医学专题一儿童-慢性咳嗽.ppt

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1、儿童慢性咳嗽诊治儿童慢性咳嗽诊治(zhnzh)(zhnzh)新进展新进展-儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）广州市儿童医院广州市儿童医院 邓力邓力第一页，共三十二页。儿童慢性咳嗽儿童慢性咳嗽儿童慢性咳嗽儿童慢性咳嗽(k su)(k su)(k su)(k su)(k su)(k su)的定义的定义的定义的定义l l慢性慢性(mn xng)(mn xng)咳嗽咳嗽 儿童持续咳嗽儿童持续咳嗽 4周称为慢性咳嗽周称为慢性咳嗽儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(zhnn)（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期第二页，共三十二页。慢性咳嗽(k su)(k su)的病

2、理生理基础 各类刺激物各类刺激物咳嗽咳嗽(k su)(k su)清除传入传出相应肌群呼吸肌、膈肌、呼吸肌、膈肌、气管平滑肌气管平滑肌感受器咳嗽(k su)中枢（延髓）（延髓）任慈芳 中国实用儿科杂志 2004；19（12）：717719第三页，共三十二页。儿童慢性咳嗽儿童慢性咳嗽儿童慢性咳嗽儿童慢性咳嗽(k su)(k su)(k su)(k su)(k su)(k su)的分类的分类的分类的分类l l根据病因，儿童慢性咳嗽可以根据病因，儿童慢性咳嗽可以根据病因，儿童慢性咳嗽可以根据病因，儿童慢性咳嗽可以(ky)(ky)分为分为分为分为 特异性咳嗽特异性咳嗽特异性咳嗽特异性咳嗽：指咳嗽伴有能够

3、提示特异性病因的其他症：指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症：指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症：指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，也就是说咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状或体征，也就是说咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状或体征，也就是说咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状或体征，也就是说咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。状之一。状之一。状之一。非特异性咳嗽非特异性咳嗽非特异性咳嗽非特异性咳嗽：指咳嗽为主要或唯一表现：指咳嗽为主要或唯一表现,胸片未见胸片未见明显异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要明显异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要是指慢性非特异性咳嗽是指慢性非特异性咳嗽 儿童

4、慢性咳嗽(k su)诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期第四页，共三十二页。慢性咳嗽慢性咳嗽(k su)(k su)的病因的病因l l慢性咳嗽常涉及(shj)(shj)多种病因-儿童不同年龄，导致长期慢性咳嗽的病因常 不同l l单一病因引起的慢性咳嗽占73-82%l l多种病因引起的慢性咳嗽占1862第五页，共三十二页。年龄年龄(ninlng)(ninlng)为儿科咳嗽诊断的重要线索为儿科咳嗽诊断的重要线索儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(zhnn)（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期年龄年龄病因病因婴儿期（婴儿期（144周，周，常在夜间和（或）清晨发作，运

5、动、遇冷空气后常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效。咳嗽加重，临床无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效。l l支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解l l肺通气功能正常，支气管激发肺通气功能正常，支气管激发(jf)(jf)试验提示气道高反应性。试验提示气道高反应性。l l有过敏性疾病史有过敏性疾病史l l排除其他原因引起的慢性咳嗽排除其他原因引起的慢性咳嗽儿童慢性咳嗽诊断(zhndun)与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期第十一页，共三十二页。咳嗽(k su)(k

6、su)变异性哮喘l l治疗(zhlio)(zhlio)l l糖皮质激素l l白三烯受体拮抗剂l lB2受体激动剂l l治疗时间为68周儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行(shxng)），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期第十二页，共三十二页。白三烯在白三烯在CVA中的作用中的作用(zuyng)(zuyng)l lCVACVA组和组和EBEB组和健康对照组组和健康对照组LTCLTC4 4有显著差异有显著差异(chy)(chy)l lCVACVA组与组与EBEB组组LTCLTC4 4水平也有显著性差异水平也有显著性差异罗炜、赖克方等，中华结核呼吸(hx)杂志，2005；28（9）：626-62

7、9咳嗽变异型哮喘患者白三烯水平明显增加咳嗽变异型哮喘患者白三烯水平明显增加第十三页，共三十二页。白三烯受体拮抗剂治疗白三烯受体拮抗剂治疗(zhlio)(zhlio)咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘Spector SL,Ann Allergy Asthma Immunol 2004;93:232第十四页，共三十二页。儿童咳嗽变异型哮喘(xiochun)(xiochun)的作用l l一项使用一项使用(shyng)(shyng)孟鲁司特钠治疗小儿咳嗽变异型哮喘的研究，孟鲁司特钠治疗小儿咳嗽变异型哮喘的研究，发现孟鲁司特钠治疗起效快，安全性高，服用方便（发现孟鲁司特钠治疗起效快，安全性高，服用方便（P P

8、0.010.01）。）。谈键飞，陆敏，医药(yyo)导报，2006；25（1):41第十五页，共三十二页。上气道咳嗽(k su)(k su)综合征（UACS）l l各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃炎、鼻息肉、腺样各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病引起慢性咳嗽。体肥大等上气道疾病引起慢性咳嗽。l l临床特点和诊断线索临床特点和诊断线索l l慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变(gibin)(gibin)时为甚，时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复

9、清咽、有咽后壁黏液附着感。液附着感。l l检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处有黄白色分泌物流出，咽检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着附着l l针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用激素等针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用激素等有效有效l l鼻窦炎所致者鼻窦鼻窦炎所致者鼻窦X X线平片或线平片或CTCT片可见相应改变片可见相应改变儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科(r k)杂志2008年2月第46卷第2期第十六页，共三十二页。上气道咳嗽(k su)(

10、k su)综合征的治疗l lPNDS首要病因慢性鼻窦炎治疗l l主要疗法l l避免过敏(gumn)(gumn)物质接触l l白三稀受体拮抗剂白三稀受体拮抗剂l l抗组胺药物抗组胺药物l l鼻腔盐水冲洗鼻腔盐水冲洗l l鼻吸入糖皮质激素鼻吸入糖皮质激素PY Chow,et al.Chronic cough in children,Singapore Med J,2004,45(10)462.第十七页，共三十二页。白三烯在早发相和晚发相中(xin zhn)(xin zhn)的作用FEV1=forced expiratory volume in one secondAdapted from Varn

11、er AE,Lemanske RF Jr.In:Asthma and Rhinitis.2nd ed.Oxford:Blackwell Science,2000:11721185;Togias A J Allergy Clin Immunol 2000;105(6 pt 2):S599S604.鼻部症状鼻部症状(zhngzhung)评分评分刺激刺激(cj)后时间后时间(小时小时)1过敏原过敏原刺激刺激3481224早发相早发相晚发相晚发相FEV1(%改变改变)时间时间(小时小时)05010011024023456789上呼吸道上呼吸道下呼吸道下呼吸道(过敏性鼻炎过敏性鼻炎)半胱酰胺白三烯半胱酰

12、胺白三烯,前列腺素，血栓素 组胺，肝素，蛋白酶，血小板活化因子半胱酰胺白三烯半胱酰胺白三烯,细胞因子第十八页，共三十二页。白三烯浓度与鼻炎(b yn)(b yn)症状严重度的相关Adapted from Volovitz B et al J Allergy Clin Immunol 1988;82(3 pt 1):414-418.LTC4 浓度浓度(nngd)(n=16)豚草季节豚草季节(jji)节中节中 豚草季节豚草季节症状症状(n=16)LTC4 平平均值均值 (ng/ml)节前节前节中节中 节后节后 121086420症状平均症状平均评分评分节前节前节后节后121086420p0.001

13、p0.051.87 0.435.52 0.74.45 1.046.8 1.610.61 1.57.8 2.1第十九页，共三十二页。(白天单独的症状(zhngzhung)评分)-0,9-0,8-0,7-0,6-0,5-0,4-0,3-0,2-0,10白天(bi tin)鼻部症状鼻塞(b si)流涕鼻痒喷涕PlaceboMontelukast*p0.001 compared with placebo *p3%l l口服或吸入糖皮质激素治疗有效儿童慢性咳嗽诊断与治疗(zhlio)指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期第二十四页，共三十二页。先天性呼吸道疾病(jbng)(jbng)l

14、l主要见于婴幼儿，尤其是1岁内。l l包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形(jxng)(jxng)压迫气道、喉气管支气管化和（或）狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、緂隔肿瘤等。儿童慢性(mn xng)咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期第二十五页，共三十二页。心理心理(xnl)(xnl)(xnl)(xnl)性咳嗽性咳嗽l l心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起。又有作者称为习惯性咳嗽l l临床特征和诊断线索l l年长儿多见l l日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息(xi(xi xi)xi)时咳嗽消失l l常伴有焦虑症状l l不伴有器质性疾病儿童慢性

15、(mn xng)咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期第二十六页，共三十二页。其他(qt)(qt)病因l异物(yw)(yw)吸入l l药物诱发性咳嗽l l耳源性咳嗽儿童慢性(mn xng)咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期第二十七页，共三十二页。儿童慢性(mn xng)(mn xng)咳嗽的诊断l l慢性咳嗽诊断手段l l详细询问病史和体格检查l l辅助检查l l放射学检查放射学检查l l肺功能肺功能l l支气管镜支气管镜l l诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原(bngyun)(bng

16、yun)微生物分离培养微生物分离培养l l其他：其他：PPDPPD皮试，血清总皮试，血清总IgEIgE和特异性和特异性IgEIgE测定，皮肤测定，皮肤点刺试验，点刺试验，2424小时食道小时食道PHPH值监测，食道腔内阻抗检值监测，食道腔内阻抗检测等测等儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华(Zhnghu)儿科杂志2008年2月第46卷第2期第二十八页，共三十二页。符合慢性咳嗽符合慢性咳嗽(k su)(k su)诊断标准诊断标准详细询问详细询问(xnwn)病史与体格检查病史与体格检查 胸胸X X线片和线片和/或肺通气功能或肺通气功能(gngnng)(gngnng)检查检查 有明确病因线索有明

17、确病因线索 特异性咳嗽特异性咳嗽 的鉴别诊断的鉴别诊断未见异常未见异常观察随访观察随访 耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科 就诊就诊 支气管支气管激发试验激发试验 诊断性治疗：上气道咳嗽综合征咳嗽变异诊断性治疗：上气道咳嗽综合征咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽性哮喘、胃食管反流性咳嗽 感染感染 后咳嗽后咳嗽 UACS 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 选择性检查选择性检查鼻窦鼻窦X X线片、线片、CTCT、支气管镜、支气管镜 、食道、食道2424小时小时PHPH、诱导痰等检查、诱导痰等检查 血清总血清总IgEIgE和特异性和特异性IgEIgE测定，皮肤点刺试验测定，皮肤点刺试验治疗治疗无效无效有效有效确诊确诊明

18、确诊治明确诊治无效无效儿童慢性咳嗽的诊断流程图儿童慢性咳嗽的诊断流程图无效无效第二十九页，共三十二页。儿童慢性(mn xng)(mn xng)咳嗽的规范化治疗l l慢性咳嗽的治疗原则是病因治疗l l如病因不明，则对症治疗l l如治疗后咳嗽症状没有缓解(hun ji)(hun ji)，应重新评估儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(zhnn)（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期第三十页，共三十二页。慢性咳嗽治疗选择慢性咳嗽治疗选择(xunz)(xunz)用药用药皮质激素皮质激素皮质激素皮质激素白三烯白三烯白三烯白三烯拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂抗组胺药抗组胺药抗组胺药抗组胺药其其其其 他他他他C

19、VACVA 支扩剂，支扩剂，支扩剂，支扩剂，2 2激动剂激动剂激动剂激动剂UACSUACS 局部减充血剂、局部减充血剂、局部减充血剂、局部减充血剂、鼻窦炎：抗生素鼻窦炎：抗生素鼻窦炎：抗生素鼻窦炎：抗生素ACAC 感染后咳嗽感染后咳嗽感染后咳嗽感染后咳嗽 镇咳药镇咳药镇咳药镇咳药NAEBNAEB GERCGERC 调整生活方式、制酸剂、调整生活方式、制酸剂、调整生活方式、制酸剂、调整生活方式、制酸剂、促胃动力药促胃动力药促胃动力药促胃动力药支扩支扩支扩支扩 抗生素、手术抗生素、手术抗生素、手术抗生素、手术结核结核结核结核 抗结核治疗抗结核治疗抗结核治疗抗结核治疗心因性咳嗽心因性咳嗽心因性咳嗽心因性咳嗽 暗示、咨询暗示、咨询暗示、咨询暗示、咨询第三十一页，共三十二页。内容(nirng)总结儿童慢性咳嗽诊治新进展-儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）广州市儿童医院 邓力。儿童持续咳嗽 4周称为慢性咳嗽。儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期。非特异性咳嗽：指咳嗽为主要或唯一表现,胸片未见明显(mngxin)异常的慢性咳嗽。105(6 pt 2):S599S604.。*第三十二页，共三十二页。