医学专题一急性心梗并发心律失常的诊治.ppt

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1、急性心梗并发心律失常(xn l sh chn)的诊治第一页，共二十五页。内容简介oAMIAMI相关性心律失常概述相关性心律失常概述(i sh)(i sh)o常见快速和缓慢性心律失常的识别和处理常见快速和缓慢性心律失常的识别和处理第二页，共二十五页。概述(i sh)各种致死性心律失常是急性心肌梗死导致各种致死性心律失常是急性心肌梗死导致(dozh)(dozh)死亡的主要原因死亡的主要原因之一。之一。在急性心肌梗死病程演变及各种治疗手段应用过程中均在急性心肌梗死病程演变及各种治疗手段应用过程中均可并发不同类型的心律失常，其发生时间和危害性是可并发不同类型的心律失常，其发生时间和危害性是不不可预知。

2、可预知。急性急性(jxng)(jxng)心肌梗死合并心律失常一直心肌梗死合并心律失常一直是关注的重点问题之一是关注的重点问题之一。第三页，共二十五页。AMI并发(bngf)心律失常的种类 窦缓、窦停、窦房阻滞窦缓、窦停、窦房阻滞缓慢型心律失常缓慢型心律失常(xn l sh chn)房室传导阻滞房室传导阻滞 左右束支传导阻滞、室内阻滞、心脏停博左右束支传导阻滞、室内阻滞、心脏停博 窦性心动过速窦性心动过速 房早、交界区早搏、房颤房早、交界区早搏、房颤 快速室上性心律失常快速室上性心律失常(xn l sh chn)房扑、室上性心动过速房扑、室上性心动过速快速型心律失常快速型心律失常 快速交界区心律

3、快速交界区心律 快速室型心律失常快速室型心律失常-室早、室扑、房颤室早、室扑、房颤 阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 室性心动过速室性心动过速 快速性室性心律快速性室性心律 扭转室速扭转室速第四页，共二十五页。AMI并发(bngf)心律失常的发生率 种类种类 发病率（发病率（%）室性心律失常室性心律失常(xn l sh chn)50%95%室上性心律失常室上性心律失常 30%70%窦性心动过缓窦性心动过缓 10%40%窦性心动过速窦性心动过速 15%35%房室传导阻滞房室传导阻滞 5%15%束支传导阻滞束支传导阻滞 5%15%心脏停博心脏停博 0%5%第五页，共二十五页。AMI并发(bng

4、f)心律失常的机制缺血性缺血性心肌细胞的损伤心肌细胞的损伤(snshng)(snshng)坏死造坏死造成患者全身和心肌一系列生理紊乱成患者全身和心肌一系列生理紊乱及病理变化，引发心律失常及病理变化，引发心律失常急性急性(jxng)(jxng)缺血缺血的直接作用的直接作用自主神经自主神经活动改变活动改变代谢产物代谢产物的影响的影响室壁张力室壁张力改变改变第六页，共二十五页。AMI并发心律失常(xn l sh chn)的机制再灌注再灌注(gunzh)(gunzh)缺血心肌组织重新得到再灌注缺血心肌组织重新得到再灌注(gunzh)(gunzh)时局部心肌组织结构、电时局部心肌组织结构、电生理功能和心

5、肌完整性恢复不均生理功能和心肌完整性恢复不均再灌注时大量氧自由再灌注时大量氧自由基释放造成心肌细胞基释放造成心肌细胞损伤损伤第七页，共二十五页。常见快速性心律失常的识别常见快速性心律失常的识别(shbi)(shbi)和处理和处理第八页，共二十五页。室性早搏室性早搏不需常规不需常规(chnggu)使用抗心律失常药物使用抗心律失常药物纠正心肌缺血，电介质及代谢紊乱纠正心肌缺血，电介质及代谢紊乱 第九页，共二十五页。加速性室性自主(zzh)心律多达多达20%AMI患者中可见这类心律失常患者中可见这类心律失常纠正低钾血症，排除洋地黄中毒纠正低钾血症，排除洋地黄中毒再灌注成功再灌注成功(chnggng)

6、后常短暂出现后常短暂出现此种心律失常不影响预后此种心律失常不影响预后 第十页，共二十五页。室性心动过速第十一页，共二十五页。室性心动过速o电复律电复律o抗心律失常药物治疗（利多卡因、胺碘酮）抗心律失常药物治疗（利多卡因、胺碘酮）o补钾补镁补钾补镁 应维持应维持血钾血钾 4.0mmol/L以上早期以上早期静脉应用静脉应用受体阻滞剂受体阻滞剂 o其它治疗其它治疗 射频射频(sh pn)消融消融 ICD第十二页，共二十五页。Jonathan P.Piccini,MD,Mhs et al.Antiarrhythmic drug therapy for sustained ventricular arr

7、hythmia complicating acute myocardial infarction.Crit Care Med 2011 Vol.39,No.1第十三页，共二十五页。Jonathan P.Piccini,MD,Mhs et al.Antiarrhythmic drug therapy for sustained ventricular arrhythmia complicating acute myocardial infarction.Crit Care Med 2011 Vol.39,No.1不考虑临床资料差异不考虑临床资料差异(chy)情况下心梗后情况下心梗后3小时和小时和

8、30天的存活率天的存活率不考虑临床资料差异的情况下不考虑临床资料差异的情况下胺碘酮在心梗胺碘酮在心梗3h内有提高存活率的趋势，没有内有提高存活率的趋势，没有(mi yu)统计学差异；心梗后统计学差异；心梗后30天有降低存活率的天有降低存活率的趋势，也无统计学差异；趋势，也无统计学差异；利多卡因在心梗利多卡因在心梗3h内能够显著提高存活率，心梗后内能够显著提高存活率，心梗后30天天提高存活率的趋势提高存活率的趋势第十四页，共二十五页。Jonathan P.Piccini,MD,Mhs et al.Antiarrhythmic drug therapy for sustained ventricu

9、lar arrhythmia complicating acute myocardial infarction.Crit Care Med 2011 Vol.39,No.1考虑临床考虑临床(ln chun)资料差异情况下心梗后资料差异情况下心梗后3小时和小时和30天的存活率天的存活率考虑考虑(kol)临床资料临床资料/受体阻滞剂受体阻滞剂差异的情况下差异的情况下胺碘酮在心梗胺碘酮在心梗3h内能够显著提高存活率；心梗后内能够显著提高存活率；心梗后30天显著降低存活率；天显著降低存活率；利多卡因在心梗利多卡因在心梗3h内显著提高存活率的趋势，心梗后内显著提高存活率的趋势，心梗后30天与存活率无相关

10、性天与存活率无相关性第十五页，共二十五页。室颤第十六页，共二十五页。室颤oCPRo除颤o药物治疗(zhlio)（肾上腺素、利多卡因、碳酸氢钠、胺碘酮）o重要脏器的维持治疗第十七页，共二十五页。常见常见(chn jin)(chn jin)缓慢性心律失常的识别和处缓慢性心律失常的识别和处理理第十八页，共二十五页。窦性停搏第十九页，共二十五页。房室(fn sh)传导阻滞n第第度房室传导阻滞：度房室传导阻滞：每个每个P波后均有波后均有QRS波群，但波群，但p-R间期间期0.20秒。秒。n第第度房室传导阻滞：度房室传导阻滞：莫氏莫氏J型（文氏现象）：型（文氏现象）：p-R间期逐渐延长，同时间期逐渐延长，

11、同时R-R间期逐渐缩短，乃至间期逐渐缩短，乃至P波不能传人心室时脱落一次波不能传人心室时脱落一次QRS波群；心室脱漏后的波群；心室脱漏后的p-R间期又恢复以前间期又恢复以前(yqin)时限，时限，如此周而复始。如此周而复始。莫氏莫氏型型：P-R间期固定，伴不规则的心室漏搏。可呈间期固定，伴不规则的心室漏搏。可呈4：3、3：1或或2：1、3：1等房室传导阻滞医学教育网搜集等房室传导阻滞医学教育网搜集|整理，此型传导阻滞部位在房室交界以下。整理，此型传导阻滞部位在房室交界以下。n第第度房室传导阻滞度房室传导阻滞：P波与波与QRS波完全脱离关系，波完全脱离关系，F-P距离和距离和R-R距离相等，心室

12、串慢距离相等，心室串慢于心房串，于心房串，QRS波群形态可正常或增宽畸形（心室起搏点在房室束分支以下）。波群形态可正常或增宽畸形（心室起搏点在房室束分支以下）。第二十页，共二十五页。房室传导(chundo)阻滞第二十一页，共二十五页。房室传导(chundo)阻滞第二十二页，共二十五页。需要(xyo)临时起搏器治疗的指征o 症状型窦性心动过缓、II度I型AVB或III度AVB伴窄QRS逸搏经阿托品治疗无效oIII度AVB或III度AVB伴宽QRS波逸搏、心室停搏；o双侧束支传导阻滞、新发生(fshng)的RBBB伴左前或左后分支阻滞，RBBB伴I度AVB;o新发生的LBBB；o反复发生的窦性停搏

13、（3秒），对药物无反应者；o急性下壁心肌梗死第二十三页，共二十五页。小结(xioji)oAMI可以并发各种心律失常，尤其注意快速性室性心律失常o针对AMI并发室性心动过速，胺碘酮和利多卡因均可降低短期死亡率，但远期死亡率仍有待(yudi)进一步研究第二十四页，共二十五页。内容(nirng)总结急性心梗并发心律失常的诊治。缓慢型心律失常房室传导阻滞。缺血心肌组织重新得到再灌注时局部心肌组织结构、电生理功能和心肌完整性恢复不均。补钾补镁 应维持血钾 4.0mmol/L以上早期静脉应用受体阻滞剂。III度AVB或III度AVB伴宽QRS波逸搏、心室(xnsh)停搏。双侧束支传导阻滞、新发生的RBBB伴左前或左后分支阻滞，RBBB伴I度AVB。小结第二十五页，共二十五页。