医学专题一急诊抗感染的诊疗思维-PPT文档.ppt

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1、概概 要要1、重视急诊抗感染治疗(zhlio)2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理第一页，共六十八页。病例病例(bngl)(bngl)思考思考陈某，男性，80岁发热、咳嗽、咳痰十天，意识不清2小时。既往(j wn)COPD病史30余年。T 39 度 BP 90/50 mmHg P 140 次/分 SPO2 70%查血常规：白细胞12.3*109/L,中性粒细胞%85.20%，中性粒细胞 17.10*109/L。血气分析：Ph值 7.156，动

2、脉血氧饱和度68.6%，动脉血二氧化碳分压92.1mmHg，动脉血氧分压41.9mmHg，实际碳酸氢盐13.4mmol/L，标准碳酸氢盐12.9mmol/L。乳酸2.3 mmolL入院诊断：AECOPD，II型呼衰，CAP第二页，共六十八页。病例病例(bngl)(bngl)思考思考 病人由120送至急诊科，急诊科医生(yshng)首先做什么工作：A:拍胸片 B:气管插管，机械通气 C:抗感染治疗第三页，共六十八页。重视急诊科感染重视急诊科感染(g(g nrnr n)n)的诊治的诊治n n感染病人病情复杂，诊断治疗困难感染病人病情复杂，诊断治疗困难感染病人病情复杂，诊断治疗困难感染病人病情复杂，

3、诊断治疗困难n nCAICAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科n n真正意义上的严重感染患者真正意义上的严重感染患者真正意义上的严重感染患者真正意义上的严重感染患者(跨系统跨系统跨系统跨系统(xt(xt ng)ng)、跨科，伴、跨科，伴、跨科，伴、跨科，伴有有有有MODSMODS），无论），无论），无论），无论CAI/HAICAI/HAI，常滞留急诊科，常滞留急诊科，常滞留急诊科，常滞留急诊科第四页，共六十八页。急诊就诊急诊就诊(ji zhn)(ji zhn)的各种原因调查显示：急诊感染或合

4、并急的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊性感染占急诊就诊(ji zhn)(ji zhn)病因的第一位病因的第一位1 13.3.郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明 等等等等.世界急危重病医学杂志世界急危重病医学杂志世界急危重病医学杂志世界急危重病医学杂志.2006;5:1512-1515.2006;5:1512-1515.4.4.薛晓艳薛晓艳薛晓艳薛晓艳.中华中华中华中华(Zhnghu)(Zhnghu)急诊医学杂志急诊医学杂志急诊医学杂志急诊医学杂志.2006;12:1118-1

5、121.2006;12:1118-1121.5.Solomkin JS et al.Clin Infect Dis.2003;37:997-1005.5.Solomkin JS et al.Clin Infect Dis.2003;37:997-1005.1.CAP/HAP/1.CAP/HAP/吸入性肺炎吸入性肺炎(fiyn)(fiyn)/AECOPD/AECOPD2.752.75的社区获得性肺炎的社区获得性肺炎(CAP)(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗在急诊科进行初始诊断和治疗2 2 3.3.复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔腹腔中空脏器穿孔/损伤损伤)是外科常见疾病是外

6、科常见疾病 4.4.泌尿系统感染泌尿系统感染 5.5.急性扁桃体炎急性扁桃体炎6.6.脓肿形成脓肿形成脓肿形成脓肿形成/腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹膜炎(原发性原发性原发性原发性/继发性继发性继发性继发性)3 3急诊科常见的感染性疾病急诊科常见的感染性疾病第五页，共六十八页。急诊科医师面临急诊科医师面临(minlng)(minlng)的挑的挑战战n n面对大量面对大量面对大量面对大量(dling)(dling)社区获得性感染：，诊断和鉴别诊断社区获得性感染：，诊断和鉴别诊断社区获得性感染：，诊断和鉴别诊断社区获得性感染：，诊断和鉴别诊断n n面对大量的医院获得性感染面对大量的医院获得性感染面对大量的医

7、院获得性感染面对大量的医院获得性感染HAIHAI：识别严重感：识别严重感：识别严重感：识别严重感染，分期分期，推断耐药菌的可能性染，分期分期，推断耐药菌的可能性染，分期分期，推断耐药菌的可能性染，分期分期，推断耐药菌的可能性n n如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指征和方法，治疗用药的选择征和方法，治疗用药的选择征和方法，治疗用药的选择征和方法，治疗用药的选择第六页，共六十八页。抗感染治疗抗感染治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)面临的困惑面临的困

8、惑诊断诊断n n微生物学诊断较困难微生物学诊断较困难微生物学诊断较困难微生物学诊断较困难n n缺乏局域药敏资料缺乏局域药敏资料缺乏局域药敏资料缺乏局域药敏资料n n特殊致病菌的检测困难特殊致病菌的检测困难特殊致病菌的检测困难特殊致病菌的检测困难n n留送标本不当和解读报告留送标本不当和解读报告留送标本不当和解读报告留送标本不当和解读报告(bogo)(bogo)困难困难困难困难n n认识误区：重症感染医院感染，医院感染耐认识误区：重症感染医院感染，医院感染耐认识误区：重症感染医院感染，医院感染耐认识误区：重症感染医院感染，医院感染耐药菌感染药菌感染药菌感染药菌感染n n疾病诊断不清或延迟疾病诊断

9、不清或延迟疾病诊断不清或延迟疾病诊断不清或延迟第七页，共六十八页。1 1、预防用药混乱预防用药混乱预防用药混乱预防用药混乱2 2、忽视社区、忽视社区、忽视社区、忽视社区(sh q)(sh q)获得性感染中非典型病原菌、病毒及混获得性感染中非典型病原菌、病毒及混获得性感染中非典型病原菌、病毒及混获得性感染中非典型病原菌、病毒及混合感染问题，滥用抗生素合感染问题，滥用抗生素合感染问题，滥用抗生素合感染问题，滥用抗生素3 3、静脉用药比例过高或从不序贯口服、静脉用药比例过高或从不序贯口服、静脉用药比例过高或从不序贯口服、静脉用药比例过高或从不序贯口服4 4、复杂问题简单化，忽视方案个体化、复杂问题简

10、单化，忽视方案个体化、复杂问题简单化，忽视方案个体化、复杂问题简单化，忽视方案个体化5 5、面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普、面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普、面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普、面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案抗感染治疗面临抗感染治疗面临(minlng)(minlng)(minlng)(minlng)的困惑的困惑治疗治疗第八页，共六十八页。概概 要要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念(gini

11、n)和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理第九页，共六十八页。定定 义义 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院(r yun)后平均潜伏期内发病的肺炎。第十页，共六十八页。CAP与与HAP的区别的区别(qbi)(qbi)CAP：住院48小时以内及住院前出现的肺部 炎症(ynzhng)HAP：住院48小时以后出现的肺部炎症

12、 CAP与HAP的发生率：7-81第十一页，共六十八页。CAP临床(ln chun)诊断依据1.新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有脓痰，或胸痛脓痰，或胸痛2.发热发热3.肺实变或湿罗音肺实变或湿罗音4.WBC10109/L或或4109/L，或核左移，或核左移5.X线：片状、斑片状阴影，或间质改变线：片状、斑片状阴影，或间质改变 标准标准(biozhn)：1/1-45，并排除其他疾病，并排除其他疾病第十二页，共六十八页。CAP临床临床(ln chun)(ln chun)诊断依据诊断依据 以上以上14项中任何一款加第项中任何一款加第5项，并除外肺结

13、核、项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润(jnrn)症、肺血管症、肺血管炎等，可建立临床诊断。炎等，可建立临床诊断。排除诊断(zhndun)非常重要第十三页，共六十八页。概概 要要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重(ynzhng)度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理第十四页，共六十八页。重症重症CAP的诊断的诊断(zhndun

14、)(zhndun)标准标准 主要标准 次要标准1、需要机械通气 1、R30次/min2、48h内肺部浸润 2、PaO2/F1O250%3、急性肾衰 3、双侧或多叶肺炎 尿量2mg/dl）诊断：2条次要标准或1条主要标准第十五页，共六十八页。严重社区获得严重社区获得(hud)(hud)性肺炎的标准性肺炎的标准n n次要标准次要标准次要标准次要标准 呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率30 30 次次次次/min/min PaO2/FiO2 250 PaO2/FiO2 250 多肺段浸润多肺段浸润多肺段浸润多肺段浸润 意识模糊意识模糊意识模糊意识模糊/定向障碍定向障碍定向障碍定向障碍 尿毒血症（尿毒血

15、症（尿毒血症（尿毒血症（BUN20 mg/dLBUN20 mg/dL）白细胞减少白细胞减少白细胞减少白细胞减少c c（白细胞计数（白细胞计数（白细胞计数（白细胞计数4000 4000 个个个个/mm3/mm3）血小板减少（血小板计数血小板减少（血小板计数血小板减少（血小板计数血小板减少（血小板计数100 000 100 000 个个个个/mm3/mm3）低体温低体温低体温低体温(t(t wn)wn)（深部体温（深部体温（深部体温（深部体温(t(t wn)wn)3636）低血压，须进行积极的液体复苏低血压，须进行积极的液体复苏低血压，须进行积极的液体复苏低血压，须进行积极的液体复苏n n主要标准

16、主要标准主要标准主要标准 有创性机械通气有创性机械通气有创性机械通气有创性机械通气 感染性休克，须使用血管升压类药物感染性休克，须使用血管升压类药物感染性休克，须使用血管升压类药物感染性休克，须使用血管升压类药物第十六页，共六十八页。概概 要要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断(zhndun)3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理第十七页，共六十八页。CURB 65 index1、Age65 2、R=30次/min3、收缩压、收缩压90mmHg,舒张压舒张

17、压75、意识、意识(y sh)障碍障碍n0个，死亡率个，死亡率1n1 2个，个，8；n3 4个，个，30第十八页，共六十八页。PSI 评分标准第十九页，共六十八页。PSI 评分标准第二十页，共六十八页。根据PSI积分不同(b tn)分层的死亡率和建议治疗地点第二十一页，共六十八页。ATS对CAP诊断(zhndun)的分层（2001）第二十二页，共六十八页。我国对CAP诊断(zhndun)的分层 组 青壮年、无基础疾病患者 组 老年人或有基础疾病患者 组 需要住院患者 组 重症患者 （中华医学会呼吸病学分会.中华(Zhnghu)结核和呼吸杂志.1999,22:199）第二十三页，共六十八页。概概

18、 要要1、重视急诊(jzhn)抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理第二十四页，共六十八页。目前目前CAP常用常用(chn yn)(chn yn)检测手段检测手段第二十五页，共六十八页。关于病原体及诊断关于病原体及诊断(zhndun)(zhndun)检查检查1、肺链是最常见病原体，即使常规方法未 能发现病原体者2、尽管(jn gun)DRP在增加，但其对病死率的不利 影响在MIC4mg/L才见到，低耐的意义 尚不肯定。第二十六页，共六

19、十八页。关于关于(guny)病原体及诊断检查病原体及诊断检查3 3、所有所有CAPCAP均有可能感染均有可能感染“非典型病原体非典型病原体”。或单独。或单独感染，或作为混合感染病原体之一，因此治疗均需感染，或作为混合感染病原体之一，因此治疗均需考虑到这种可能性。考虑到这种可能性。4 4、入住入住ICUICU的的CAPCAP患者其主要病原体为肺球，非典型病原体患者其主要病原体为肺球，非典型病原体（特别是军团菌）和肠道（特别是军团菌）和肠道GNBGNB。铜绿假单胞菌在某些重症。铜绿假单胞菌在某些重症CAPCAP被发现，但仅在有明确性危险被发现，但仅在有明确性危险(wixin)(wixin)因素时才

20、考虑它因素时才考虑它的临床意义的临床意义第二十七页，共六十八页。关于关于(guny)病原体及诊断检查病原体及诊断检查5、所有病人都应该进行X线检查6、所有门诊病人都应该认真评价病情(bngqng)严重性，而痰培养和革兰染色是不需要的。7、所有住院病人都应该评价血气分析，常规血液生化检查和血培养（两个部位才血）第二十八页，共六十八页。关于关于(guny)病原体及诊断检查病原体及诊断检查8、倘若怀疑耐药菌或存在经验性治疗未覆盖的细菌，倘若怀疑耐药菌或存在经验性治疗未覆盖的细菌，则应进行痰培养，革兰染色镜检不能指导最初经验则应进行痰培养，革兰染色镜检不能指导最初经验性治疗，但当考虑应用通常经验性治疗

21、以外的广谱性治疗，但当考虑应用通常经验性治疗以外的广谱抗生素治疗方案时可以参考痰涂片。抗生素治疗方案时可以参考痰涂片。9 9、不推荐常规血清学检测，但在重症不推荐常规血清学检测，但在重症CAPCAP应该测尿军团应该测尿军团菌抗原，尽力菌抗原，尽力(jn l)(jn l)明确病原学诊断，包括在选择性明确病原学诊断，包括在选择性患者收集纤维支气管镜标本。患者收集纤维支气管镜标本。第二十九页，共六十八页。痰细菌性检查标本1、采集：抗菌治疗前，指导或辅助病人深咳嗽,留取(li q)脓性痰或粘液性痰2、送检：2h,或保留4，24h，（肺炎链球菌不可保留）3、实验室处理：镜检筛选合格标本：SEC25/LP

22、F4、接种两种培养基：血琼脂、巧克力半定量培养第三十页，共六十八页。检测结果（细菌、非典型病原体）判定检测结果（细菌、非典型病原体）判定确定：确定：1.血或胸液培养到病原菌血或胸液培养到病原菌2.纤支镜或人工气道吸引标本：纤支镜或人工气道吸引标本：细菌细菌10105 5cfu/ml(2+)cfu/ml(2+)BALF:BALF:细菌细菌 10 104 4 cfu/mlcfu/ml（1 12 2）PSB PSB、PBALFPBALF：细菌：细菌 10 105 5 cfu/mlcfu/ml（1 1）3.3.肺炎衣原体抗体肺炎衣原体抗体(kngt)(kngt)滴度升高滴度升高44倍倍4.4.军团菌直

23、接荧光抗体阳性抗体滴度升高军团菌直接荧光抗体阳性抗体滴度升高第三十一页，共六十八页。检测结果判定检测结果判定 有意义：有意义：1.合格痰标本培养细菌合格痰标本培养细菌32.细菌少量细菌少量(sholing)生长，但与镜检结果一致（肺球、流生长，但与镜检结果一致（肺球、流感、卡他莫拉菌）感、卡他莫拉菌）3.入院入院3天内多次培养到相同细菌天内多次培养到相同细菌4.血清肺炎衣原体抗体升高血清肺炎衣原体抗体升高1：325.军团菌抗体升高抗体升高1：320（ELISA),或间接荧光抗体或间接荧光抗体1：512第三十二页，共六十八页。检测结果判定检测结果判定n无意义：1.痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表

24、葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）2.多种病原菌少量生长3.不符上述(shngsh)“确定”和“有意义”条款第三十三页，共六十八页。概概 要要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价(pngji)和处理第三十四页，共六十八页。IDSA/ATS2007指南指南(zhnn)(zhnn)(zhnn)(zhnn)CAP常见病原体常见病原体 注意：注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房(bngfng)a：流感病毒A和B、腺病

25、毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒发生(fshng)频率依次降低 Mandell LA,et,al.Clinical Infectious Diseases.2007;44:S27Mandell LA,et,al.Clinical Infectious Diseases.2007;44:S277272.第三十五页，共六十八页。CAP病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)中非典型病原菌的构成比例中非典型病原菌的构成比例欧洲一项荟萃分析欧洲一项荟萃分析欧洲一项荟萃分析欧洲一项荟萃分析(fnx)(fnx)致病菌致病菌致病菌致病菌 门诊门诊门诊门诊 住院住院住院住院 ICU IC

26、U ICU ICU肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 19.3%25.9%21.7%19.3%25.9%21.7%肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体 11.1%7.5%2.0%11.1%7.5%2.0%肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体 8.0%7.0%8.0%7.0%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 3.3%4.0%5.1%3.3%4.0%5.1%军团菌军团菌军团菌军团菌 1.9%4.9%7.9%1.9%4.9%7.9%不明不明不明不明 49.8%43.8%41.5%49.8%43.8%41.5%*Woodhead M.Eur Resp J 2002;20:

27、Suppl.36,20-27*Woodhead M.Eur Resp J 2002;20:Suppl.36,20-27第三十六页，共六十八页。我国我国CAP流调情况流调情况(qngkung)(qngkung)(qngkung)(qngkung)n n何礼贤等何礼贤等何礼贤等何礼贤等2003200320032003年年年年11111111月月月月 2005 2005 2005 2005年年年年3 3 3 3月月月月,595,595,595,595例例例例,22,22,22,22 个城市，个城市，个城市，个城市，33 33 33 33 家医院家医院家医院家医院(yyun)(yyun)(yyun)(

28、yyun)n n刘又宁，陈民钧等刘又宁，陈民钧等刘又宁，陈民钧等刘又宁，陈民钧等2003200320032003年年年年12121212月月月月-2004-2004-2004-2004年年年年11111111月，月，月，月，665665665665例例例例*，7 7 7 7个城市，个城市，个城市，个城市，12121212个中心个中心个中心个中心*共入组共入组665例病人，其中共完成例病人，其中共完成(wn chng)非典型致病原检测非典型致病原检测610例，故例，故CAP致病原谱分析在致病原谱分析在610例样本中计算例样本中计算第三十七页，共六十八页。He Lixian,Hu Bijie,et

29、 al.2005.Unpublished data我国我国CAP流调流调何礼贤等何礼贤等第三十八页，共六十八页。4.刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸(hx)杂志 2006;(29)1:3-8我国我国CAP流调流调刘又宁，陈民钧等（一）刘又宁，陈民钧等（一）第三十九页，共六十八页。（*共入组665例病人，其中完成(wn chng)非典型致病原检测的为610例，故 CAP致病原谱分析在610例样本中计算）刘又宁，陈民钧等刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸中华结核和呼吸(hx)(hx)杂志杂志 20062006年年1 1月第月第2929卷第卷第 I I 期，期，3-83-8我国我国CAP流调流调刘又宁

30、，陈民钧等（二）刘又宁，陈民钧等（二）第四十页，共六十八页。流调和流调和(tio h)(tio h)指南的启示指南的启示1 1、肺炎链球菌、肺炎链球菌、肺炎链球菌、肺炎链球菌,非典型病原体为首位致病原非典型病原体为首位致病原非典型病原体为首位致病原非典型病原体为首位致病原2 2 2 2、细菌与非典型病原体引起的混合感染常见、细菌与非典型病原体引起的混合感染常见、细菌与非典型病原体引起的混合感染常见、细菌与非典型病原体引起的混合感染常见(chn jin)(chn jin)(chn jin)(chn jin)3 3 3 3、CAPCAPCAPCAP早期早期早期早期仍以经验性抗生素治疗为主仍以经验性

31、抗生素治疗为主仍以经验性抗生素治疗为主仍以经验性抗生素治疗为主4、联合抗生素治疗越来越普遍、联合抗生素治疗越来越普遍第四十一页，共六十八页。概概 要要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义(yy)6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理第四十二页，共六十八页。初始经验初始经验(jngyn)(jngyn)治疗的治疗的考虑考虑n n一旦怀疑存在严重感染，立即应用广谱抗一旦怀疑存在严重感染，立即应用广谱抗生素进行经验性治疗生素进行经验性治疗n n选择的抗生素要确保选择

32、的抗生素要确保(qub(qub o)o)覆盖所有可能的覆盖所有可能的致病菌致病菌n n不要保留广谱抗生素为最后选择不要保留广谱抗生素为最后选择16.Kollef MH et al.16.Kollef MH et al.ChestChest 1999;115:462-474.1999;115:462-474.第四十三页，共六十八页。早期早期(z(z oq)oq)使用抗生素对预后影使用抗生素对预后影响响n n对对对对1818,209209例胸片确诊为肺炎的年龄例胸片确诊为肺炎的年龄例胸片确诊为肺炎的年龄例胸片确诊为肺炎的年龄 6565岁的医保患岁的医保患岁的医保患岁的医保患者进行者进行者进行者进行

33、(jnxng)(jnxng)一项国际性、随机抽样的回顾性研究一项国际性、随机抽样的回顾性研究一项国际性、随机抽样的回顾性研究一项国际性、随机抽样的回顾性研究 n n预后取决于使用抗生素的时间预后取决于使用抗生素的时间预后取决于使用抗生素的时间预后取决于使用抗生素的时间:n n住院死亡率住院死亡率住院死亡率住院死亡率n n3030天死亡率天死亡率天死亡率天死亡率n n住院中位数超过住院中位数超过住院中位数超过住院中位数超过5 5天的患者比率天的患者比率天的患者比率天的患者比率n n3030天再次住院率天再次住院率天再次住院率天再次住院率17.Houck PM et al.Arch Intern

34、Med 2004;164:637-44.17.Houck PM et al.Arch Intern Med 2004;164:637-44.第四十四页，共六十八页。早期使用早期使用(shyng)(shyng)(shyng)(shyng)抗生素对预后的抗生素对预后的影响影响17.Houck PM et al.17.Houck PM et al.Arch Intern MedArch Intern Med 2004;164:637-44.2004;164:637-44.第四十五页，共六十八页。严重感染患者严重感染患者不恰当的初始不恰当的初始(ch sh)(ch sh)(ch sh)(ch sh)治

35、疗治疗增加了死亡率增加了死亡率*0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%100%100%Luna,1997Luna,1997Ibrahim,2000Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1998Harbarth,2003Harbarth,2003Rello,1997Rello,1997Alvarez-Lerma,1996Alvarez-Lerma,1996 恰当恰当恰当恰当(qidng)(qidng)的初始治疗的初始治疗的初始治疗的初始治疗 不恰当的初始不恰当的初始不恰当的初始不恰当的初始(ch sh)(ch sh)治疗治疗治疗治疗Mortality*Mo

36、rtality*Valles,2003Valles,2003*指感染相关的死亡率指感染相关的死亡率指感染相关的死亡率指感染相关的死亡率19.Alvarez-Lerma F et al.19.Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care MedIntensive Care Med 1996;22:387-394.1996;22:387-394.20.Rello J et al.20.Rello J et al.Am J Respir Crit Care Med Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200;Harbarth S

37、et al.1997;156:196-200;Harbarth S et al.Am J MedAm J Med 2003;115:529-535.2003;115:529-535.21.Kollef MH et al.21.Kollef MH et al.ChestChest 1998;113:412-420;1998;113:412-420;Ibrahim EH at al.Ibrahim EH at al.Chest Chest 2000;118:146-155.2000;118:146-155.22.Luna CM et al.22.Luna CM et al.ChestChest 1

38、997;111:676-685;Valles J et al.1997;111:676-685;Valles J et al.ChestChest 2003;123:1615-1624.2003;123:1615-1624.第四十六页，共六十八页。正确选择初始经验感染正确选择初始经验感染(gnrn)(gnrn)治疗方案治疗方案 充分掌握抗菌药物特性充分掌握抗菌药物特性(txng)(txng)抗菌谱、体外活性、组织穿透性抗菌谱、体外活性、组织穿透性 内酰胺药物的选择内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？必须联合大环内酯？氟喹诺酮类？氟喹诺酮类？抗菌药物用法和剂量抗菌药物用法和剂量 评估抗菌药物安全

39、性评估抗菌药物安全性 其它其它第四十七页，共六十八页。常见常见(chn jin)(chn jin)抗菌药物抗菌机制与抗菌谱抗菌药物抗菌机制与抗菌谱“”对多数菌敏感；对多数菌敏感；对多数菌敏感；对多数菌敏感；“OO”对多数菌临床对多数菌临床对多数菌临床对多数菌临床(ln chun)(ln chun)无效或不敏感；无效或不敏感；无效或不敏感；无效或不敏感；“”尚无资料。尚无资料。尚无资料。尚无资料。第四十八页，共六十八页。多变量分析筛选出的与病死率相关多变量分析筛选出的与病死率相关多变量分析筛选出的与病死率相关多变量分析筛选出的与病死率相关(xinggun)(xinggun)(xinggun)(x

40、inggun)的独的独的独的独立危险因素研究立危险因素研究立危险因素研究立危险因素研究18.Leroy O.Intensive Care Med 1995;21:24-31.18.Leroy O.Intensive Care Med 1995;21:24-31.有效的初始治疗有效的初始治疗(zhlio)(zhlio)可明显降低患者病死率可明显降低患者病死率 相对危险度相对危险度相对危险度相对危险度第四十九页，共六十八页。概概 要要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、

41、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果(xiogu)的评价和处理第五十页，共六十八页。疗效疗效(lioxio)评价评价1、体温，WBC，痰，胸片2、意识，氧合，气道阻力，肺顺应性3、一般情况n免疫(miny)状况n重要脏器功能n营养情况n咳痰能力第五十一页，共六十八页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)评价：评价：1，2，3，7 days1、接受了起始正确抗生素治疗的患者，临 床参数的改善在第一周最为明显2、超过7天的抗生素治疗后，在体温、WBC、氧合等方面(fngmin)极少有进一步的改善3、前3天的改善与住院生存率相关4、缺乏临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡 率的增加第五十二页，共六十八页。

42、喹诺酮的组织喹诺酮的组织(z(z zh)zh)穿透穿透力力 23.Zhanel GG et al.Drugs.2002;62(1):13-59;24.23.Zhanel GG et al.Drugs.2002;62(1):13-59;24.桑福德桑福德桑福德桑福德热病热病热病热病(r bn)(r bn)指南指南指南指南 20082008年第年第年第年第3838版版版版 .25.Wagenlehner FM et al.J Chemother.2006 Oct;18(5):485-9.25.Wagenlehner FM et al.J Chemother.2006 Oct;18(5):485-9

43、.26.Wagenlehner FM et al.Int J Antimicrob Agents.2008 Jan;31(1):21-6.27.26.Wagenlehner FM et al.Int J Antimicrob Agents.2008 Jan;31(1):21-6.27.莫西沙星国外说明书莫西沙星国外说明书莫西沙星国外说明书莫西沙星国外说明书 .28.Kyriaki Kanellakopoulou et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008;61(6):1328-1331.28.Kyriaki Kanellakopoulou

44、et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008;61(6):1328-1331.a a 组织组织组织组织(zzh)(zzh)/血清的比值血清的比值血清的比值血清的比值 或组织液或组织液或组织液或组织液/血清的比值血清的比值血清的比值血清的比值第五十三页，共六十八页。依从依从(ycng)(ycng)(ycng)(ycng)指南可以降低治疗失败和死亡指南可以降低治疗失败和死亡率率治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)失败率失败率失败率失败率死亡率死亡率死亡率死亡率29.Menendez R et al.29.Men

45、endez R et al.AJRCCMAJRCCM 2005;757-62.2005;757-62.p=0.03p=0.03p=0.008p=0.008第五十四页，共六十八页。国外指南国外指南(zh(zh nn)nn)对氟喹诺酮的推对氟喹诺酮的推荐荐*既往既往既往既往(j wn)(j wn)3 3月使用过抗菌药物月使用过抗菌药物月使用过抗菌药物月使用过抗菌药物第五十五页，共六十八页。我国指南我国指南(zh(zh nn)nn)对氟喹诺酮的推对氟喹诺酮的推荐荐*其中其中其中其中(qzhng)(qzhng)住院住院住院住院ICUICU患者推荐联合用药患者推荐联合用药患者推荐联合用药患者推荐联合用药

46、第五十六页，共六十八页。初始初始(ch sh(ch sh)氟喹诺酮经验性治疗氟喹诺酮经验性治疗可显著降低患者死亡率可显著降低患者死亡率30.30.Gleason et al.Arch Intern Med.1999Gleason et al.Arch Intern Med.1999;159:2562-2572159:2562-2572.-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类/-内酰胺抑制剂内酰胺抑制剂内酰胺抑制剂内酰胺抑制剂 +大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类 77%77%氨基糖甘类氨基糖甘类氨基糖甘类氨基糖甘类+其它其它其它其它(qt)(qt)抗生素抗生素抗生素抗生素 21%21%无抗假

47、单胞活性的无抗假单胞活性的无抗假单胞活性的无抗假单胞活性的 3 3代头孢代头孢代头孢代头孢 氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类 36%36%0.000.000 0入院入院入院入院(r yun)(r yun)天数天数天数天数校正的死亡率校正的死亡率校正的死亡率校正的死亡率0.200.200.180.180.160.160.140.140.120.120.100.100.080.080.060.060.040.040.020.025 510101515202025253030一项对一项对一项对一项对1294512945例老年例老年例老年例老年CAPCAP住院住院住院住院患者研究，分析入院初始

48、抗菌药物患者研究，分析入院初始抗菌药物患者研究，分析入院初始抗菌药物患者研究，分析入院初始抗菌药物选择与选择与选择与选择与3030天病死率的关系天病死率的关系天病死率的关系天病死率的关系第五十七页，共六十八页。*初始氟喹诺酮经验性治疗初始氟喹诺酮经验性治疗(zhlio)(zhlio)可显著降低患者死亡率可显著降低患者死亡率初始初始初始初始(ch sh)(ch sh)应用的应用的应用的应用的 抗生素抗生素抗生素抗生素 总例数总例数总例数总例数 (n=12,945)(n=12,945)社区居民社区居民社区居民社区居民 (n=9,751)(n=9,751)养老院居民养老院居民养老院居民养老院居民 (

49、n=3,194)(n=3,194)三代三代三代三代(sn di)(sn di)头孢菌素头孢菌素头孢菌素头孢菌素 1.01.0 1.01.0 1.01.0 二代头孢菌素二代头孢菌素二代头孢菌素二代头孢菌素 +大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类 0.710.71 0.780.78 0.490.49 三代头孢菌素三代头孢菌素三代头孢菌素三代头孢菌素 +大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类 0.740.74 0.660.66 0.950.95 氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类 0.640.64*0.640.64 0.640.64 患者来源患者来源患者来源患者来源 95%CI:0.43

50、-0.9495%CI:0.43-0.9430.30.Gleason et al.Arch Intern Med.1999Gleason et al.Arch Intern Med.1999;159:2562-2572159:2562-2572.第五十八页，共六十八页。常见常见(chn(chn jin)jin)抗感染药物主要不良反抗感染药物主要不良反应应31.31.汪复汪复汪复汪复 等等等等.实用实用实用实用(shyng)(shyng)抗感染治疗学抗感染治疗学抗感染治疗学抗感染治疗学.2004(1).2004(1).第五十九页，共六十八页。不同治疗方案不同治疗方案(fng n)(fng n)(f