医学专题一急性胸痛的鉴别及处理流程.ppt

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1、急性胸痛的鉴别及处理急性胸痛的鉴别及处理急性胸痛的鉴别及处理急性胸痛的鉴别及处理(chl)(chl)(chl)(chl)流程流程流程流程 浙江大学医学院附属(fsh)邵逸夫医院心内科 阿克苏地区第二人民医院内二科 张培 2011-6第一页，共八十四页。http:/急性胸痛概述急性胸痛概述急性胸痛病因及机制急性胸痛病因及机制急性胸痛特征急性胸痛特征急性胸痛检查急性胸痛检查急性胸痛诊断思路急性胸痛诊断思路(sl)急性胸痛常见危重症的处理原则与流程急性胸痛常见危重症的处理原则与流程内容提要内容提要(ni rn t yo)(ni rn t yo)第二页，共八十四页。http:/ 概述概述概述概述(i

2、sh)(i sh)(i sh)(i sh)急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群，约急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群，约占急诊内科病人的占急诊内科病人的5%20%，三级医院约占，三级医院约占20%30%。在各种胸痛中需要格外关注并迅速判断的是高危的胸在各种胸痛中需要格外关注并迅速判断的是高危的胸痛患者，包括痛患者，包括(boku)急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层和张力性气胸等患者层和张力性气胸等患者。第三页，共八十四页。http:/美国美国(mi u)(mi u)拟诊拟诊ACSACS所致胸痛住院所致胸痛住院500500万例万例/年年 概述概述(i sh)

3、(i sh)3030万万SCDSCD9090万万AMIAMI80-9080-90万万 UAPUAP 300 300万万(4W)(4W)Non-cardiac Non-cardiac chest painchest pain胸胸痛痛是是常常见见的的临临床床(ln(ln chun)chun)症状症状第四页，共八十四页。http:/病因病因病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)内脏缺血内脏缺血炎症性疾病炎症性疾病(jbng)肿瘤肿瘤机械压迫和刺激及损伤机械压迫和刺激及损伤自主神经功能失调自主神经功能失调风湿免疫性疾病风湿免疫性疾病其他其他第五页，共八十四页。http:/内脏

4、内脏内脏内脏(nizng)(nizng)(nizng)(nizng)缺血缺血缺血缺血冠心病冠心病心绞痛心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死肥厚型心肌病肥厚型心肌病肺梗死肺梗死肺栓塞肺栓塞脾栓塞脾栓塞主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(xizhi)及关闭不全及关闭不全二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂第六页，共八十四页。http:/炎症性疾病炎症性疾病炎症性疾病炎症性疾病(jbng)(jbng)(jbng)(jbng)胸壁炎性感染胸壁炎性感染带状疱疹带状疱疹皮下蜂窝织炎皮下蜂窝织炎流行性胸痛流行性胸痛(xin tn)和胸壁软组织炎和胸壁软组织炎肋软骨炎肋软骨炎肋间神经炎肋间神经炎肩关节周围炎症等肩关节周围炎症等胸腔内脏感染胸

5、腔内脏感染胸膜炎、脓胸、肺炎、心包炎、纵隔炎和食管炎等胸膜炎、脓胸、肺炎、心包炎、纵隔炎和食管炎等腹腔内脏感染腹腔内脏感染隔下脓肿、肝脓肿、溃疡病穿孔及胆道化脓性疾患等隔下脓肿、肝脓肿、溃疡病穿孔及胆道化脓性疾患等第七页，共八十四页。http:/肿瘤的压迫肿瘤的压迫肿瘤的压迫肿瘤的压迫(yp)(yp)(yp)(yp)或浸润或浸润或浸润或浸润原发性肺癌原发性肺癌(fi i)纵隔肿瘤纵隔肿瘤骨髓瘤骨髓瘤白血病等白血病等第八页，共八十四页。http:/机械机械机械机械(jxi)(jxi)(jxi)(jxi)压迫和刺激及损伤压迫和刺激及损伤压迫和刺激及损伤压迫和刺激及损伤气胸气胸纵隔气肿纵隔气肿主动脉

6、瘤侵蚀胸骨主动脉瘤侵蚀胸骨夹层动脉瘤外膜膨胀夹层动脉瘤外膜膨胀气管、食管内异物的刺激气管、食管内异物的刺激(cj)胸部外伤等胸部外伤等第九页，共八十四页。http:/自主神经功能自主神经功能自主神经功能自主神经功能(gngnng)(gngnng)(gngnng)(gngnng)失调失调失调失调过度换气综合征过度换气综合征贲门贲门(bnmn)痉挛痉挛心脏神经官能症等心脏神经官能症等第十页，共八十四页。http:/风湿风湿风湿风湿(fn sh)(fn sh)(fn sh)(fn sh)免疫性疾病免疫性疾病免疫性疾病免疫性疾病痛风痛风皮肌炎皮肌炎硬皮病硬皮病颈肌及前斜角肌病变颈肌及前斜角肌病变(bn

7、gbin)引起胸廓入口综合征引起胸廓入口综合征肩关节病变肩关节病变胸肌痛等胸肌痛等第十一页，共八十四页。http:/其他其他其他其他(qt)(qt)(qt)(qt)腐蚀剂、毒气等引起食管、气管刺激或损伤腐蚀剂、毒气等引起食管、气管刺激或损伤胃酸反流性食管炎胃酸反流性食管炎颈、胸椎颈、胸椎(xingzhu)骨质增生骨质增生椎间盘变性后凸椎间盘变性后凸肋间肌劳损等肋间肌劳损等第十二页，共八十四页。http:/炎症炎症外伤外伤肿瘤或理化因素肿瘤或理化因素造成的损伤造成的损伤组织内所产生的组织内所产生的各种化学物质或各种化学物质或组织张力组织张力肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入脊髓后根的

8、传入(chunr)纤维纤维支配心脏及主动脉的感觉支配心脏及主动脉的感觉纤维、纤维、支配气管、支气管及食管支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等隔神经感觉纤维等胸 痛发病发病发病发病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)机制机制机制机制刺刺激激与即刻疼痛与即刻疼痛(tngtng)有关有关与缓慢疼痛有联系与缓慢疼痛有联系化学物质化学物质第十三页，共八十四页。http:/放射性疼痛放射性疼痛放射性疼痛放射性疼痛(tngtng)(tngtng)(tngtng)(tngtng)除局部疼痛外，还可除局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛出现相应的体表疼痛感

9、觉，称为放射性疼感觉，称为放射性疼痛痛如心绞痛放射如心绞痛放射(fngsh)至至左肩及左前臂内侧皮左肩及左前臂内侧皮肤肤胆心综合征胆心综合征第十四页，共八十四页。http:/ 临床表现的差异临床表现的差异病种繁多病种繁多严重者危及生命严重者危及生命(shngmng)可救治性可救治性胸痛胸痛(xin tn)(xin tn)的临床特点的临床特点第十五页，共八十四页。http:/疼痛部位与放射部位疼痛部位与放射部位疼痛性质疼痛性质疼痛时限疼痛时限诱发因素诱发因素(yns)、缓解因素、缓解因素(yns)伴随症状伴随症状急性急性(jxng)(jxng)胸痛特征胸痛特征第十六页，共八十四页。http:/1

10、）心绞痛虽表现为心前区疼痛，但范围弥漫难以心绞痛虽表现为心前区疼痛，但范围弥漫难以(nny)(nny)准确定位，且准确定位，且多伴典型放射。多伴典型放射。2 2）胸壁的疼痛往往定位明确，而胸腔内脏器病变引起的疼痛多无）胸壁的疼痛往往定位明确，而胸腔内脏器病变引起的疼痛多无法明确定位。法明确定位。3 3）以心前区为主要疼痛部位的胸痛出心绞痛外还可见急性心包炎、）以心前区为主要疼痛部位的胸痛出心绞痛外还可见急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等；左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等；4 4）胸部侧面的疼痛者往往发生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间）胸部侧面的疼痛者往往发生于急性胸膜炎、急性

11、肺栓塞、肋间肌炎；肌炎；急性胸痛特征急性胸痛特征(tzhng)(tzhng)：部位和放射部位：部位和放射部位第十七页，共八十四页。http:/ 5 5）肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛；局限于心前区或作乳头下）肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛；局限于心前区或作乳头下方的胸痛多为心神经官能症等一起的功能性疼痛也可以是结肠脾区综方的胸痛多为心神经官能症等一起的功能性疼痛也可以是结肠脾区综合征等。合征等。6 6）此外）此外(cwi)(cwi)放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死。放放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死。放射到右肩的胸痛常常提示为肝胆或是膈下的病变射到右肩的胸痛

12、常常提示为肝胆或是膈下的病变急性急性(jxng)(jxng)胸痛特征胸痛特征：部位和放射部位部位和放射部位第十八页，共八十四页。http:/1 1）当病人将自己胸部不适感描述为压迫性、闷胀感或是）当病人将自己胸部不适感描述为压迫性、闷胀感或是“带子带子(di zi)(di zi)捆紧捆紧感感”时，强烈支持是心肌缺血性疼痛。时，强烈支持是心肌缺血性疼痛。2 2）主动脉夹层发生是多表现为撕裂样疼痛，持续而严重，是因动脉外膜神经）主动脉夹层发生是多表现为撕裂样疼痛，持续而严重，是因动脉外膜神经受刺激所致，被认为是一种受刺激所致，被认为是一种“真正的疼痛真正的疼痛”。急性急性(jxng)(jxng)胸

13、痛特征胸痛特征：疼痛性质疼痛性质第十九页，共八十四页。http:/ 3 3）而刀割样锐痛往往支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞。）而刀割样锐痛往往支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞。4）肺内病变侵犯肺内病变侵犯(qnfn)(qnfn)壁层胸膜多为隐痛或钝痛；壁层胸膜多为隐痛或钝痛；5 5）食道炎多为烧灼痛）食道炎多为烧灼痛6 6）肋神经痛多为阵发性灼痛或刺痛）肋神经痛多为阵发性灼痛或刺痛7 7）肌肉痛呈酸痛）肌肉痛呈酸痛急性胸痛急性胸痛(xin tn)(xin tn)特征特征：疼痛性质疼痛性质第二十页，共八十四页。http:/ 疼痛持续的时间对胸痛具有疼痛持续的时间对胸痛具有(jyu)(jyu)较强的鉴别诊断

14、价值，特别是较强的鉴别诊断价值，特别是对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴别。对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴别。1）只是一瞬间或不超过）只是一瞬间或不超过15秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更可能为肌肉骨骼神经性痛疼、食管裂孔疝的疼痛，而更可能为肌肉骨骼神经性痛疼、食管裂孔疝的疼痛或功能性疼痛。痛或功能性疼痛。2）持续）持续2至至10分钟的胸痛，多为稳定性胸痛。分钟的胸痛，多为稳定性胸痛。急性急性(jxng)(jxng)胸痛特征胸痛特征：疼痛时间疼痛时间第二十一页，共八十四页。http:/ 3）而持续）而持续10至至30分钟的则多为不稳定性心绞痛分钟

15、的则多为不稳定性心绞痛4）持续）持续30分钟以上甚至数小时分钟以上甚至数小时(xiosh)的胸痛可以是急性心肌梗的胸痛可以是急性心肌梗死、死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛。心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛。急性胸痛特征急性胸痛特征(tzhng)(tzhng)：疼痛时间疼痛时间第二十二页，共八十四页。http:/1）心绞痛常于劳累或情绪激动时诱发，尤其是在寒冷逆风饱餐后散心绞痛常于劳累或情绪激动时诱发，尤其是在寒冷逆风饱餐后散步和急忙赶路疾走上坡路时发生。而休息或含服硝酸甘油即可缓步和急忙赶路疾走上坡路时发生。而休息或含服硝酸甘油即可缓解。解。2 2）食道疼痛常因吞咽食物时发生或

16、加剧；裂孔疝也可以表现）食道疼痛常因吞咽食物时发生或加剧；裂孔疝也可以表现(bioxin)(bioxin)为胸骨后疼痛，其特点是卧位时加重。为胸骨后疼痛，其特点是卧位时加重。急性胸痛特征急性胸痛特征(tzhng)(tzhng)：诱发和缓解因诱发和缓解因素素第二十三页，共八十四页。http:/ 3）急性胸膜炎引起的胸痛常与呼吸和运动有关，深呼吸可以诱急性胸膜炎引起的胸痛常与呼吸和运动有关，深呼吸可以诱发加重，屏气时可以减轻。发加重，屏气时可以减轻。4 4）肌肉骨骼和神经性胸痛往往）肌肉骨骼和神经性胸痛往往(wngwng)(wngwng)在触摸或胸部运动时加重。在触摸或胸部运动时加重。5 5）而功

17、能性疼痛与情绪低落有关，心脏神经官能症所致的胸痛常因运动）而功能性疼痛与情绪低落有关，心脏神经官能症所致的胸痛常因运动而减轻。而减轻。急性急性(jxng)(jxng)胸痛特征胸痛特征：诱发和缓解因诱发和缓解因素素第二十四页，共八十四页。http:/1）胸痛伴皮肤苍白、大汗、血压）胸痛伴皮肤苍白、大汗、血压(xuy)下降或休克可见于急性心肌梗死、下降或休克可见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞。严重的胸痛伴恶心、呕主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞。严重的胸痛伴恶心、呕吐也常有急性心梗所致；吐也常有急性心梗所致；2）胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支气管肺癌、支气管扩张等呼吸

18、系统疾）胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支气管肺癌、支气管扩张等呼吸系统疾病。病。3）当胸痛伴有明显的呼吸困难时往往病变严重累及心肺功能，如急性心）当胸痛伴有明显的呼吸困难时往往病变严重累及心肺功能，如急性心梗、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵膈气肿等多种情况。梗、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵膈气肿等多种情况。急性胸痛特征急性胸痛特征：伴随伴随(bn su)(bn su)症状症状第二十五页，共八十四页。http:/ 4 4）胸痛）胸痛(xin tn)(xin tn)伴发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性伴发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。心包炎等急性感染性疾病

19、。5 5）伴有吞咽困难的胸痛则提示食管疾病的存在。）伴有吞咽困难的胸痛则提示食管疾病的存在。6 6）而当胸痛的病人出现明显的焦虑、抑郁等症状时应该考虑心）而当胸痛的病人出现明显的焦虑、抑郁等症状时应该考虑心脏神经官能症等功能性胸痛的可能。脏神经官能症等功能性胸痛的可能。急性胸痛特征急性胸痛特征(tzhng)(tzhng)：伴随症状伴随症状第二十六页，共八十四页。http:/ 重要的是要有针对性、有目的性的根据病人的病史特征和个人的临床重要的是要有针对性、有目的性的根据病人的病史特征和个人的临床思维分析进行重点检查。思维分析进行重点检查。首先要注意生命体征，包括血压首先要注意生命体征，包括血压(

20、xuy)、脉搏、呼吸、体温。、脉搏、呼吸、体温。怀疑主动脉夹层是要测四肢血压。怀疑主动脉夹层是要测四肢血压。颈部要注意有无异常搏动，有时主动脉弓的夹层可以在胸骨上窝颈部要注意有无异常搏动，有时主动脉弓的夹层可以在胸骨上窝出现异常搏动；颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等引起的出现异常搏动；颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰；急性右心衰；气管有无偏移是项简单有用的体征。气管有无偏移是项简单有用的体征。急性胸痛急性胸痛(xin tn)(xin tn)特征特征：体格检查体格检查第二十七页，共八十四页。http:/ 胸部检查自然是重点，要注意胸廓有无单侧隆起，有无局部皮肤胸部

21、检查自然是重点，要注意胸廓有无单侧隆起，有无局部皮肤异常，有无触痛压痛；注意肺部呼吸音改变情况、有无胸膜磨擦音。异常，有无触痛压痛；注意肺部呼吸音改变情况、有无胸膜磨擦音。心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音是心脏检查的内容心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音是心脏检查的内容腹部也需要关注，应注意有无压痛，尤其是剑突下、胆囊区部位。腹部也需要关注，应注意有无压痛，尤其是剑突下、胆囊区部位。对怀疑对怀疑(huiy)肺栓塞的病人不要忘了检查下肢有无肿胀，是否肺栓塞的病人不要忘了检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静脉血栓形成的依据。有下肢深静脉血栓形成的依据。急性胸痛急性胸痛(xin tn)(xin t

22、n)特征特征：体格检查体格检查第二十八页，共八十四页。http:/1）血常规对判断有无）血常规对判断有无(yuw)感染存在是必不可少的检查。感染存在是必不可少的检查。2）心电图、肌钙蛋白、心肌酶学是确诊）心电图、肌钙蛋白、心肌酶学是确诊AMI的重要手段；的重要手段；3）D-二聚体对急性肺栓塞的诊断有较好的支持价值二聚体对急性肺栓塞的诊断有较好的支持价值4）动脉血气分析、胸部）动脉血气分析、胸部X线检查有助于判断有无呼吸衰竭和气胸；线检查有助于判断有无呼吸衰竭和气胸；急性胸痛急性胸痛(xin tn)(xin tn)特征特征：辅助检查辅助检查第二十九页，共八十四页。http:/ 5）大便潜血检查有

23、助于排除不典型的消化性溃疡；）大便潜血检查有助于排除不典型的消化性溃疡；6）腹部）腹部B超则可以帮助判断肝脏、胆囊和膈下疾病的存在；超则可以帮助判断肝脏、胆囊和膈下疾病的存在；7）心脏超声、主动脉螺旋）心脏超声、主动脉螺旋CT对主动脉夹层有很高的检出率；对主动脉夹层有很高的检出率；8）冠状动脉造影对反复）冠状动脉造影对反复(fnf)胸痛而心电图正常的可能冠心病病胸痛而心电图正常的可能冠心病病人是最有价值的检查手段。人是最有价值的检查手段。急性胸痛急性胸痛(xin tn)(xin tn)特征特征：辅助检查辅助检查第三十页，共八十四页。http:/高危急性胸痛患者就医等时太长高危急性胸痛患者就医等

24、时太长低危胸痛患者入院低危胸痛患者入院(ryun)治疗太多、花费太高治疗太多、花费太高各种胸痛尤其是各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大的治疗差异太大胸痛规范诊治的平台太少胸痛规范诊治的平台太少目前目前(mqin)(mqin)胸痛诊治中存在的主要问题胸痛诊治中存在的主要问题安全安全(nqun)(nqun)、有效、经济的治疗方式势在必行、有效、经济的治疗方式势在必行 第三十一页，共八十四页。http:/循环循环循环循环呼吸呼吸呼吸呼吸消化消化消化消化胸痛胸痛胸痛胸痛骨骼肌肉骨骼肌肉骨骼肌肉骨骼肌肉神经系统神经系统神经系统神经系统明确明确(mngqu)病因病因诊断诊断诊断诊断(zhndun)(zhn

25、dun)(zhndun)(zhndun)及鉴别诊断及鉴别诊断及鉴别诊断及鉴别诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)第三十二页，共八十四页。http:/ A筛选可能危及生命的高危患者筛选可能危及生命的高危患者B剔除低危患者，避免盲目剔除低危患者，避免盲目(mngm)住院，住院，降低医疗费用降低医疗费用 急急性性胸胸痛痛(xin(xin tn)tn)的的鉴鉴别别与与处处理理对对策策：基基本本原原则则第三十三页，共八十四页。http:/在进行胸痛的诊断时应优先考虑胸痛的常见在进行胸痛的诊断时应优先考虑胸痛的常见病、多发病。病、多发病。其中其中心脏心脏(xnzng)原因原

26、因的胸痛发生的机率最高，约的胸痛发生的机率最高，约占全部胸痛患者的占全部胸痛患者的13；其次是其次是胸壁原因胸壁原因引起的胸痛；引起的胸痛；第三位是第三位是呼吸系统呼吸系统引起的胸痛。引起的胸痛。急性急性(jxng)(jxng)胸痛诊断思路：胸痛诊断思路：概率规律概率规律第三十四页，共八十四页。http:/胸痛的程度与疾病的严重程度二者往往并不一致。胸痛的程度与疾病的严重程度二者往往并不一致。如心绞痛在有些患者不表现为剧烈胸痛，如心绞痛在有些患者不表现为剧烈胸痛，而表现为明显的胸闷压榨感或窒息感，部分老年而表现为明显的胸闷压榨感或窒息感，部分老年人和糖尿病患者胸痛可不明显，以呼吸困难、极度乏力

27、、人和糖尿病患者胸痛可不明显，以呼吸困难、极度乏力、心力衰竭、心律失常心力衰竭、心律失常(xnlshchn)、血压下降为主要、血压下降为主要表现。表现。急性胸痛诊断思路：急性胸痛诊断思路：程度程度(chngd)(chngd)与疾病性与疾病性质质 第三十五页，共八十四页。http:/致命性胸痛的全身情况较差，多有呼吸困难、大汗、致命性胸痛的全身情况较差，多有呼吸困难、大汗、面色苍白、紫绀、血压下降、四肢湿冷、心率快及神经面色苍白、紫绀、血压下降、四肢湿冷、心率快及神经系统改变如神志淡漠、焦虑、烦躁不安甚至意识丧失等。系统改变如神志淡漠、焦虑、烦躁不安甚至意识丧失等。有冠心病危险因素者易发生急性冠

28、脉综合征。有冠心病危险因素者易发生急性冠脉综合征。主动脉夹层常见于高血压、动脉硬化主动脉夹层常见于高血压、动脉硬化(dngmiynghu)患者。患者。长期卧床、手术、下肢静脉炎等可导致肺栓塞。长期卧床、手术、下肢静脉炎等可导致肺栓塞。结核病史常是胸膜炎、气胸的病因。结核病史常是胸膜炎、气胸的病因。急性胸痛急性胸痛(xin tn)(xin tn)诊断思路：诊断思路：全身情况和既往全身情况和既往史史第三十六页，共八十四页。http:/血常规、心电图、胸片检查简便易行，对急血常规、心电图、胸片检查简便易行，对急性胸痛有重要性胸痛有重要(zhngyo)的鉴别诊断意义的鉴别诊断意义急性胸痛诊断思路急性胸

29、痛诊断思路(sl)(sl)：基本检查必不可少基本检查必不可少第三十七页，共八十四页。http:/1）要快速排除最危险、最紧急的疾病；尽早对疾病进行危险要快速排除最危险、最紧急的疾病；尽早对疾病进行危险评估，思路应该从高危到低危。评估，思路应该从高危到低危。2）高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在第一位，）高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在第一位，先救命，后诊病。先救命，后诊病。3）动态严密观察）动态严密观察(gunch)病情变化，对不能明确诊断的病人应病情变化，对不能明确诊断的病人应常规留院观察常规留院观察(gunch)病情变化，严防发生离院后猝死这类病情变化，严防发生离院后猝死这类严重心脏

30、事件发生。严重心脏事件发生。急性胸痛处理急性胸痛处理(chl)(chl)原则及流程原则及流程第三十八页，共八十四页。http:/ 4）思路广、避免先入为主）思路广、避免先入为主(xinrwizh)，掌握全面资料，掌握全面资料，必要时请相关科室会诊。，必要时请相关科室会诊。5）做好沟通解释工作，态度决定一切。）做好沟通解释工作，态度决定一切。6）诊断不清是一定要写待查，生命体征记录完整。）诊断不清是一定要写待查，生命体征记录完整。急性胸痛处理急性胸痛处理(chl)(chl)原则及流程原则及流程第三十九页，共八十四页。http:/急性胸痛患者就诊的急性胸痛患者就诊的5道关口道关口1.胸痛患者：患者

31、就医的意识；有胸痛上医院；认识误区胸痛患者：患者就医的意识；有胸痛上医院；认识误区2.社区全科医生：分流胸痛患者；院前溶栓；了解当地医社区全科医生：分流胸痛患者；院前溶栓；了解当地医疗技术；节省转运时间疗技术；节省转运时间3.调度中心：了解呼救者情况调度中心：了解呼救者情况(qngkung)决定需要首先处理的问题决定需要首先处理的问题调度救援系统调度救援系统必要时予救治措施的指导必要时予救治措施的指导4.救护车：院前监测急救与转送救护车：院前监测急救与转送5.医院急诊室或胸痛中心医院急诊室或胸痛中心加强社区宣传，构建胸痛加强社区宣传，构建胸痛(xin tn)(xin tn)诊治网络系诊治网络系

32、统统第四十页，共八十四页。http:/常见常见常见常见(chn jin)(chn jin)(chn jin)(chn jin)急性胸痛的危重症急性胸痛的危重症急性胸痛的危重症急性胸痛的危重症急性冠脉综合征急性冠脉综合征肺栓塞肺栓塞主动脉夹层主动脉夹层(jicng)(jicng)张力性气胸张力性气胸第四十一页，共八十四页。http:/STST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主血管性闭塞，血流持续中断血管性闭塞，血流持续中断 尽早、完全、持续开通梗死相关尽早、完全、持续开通梗死相关动脉动脉溶栓、直接溶栓、直接(zhji

33、)(zhji)PCIPCI“亡羊补牢亡羊补牢”，有一定的不可，有一定的不可挽救性挽救性非非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(xn j n(xn j n s)s)，不稳定性心绞痛，不稳定性心绞痛非闭塞性血栓，血小板成分为主非闭塞性血栓，血小板成分为主血流减少，或者间歇中断；栓血流减少，或者间歇中断；栓塞塞稳定破裂的斑块，维持冠状动稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态脉呈开通状态 抗栓、抗缺血抗栓、抗缺血可可“防患未然防患未然”，具有可挽救，具有可挽救性性STE-ACSNSTE-ACS急性急性急性急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)冠脉综合征冠脉综合征冠脉综合征冠脉综合征

34、（Acute Coronary SyndromeAcute Coronary Syndrome，ACSACS）第四十二页，共八十四页。http:/ 提示提示ACSACS胸痛特征胸痛特征：压迫性、紧缩性、烧灼感、刀割样或沉重感压迫性、紧缩性、烧灼感、刀割样或沉重感 无法解释的上腹痛或腹胀无法解释的上腹痛或腹胀 放射至颈部、下颌、肩部、背部或左臂或双上臂放射至颈部、下颌、肩部、背部或左臂或双上臂 “烧心烧心”，胸部不适伴恶心或呕吐，胸部不适伴恶心或呕吐 伴持续性气短或呼吸困难伴持续性气短或呼吸困难 伴无力、眩晕、头晕或意识丧失伴无力、眩晕、头晕或意识丧失 伴大汗伴大汗非典型心绞痛：非典型心绞痛：锐

35、痛，与呼吸锐痛，与呼吸(hx)(hx)或咳嗽相关或咳嗽相关 与体位或按压有关与体位或按压有关 持续时间很短（持续时间很短（151急性急性急性急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)冠脉综合征冠脉综合征冠脉综合征冠脉综合征（Acute Coronary SyndromeAcute Coronary Syndrome，ACSACS）第四十四页，共八十四页。http:/ 陈旧性心肌梗死的心电图改变陈旧性心肌梗死的心电图改变(gibin)定义定义1.V2-V3导联的导联的Q波宽度波宽度0.02s，或呈，或呈QS型，型，2.两个相邻导联两个相邻导联(I、aVL、V6;II,III,aVF;V

36、4-V6)中中Q波宽度波宽度0.03秒和深度秒和深度0.1mV或呈或呈QS型型3.RV1-V20.04s且且R/S1,T波直立波直立(无传无传导异常导异常)急性急性急性急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)冠脉综合征冠脉综合征冠脉综合征冠脉综合征（Acute Coronary SyndromeAcute Coronary Syndrome，ACSACS）第四十五页，共八十四页。http:/ ACSACS规范化处理规范化处理(chl)(chl)（一）（一）第四十六页，共八十四页。http:/ ACSACS规范化处理规范化处理(chl)(chl)（二）（二）第四十七页，共八十四页。h

37、ttp:/ ACSACS规范化处理规范化处理(chl)(chl)（三）（三）第四十八页，共八十四页。http:/时间时间时间时间(shjin)(shjin)(shjin)(shjin)就是心肌就是心肌就是心肌就是心肌,时间就是生命时间就是生命时间就是生命时间就是生命 在在ACSACS严重类型严重类型AMIAMI的抢救中的抢救中,时间就是心肌时间就是心肌,时间就是生命时间就是生命,救治措施救治措施必须争分夺秒必须争分夺秒。1.首选溶栓治疗指征：发病时间短(3h),门-溶栓90min);不具备马上介入治疗时间;无溶栓禁忌证。2.首选首选PCIPCI治疗指征治疗指征*：发病时间短(3h),就诊-球囊

38、扩张时间3h,1224h;STEMI高危患者;溶栓禁忌或失败者;高度(god)怀疑而不能确定STEMI第四十九页，共八十四页。http:/溶栓禁忌症溶栓禁忌症溶栓禁忌症溶栓禁忌症第五十页，共八十四页。http:/不同不同不同不同(b tn)(b tn)(b tn)(b tn)溶栓药物特征溶栓药物特征溶栓药物特征溶栓药物特征第五十一页，共八十四页。http:/肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞（肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是以各种栓是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因子阻塞肺动脉系统为其发病原因(yunyn)的一组疾病或临的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症床综合征

39、的总称，包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞脂肪栓塞综合征、羊水栓塞，空气栓塞等。综合征、羊水栓塞，空气栓塞等。第五十二页，共八十四页。http:/临床表现临床表现临床表现临床表现1 1、呼吸困难（、呼吸困难（80%80%-90%-90%）特征是浅而速，呼吸频率）特征是浅而速，呼吸频率(pnl)(pnl)40-5040-50次次/minmin，可伴紫绀可伴紫绀2 2、胸痛：两种性质，胸膜炎样胸痛（、胸痛：两种性质，胸膜炎样胸痛（40%40%-70%-70%），心绞痛样疼痛（），心绞痛样疼痛（4%4%-12%-12%）3 3、咯血（、咯血（11%-30%11%-30%）当有肺梗死或充血性肺不张时

40、可出现，均为小量咯血。）当有肺梗死或充血性肺不张时可出现，均为小量咯血。4 4、咳嗽（、咳嗽（20%20%-37%-37%）5 5、晕厥（、晕厥（11%11%-20%-20%）往往提示有大的肺栓塞存在发作时可伴脑供血不足。）往往提示有大的肺栓塞存在发作时可伴脑供血不足。第五十三页，共八十四页。http:/ 6、休克（休克（10%10%）为巨大栓塞常伴肺动脉反射性痉挛，可至心输出）为巨大栓塞常伴肺动脉反射性痉挛，可至心输出量急骤下降量急骤下降(xijing)(xijing)、血压下降、血压下降(xijing)(xijing)，严重者可猝死。，严重者可猝死。7 7、心悸（、心悸（10%10%18%

41、18%）8 8、烦燥不安、惊恐甚至濒死感（、烦燥不安、惊恐甚至濒死感（55%55%）需需注注意意临临床床上上出出现现所所谓谓“PIPI三三联联症症”（呼呼吸吸困困难难、胸痛及咯血）者不足胸痛及咯血）者不足30%30%。临床表现临床表现临床表现临床表现第五十四页，共八十四页。http:/辅助辅助辅助辅助(fzh)(fzh)(fzh)(fzh)检查检查检查检查D-二聚体二聚体：对急性：对急性PTE诊断诊断(zhndun)的敏感性达的敏感性达92%100%，但其特异性较低，仅为，但其特异性较低，仅为40%43%。手术、肿瘤、炎症、。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使感染、组织坏死等情况均可

42、使D-二聚体升高。若其含二聚体升高。若其含量低于量低于500g/L，可基本除外急性可基本除外急性PTE。动脉血气分析动脉血气分析：常表现为低氧血症，低碳酸血症，肺泡：常表现为低氧血症，低碳酸血症，肺泡-动动脉血氧分压差（脉血氧分压差（P（A-a）O2）增大。部分患者的结果增大。部分患者的结果可以正常可以正常第五十五页，共八十四页。http:/静脉静脉静脉静脉(jngmi)(jngmi)(jngmi)(jngmi)血栓栓塞易患因素血栓栓塞易患因素血栓栓塞易患因素血栓栓塞易患因素易患因素易患因素患者相关患者相关环境环境(hunjng)相相关关强易患因素（强易患因素（OR10）骨折（髋部或腿）骨折（

43、髋部或腿）髋或膝关节置换髋或膝关节置换 普外科大手术普外科大手术 大创伤大创伤 脊髓损伤脊髓损伤 弱易患因素（弱易患因素（OR2）卧床卧床3天天 久坐不动久坐不动（如长途车或空中旅行）（如长途车或空中旅行）年龄增长年龄增长 腹腔镜手术腹腔镜手术（如胆囊切除术）（如胆囊切除术）肥胖肥胖 怀孕怀孕/产前产前 静脉曲张静脉曲张 易患因素易患因素患者相关患者相关环境相关环境相关中等易患因素（中等易患因素（OR29）膝关节镜手术膝关节镜手术 中心静脉中心静脉(jngmi)置管置管 化疗化疗 慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰 激素替代治疗激素替代治疗 恶性肿瘤恶性肿瘤 口服避孕药治疗口服避孕药治疗 中风发作中

44、风发作 怀孕怀孕/产后产后 既往下肢静脉血栓既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向血栓形成倾向 第五十六页，共八十四页。http:/2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征临床特征休克休克低血压低血压a右心室功能不全右心室功能不全超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大运动减弱或压力运动减弱或压力(yl)负荷过重表现负荷过重表现螺旋螺旋CT示右心扩大示右心扩大BNP或或NT-proBNP升高升高右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性a：低血压定义：收缩压：低血压定义：收缩压40mmHg

45、达达15分钟以上，除外新分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。肺栓塞危险肺栓塞危险(wixin)(wixin)分层分层第五十七页，共八十四页。http:/早期死亡风险早期死亡风险危险分层指标危险分层指标(zhbio)推荐治疗推荐治疗临床表现临床表现右心室功能不全右心室功能不全心肌损伤心肌损伤（休克或低血压）（休克或低血压）高危高危+aa溶栓或栓子切除术溶栓或栓子切除术(15%)中危中危+(3-15)+住院治疗住院治疗+低危低危(180mmHg)晚期晚期(wnq)肝病肝病感染性心内膜炎感染性心内膜炎活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡

46、第六十二页，共八十四页。http:/可疑患者可疑患者体征、心电图、超声心动图、体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气二聚体、血气(xuq)分析、心肌酶分析、心肌酶高度可疑即可抗凝治疗高度可疑即可抗凝治疗肺动脉增强肺动脉增强CT或核素肺灌注或核素肺灌注危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）高危高危中危中危低危低危溶栓溶栓抗凝抗凝院外抗凝院外抗凝急性肺栓塞诊治急性肺栓塞诊治(zhnzh)(zhnzh)流程流程第六十三页，共八十四页。http:/肺栓塞治疗肺栓塞治疗肺栓塞治疗肺栓塞治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)1、一般处理、一般处理：（

47、1）严密监测呼吸、心率、血压、心电图和血气等变化。）严密监测呼吸、心率、血压、心电图和血气等变化。（2）要求绝对卧床，保持大便通畅。）要求绝对卧床，保持大便通畅。（3）鼻导管）鼻导管(dogun)或面罩吸氧，机械通气辅助呼吸。或面罩吸氧，机械通气辅助呼吸。（4）对症治疗：止痛、止咳、退热等）对症治疗：止痛、止咳、退热等第六十四页，共八十四页。http:/肺栓塞治疗肺栓塞治疗肺栓塞治疗肺栓塞治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)2、急救措施、急救措施：1）降低肺动脉压力，酚妥拉明。降低肺动脉压力，酚妥拉明。2 2）抗抗休休克克者者给给予予多多巴巴胺胺5 5-10g/min/

48、kg-10g/min/kg，多多巴巴酚酚丁丁胺胺3.53.5-10.0g/min/kg10.0g/min/kg，严严重重(ynzhng)(ynzhng)血血压压下下降降者者可可加加用用间间羟羟胺、肾上腺素等。胺、肾上腺素等。第六十五页，共八十四页。http:/PTEPTEPTEPTE抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)3、抗凝治疗、抗凝治疗：常常用用药药物物(yow)：普普通通肝肝素素（简简称称肝肝素素）或或低低分分子子肝肝素素和和华法林（华法林（warfarin）。）。第六十六页，共八十四页。http:/PTEPTEPTEPTE溶栓治疗溶栓

49、治疗溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)常用的溶栓药物常用的溶栓药物UK：负负荷荷量量44004400IU/kg,IU/kg,静静脉脉注注射射1010minmin，随随后后以以22002200IUIUkgkg-1-1h h-1-1持持续续静静脉脉滴滴注注(jn(jn mi mi d d zh)zh)1212h h；2h2h溶溶栓栓方方案案：2000020000IU/kgIU/kg持持续续静静脉滴注脉滴注2 2h h。SK：负负荷荷量量250000250000IUIU，静静脉脉注注射射3030minmin，随随后后以以100000100000IU/hIU/h持

50、持续续静静脉滴注脉滴注2424h h。防止过敏反应。防止过敏反应。rtPA：50100mg持续静脉滴注持续静脉滴注2h。使用使用UK、SK溶栓期间勿同用肝素。溶栓期间勿同用肝素。第六十七页，共八十四页。http:/主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层(jicng)(jicng)(jicng)(jicng)（AortaAorta dissection dissection，ADAD）内膜撕裂，血液破入中膜，将主动脉壁分为内膜撕裂，血液破入中膜，将主动脉壁分为(fnwi)双双层，形成主动脉壁间血肿。层，形成主动脉壁间血肿。本病发病率虽低，但死亡率较高。本病发病率虽低，但死亡率较高。第六十八页，