射至心前区和左上肢尺侧侧，常常发发生于生于劳劳力力负负荷增加荷增加时时，持持续续数分数分钟钟，休息或用硝酸休息或用硝酸酯酯制制剂剂后疼痛消失。后疼痛消失。疼痛疼痛发发作的程度、作的程度、频频度、性度、性质质及及诱发诱发因素在数周至数月内无因素在数周至数月内无明明显变显变化。化。稳定型心绞痛需需氧氧量增量增加加超超过过供供

16、氧量氧量供氧量供氧量需氧量需氧量心率心率心肌收心肌收缩缩力力血液携氧能力血液携氧能力冠状冠状动动脉血流脉血流血管阻力血管阻力血管外血管外压压力力自我自我调节调节舒张时限舒张时限代代谢调节谢调节 内皮内皮调节调节体液因子体液因子神神经调节经调节压压力梯度力梯度稳稳定定型型心心绞绞痛痛：发发病病机制机制收缩期室壁张力收缩期室壁张力冠状冠状动动脉狭窄脉狭窄（其他：主（其他：主动动脉瓣疾病脉瓣疾病，HOCM，MB）+心肌氧需求增加心肌氧需求增加稳定型心绞痛：发病机制心肌缺氧心肌缺氧 代谢产物蓄积代谢产物蓄积刺激刺激C1-5引引起起胸胸痛痛感感觉觉造影表造影表现现 约约75%患者存在明患者存在明显显的冠

17、状的冠状动动脉病脉病变变（狭（狭窄窄70%）大大约约5-10%患者不存在明患者不存在明显显的冠状的冠状动动脉脉 狭窄；心肌缺血可能与冠状狭窄；心肌缺血可能与冠状动动脉脉痉挛痉挛或或微循微循环环障碍有关障碍有关稳定型心绞痛：病理症状：胸痛或心前区症状：胸痛或心前区压压迫感迫感部位：部位：主要在胸骨体后；主要在胸骨体后；可波及心前区，有手掌大小范可波及心前区，有手掌大小范围围，甚，甚 至横至横贯贯前胸，界限不很清楚；前胸，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂内常放射至左肩、左臂内侧侧达无名指和达无名指和 小指，或至小指，或至颈颈、咽或下、咽或下颌颌部。部。稳稳定型定型心心绞绞痛痛：临临床床表表现现 性

18、性质质：胸痛常胸痛常为压为压迫、迫、发闷发闷或或紧缩紧缩性，也可有性，也可有烧烧灼感，但少有灼感，但少有锐锐性痛，性痛，偶伴偶伴濒濒死的恐惧感死的恐惧感觉觉。诱诱因：因：常由体力常由体力劳动劳动或情或情绪绪激激动动（如（如愤愤怒、焦急、怒、焦急、过过度度兴奋兴奋等）所等）所诱发诱发，饱饱食食、寒冷、吸烟、心、寒冷、吸烟、心动过动过速、休克等亦可速、休克等亦可诱发诱发。持持续时间续时间：一般持一般持续续数分数分钟钟至十余分至十余分钟钟，多，多为为3 35 5分分钟钟，很少超，很少超过过半小半小时时。缓缓解方式：解方式：一般停止原来一般停止原来诱发诱发症状的活症状的活动动后即可后即可缓缓解；解；舌

19、下含用硝酸甘油等硝酸舌下含用硝酸甘油等硝酸酯类药酯类药物也能在几分物也能在几分钟钟内使之内使之缓缓解。解。稳稳定型定型心心绞绞痛痛：临临床床表表现现体征体征心率增快、血心率增快、血压压升高升高表情焦表情焦虑虑皮肤冷或出汗皮肤冷或出汗有有时时出出现现第四或第三心音奔第四或第三心音奔马马律律可有可有暂时暂时性心尖部收性心尖部收缩缩期期杂杂音音：乳乳头头肌肌缺缺血血以致以致功功能失能失调调 引起二尖瓣关引起二尖瓣关闭闭不全所致不全所致稳稳定型定型心心绞绞痛痛：临临床床表表现现稳定型心绞痛：心电图检查 静息心静息心电图电图（ECECG G）：）：约约半数患者在正常范半数患者在正常范围围；也可能有也可能

20、有陈陈旧性心肌梗死的改旧性心肌梗死的改变变或非或非特特异异性性S ST T段和段和T T波异波异 常常；有有时时出出现现房室或束支房室或束支传导传导阻滞阻滞或或室性室性、房房性性期前期前收收缩缩等等心律失常。心律失常。心心绞绞痛痛发发作作时时ECECG G：S ST T段段压压低（低（0.1m0.1mV V），），发发作作缓缓解后恢复解后恢复；T T波倒置，平波倒置，平时时T T波持波持续续倒置的患者，倒置的患者，发发作作时时可可变变为为直立直立（“假性正常假性正常化化”）。）。ECG负负荷荷试验试验：阳性阳性标标准：准：ST段水平型或下斜段水平型或下斜型型压压低低0.1mV（J点点后后608

21、0ms）持）持续续2分分钟钟 ECG连续动态监连续动态监测测（Holter）：）：胸痛胸痛发发作作时时相相应时间应时间的缺血的缺血性性ST-T改改变变；评评价症状与价症状与ECG变变化之化之间间的的关关系系稳定型心绞痛：心电图检查稳定型心绞痛：心电图检查ECECG G运运动动负负荷荷试试验验静息静息时时运运动动后后 超声心超声心动图动图 放射性核素放射性核素检查检查 核素心肌核素心肌显显像及像及负负荷荷试验试验 放射性核素心腔造影放射性核素心腔造影 正正电电子子发发射断射断层层心肌心肌显显像像稳稳定型定型心心绞绞痛痛:其其他他辅辅助助检检查查 多多层层螺旋螺旋CTCT冠脉成像冠脉成像稳稳定型定

22、型心心绞绞痛痛:其其他他辅辅助助检检查查冠状动脉造影稳稳定定型心型心绞绞痛痛:其其他他辅辅助助检检查查 其他：包括血管内超声，冠脉其他：包括血管内超声，冠脉多多普勒普勒血血流流检检测测，冠冠脉脉压压力力检测检测稳稳定型定型心心绞绞痛痛:其其他他辅辅助助检检查查诊诊断依据：断依据：临临床表床表现现：典型心：典型心绞绞痛的痛的发发作作特点特点（性性质质、部位部位、持持续时间续时间、放射、放射、诱诱因、因、缓缓解方解方式）式），结结合合年年龄龄和和冠冠心心病病危危险险因素，除外其他原因所致因素，除外其他原因所致的的心心绞绞痛痛辅辅助助检查检查：发发作作时时ECG，ECG负负荷荷试试验验，影，影像像学

23、学（心心超超，核素，冠脉核素，冠脉CTA，冠冠状状动动脉脉造造影影）稳稳定型定型心心绞绞痛痛:诊诊断断和和鉴别鉴别诊诊断断鉴别诊鉴别诊断断：急性冠状急性冠状动动脉脉综综合征合征其他疾病引起的心其他疾病引起的心绞绞痛痛：包括包括严严重的重的主主动动脉脉瓣狭瓣狭窄窄或关或关闭闭不不全、全、风风湿性冠脉炎、梅毒性主湿性冠脉炎、梅毒性主动动脉炎脉炎引引起起冠冠脉口脉口狭狭窄或窄或闭闭塞、塞、肥厚型心肌病、肥厚型心肌病、X综综合征等合征等胸壁疾病：肋胸壁疾病：肋间间神神经经痛和肋痛和肋软软骨骨炎炎，带带状状疱疱疹疹呼吸系呼吸系统统疾病：肺、胸膜疾病：肺、胸膜消化系消化系统统疾病：疾病：反流性食管炎反流性

24、食管炎等等食管食管疾疾病病、膈疝膈疝、消化消化性性溃溃疡疡、肠肠道疾病道疾病其他：其他：颈颈椎病等椎病等心心脏脏神神经经症症稳稳定型定型心心绞绞痛痛:诊诊断断和和鉴别鉴别诊诊断断加拿大心血管病学会（加拿大心血管病学会（CCS）心）心绞绞痛痛严严重重度分度分级级：I级级：一般体力活：一般体力活动动（如步行和登（如步行和登楼楼）不）不受受限限，仅仅在在强强、快、快或持或持续续用力用力时发时发生心生心绞绞痛痛；II级级：一般体力：一般体力活活动轻动轻度度受受限。快限。快步步、饭饭后后、寒冷或寒冷或刮刮风风中中、精神精神应应激或醒后数小激或醒后数小时时内内发发作作心心绞绞痛痛。一一般般情况情况下下平地

25、平地步步行行 200m以上或登楼一以上或登楼一层层以上受限；以上受限；III级级：一般体力活：一般体力活动动明明显显受限，一般情受限，一般情况况下平下平地地步步行行200m内，或登楼一内，或登楼一层层引起心引起心绞绞痛；痛；IV级级：轻轻微活微活动动或休息或休息时时即可即可发发生心生心绞绞痛。痛。稳稳定型定型心心绞绞痛痛:分分级级 休息、避免促休息、避免促发发因素、控制危因素、控制危险险因素因素 药药物治物治疗疗：预预防心肌梗防心肌梗死死和心源性猝死和心源性猝死 缓缓解症状、改善生活解症状、改善生活质质量量 血管重建治血管重建治疗疗 经经皮冠状皮冠状动动脉介入治脉介入治疗疗 （PCI）冠状冠状

26、动动脉旁路移植脉旁路移植术术 （CABG）稳稳定型定型心心绞绞痛痛：防防治治抗心抗心绞绞痛及抗缺血治痛及抗缺血治疗疗稳稳定型定型心心绞绞痛痛：药药物物治治疗疗供氧量供氧量需氧量需氧量a.硝酸硝酸酯类药酯类药物物 b.受体阻滞受体阻滞剂剂 c.钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂 d.改善代改善代谢药谢药物物a.硝酸硝酸酯酯类类药药物：物：减少心肌需氧和改善心肌灌注减少心肌需氧和改善心肌灌注 硝酸甘硝酸甘油油（三硝酸）：（三硝酸）：缓缓解解发发作作 二硝酸异山梨二硝酸异山梨酯酯：缓缓解和解和预预防防发发作作 单单硝酸异山梨硝酸异山梨酯酯：预预防防发发作作稳稳定型定型心心绞绞痛痛：药药物物治治疗疗b.受体阻滞

27、受体阻滞剂剂抑制心抑制心脏脏肾肾上腺素能受体，减上腺素能受体，减慢慢心率心率、减弱减弱心心肌肌收收缩缩力、降低血力、降低血压压，降低心肌耗氧量，降低心肌耗氧量 绝对绝对禁忌：禁忌：严严重心重心动过缓动过缓（高度房室（高度房室传导传导阻滞阻滞，SSS），），严严重重 心力衰竭心力衰竭 相相对对禁忌：哮喘，气管禁忌：哮喘，气管痉挛痉挛性疾病，外周血管疾病性疾病，外周血管疾病1选择选择性制性制剂剂：美托洛：美托洛尔尔，比索，比索洛洛尔尔，阿阿替替洛洛尔尔，稳稳定型定型心心绞绞痛痛：药药物物治治疗疗c.钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂：抑制心肌收抑制心肌收缩缩，减少心肌氧，减少心肌氧耗耗；扩张扩张冠脉，解除冠

28、脉冠脉，解除冠脉痉挛痉挛，改，改善善心内心内膜膜下下心心肌的肌的供供血；血；扩张扩张周周围围血管，降低血管，降低动动脉脉压压，减减轻轻心心脏脏负负荷荷；降低血黏度，抗血小板聚集，降低血黏度，抗血小板聚集，改改善心善心肌肌的的微微循循环环d.改善心肌改善心肌细细胞代胞代谢药谢药物物：曲曲美美他他嗪嗪稳稳定型定型心心绞绞痛痛：药药物物治治疗疗预预防心肌梗死及心源性死亡防心肌梗死及心源性死亡a.抗血小抗血小板板药药物物：阿司匹阿司匹林林，75-325mg/d ADP受体拮抗受体拮抗剂剂：噻噻氯氯吡吡啶啶和和氯氯吡格吡格雷雷；新；新一一代代ADP受体拮抗受体拮抗剂剂（普拉格雷和替格（普拉格雷和替格瑞瑞

29、洛洛）；磷酸二磷酸二酯酯酶酶抑制抑制剂剂：西洛他：西洛他唑唑50-100mg bidb.降脂降脂药药物物：他汀他汀类药类药物物c.ACEI或或ARB稳稳定型定型心心绞绞痛痛：药药物物治治疗疗经经皮冠状皮冠状动动脉介入治脉介入治疗疗（PCI）冠状冠状动动脉支架植入脉支架植入术术稳稳定型定型心心绞绞痛痛：血运血运重重建建急性急性冠冠状状动动脉脉综综合合征征Acute Coronary Syndrome(ACS)静息心静息心绞绞痛痛无无ST段抬高段抬高ST段抬高段抬高不不稳稳定心定心绞绞痛痛非非Q波心肌梗死波心肌梗死Q波心肌梗死波心肌梗死*血清心血清心脏标脏标志物阳性志物阳性；#部分部分为变为变异型

30、心异型心绞绞痛痛*#*非ST段抬高型急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛以及非ST段抬 高型心肌梗死）慢慢性冠心性冠心病病转变转变成成急急性冠脉性冠脉综综合征的合征的可可能机能机制制1.斑斑块块的破裂和糜的破裂和糜烂烂（Plaque rupture and erosion）2.炎症炎症（Inflammation）3.血栓形成血栓形成（Thrombogenesis）4.血管收血管收缩缩 （Vasoconstruction）不不伴伴ST段持段持续续抬高的抬高的ACS伴伴ST段持段持续续抬高的抬高的ACSCK-MBCK-MB或肌或肌钙钙蛋白升高蛋白升高肌肌钙钙蛋白升高或不升高蛋白升高或不升高Adapted

31、 from Michael DaviesAdapted from Michael Davies急性冠脉综合征:病理生理心肌心肌供供氧量氧量和和需氧需氧量量影响影响因素因素供氧量供氧量需氧量需氧量心率心率心肌收心肌收缩缩力力血液携氧能力血液携氧能力冠状冠状动动脉血流脉血流血管阻力血管阻力血管外血管外压压力力自我自我调节调节代代谢调节谢调节内皮内皮调节调节体液因子体液因子神神经调节经调节压压力梯度力梯度舒张时限舒张时限收缩期室壁张力收缩期室壁张力急急性性冠状冠状动动脉脉综综合合征征:病病理理生理生理学学比比较较稳定型心绞痛UAP&NSTEAMISTEAMIFPA：纤维蛋白肽ATAT：凝血酶-抗凝血

32、酶复合物血管造影显示血栓0-1%75%90%FPA/TAT增加0-5%60-80%80-90%血小板激活0-5%70-80%80-90%急性冠脉闭塞0-1%10-25%90%死亡率1-2%3-8%6-15%非非ST段抬高型心肌梗死：段抬高型心肌梗死：ECG:ST 段段压压低持低持续续 12 hr心肌心肌损伤损伤的血清的血清标标志物升志物升高高:cTnT，cTnI，CK-MB急急性冠状性冠状动动脉脉综综合合征征:辅辅助助检检查查Braunwald 不不稳稳定型心定型心绞绞痛痛严严重程度分重程度分级级：Class I：初初发发的或的或恶恶化的化的严严重心重心绞绞痛痛2个月内无静息性心个月内无静息性

33、心绞绞痛痛Class II：有静息痛，有静息痛，亚亚急性急性（48小小时时内无静息内无静息痛痛发发生生）Class III：静息痛静息痛,急急性性 (48小小时时内有静息痛内有静息痛发发作）作）非ST段抬高型急性冠脉综合征：分级Braunwald 不不稳稳定型心定型心绞绞痛痛临临床情床情况况分分级级：Class A：继发继发性性 UAP 有明确的心外因素增加有明确的心外因素增加心心肌缺血肌缺血的的发发生生，如如贫贫血，低血血，低血压压，快速性心律，快速性心律失失常常Class B：原：原发发性性UAPClass C：心肌梗死：心肌梗死后后UAP（心梗（心梗后后 2 周内）周内）非ST段抬高型急

34、性冠脉综合征：分级UAP按危按危险险性分性分层层：低危：低危：新新发发或或恶恶化化劳劳力型心力型心绞绞痛痛，CCSIII或或IV级级持持续时间续时间20minECG可可见见T波倒置波倒置0.2mV，或病理性，或病理性Q波波高危：高危：48小小时时内反复内反复发发作作静息心静息心绞绞痛伴一痛伴一过过性性ST段改段改变变（0.05mV）持持续时续时间间20min新出新出现现CLBBB或持或持续续性性VT非非STST段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉综综合合征征：危危险险性分性分层层住院期住院期间间和出院和出院6个月内死个月内死亡亡风险评风险评估估年龄充血性心力衰竭史心肌梗死史静息时心率收缩压血清肌酐

35、ST段偏移心肌坏死标志物升高非非S ST T段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉综综合合征征：危危险险性分性分层层：GRACE风险风险模型模型1.一般一般处处理：休息，吸氧理：休息，吸氧，CCU2.药药物治物治疗疗a.抗心肌缺血抗心肌缺血药药物：静脉物：静脉应应用，口服用，口服硝酸硝酸酯类酯类-blocker：适合于所有无禁忌：适合于所有无禁忌证证的的不不稳稳定型定型心心绞绞痛痛calcium antagnoist：变变异型心异型心绞绞痛首痛首选选非ST段抬高型急性冠脉综合征：治疗2.药药物治物治疗疗b.抗栓治抗栓治疗疗（1）抗血小板）抗血小板药药物物阿司匹林：早期阿司匹林：早期300mg负负荷荷

36、剂剂量嚼服量嚼服ADP受体拮抗受体拮抗剂剂：氯氯吡格吡格雷雷300mg-600mg 负负荷荷剂剂量，以量，以后后75mg/dGP IIb/IIIa 受体阻断受体阻断剂剂：用于：用于计计划划行行PCI术术的病人的病人（2）抗凝治抗凝治疗疗肝素（肝素（Heparin）低分子肝素低分子肝素(LMWH)直接抗凝血直接抗凝血酶酶:hirudin,比伐比伐卢卢定定Xa因子拮抗因子拮抗剂剂：璜达肝葵：璜达肝葵钠钠非ST段抬高型急性冠脉综合征：治疗抗栓治疗的靶点组织组织因子因子血血浆浆凝血瀑布凝血瀑布凝血凝血酶酶原原 XaXa因子因子凝血凝血酶酶纤维纤维蛋白原蛋白原纤维纤维蛋白蛋白血栓血栓血小板聚集血小板聚集

37、糖蛋白糖蛋白IIb/IIIa 受体的构象激活受体的构象激活胶胶原原血栓血栓素素A2A2ADPADPATATATAT阿司匹林阿司匹林氯氯吡吡格格雷雷 普普拉拉格格雷雷 替格瑞洛替格瑞洛糖蛋糖蛋白白IIb/IIIa IIb/IIIa 受体抑制受体抑制剂剂比伐比伐卢卢定定 HirudinHirudinDabigatranDabigatran磺达肝癸磺达肝癸钠钠低分子肝素低分子肝素 肝素肝素直直接接 XaXa抑制抑制剂剂抗凝治抗凝治疗疗抗血小板治抗血小板治疗疗2.药药物治物治疗疗c.降脂治降脂治疗疗：他汀：他汀类药类药物（物（稳稳定定内内皮、皮、抗抗炎，炎，调调脂），早期脂），早期应应用，用，目目标标

38、：LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL)d.ACEI：预预防心室重构，保防心室重构，保护护心心功能，功能，非ST段抬高型急性冠脉综合征：治疗3.冠状冠状动动脉血运重建脉血运重建PCI早期介入治早期介入治疗疗策略：策略：紧紧急急（2小小时时），早，早期期48-72小小时时，适用于高危病人；，适用于高危病人；早期保守策略：早期保守策略：药药物治物治疗疗，有，有缺缺血事血事件件发发生生者者进进行行 介入治介入治疗疗CABG非ST段抬高型急性冠脉综合征:治疗非ST段抬高型急性冠脉综合征诊治流程2011年欧年欧洲洲心心脏脏病病学学会（会（ESC）非非ST段抬段抬高高型急性型急性冠冠脉脉综综合合征

39、指南征指南处处理流理流程程S ST T段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死ST-elevated myocardial infarction心肌梗死心肌梗死心肌的缺血性坏死心肌的缺血性坏死在冠脉病在冠脉病变变的基的基础础上，上，发发生冠脉血供急生冠脉血供急剧剧减少和中断，使相减少和中断，使相应应的心的心肌肌严严重而持久地急性缺血所致。重而持久地急性缺血所致。临临床表床表现现：胸痛：持久的胸骨后胸痛：持久的胸骨后剧剧烈疼痛；烈疼痛；血清心肌坏死血清心肌坏死标标志物增高；志物增高；ECG进进行性改行性改变变；可可发发生心律失常生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病、休克或心力衰竭，属冠心病的的严严重重类

40、类型。型。STST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMSTEMI I）：）：定定义义一、一、发发病率：美国病率：美国，35-84岁岁男性男性7.1%，女，女性性2.2%，大大约约20 秒秒发发生生1例例 二、死亡率：二、死亡率：近近10年下降年下降30%，但仍有，但仍有1/3死亡，死亡，50%的死的死 亡亡发发生在生在发发病后病后1h内，原因内，原因为为心心律律失常失常，多多为为心心室室颤颤动动。STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）：）：流行病学流行病学心梗死亡率降低的原因：心梗死亡率降低的原因：1.60年代中期起年代中期起的的CCU：床：床边边血流血流动动

41、力力学学监测监测，心力衰竭和心源性休，心力衰竭和心源性休 克的克的处处理理2.再灌注治再灌注治疗疗：冠脉内溶栓：冠脉内溶栓 vs.再灌注再灌注=13%vs.6.5%静脉内溶栓；短期死亡率：无再灌注静脉内溶栓；短期死亡率：无再灌注3.现现代再灌注代再灌注时时代：阿司匹林代：阿司匹林+PCI4.药药物治物治疗疗的的进进展展：-受体阻滞受体阻滞剂剂的的应应用、抗血栓治用、抗血栓治疗疗系列方案、硝系列方案、硝酸酸酯酯制制剂剂、血管、血管紧张紧张素素转换转换酶酶抑制抑制剂剂（ACEI）STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死（STEMSTEMI I）概念的概念的变变迁：迁：透壁，非透壁（心内膜下），透壁

42、，非透壁（心内膜下），Q波波MI，无，无Q波波MISTEMI，non STEMI透透壁壁MI=Q波波MI非透非透壁壁 =无无Q波波MISTST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死（STEMSTEMI I）病因和病因和发发病机制病机制：1.不不稳稳定性粥定性粥样样斑斑块溃块溃破，斑破，斑块块内内出血出血和和管管腔腔内血内血栓栓形成形成、和和/或血管持或血管持续续性性痉挛痉挛，使冠状，使冠状动动脉脉完全完全闭闭塞塞。2.少数病因：冠状少数病因：冠状动动脉栓塞、炎脉栓塞、炎症症、先、先天天畸畸形形、痉痉挛挛、冠状、冠状 动动脉口堵塞。脉口堵塞。STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死（STEMISTEM

43、I）：）：病因和病因和发发病机制病机制促使斑促使斑块块破裂出血及血栓形成破裂出血及血栓形成的的诱诱因：因：1.交感活性增加（交感活性增加（6am-12am），儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量），儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠脉供血明猛增，冠脉供血明显显不足不足2.饱饱餐后，血脂升高，血粘度升高餐后，血脂升高，血粘度升高3.重体力活重体力活动动、情、情绪过绪过分激分激动动或血或血压骤压骤升，致左室升，致左室负负荷明荷明显显加重加重4.休克、脱水、出休克、脱水、出血血 、外科手、外科手术术或或严严重心律失重心律失常常 ，致心排量，致心排量骤骤降，冠降，冠状状动动脉灌流量脉灌流量锐锐减减S

44、TST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死（STEMSTEMI I）病理机制1.冠状冠状动动脉病脉病变变：发发生梗死前狭窄程度往生梗死前狭窄程度往往往心肌坏死心肌坏死1-2hr心肌凝固性坏死（心肌凝固性坏死（间间质质 充血、水充血、水肿肿、炎症、炎症细细胞浸胞浸润润）肌溶灶肌溶灶肉芽肉芽组织组织形成形成坏死坏死组组织织12周后开始吸收并逐周后开始吸收并逐渐纤维渐纤维化化68周瘢痕愈周瘢痕愈 合合（OMI）。）。STST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）：）：病理病理心室重心室重构构 （Ventricular remodeling）：）：概概念念：MI后后，包包括括梗梗死死和

45、和非非梗梗死死节节段段的的左左室室大大小小、形形态态和和厚厚度度发发生生 改改变变，这这些些改改变变总总称称为为心心室室重重构构，重重构构过过程程反反过过来来影影响响心心室室功功能能和和预预 后。是左室后。是左室扩张扩张和残余的非梗死心肌肥厚的和残余的非梗死心肌肥厚的综综合合结结果果左室左室扩张扩张的影响因素：梗死范的影响因素：梗死范围围、心室、心室负负荷状荷状态态和梗死相关和梗死相关动动脉的脉的通通畅畅程度程度梗死梗死扩扩展：心尖部容易展：心尖部容易发发生，病死率增加生，病死率增加心室心室扩扩大：大：压压力容力容积积曲曲线线右移，一定的舒右移，一定的舒张压张压下左室容下左室容积积更大；心更大

46、；心 肌除极不一致，易患致命性心律失常肌除极不一致，易患致命性心律失常治治疗疗效效应应：急性再灌注、减少心肌坏死程度：急性再灌注、减少心肌坏死程度，ACEI；影响疤痕形成；影响疤痕形成的的药药物（糖皮物（糖皮质质激素、非甾体激素、非甾体类类消炎消炎药药）STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）：）：病理病理病理生理病理生理左室舒左室舒张张和收和收缩缩功能障碍的血功能障碍的血流流动动力力学学变变化化 依次依次发发生四种异生四种异常收常收缩缩：1.运运动动同步失同步失调调；2.收收缩缩减弱；减弱；3.无收无收缩缩；4.反常收反常收缩缩，即矛盾运，即矛盾运动动。STST段抬高

47、型心肌梗死段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）：）：病理生理病理生理病理生理病理生理心肌梗死引起的心力衰竭称心肌梗死引起的心力衰竭称泵泵衰竭衰竭AMI病人按病人按Killip法法进进行心功能分行心功能分级级，可分，可分为为四四级级：I级级：尚无明：尚无明显显心力衰竭，肺部无湿性心力衰竭，肺部无湿性啰啰音和第三心音和第三心音音；II级级：轻轻度左心衰竭，肺部有度左心衰竭，肺部有啰啰音，不到肺音，不到肺野野50%，有或无第三心音，有或无第三心音；III级级：急性肺水：急性肺水肿肿，每，每侧侧肺野布肺野布满啰满啰音（干、湿音（干、湿）；）；IV级级：心源性休克。：心源性休克。STST段抬高型心肌

48、梗死段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）：）：病理生理病理生理临临床表床表现现：诱诱因因：剧烈运动，精神紧张：心肌耗氧量增加，触发斑块破裂剧烈运动，精神紧张：心肌耗氧量增加，触发斑块破裂 急性急性失血的外科手术，出血性或感染性休克失血的外科手术，出血性或感染性休克 发热、心动过速、呼发热、心动过速、呼吸道感染、低氧血症、低血糖等吸道感染、低氧血症、低血糖等 创伤：心肌挫伤或出血，或创伤：心肌挫伤或出血，或损伤冠脉脑血管意外损伤冠脉脑血管意外 恶化型心绞痛、静息型心绞痛恶化型心绞痛、静息型心绞痛冠脉冠脉痉挛痉挛：变变异性心异性心绞绞痛痛昼夜周期性：高峰昼夜周期性：高峰时间时间：上：上午午6-

49、12点点STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）：）：临临床表床表现现临临床表床表现现（取决于梗死大小、（取决于梗死大小、部部位、位、侧侧支支循循环环）1.先兆先兆：乏力乏力、胸部不适、胸部不适、烦烦躁、心躁、心绞绞痛等，多痛等，多见见初初发发型和型和恶恶化型心化型心 绞绞痛痛2.症状：症状：（1）疼痛：）疼痛：诱诱因不明因不明显显，程度，程度剧剧烈，持烈，持续时间长续时间长，药药物效果差，常伴物效果差，常伴 出汗、恐惧和出汗、恐惧和濒濒死感死感。少数以休克和心力衰竭起病少数以休克和心力衰竭起病，可无胸痛，可无胸痛。警惕上警惕上腹部痛腹部痛STST段抬高型心肌梗死段抬高

50、型心肌梗死（STEMISTEMI）：）：临临床表床表现现临临床表床表现现2.症状：症状：（2）全身症状：）全身症状：发热发热、HR增加增加、WBC增加增加，ESR增快增快（3）胃）胃肠肠道症状：道症状：恶恶心、呕吐、心、呕吐、肠胀肠胀气、呃逆气、呃逆（4）心律失常：室早、）心律失常：室早、传导传导阻滞，房性心律失常多阻滞，房性心律失常多见见于心衰者于心衰者（5）低血）低血压压和休克：疼痛和休克：疼痛缓缓解解但但SBP80mmHg，右室梗死，右室梗死（6）心力衰竭：主要）心力衰竭：主要为为急性左心衰，可急性左心衰，可发发展展为为右心衰，右室梗死者可右心衰，右室梗死者可一开始即右心衰，伴低血一开始