医学专题一急诊科抗生素合理应用(全).ppt

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1、第一页，共一百二十页。PUMCHospital内容(nirng)(nirng)感染的有关概念感染的有关概念抗生素的分类抗生素的分类时间依赖型抗生素的药动学时间依赖型抗生素的药动学/药效学参数药效学参数临床常见抗生素的药动学临床常见抗生素的药动学/药效学参数药效学参数目前临床上抗生素的给药方式目前临床上抗生素的给药方式(fngsh)不规范的给药方式所导致的后果不规范的给药方式所导致的后果急诊科抗生素的合理应用急诊科抗生素的合理应用第二页，共一百二十页。PUMCHospital合理使用(shyng)(shyng)抗生素的概念 合理使用抗生素的临床药理概念为合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效安全

2、有效使用抗生使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则原则。首先要掌握抗生素的抗菌谱首先要掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗生素根据致病菌的敏感度选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素,重症重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度(nngd)均较高的抗生素均较高的抗生素 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素严格掌握适应症严格掌握适应症 第三页，共一百二十页。PUMCHospitalDe

3、p.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】全身性感染全身性感染(gnrn)的概述的概述按传统习惯，全身性感染指按传统习惯，全身性感染指“弥弥 散性感染散性感染”（disseminated disseminated infection)infection)全身性感染是感染引起全身性感染是感染引起(ynq)(ynq)的全身炎的全身炎症反应综合征症反应综合征(1992(1992年年)第四页，共一百二十页。PUMCHospitalDep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】全身性感染是多脏器功能障碍综合征全身性感染是多脏器功能障碍综合征 (MODS)(

4、MODS)的重要原因的重要原因。19821982至至19991999年间，北京协和医院年间，北京协和医院ICUICU收收治治37603760名危重病患者，其中名危重病患者，其中MODSMODS800800余余名名(y mn)(y mn)，由严重感染诱发者占，由严重感染诱发者占60%60%。第五页，共一百二十页。PUMCHospitalDep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】流行病学流行病学(li xn bn xu)调查调查非心脏非心脏ICUICU患者的首要死亡患者的首要死亡(swng)(swng)原因原因年死亡率与心肌梗塞相同年死亡率与心肌梗塞相同在美国人口的所有

5、死因中居第在美国人口的所有死因中居第1111位位每年约每年约750750,000000例严重感染例严重感染发病率：发病率：3/10003/1000每年死亡者超过每年死亡者超过225225,000000例例死亡率：约死亡率：约3030常见的致死率高的临床综合征常见的致死率高的临床综合征第六页，共一百二十页。PUMCHospitalDep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】全身性感染全身性感染(gnrn)(gnrn)(gnrn)(gnrn)-发展趋势发展趋势人口老龄化（不仅限于西方国家人口老龄化（不仅限于西方国家(guji)）医疗水平提高，生命支持治疗发展医疗水平提高，

6、生命支持治疗发展免疫功能低下（肿瘤治疗、器官移植）免疫功能低下（肿瘤治疗、器官移植）介入性技术和装置推广应用介入性技术和装置推广应用细菌耐药性与院内感染增多细菌耐药性与院内感染增多第七页，共一百二十页。PUMCHospital全身性感染全身性感染:与其它主要与其它主要(zhyo)(zhyo)(zhyo)(zhyo)疾病相比疾病相比National Center for Health Statistics,2001.American Cancer Society,2001.*American Heart Association.2000.Angus DC et al.Crit Care Med.

7、2001AIDS*ColonBreastCancerCHFSevere SepsisCases/100,000严重严重(ynzhng)感染的发病率感染的发病率严重严重(ynzhng)感染的死亡率感染的死亡率AIDS*SevereSepsisAMIBreast Cancer第八页，共一百二十页。PUMCHospitalDep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】*Angus DC.*Angus DC.Crit Care Med.Crit Care Med.2001 2001严重严重(ynzhng)(ynzhng)感染：临床的重大挑战感染：临床的重大挑战目前目前(mqin

8、)(mqin)全美全美每年每年750,000750,000例例严重感染严重感染*将来将来200,000400,000600,000800,0001,000,0001,200,0001,400,0001,600,0001,800,000200120252050年年100,000200,000300,000400,000500,000600,000严重感染例数严重感染例数美国人口美国人口全身性感染例数全身性感染例数人口数人口数/1,000第九页，共一百二十页。PUMCHospital全身性感染的相关全身性感染的相关(xinggun)概念进概念进展展第十页，共一百二十页。PUMCHospitalAC

9、CP/SCCM ACCP/SCCM 联席会议联席会议(linx huy)(linx huy)定议定议感染感染对微生物的炎症反应对微生物的炎症反应,或或微生物对正常微生物对正常(zhngchng)(zhngchng)无无菌组织的入侵菌组织的入侵全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症 (SIRS)(SIRS)体温、呼吸、脉搏及血像体温、呼吸、脉搏及血像全身性感染全身性感染(sepsis)(sepsis)感染加感染加 2 SIRS 2 SIRS 诊断标准诊断标准严重感染严重感染(severe(severe sepsis)sepsis)全身性感染全身性感染器官功能不全器官功能不全感染性休克感染性休克(x

10、ik)(xik)全身性感染全身性感染扩容后仍低血压扩容后仍低血压多器官功能不全综合症多器官功能不全综合症 (MODS)(MODS)Bone RC et al.Chest.1992;101:1644-55.第十一页，共一百二十页。PUMCHospital全身性感染：一个复杂全身性感染：一个复杂全身性感染：一个复杂全身性感染：一个复杂(fz)(fz)的疾病的疾病的疾病的疾病Chest.1992;101:1644-55.Crit Care Med.2000;28:S81-2.第十二页，共一百二十页。PUMCHospitalSIRSSIRSSIRS:2个以上下述条件体温38C 或36CHR 90 呼吸

11、(hx)20/minWBC 数 12,000/mL or 4,000/mL or 10%未成熟中性粒细胞Bone RC et al.Chest.1992;101:1644-55.第十三页，共一百二十页。PUMCHospital全身性感染全身性感染(gnrn)(gnrn)：不仅仅是炎症反应：不仅仅是炎症反应全身性感染:确认或怀疑(huiy)有感染2个或多个 SIRS 标准Bone RC et al.Chest.1992;101:1644-55.第十四页，共一百二十页。PUMCHospital严重严重(ynzhng)(ynzhng)感染感染严重严重(ynzhng)(ynzhng)感染感染:全身性感

12、染伴有全身性感染伴有1 1个个 以以上器官功能不全上器官功能不全 心血管心血管肾脏肾脏呼吸呼吸肝肝血液血液CNSCNS无法解释的代谢性酸中毒无法解释的代谢性酸中毒Bone RC et al.Chest.1992;101:1644-55.第十五页，共一百二十页。PUMCHospitalDep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】感染感染(gnrn)(gnrn)/创伤创伤SIRS全身性全身性感染感染(gnrn)严重严重(ynzhng)感染感染MODS感染引起的感染引起的SIRSSIRS全身性感染的演变过程全身性感染的演变过程具有二项以上下列临床表现：体温 38oC or

13、36oC心率 90 次/分呼吸频率20次/分白细胞计数 12,000/mm3 或 4,000/mm3 或幼粒细胞10%第十六页，共一百二十页。PUMCHospital器官器官(qgun)(qgun)功能不全的表现功能不全的表现心动过速心动过速低血压低血压 CVPCVP PAOP PAOP黄疸黄疸(hungdn)(hungdn)肝酶肝酶 白蛋白白蛋白 PTPT神志改变神志改变(gibin)昏迷昏迷精神异常精神异常呼吸急促呼吸急促PaOPaO2 2 70 mm Hg 70 mm HgSaOSaO2 2 90%MIC)TMIC)TMIC)TMIC)是与临床疗效相关的主要参数是与临床疗效相关的主要参数

14、是与临床疗效相关的主要参数是与临床疗效相关的主要参数PAE(post-antibiotic effect)：PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物(yow)后细菌延迟再生长的时间后细菌延迟再生长的时间第二十二页，共一百二十页。PUMCHospital抗菌药物按杀菌抗菌药物按杀菌(sh jn)(sh jn)活性分类活性分类qq第二大类：浓度依赖杀菌作用药物第二大类：浓度依赖杀菌作用药物l l持续后效应持续后效应持续后效应持续后效应l l氨基糖苷氨基糖苷氨基糖苷氨基糖苷(tnggn)(tnggn)(tnggn)(tnggn)类和类和类

15、和类和喹诺酮类，甲硝唑喹诺酮类，甲硝唑喹诺酮类，甲硝唑喹诺酮类，甲硝唑l l投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大围也越大围也越大围也越大l l24242424小时小时小时小时AUCAUCAUCAUC（浓度时间曲线下面积（浓度时间曲线下面积（浓度时间曲线下面积（浓度时间曲线下面积)/MIC)/MIC)/MIC)/MIC、峰浓度、峰浓度、峰浓度、峰浓度/MIC/MIC/MIC/MIC是疗效是疗效是疗效是疗效相关的

16、主要参数相关的主要参数相关的主要参数相关的主要参数第二十三页，共一百二十页。PUMCHospital时间依赖杀菌时间依赖杀菌浓度浓度(nngd)依赖杀依赖杀菌菌抗生素后效应抗生素后效应细菌细菌(xjn)数量数量死亡率死亡率症状和体征的识症状和体征的识别别抗菌药物抗菌药物(yow)在体内的作用主要决在体内的作用主要决定于药代动力学和定于药代动力学和MIC.时间浓度TotalFreeMICDudley MN,Griffith D.Animal models of infection.In:Nightingale CH,Murakawa T,Ambrose PG,eds.Antimicrobial

17、Pharmacodynamics in Theory and Practice.1st ed.New York,NY:Marcel Dekker;2001.药动学药动学药效学药效学起效起效剂量剂量抗菌药物在体内起效的过程抗菌药物在体内起效的过程溶解吸收分布代谢排泄第二十四页，共一百二十页。PUMCHospital抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用(yngyng)(yngyng)的药效学考虑的药效学考虑药动学药动学药动学药动学/药效学参数药效学参数(cnsh)(cnsh)(cnsh)(cnsh)与抗菌效力与抗菌效力(动物模型动物模型)TMIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间24hrAUC/MIC:

18、24小时(xiosh)浓度时间曲线下面积与MIC比值峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值第二十五页，共一百二十页。PUMCHospital药效学及药代动力学重要药效学及药代动力学重要(zhngyo)(zhngyo)参数参数-时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素TMIC：血药浓度超过(chogu)MIC的维持时间TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即TMIC%=TMIC%=TMIC给药间隔给药间隔TMIC给药间隔给药间隔MIC90时间时间(shjin)浓度浓度第二十六页，共一百二十页。PUMCHospital-内酰胺类：内酰胺类：l

19、l血药浓度高于血药浓度高于MICMICMICMIC时间最主要参数时间最主要参数时间最主要参数时间最主要参数l l给药间期并不需要都超过给药间期并不需要都超过(chogu)(chogu)(chogu)(chogu)MICMICMICMICTMIC3040%TMIC3040%TMIC3040%TMIC3040%起效起效起效起效TMIC TMIC 40504050%保证有效细菌清除保证有效细菌清除保证有效细菌清除保证有效细菌清除药效学及药代动力学重要药效学及药代动力学重要(zhngyo)(zhngyo)参数参数-时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素第二十七页，共一

20、百二十页。PUMCHospital10010080806060404020200 00 20 40 60 80 1000 20 40 60 80 100Time above MIC(%)Time above MIC(%)Bacteriologic Cure (%)Bacteriologic Cure (%)药效学及药代动力学重要药效学及药代动力学重要(zhngyo)(zhngyo)参数参数-时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素肺炎(fiyn)链球菌感染动物的模型青霉素头孢菌素(tu bo jn s)有效的细菌清除：有效的细菌清除：青霉素：青霉素：TMIC%4

21、0%头孢菌素：头孢菌素：TMIC%50%第二十八页，共一百二十页。PUMCHospital10010080806060404020200 00 20 40 60 80 1000 20 40 60 80 100Time above MIC(%)Time above MIC(%)Mortality after 4 days of therapy(%)Mortality after 4 days of therapy(%)药效学及药代动力学重要药效学及药代动力学重要(zhngyo)(zhngyo)参数参数-时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素肺炎链球菌感染动物(d

22、ngw)的模型青霉素头孢菌素(tu bo jn s)有效的细菌清除：有效的细菌清除：青霉素：青霉素：TMIC%40%头孢菌素：头孢菌素：TMIC%50%第二十九页，共一百二十页。PUMCHospital临床常见抗生素药动学临床常见抗生素药动学/药效学特点药效学特点以及主要以及主要(zhyo)(zhyo)药效学参数药效学参数第三十页，共一百二十页。PUMCHospital临床临床(ln chun)(ln chun)常见头孢菌素的半衰期常见头孢菌素的半衰期0123456789头孢西丁头孢西丁头孢甲肟头孢甲肟头孢孟多头孢孟多头孢噻肟头孢噻肟头孢呋辛头孢呋辛头孢磺啶头孢磺啶头孢唑肟头孢唑肟头孢唑啉头孢

23、唑啉头孢他啶头孢他啶头孢派酮头孢派酮拉他头孢拉他头孢头孢替坦头孢替坦头孢曲松头孢曲松1 1 1 1克静脉注射克静脉注射克静脉注射克静脉注射(jn(jn(jn(jn mi zh sh)mi zh sh)mi zh sh)mi zh sh)小时(xiosh)TKnothe et al.,1984头孢曲松是半衰头孢曲松是半衰期最长的头孢菌期最长的头孢菌素：素：610610610610小时小时平均平均 8 8小时小时小时小时第三十一页，共一百二十页。PUMCHospital头孢曲松头孢曲松PD/PKPD/PK特点特点(tdin)(tdin)(tdin)(tdin)l l半衰期长半衰期长半衰期长半衰期长

24、(8h)(8h)(8h)(8h)l l蛋白结合率高蛋白结合率高(90%)(90%)(90%)(90%)，但容易饱和，随着剂量增，但容易饱和，随着剂量增加，游离浓度加，游离浓度(nngd)(nngd)(nngd)(nngd)增加，单次给药可产生相对较增加，单次给药可产生相对较高的游离浓度高的游离浓度(nngd)(nngd)(nngd)(nngd)第三十二页，共一百二十页。PUMCHospital头孢曲松头孢曲松半衰期最长的头孢菌素半衰期最长的头孢菌素半衰期最长的头孢菌素半衰期最长的头孢菌素(tu bo jn(tu bo jn(tu bo jn(tu bo jn s)s)s)s)头孢曲松半衰期长的

25、机理头孢曲松半衰期长的机理一、由于含三嗪环，罗氏芬与血浆蛋白的结合率高达由于含三嗪环，罗氏芬与血浆蛋白的结合率高达由于含三嗪环，罗氏芬与血浆蛋白的结合率高达由于含三嗪环，罗氏芬与血浆蛋白的结合率高达 60966096609660961 1 1 1 二、罗氏芬体内不代谢二、罗氏芬体内不代谢二、罗氏芬体内不代谢二、罗氏芬体内不代谢(dixi)(dixi)(dixi)(dixi)2 2 2 2、不通过肾小管主动分泌、不通过肾小管主动分泌、不通过肾小管主动分泌、不通过肾小管主动分泌 3 3 3 31.Dudley,1985;Kowalsky et al.,1988;Stoeckel et al.,19

26、82a2.L黷hy,19833.Richards et al.,1984;Bergan,19864.Bergan,1986;Fraschini et al.,1984;Nakashima et al.,1984;Richards et al.,1984第三十三页，共一百二十页。PUMCHospital头孢曲松头孢曲松1.01.0静脉静脉(jngmi)(jngmi)(jngmi)(jngmi)单次给药单次给药头孢曲松头孢曲松B B头孢噻肟头孢噻肟B BMICMIC9090 TMIC TMIC9090(h)(h)MICMIC9090 TMIC TMIC9090(h)(h)致病菌致病菌(mg/L)(

27、mg/L)总总游离游离(mg/L)(mg/L)总总游离游离大肠杆菌大肠杆菌0.060.0674.474.444.244.20.060.069.29.28.58.5肺炎克雷白氏菌肺炎克雷白氏菌0.1250.12567.067.036.836.80.1250.1258.28.27.57.5奇异变形杆菌奇异变形杆菌0.0160.01687.887.857.557.50.030.0310.210.29.59.5金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌8 8C C25.025.010102 24.24.23.53.5流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌0.10.169.369.339.039.00.10.18.58.57.87

28、.8肺炎链球菌肺炎链球菌0.10.169.369.339.039.00.40.46.56.55.85.870公斤公斤(n jn)体重成年人注射体重成年人注射1g药物后，总的药物浓度和游离药物浓度超过药物后，总的药物浓度和游离药物浓度超过MIC90的时间的时间(TMIC90)与与MIC90AA:MIC90的资料取自Widderman和Atkinson,1991;其中流感嗜血杆菌和肺炎链球菌的MIC90取自Neu等，1986。B：药代动力学资料取自Vozeh等1980。C：这个(zh ge)数值很高，一般说头孢曲松和头孢噻肟对金黄色葡萄球菌的MIC差别不会这么大。Pfaller等（1993）测得头

29、孢曲松对苯甲异恶唑青霉素敏感的金黄色葡萄球菌的MIC是4.0第三十四页，共一百二十页。PUMCHospital主要主要(zhyo)(zhyo)抗菌药物的药效学参数抗菌药物的药效学参数第三十五页，共一百二十页。PUMCHospital目前目前(mqin)(mqin)临床使用抗生素的现状临床使用抗生素的现状第三十六页，共一百二十页。PUMCHospital青霉素青霉素400万万u,bid青霉素青霉素200万万u,q6h西力欣西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣西力欣1.5g,q8h凯福隆凯福隆2.0g,Bid凯福隆凯福隆2.0g,q8h头孢拉定头孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid头孢拉定

30、头孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h医护人员认知不足：医护人员认知不足：医护人员认知不足：医护人员认知不足：各种药物的特性各种药物的特性各种药物的特性各种药物的特性(txng)(txng)规范用药的重要性规范用药的重要性规范用药的重要性规范用药的重要性如果如果如果如果(rgu)(rgu)医生完全规范给药，实际上有阻力：医生完全规范给药，实际上有阻力：医生完全规范给药，实际上有阻力：医生完全规范给药，实际上有阻力：造成护士的工作量增加造成护士的工作量增加造成护士的工作量增加造成护士的工作量增加 门急诊的病人顺应性差门急诊的病人顺应性差门急诊的病人顺应性差门急诊的病人顺应性差一天

31、一剂使用的药物一天一剂使用的药物一天一剂使用的药物一天一剂使用的药物-方便，有效方便，有效方便，有效方便，有效(yuxio)(yuxio)，经济，经济，经济，经济第三十七页，共一百二十页。PUMCHospital不规范的给药方式给临床不规范的给药方式给临床(ln chun)(ln chun)带来的危害带来的危害第三十八页，共一百二十页。PUMCHospital临床不规范的给药方式临床不规范的给药方式(fngsh)(fngsh)将导致将导致药物药物(yow)浓度长时间低于细菌浓度长时间低于细菌MIC值值 细菌不能彻底清除细菌不能彻底清除细菌不能彻底清除细菌不能彻底清除1 1 可能有助于耐药细菌的

32、产生可能有助于耐药细菌的产生可能有助于耐药细菌的产生可能有助于耐药细菌的产生2 21.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;2562.Craig WA Respir Med,95 Suppl A:S12-19;discussion S26-27 2001第三十九页，共一百二十页。PUMCHospital第四十页，共一百二十页。PUMCHospital从感染从感染(gnrn)(gnrn)部位彻底清除细菌部位彻底清除细菌减少减少(jinsho)(jinsho)病人个体携带耐药菌数病人个体携带耐药菌数治愈治愈(zh y)(zh y)病人病人减少耐药菌的选择性

33、减少耐药菌的选择性减少耐药菌的传播减少耐药菌的传播抗生素的作用抗生素的作用第四十一页，共一百二十页。PUMCHospital细菌学治愈细菌学治愈:97%临床临床(ln chun)治愈治愈临床感染的症状与体症迅速临床感染的症状与体症迅速消退消退防止耐药菌的传播防止耐药菌的传播细菌学清除细菌学清除(qngch)规范的给药方式意味着规范的给药方式意味着足够足够(zgu)(zgu)的抗生素治疗的抗生素治疗规范的给药方式规范的给药方式-足量抗生素治疗的结果足量抗生素治疗的结果足量抗生素治疗的结果足量抗生素治疗的结果敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌Dagan et al.Pediatr Infect Dis J

34、1998;17:776782TMIC40-50%第四十二页，共一百二十页。PUMCHospital细菌学治疗失败：细菌学治疗失败：63%临床治愈临床治愈临床的症状临床的症状(zhngzhung)与体症消退缓慢与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险增加临床并发症的危险耐药菌的产生耐药菌的产生耐药菌的传播耐药菌的传播(chunb)敏感敏感(mngn)菌菌耐药菌耐药菌不规范的给药方式意味着不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖耐药菌持续存在并繁殖不规范的给药方式不规范的给药方式-不足量抗生素治疗的结果不足量抗生素治疗的结果Dag

35、an et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC30-40%临床显效不等于细菌学治愈临床显效不等于细菌学治愈第四十三页，共一百二十页。PUMCHospital不规范的给药方式不规范的给药方式(fngsh)(fngsh)-不足量抗生素治疗的结果不足量抗生素治疗的结果对于对于(duy)(duy)临床医生的潜在威胁：临床医生的潜在威胁：病人治疗失败的可能性明显增加病人治疗失败的可能性明显增加病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦。病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦。病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。病人病情的延误以及并发症

36、所带来经济上的损失。整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降的有效率下降实施医师法及实施医师法及“新条例新条例”后，不规范用药易所造成的医后，不规范用药易所造成的医疗纠纷。疗纠纷。为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士(h shi

37、)(h shi)严格执行医嘱严格执行医嘱严格执行医嘱严格执行医嘱第四十四页，共一百二十页。PUMCHospital急诊科抗生素的合理急诊科抗生素的合理(hl)(hl)应用应用第四十五页，共一百二十页。PUMCHospital我国抗菌药物应用(yngyng)(yngyng)现状医院住院病人抗生素应用情况医院住院病人抗生素应用情况85家医院抗菌药物使用率调查家医院抗菌药物使用率调查使用率使用率%二联二联%三联三联%按药敏按药敏%79 31 10 14(6780)(2150)(521)(435)1995年中华年中华(Zhnghu)医院感染管理专业委员会调查医院感染管理专业委员会调查（美国使用率（美国

38、使用率20%，WHO调查为调查为30%）第四十六页，共一百二十页。PUMCHospital药物分类药物分类药物种次（）药物种次（）青霉素类青霉素类61(10.08)头孢菌素类头孢菌素类286(47.27)碳青霉烯类碳青霉烯类5(0.83)单环类单环类0头霉素类头霉素类0氨基糖甙类氨基糖甙类33(5.45)大环内酯类大环内酯类8(1.32)四环素类四环素类0氯霉素氯霉素0林可霉素类林可霉素类33(5.45)多肽类多肽类12(1.98)磷霉素磷霉素4(0.66)氟喹诺酮类氟喹诺酮类79(13.06)磺胺类磺胺类甲硝唑甲硝唑44(7.27)抗结核药抗结核药31(5.12)抗真菌药抗真菌药9(1.49

39、)某医院某医院01年年6月月27日医院感染日医院感染(gnrn)横断面调查横断面调查当天当天(dngtin)住院病人住院病人1138458例使用抗菌药物例使用抗菌药物使用率使用率39.5%使用药物使用药物605种次种次第四十七页，共一百二十页。PUMCHospital合理使用(shyng)(shyng)抗生素理论要求 合理：绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、给药方法合理：绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、给药方法正确、无配伍禁忌，疗程正确、无配伍禁忌，疗程3 37 7天；预防用药天；预防用药(yn yo)(yn yo)为术前为术前2h2h，术后，术后33天天基本合理：相对适应证；细菌对药物敏感

40、或中度敏感；基本合理：相对适应证；细菌对药物敏感或中度敏感；剂量、给药方法正确，无配伍禁忌，疗程剂量、给药方法正确，无配伍禁忌，疗程2 21010天；预防天；预防用药为手术当天术后用药为手术当天术后7 7天。天。不合理：无适应证；细菌对药物不敏感；剂量、给药方不合理：无适应证；细菌对药物不敏感；剂量、给药方法不妥，有不合理配伍；疗程法不妥，有不合理配伍；疗程11010天；预防用药为天；预防用药为术前术前11天或术后天或术后88天。天。第四十八页，共一百二十页。PUMCHospital合理使用(shyng)(shyng)抗生素理论要求“经得起时间考验的经得起时间考验的”抗生素抗生素 应该经受应该

41、经受5年以上时间的考验年以上时间的考验 有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）对患者对患者(hunzh)而言，价格相对便宜而言，价格相对便宜没有一个患者愿意一天用没有一个患者愿意一天用没有一个患者愿意一天用没有一个患者愿意一天用3 3次药以上；次药以上；次药以上；次药以上；没有一个患者愿意进行没有一个患者愿意进行没有一个患者愿意进行没有一个患者愿意进行5 5天以上的连续治疗；天以上的连续治疗；天以上的连续治疗；天以上的连续治疗；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物

42、；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。第四十九页，共一百二十页。PUMCHospital急诊抗生素治疗(zhlio)(zhlio)特点往往往往往往往往(wngwng)(wngwng)需要先治疗再诊断需要先治疗再诊断需要先治疗再诊断需要先治疗再诊断（shoot first,ask questions later.)在某些患者（如怀疑脑膜炎、在某些患者（如怀疑脑膜炎、在某些患者（如怀疑脑膜炎、在某些患者（如怀疑脑膜炎、GG-菌败血症）早期菌败血症）

43、早期经验性治疗是急诊抢救重要组成部分。一般在抗生经验性治疗是急诊抢救重要组成部分。一般在抗生素治疗前先做血或其他体液培养。对怀疑脑膜炎患素治疗前先做血或其他体液培养。对怀疑脑膜炎患者，诊断性腰穿取得脑脊液前或同时进行应立即开者，诊断性腰穿取得脑脊液前或同时进行应立即开始抗生素治疗。始抗生素治疗。第五十页，共一百二十页。PUMCHospital急诊抗生素选用(xunyng)(xunyng)时应考虑选择的抗生素应覆盖常见病原菌选择的抗生素应覆盖常见病原菌不同部位的常见病原差别不同部位的常见病原差别不同地区与不同年代的耐药性变迁不同地区与不同年代的耐药性变迁患者患者(hunzh)具体情况具体情况（年

44、龄、既往病史、经济能力等）（年龄、既往病史、经济能力等）价格低价格低,毒性小毒性小良好大的药代动力学特性良好大的药代动力学特性青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案第五十一页，共一百二十页。PUMCHospital发热患者肯定存在感染，应使用抗生素发热患者肯定存在感染，应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素只要只要(zhyo)(zhyo)有炎症，就应使用抗生素有炎症，就应使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素使用激素患者，应使用抗生素使用激素患者，应使用抗生素抗生

45、素应用过程抗生素应用过程(guchng)(guchng)(guchng)(guchng)中的某些误区中的某些误区第五十二页，共一百二十页。PUMCHospital抗生素滥用抗生素滥用(lnyng)(lnyng)(lnyng)(lnyng)的现状的现状 各种药店可以随意购买抗生素各种药店可以随意购买抗生素 饲料中加用抗生素很常见饲料中加用抗生素很常见 医疗医疗(ylio)(ylio)处方中抗生素最常见处方中抗生素最常见 家庭中常备抗生素家庭中常备抗生素 感冒发烧常用抗生素感冒发烧常用抗生素第五十三页，共一百二十页。PUMCHospital临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chu

46、n)(ln chun)上抗生素不合理应用情况上抗生素不合理应用情况 预防用药偏多预防用药偏多 抗生素剂量不当抗生素剂量不当 联合用药不当联合用药不当 给药方法不当给药方法不当 用药起点用药起点(qdin)(qdin)高高 频繁更换抗生素，不断升级频繁更换抗生素，不断升级第五十四页，共一百二十页。PUMCHospital 细菌耐药细菌耐药 延误治疗延误治疗 增加医疗费用增加医疗费用(fi yong)(fi yong)破坏机体正常菌群破坏机体正常菌群 对肝肾等脏器的毒性反应增加对肝肾等脏器的毒性反应增加 感染性疾病的发病率及死亡率增加感染性疾病的发病率及死亡率增加抗生素滥用抗生素滥用(lnyng)

47、(lnyng)(lnyng)(lnyng)后果后果第五十五页，共一百二十页。PUMCHospital细菌细菌(xjn)(xjn)(xjn)(xjn)耐药耐药-全球性难题全球性难题1920192019601960年年 G+G+菌菌 葡萄球菌链球菌葡萄球菌链球菌1960196019701970年年 G-G-菌菌 铜绿假单胞等铜绿假单胞等7070年代末今年代末今 G+G-G+G-菌菌MRSA MRSA 耐甲氧西林耐甲氧西林(x ln)(x ln)葡萄球菌葡萄球菌VRE VRE 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 PRP PRP 耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs ESBLs 超广谱超广谱

48、-内酰胺酶（内酰胺酶（G-G-）IB IB 诱导性诱导性-内酰胺酶（内酰胺酶（G-G-）第五十六页，共一百二十页。PUMCHospital 临床医生对抗生素的基本知识缺乏临床医生对抗生素的基本知识缺乏 病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏 病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素 医院不重视合理用药医院不重视合理用药 生产厂家及广告生产厂家及广告(gunggo)(gunggo)的负面影响的负面影响 经济利益驱使经济利益驱使滥用滥用(lnyng)(lnyng)(lnyng)(lnyng)抗生素的原因抗生素的原因第五十七页

49、，共一百二十页。PUMCHospital肾功能损害肾功能损害(snhi)(snhi)时抗生素的选择时抗生素的选择主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间。主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间。对肾有毒的药物，如两性霉素对肾有毒的药物，如两性霉素B B、万古霉素及氨基甙类等，宜避免、万古霉素及氨基甙类等，宜避免使用使用(shyng)(shyng)。对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常规给药，对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常规给药，但要求肝功能必须正常。但要求肝功能必须正常。肾功能轻、中和重度减退的给药量分别为正常剂量的肾功能轻、中和重度减退的给药量分别为正常剂量的

50、2/32/31/21/2，1/21/21/51/5和和1/51/51/101/10。第五十八页，共一百二十页。PUMCHospital肝功能障碍肝功能障碍(zhng i)(zhng i)时抗生素的选择时抗生素的选择某些药物虽然主要由肝脏清除，但肝功能减退时，并无明显毒性某些药物虽然主要由肝脏清除，但肝功能减退时，并无明显毒性反应发生，这些药物仍可应用，必要时减量，如红霉素、林可霉反应发生，这些药物仍可应用，必要时减量，如红霉素、林可霉素。素。某些药物主要经肝清除，肝功能减退时，有明显毒性反应发生，某些药物主要经肝清除，肝功能减退时，有明显毒性反应发生，应避免使用应避免使用(shyng)(shy