医学专题一术后认知功能障碍..ppt

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1、术后认知术后认知(rn zh)功能障碍的研究进展功能障碍的研究进展滨州医学院附属(fsh)医院麻醉科 卜祥梅第一页，共二十五页。术后认知术后认知(rn zh)功能障碍功能障碍l概念l特点l诊断l发病因素l机制l预防(yfng)l治疗第二页，共二十五页。概念概念(ginin)lPOCD(postoperative cognitive dysfunction)术前无精神异常 术后出现大脑功能(gngnng)活动紊乱 临床表现：意识、认知、学习、记忆、定向、精神运动行为等方面的障碍 第三页，共二十五页。特点特点(tdin)l术后24 h7 d内，持续1 d5 d l晨轻暮重 l可逆性、波动性、暂时性

2、 l早期出现的称为谵妄 l持续时间较长POCD。精神错乱、焦虑、人格改变(gibin)、记忆受损 第四页，共二十五页。诊断诊断(zhndun)l病史、临床表现 l确切诊断：神经(shnjng)生理学测试。韦氏成人智力量表(WAIS)和韦氏成人记忆量表(WMS)。注意力，记忆力，计算能力，精细运动等。l临床上由神经内科或精神科医师诊断。l实验室指标：NO、S100B蛋白和 NSE 第五页，共二十五页。美国精神病学会美国精神病学会1987年版诊断年版诊断(zhndun)标标准准 l对环境的意识减退，集中和保持环境刺激的注意力l至少出下列两条：知觉障碍；语言不连贯；睡眠清醒节律(jil)失调；神经运

3、动性活动；l定向失调和记忆减退；l持续数小时、数日，有时一天之内昼夜有波动；l手术麻醉史。第六页，共二十五页。发病发病(f bng)因素因素l个体(gt)因素l围术期因素第七页，共二十五页。个体个体(gt)因素因素 l 年龄(ninlng)唯一确定有显著意义且独立的危险因素。海马体积l基础疾病 高血压，高脂血症血清胆固醇升高(65 mmolL)，离子紊乱（利尿剂常引起低钠、低钾）。甲亢或甲减、肝功、肾功、肺功能不全。第八页，共二十五页。个体个体(gt)因素因素l精神因素。Gustafson：88pocd合并术前抑郁。缺乏5-羟色胺能和去肾上腺能神经递质有关。躁狂的患者易谵妄。其体内缺乏维持正常

4、认知功能、注意力、睡眠(shumin)觉醒周期的胆碱能系统和生长抑素。50以上POCD为急诊手术。术前过度焦虑、精神负担重。第九页，共二十五页。个体个体(gt)因素因素l睡眠紊乱 睡眠觉醒周期紊乱可引起精神病和谵妄。睡眠剥夺(bdu)累积性的睡眠不足 褪黑素的不规则释放，影响24 h生理节律周期l文化程度 较高的教育程度防护作用 第十页，共二十五页。个体个体(gt)因素因素l遗传(ychun)因素 载脂蛋白E(ApoE)；神经系统的正常生长和损伤后修复 与细胞内代谢、海马突触可塑性、ChAT活性等有密切关系 ApoE84基因可为POCD高危人群的预警指标。第十一页，共二十五页。围术期因素围术期

5、因素(yn s)l药物(yow)l降压药、治疗帕金森药、抗精神病及心脏病药 东莨菪碱 激素 青霉素类、喹诺酮类l麻醉药物：异丙酚，异氟醚，地氟醚第十二页，共二十五页。围术期因素围术期因素(yn s)l手术类型 体外循环心脏直视术 冠状动脉搭桥术 胸外、普外，及恶性肿瘤(xng zhng li)髋关节置换术 住院手术较门诊手术高第十三页，共二十五页。围术期因素围术期因素(yn s)l麻醉方法(fngf)全麻、硬膜外和局麻 争议：上世纪末，无差别 2002全麻后1d，认知功能 2007全麻后短期的认知能力损伤 第十四页，共二十五页。围术期因素围术期因素(yn s)l麻醉管理中内环境的状况 缺氧，血

6、红蛋白(xuhng dnbi)降低到60g/L 低血压 术后疼痛第十五页，共二十五页。围术期因素围术期因素(yn s)l术后疼痛 严重的术后疼痛是POCD的危险因素之一 持续应激，长时间高水平的糖皮质激素可造成海马神经元的损害 硬膜外镇痛相对于静脉阿片类药物(yow)镇痛可以减少POCD的发生。第十六页，共二十五页。机制机制(jzh)l中枢(zhngsh)胆碱能系统l 中枢炎症l-淀粉样蛋白(A)第十七页，共二十五页。中枢中枢(zhngsh)胆碱能系统胆碱能系统l中枢胆碱能系统与学习记忆l许多胆碱能突触被称为“记忆突触”l动物(dngw)实验，学习能力与乙酰胆碱l抗胆碱药可明显影响学习记忆 第

7、十八页，共二十五页。中枢中枢(zhngsh)胆碱能系统胆碱能系统l许多因素通过胆碱能系统影响了认知功能 年龄，胆碱能系统的指标随着(su zhe)年龄而l抗胆碱药物：东莨菪碱 l全身麻醉药：异丙酚，氟烷或异氟醚 Ach合成、释放、摄取 胆碱酯酶抑制剂拮抗部分全麻药的催眠效应 氟烷麻醉脑中胆碱酯酶活性明显改变 第十九页，共二十五页。中枢中枢(zhngsh)炎症炎症l理论：CPB引起认知下降的机制主要是炎症 炎症反应激活：人造材料与血液互相作用直接激活免疫系统；主动脉钳闭术引起心脏、肺、肾脏(shnzng)的缺血再灌注损伤术中炎症反应的非特异性活化剂加重术后炎症 l大脑微血管的多种栓塞 第二十页，

8、共二十五页。-淀粉淀粉(dinfn)样蛋白样蛋白(A)lA是在老年痴呆病患者脑中发现的老年斑块的主要成分，对脑细胞具有毒性作用，引起细胞凋亡(dio wn)。l异氟醚可以直接或通过半胱天冬酶的激活诱导A沉积，使脑细胞产生老年痴呆病样的改变。第二十一页，共二十五页。预防预防(yfng)l充分地术前评估l术中注意(zh y)监测l正确的术后管理。较舒适的术后环境，要保证患者睡眠质量，止痛要完全l慎用可能诱发或加重POCD病情的药物。第二十二页，共二十五页。治疗治疗(zhlio)l早期诊断和及时治疗；l注意营养、水电解质平衡；l加强心理支持；l减量或停止(tngzh)服用易引起POCD的高危药物；l

9、镇静药，氟哌啶醇首次剂量口服0.5 mg2.0 mg，每日3次4次。如患者持续焦虑可肌注5 mg。弱安定药可减少椎体外系反应发生率 第二十三页，共二十五页。第二十四页，共二十五页。内容(nirng)总结术后认知功能(gngnng)障碍的研究进展。韦氏成人智力量表(WAIS)和韦氏成人记忆量表(WMS)。其体内缺乏维持正常认知功能(gngnng)、注意力、睡眠觉醒周期的胆碱能系统和生长抑素。与细胞内代谢、海马突触可塑性、ChAT活性等有密切关系。住院手术较门诊手术高。-淀粉样蛋白(A)。许多胆碱能突触被称为“记忆突触”。炎症反应激活：人造材料与血液互相作用直接激活免疫系统。谢谢第二十五页，共二十五页。