医学专题一凝血机制新认识.ppt

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1、对凝血机制对凝血机制对凝血机制对凝血机制(jzh)(jzh)(jzh)的新认识的新认识的新认识的新认识首都医科大学同仁医院心脏首都医科大学同仁医院心脏首都医科大学同仁医院心脏首都医科大学同仁医院心脏(xnzng)(xnzng)(xnzng)(xnzng)中心中心中心中心史旭波史旭波史旭波史旭波第一页，共二十七页。正常内皮细胞有强烈正常内皮细胞有强烈(qin li)(qin li)(qin li)(qin li)抑血作用抑血作用第二页，共二十七页。内皮损伤诱发内皮损伤诱发(yuf)血栓形成示意图血栓形成示意图 胶原胶原胶原胶原 组织组织组织组织(zzh)(zzh)因子因子因子因子凝血酶凝血酶凝血

2、酶凝血酶IIaIIa血小板血小板血小板血小板激活激活激活激活(j hu)(j hu)凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原II IIADPADPTXATXA2 2凝血凝血凝血凝血瀑布瀑布瀑布瀑布血栓血栓血栓血栓纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白血小板血小板血小板血小板聚集聚集聚集聚集Pollack CV,et al.The Journal of Emergency Medicine.2008(34)4:417-42835 X 109第三页，共二十七页。典型典型典型典型(dinxng)(dinxng)血管的剪切率血管的剪切率血管的剪切率血管的剪切率血管类型血管类型

3、剪切率剪切率(s s-1-1)静脉静脉20-20020-200大动脉大动脉300-800300-800小动脉小动脉500-1,600500-1,600狭窄冠状动脉狭窄冠状动脉800-10,000800-10,000第四页，共二十七页。动脉动脉(dngmi)(dngmi)(dngmi)(dngmi)血栓形成血栓形成高流速、高流速、高度高度(god)(god)依赖血小板依赖血小板动动脉脉 T MT MPGIPGI2 2 预防和治疗预防和治疗(zhlio)(zhlio)动脉系统血栓动脉系统血栓 抗血小板抗血小板+抗凝治疗抗凝治疗第五页，共二十七页。静脉静脉(jngmi)(jngmi)(jngmi)(

4、jngmi)血栓形成血栓形成 低流速低流速低流速低流速 对血小板依赖程度很低对血小板依赖程度很低对血小板依赖程度很低对血小板依赖程度很低静静脉脉(jngmi)T MT MPGIPGI2 2预防和治疗预防和治疗(zhlio)(zhlio)静脉系统血栓静脉系统血栓抗凝治疗为主抗凝治疗为主第六页，共二十七页。血栓血栓(xushun)(xushun)的类型的类型动脉动脉(dngmi)系统血栓形成系统血栓形成高度依赖血小板高度依赖血小板抗血小板抗血小板+抗凝治疗抗凝治疗心腔内血栓形成心腔内血栓形成对血小板依赖介入动静脉之间对血小板依赖介入动静脉之间高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗高危患者抗凝治

5、疗为主，低危患者抗血小板治疗静脉系统血栓形成静脉系统血栓形成对血小板依赖较低对血小板依赖较低抗凝治疗为主抗凝治疗为主第七页，共二十七页。XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)原原纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)XaVIIIaVa 内源性凝血系统内源性凝血系统(xtng)外源性凝血系统外源性凝血系统对传统凝血模式的质疑对传统凝血模式的质疑XIIa第八页，共二十七页。XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)原原纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)XaVIIIaVa 内源性凝血系统内源性凝血系统(xtn

6、g)外源性凝血系统外源性凝血系统 凝血机制的新认识凝血机制的新认识XIIa血小板血小板激活激活第九页，共二十七页。XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)原原纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)XaVIIIaVa 内源性凝血系统内源性凝血系统(xtng)（接触性血栓途径）（接触性血栓途径）外源性凝血系统外源性凝血系统（自身血栓途径）（自身血栓途径）修订的凝血模式修订的凝血模式XIIa血小板血小板激活激活第十页，共二十七页。XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)原原纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)X

7、a 内源性凝血系统内源性凝血系统（接触性血栓（接触性血栓(xushun)途径）途径）外源性凝血系统外源性凝血系统（自身血栓途径）（自身血栓途径）肝素、低分子肝素、戊糖的抗凝机制肝素、低分子肝素、戊糖的抗凝机制肝素、低分子肝素、戊糖的抗凝机制肝素、低分子肝素、戊糖的抗凝机制XIIa抗凝血酶III第十一页，共二十七页。普通普通普通普通普通普通(ptng)(ptng)(ptng)(ptng)(ptng)(ptng)肝素、低分子肝素、戊糖抗肝素、低分子肝素、戊糖抗肝素、低分子肝素、戊糖抗肝素、低分子肝素、戊糖抗肝素、低分子肝素、戊糖抗肝素、低分子肝素、戊糖抗Xa Xa Xa Xa Xa Xa 与与与与

8、与与 抗抗抗抗抗抗IIa IIa IIa IIa IIa IIa 活性活性活性活性活性活性普通肝素普通肝素(n s)(n s)平均分子量平均分子量1500015000有相似的抗有相似的抗XaXa与与IIaIIa活性活性低分子肝素低分子肝素(n s)平均分子量平均分子量45004500 抗抗XaXa大于大于IIaIIa活性活性戊糖戊糖平均分子量平均分子量17281728只有抗只有抗XaXa活性活性第十二页，共二十七页。常用抗凝药物常用抗凝药物常用抗凝药物常用抗凝药物(yow)(yow)(yow)抗凝特性抗凝特性抗凝特性抗凝特性v普通肝素：普通肝素：有相似的抗有相似的抗XaXa与与IIaIIa活性

9、活性v低分子肝素：法安明低分子肝素：法安明 克塞克塞 速碧林速碧林 抗抗XaXa大于大于IIaIIa活性活性v戊糖：磺达肝素钠戊糖：磺达肝素钠 只有只有(zhyu)(zhyu)抗抗XaXa活性活性v水蛭素类：比伐卢丁水蛭素类：比伐卢丁 只有抗只有抗IIaIIa活性活性第十三页，共二十七页。XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)原原纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)XaVIIIaVa 内源性凝血系统内源性凝血系统（接触性血栓（接触性血栓(xushun)途径）途径）外源性凝血系统外源性凝血系统（自身血栓途径）（自身血栓途径）ACT可以反映药物抑制接

10、触性血栓的能力可以反映药物抑制接触性血栓的能力XIIaACT：白陶土：白陶土+全血全血APTT:白陶土白陶土+血浆血浆第十四页，共二十七页。不同抗凝药物不同抗凝药物不同抗凝药物不同抗凝药物抑制抑制抑制抑制(yzh)(yzh)(yzh)(yzh)(yzh)(yzh)接触性血栓的能力接触性血栓的能力接触性血栓的能力接触性血栓的能力第十五页，共二十七页。只具有抗只具有抗IIaIIa活性的水蛭素可明显活性的水蛭素可明显(mngxin)(mngxin)延长延长ACTACT第十六页，共二十七页。只具有只具有(jyu)(jyu)抗抗XaXa活性的戊糖不延长活性的戊糖不延长ACTACT第十七页，共二十七页。低

11、分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素(n s)(n s)(n s)仅轻度延长仅轻度延长仅轻度延长仅轻度延长仅轻度延长仅轻度延长ACTACTACT第十八页，共二十七页。同时同时(tngsh)(tngsh)具有抗具有抗XaXa与与IIaIIa活性的肝素可明显延长活性的肝素可明显延长ACTACT第十九页，共二十七页。ACT的延长与肝素的延长与肝素(n s)类药物的抗类药物的抗IIa活性相关活性相关第二十页，共二十七页。达肝素达肝素达肝素达肝素达肝素达肝素(n s)(n s)(n s)对对对对对对ACTACTACT地影响地影响地影响地影响地影响地影响第二十一页，共二十七页。抗凝血

12、酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶IIIIII只灭活游离只灭活游离只灭活游离只灭活游离(yul)(yul)(yul)状态的凝血因子状态的凝血因子状态的凝血因子状态的凝血因子第二十二页，共二十七页。依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素(n s)(n s)(n s)(n s)和磺达肝癸钠的导管相关性血栓和磺达肝癸钠的导管相关性血栓和磺达肝癸钠的导管相关性血栓和磺达肝癸钠的导管相关性血栓依诺肝素共8例：6例在末次使用(shyng)依诺肝素6小时内且未使用UFH的情况下发生发生率为 6/1431=0.42%在使用了研究用UFH的依诺肝素组患者中有1例1例的PCI时间未确定磺达肝癸钠共29例(磺达肝癸钠组未常规使用

13、UFH)发生率为 29/3135=0.9%当PCI术前使用开标UFH(平均5000 U)时，仅有1 例 导管相关性血栓的报告第二十三页，共二十七页。肝素肝素(n s)类药物抗类药物抗IIa活性差异活性差异 产品平均分子量（D）抗Xa/抗IIa比例 UFH:普通肝素15000100：100 Dalteparin：达肝素5000100：40 Nadroparin：那屈肝素3600100：30 Enoxaparin：依诺肝素3200100：25 Fondparinux：磺达肝睽钠1728100：0第二十四页，共二十七页。常用抗凝药物预防常用抗凝药物预防常用抗凝药物预防常用抗凝药物预防(yfng)(y

14、fng)(yfng)接触性血栓的能力接触性血栓的能力接触性血栓的能力接触性血栓的能力v普通肝素：有较强的抗普通肝素：有较强的抗IIaIIa活性活性 抑制抑制(yzh)(yzh)接触性血栓的能力很强接触性血栓的能力很强v低分子肝素：有较弱的抗低分子肝素：有较弱的抗IIaIIa活性活性 抑制接触性血栓的能力较弱抑制接触性血栓的能力较弱v戊糖：无抗戊糖：无抗IIaIIa活性活性 抑制接触性血栓的能力极弱抑制接触性血栓的能力极弱v水蛭素类：有较强抗水蛭素类：有较强抗IIaIIa活性活性 抑制接触性血栓的能力很强抑制接触性血栓的能力很强第二十五页，共二十七页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)第二十六页，共二十七页。内容(nirng)总结对凝血机制的新认识。高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗。肝素、低分子肝素、戊糖的抗凝机制。常用抗凝药物(yow)抗凝特性。不同抗凝药物(yow)抑制接触性血栓的能力。ACT的延长与肝素类药物(yow)的抗IIa活性相关。共8例：6例在末次使用依诺肝素6小时内且未使用UFH的情况下发生。抗Xa/抗IIa比例。100：100。谢谢第二十七页，共二十七页。