医学专题一不稳定型心绞痛合并甲减1例.ppt

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1、病例(bngl)分享第一页，共三十页。病例(bngl)特点v患者关XX、女性、50岁，住院号：192739v入院时间：入院时间：2015年6月24日12时v主诉：主诉：发作性胸闷1年，再发1天。v现病史：现病史：患者入院前1年开始反复出现胸闷不适，呈压榨样，活动后及饭后诱发，时有汗出，每次发作时间数分钟至半小时，休息后可缓解，倦怠乏力，无恶心呕吐，无心悸，无气促，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无腹痛，患者未系统诊治(zhnzh)，1天前上述症状再发，性质同前，为进一步诊治，收入我科住院治疗。第二页，共三十页。v 既往既往(j wn)史：史：否认高血压、糖尿病、甲亢病史，否认结核、肝炎等传染病史。v个

2、人史：个人史：否认嗜烟、酗酒史。v月经史：月经史：既往月经规则，现已绝经，子女配偶体健。v家族史：家族史：否认家族成员心脑血管病史。第三页，共三十页。体格检查v T:36.5C P：83次/分 R:20次/分 BP:160/80mmHgv 精神倦，面色萎黄，颜面部轻度浮肿，呼吸平顺，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心浊音界正常，心率(xn l)88次/分，第一心音强弱不等，心律不齐，脉搏短绌，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿。第四页，共三十页。辅助(fzh)检查v血常规：正常(zhngchng)v凝血四项：正常v肾功能、电解质：正常

3、v超敏C反应蛋白：2.1 ug/ml第五页，共三十页。辅助(fzh)检查v心肌(xnj)酶：CK 8000U/L (30-170)CKMB 205U/L (0-24)LDH 3746U/L (313-638)v肌钙蛋白：0.5ng/ml （0-0.5ng/ml）vNT-pro BNP：100ng/l第六页，共三十页。辅助(fzh)检查第七页，共三十页。辅助(fzh)检查第八页，共三十页。胸痛的鉴别(jinbi)诊断v急性(jxng)非ST段抬高性心肌梗死 支持点：支持点：1、患者有入院时血压增高，2、有胸闷的症状，3、心电图提示ST-T改变，4、心肌酶明显增高。不支持点不支持点：1、患者为围绝

4、经妇女 2、胸闷非持续性 3、心电图无动态改变 4、CTnI阴性。第九页，共三十页。胸痛的鉴别(jinbi)诊断v主动脉夹层特点(tdin)：表现为急起、剧烈、持续、不能耐受撕裂样胸痛，常合并面色苍白、大汗、皮肤湿冷、气促，两侧血压、脉搏不对称，血压高，心率快。支持点支持点 ：有胸闷痛的表现不支持电：不支持电：非持续性、非剧烈撕裂样，血压对称。第十页，共三十页。胸痛(xin tn)的鉴别诊断v肺动脉栓塞特点：有下肢血管血栓、手术、长期卧床等病史，伴有严重呼吸困难(h x kn nn)、胸痛、咯血，汗出、心电图（SIQIIITIII）、D-二聚体、肺部CT等有改变。不支持点：无呼吸困难，无咯血，

5、心电图无改变，无下肢静脉血栓等。第十一页，共三十页。入院初步(chb)诊断v1、胸闷查因：非ST段抬高型急性(jxng)冠脉综合征 v2、2级高血压病（很高危阻）v3、心房纤颤第十二页，共三十页。初步治疗(zhlio)措施v阿司匹林肠溶片0.1g qd，首次0.3g,氢氯吡格雷片75mg qd-双抗血小板v阿托伐他汀钙20mg qd-调脂v美托洛尔片25mg bid-控制心率、降低心肌耗氧量v坎地沙坦酯片4mg qd-降压v单硝酸异山梨酯针40mg -扩冠v低分子肝素4100U bid-抗凝v其他护胃、对症支持(zhch)治疗第十三页，共三十页。第十四页，共三十页。第十五页，共三十页。辅助(f

6、zh)检查6小时(xiosh)后复查v心肌酶：CK 7414U/L (30-170)CKMB 195U/L (0-24)LDH 3432 U/L (313-638)v肌钙蛋白：0.5ng/ml第十六页，共三十页。9小时(xiosh)后复查v心肌酶：CK 7014U/L (30-170)CKMB 155U/L (0-24)LDH 3342 U/L (313-638)v肌钙蛋白：150.000 IU/mL（0.355.5）vFT3 0.82 pg/ml （2.34.2）vFT4 0.15 ng/dl （0.891.76）第二十三页，共三十页。最后(zuhu)诊断v1、冠心病 不稳定性心绞痛 v2、

7、心房(xnfng)纤颤v3、甲状腺功能减退症v4、混合性高脂血症v5、2级高血压病（很高危组）第二十四页，共三十页。v 经完善(wnshn)甲功三项后，考虑肌酶增高由甲状腺功能减退导致，由于患者有冠心病，予补充甲状腺素片从低剂量开始治疗v给予左甲状腺素钠片25ug qm 第二十五页，共三十页。房颤患者(hunzh)CHADS2-VASc评分v高血压病(o xu y bn)1分v女性1分v血管性疾病（冠心病 不稳定性心绞痛）1分v充血性心力衰竭 0分v年龄 0分v糖尿病 0分v卒中或TIA史 0分 总分3分，有使用华法林抗凝的指征，但该患者拒绝抗凝治疗,暂未给予华法林抗凝治疗，继续使用低分子肝素

8、钙。第二十六页，共三十页。治疗(zhlio)效果心肌酶心肌酶24/6 12时时24/616时时24/621时时26/61/7CK （U/L）80007414701436693100CKMB（U/L）2051951558260LDH（U/L）33743432334222501250CTnI（ng/ml）0.50.50.51、无胸闷胸痛2、复查(fch)心肌酶较前明显下降患者症状好转出院，建议上级医院行冠脉造影患者症状好转出院，建议上级医院行冠脉造影(zoyng)检检查。查。第二十七页，共三十页。讨论(toln)v 该患者入院诊断考虑不稳定性心绞痛，心肌酶明显增高，但不支持急性心肌梗死诊断，原因未明，当时该不该应用他汀类药物？应用的时机在何时？如何使用他汀类药物？v 若患者同意(tngy)华法林抗凝治疗，与抗血板药物联用会增加出血风险，请问专家对此有何看法？第二十八页，共三十页。第二十九页，共三十页。内容(nirng)总结病例分享。主诉：发作(fzu)性胸闷1年，再发1天。个人史：否认嗜烟、酗酒史。不支持电：非持续性、非剧烈撕裂样，血压对称。2、2级高血压病（很高危阻）。肝功能：ALT65U/L,AST55U/L。（ANCA-PR3、ANCA-MPO）:阴性。心脏彩超：心内结构未见明显异常，左室收缩功能正常 EF:53%。2、急性心肌梗死（不支持）。谢谢第三十页，共三十页。