医学专题一儿童微量营养素缺乏防治建议(朱微微).ppt

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1、儿童微量营养素缺乏儿童微量营养素缺乏(quf)防治建议防治建议学习学习中华医学会儿科学分会儿童中华医学会儿科学分会儿童(r tng)保健保健学组学组中华儿科杂志中华儿科杂志编辑委员编辑委员南宁市妇幼保健院朱微微第一页，共九十二页。前言前言l蛋白质、脂肪、碳水化合物蛋白质、脂肪、碳水化合物3 3大营养素大营养素 l维生素及矿物元素在人体内的含量有限维生素及矿物元素在人体内的含量有限 ,每日每日需要量仅以需要量仅以gg或或mgmg计计,因而因而(yn r)(yn r)被称为是被称为是“微微量营养素量营养素”l微量营养素在维持人体正常生理功能方面发挥微量营养素在维持人体正常生理功能方面发挥着重要作用

2、着重要作用,是体内是体内激素、酶激素、酶的重要组成部分的重要组成部分或催化剂或催化剂。第二页，共九十二页。l人体不能自身合成人体不能自身合成(hchng)(hchng)微量营养素微量营养素,必须从外必须从外界获取。界获取。l当各种因素使微量营养素的摄入长期不足时当各种因素使微量营养素的摄入长期不足时,就会产生各种缺乏症状。就会产生各种缺乏症状。l儿童蛋白质能量缺乏所致的营养不良已显著儿童蛋白质能量缺乏所致的营养不良已显著减少减少,但微量营养素缺乏仍然在世界各地广泛但微量营养素缺乏仍然在世界各地广泛存在，并且在发展中国家更为严峻。维生素存在，并且在发展中国家更为严峻。维生素A A、维生素、维生素

3、D D、铁、锌、钙等的缺乏威胁着儿童、铁、锌、钙等的缺乏威胁着儿童的正常生长发育乃至儿童的生存。的正常生长发育乃至儿童的生存。第三页，共九十二页。l除严重微量营养素缺乏外，轻度或亚临床型的除严重微量营养素缺乏外，轻度或亚临床型的微量营养素缺乏在儿童中更为普遍。微量营养素缺乏在儿童中更为普遍。l亚临床型的微量营养素缺乏，对处于生长发育亚临床型的微量营养素缺乏，对处于生长发育快速期的快速期的2 2岁以下婴幼儿以及青春期少年，可岁以下婴幼儿以及青春期少年，可能在尚未被感知之前，就已经对其体格生长、能在尚未被感知之前，就已经对其体格生长、神经心理发育、免疫功能神经心理发育、免疫功能(gngnng)(g

4、ngnng)等形成不良影等形成不良影响响,并为成年期的慢性代谢性疾病埋下隐患并为成年期的慢性代谢性疾病埋下隐患。第四页，共九十二页。l微量营养素在人体内含量低、分布广、种类繁微量营养素在人体内含量低、分布广、种类繁多、功能各异多、功能各异,各种微量营养素之间又存在着各种微量营养素之间又存在着相互的联系和制约，难以采用相互的联系和制约，难以采用单一单一的临床或实的临床或实验室指标判断人体内各种微量营养素的营养状验室指标判断人体内各种微量营养素的营养状况况 ,临床识别和诊断儿童微量营养素缺乏相临床识别和诊断儿童微量营养素缺乏相当困难当困难(kn nn)(kn nn)。加之营养知识更新滞后、商业。加

5、之营养知识更新滞后、商业炒作误导等因素，导致我国当前在儿童微量营炒作误导等因素，导致我国当前在儿童微量营养素缺乏防治中存在诸多养素缺乏防治中存在诸多误区误区。第五页，共九十二页。l如，错误地以检测血液中如，错误地以检测血液中全微量元素浓度全微量元素浓度来诊来诊断钙、铁、锌及其他微量元素的缺乏断钙、铁、锌及其他微量元素的缺乏(quf)(quf)，以，以食欲低下、烦躁、哭闹等食欲低下、烦躁、哭闹等非特异性临床表现非特异性临床表现诊诊断锌、钙、维生素断锌、钙、维生素D D缺乏等。缺乏等。第六页，共九十二页。l鉴于微量营养素缺乏对儿童生长发育和长期健康鉴于微量营养素缺乏对儿童生长发育和长期健康的严重不

6、良影响的严重不良影响 ,儿科医生和儿童保健工作者必儿科医生和儿童保健工作者必须充分认识各种微量营养素的须充分认识各种微量营养素的功能特点功能特点、食物来食物来源、药理作用源、药理作用等，正确等，正确(zhngqu)(zhngqu)识别微量营养素缺识别微量营养素缺乏的乏的高危人群和各种高危因素高危人群和各种高危因素，熟悉各种微量营熟悉各种微量营养素缺乏的养素缺乏的临床特点临床特点，了解各种实验室检测的了解各种实验室检测的辅辅助诊断价值助诊断价值。第七页，共九十二页。l必须必须(bx)(bx)特别强调特别强调预防为主预防为主。l通过改善饮食和生活方式使儿童得到适量、全通过改善饮食和生活方式使儿童得

7、到适量、全面、均衡的营养面、均衡的营养,必要时才辅以短时期的药物必要时才辅以短时期的药物治疗，并避免治疗，并避免过量补充过量补充。第八页，共九十二页。修订修订(xidng)的规范：的规范：l锌锌缺乏症的防治缺乏症的防治(fngzh)(fngzh)方案方案 (试行试行 )1995 1995 l亚临床状态维生素亚临床状态维生素 A A 缺乏的防治缺乏的防治 (试行试行 )1995 1995 l儿童缺铁和缺铁性贫血防治建议儿童缺铁和缺铁性贫血防治建议 2008 2008 l维生素维生素 D D 缺乏性性佝偻病防治建议缺乏性性佝偻病防治建议 2008 2008 l儿童微量营养素缺乏防治建议儿童微量营养

8、素缺乏防治建议20102010第九页，共九十二页。第一部分第一部分(b fen)(b fen):维生素维生素 A A 缺乏缺乏l一、基本概念和定义一、基本概念和定义1.1.流行病学流行病学:维生素维生素 A A 系指视黄醇系指视黄醇(retinol)(retinol)及衍生物及衍生物,脂溶脂溶性维生素。性维生素。l维生素维生素 A A 的主要功能是维持视觉、上皮细胞完整、调节糖蛋的主要功能是维持视觉、上皮细胞完整、调节糖蛋白合成和细胞分化。白合成和细胞分化。l维生素维生素 A A 缺乏症状：可引起缺乏症状：可引起毛囊角化毛囊角化等皮肤黏膜改变，以等皮肤黏膜改变，以及及角膜软化、夜盲角膜软化、夜

9、盲(ymng)(ymng)等眼部。等眼部。l亚临床型的维生素亚临床型的维生素 A A 缺乏则在出现以上症状前，就已对人体缺乏则在出现以上症状前，就已对人体免疫功能免疫功能造成损害，使感染性疾病易感性上升，显著增加造成损害，使感染性疾病易感性上升，显著增加儿童患病率和死亡率儿童患病率和死亡率。第十页，共九十二页。l在发展中国家中维生素在发展中国家中维生素 A A 缺乏缺乏(quf)(quf)仍然是威仍然是威胁儿童健康和生存的主要因素之一。胁儿童健康和生存的主要因素之一。l我国我国20022002年的全国性调查结果显示年的全国性调查结果显示 ,6,6岁以下岁以下儿童中血清视黄醇儿童中血清视黄醇 O

10、.7mol/LO.7mol/L的检出率为的检出率为11.7%,11.7%,属于轻到中度儿童维生素属于轻到中度儿童维生素 A A 缺乏地区缺乏地区 。第十一页，共九十二页。l2.2.人体的代谢与调节人体的代谢与调节:维生素维生素 A A 及其前体胡及其前体胡萝卜素，均在小肠细胞中转化成棕榈萝卜素，均在小肠细胞中转化成棕榈(zngl)(zngl)酸酯酸酯后与乳糜微粒结合后与乳糜微粒结合,通过淋巴系统进入血液循通过淋巴系统进入血液循环而转运至肝脏并储存环而转运至肝脏并储存,再再经酯酶水解后与视经酯酶水解后与视黄醇结合蛋白结合黄醇结合蛋白结合(RBP),(RBP),再与前白蛋白结合再与前白蛋白结合形成

11、复合体后形成复合体后,释放进入血液并经血液循环转释放进入血液并经血液循环转运至人体不同的组织器官。运至人体不同的组织器官。l维生素维生素 A A 还与铁代谢相关还与铁代谢相关,维生素维生素 A A 缺乏缺乏干干扰肝脏储存铁利用扰肝脏储存铁利用,并因此而造成儿童贫血。并因此而造成儿童贫血。第十二页，共九十二页。l3.3.儿童维生素儿童维生素 A A 的来源及需要量的来源及需要量:维生素维生素 A A 来自来自肝脏、鱼油、奶制品、鸡蛋肝脏、鱼油、奶制品、鸡蛋等动物性食物；等动物性食物；绿叶蔬菜以及绿叶蔬菜以及(yj)(yj)黄色或橙色的水果和蔬菜黄色或橙色的水果和蔬菜中中富含各种胡萝卡素富含各种胡

12、萝卡素,可在体内转变为维生素可在体内转变为维生素A A。强强化维生素化维生素 A A 和胡萝卡素的食品和胡萝卡素的食品也提供部也提供部分维生素分维生素 A A。第十三页，共九十二页。l二二、维生素、维生素 A A 缺乏的诊断缺乏的诊断维生素维生素A A 缺乏的诊断可依据缺乏的诊断可依据(yj)(yj)高危因素、高危因素、临床表现以临床表现以及及实验室实验室结果结果等综合判断等综合判断。第十四页，共九十二页。、高危、高危因素因素:长期摄入不足长期摄入不足是导致维生素是导致维生素 A A 缺乏缺乏的主要原因。的主要原因。l2 2岁以下岁以下(yxi)(yxi)婴幼儿：生长快速婴幼儿：生长快速,对对

13、维生素维生素A A的需的需要量相对较高要量相对较高l哺乳母亲自身维生素哺乳母亲自身维生素 A A 缺乏的母乳喂养婴儿缺乏的母乳喂养婴儿l母亲妊娠期维生素母亲妊娠期维生素 A A摄入不足、早产摄入不足、早产/低出生体低出生体重、双胎重、双胎/多胎等，均使胎儿期储存多胎等，均使胎儿期储存维生素维生素 A A不不足并造成婴儿出生早期足并造成婴儿出生早期维生素维生素A A缺乏。缺乏。第十五页，共九十二页。l贫困地区和素食儿童：膳食中缺乏动物性食物，贫困地区和素食儿童：膳食中缺乏动物性食物，尤其是在新鲜蔬菜供应不足时。尤其是在新鲜蔬菜供应不足时。l感染状态下，维生素感染状态下，维生素 A A 利用率下降

14、而随尿液利用率下降而随尿液排泄增加排泄增加 。维生素。维生素A A缺乏则又使人体缺乏则又使人体(rnt)(rnt)免疫免疫功能下降功能下降,进一步加重感染或导致反复感染进一步加重感染或导致反复感染,如此往复形成恶性循环。如此往复形成恶性循环。l患腹泻、肝胆疾病时患腹泻、肝胆疾病时,肠道维生素肠道维生素 A A 吸收利用吸收利用不良。不良。第十六页，共九十二页。2.2.临床表现临床表现:亚临床型维生素亚临床型维生素 A A 缺乏缺乏无特异性无特异性临临床表现（免疫床表现（免疫(miny)(miny)功能低下）。功能低下）。l早期表现：暗适应能力下降。早期表现：暗适应能力下降。l严重缺乏时：皮肤干

15、燥、眼部病变严重缺乏时：皮肤干燥、眼部病变 (包括干眼包括干眼症、角膜软化和夜盲症症、角膜软化和夜盲症)、生长障碍（长骨增长、生长障碍（长骨增长迟滞、身高发育落后）迟滞、身高发育落后）等等。第十七页，共九十二页。3.3.实验室检查实验室检查:血清视黄醇浓度血清视黄醇浓度是目前最普遍采用的评估维生素是目前最普遍采用的评估维生素 A A 营养状况的血液生化指标。营养状况的血液生化指标。l5 5岁以下儿童岁以下儿童,血清视黄醇血清视黄醇 0.7mol/L,0.7mol/L,可视为维生素可视为维生素 A A 缺乏高缺乏高风险；风险；O.35mol/L,O.35mol/L,则确诊为维生素则确诊为维生素

16、A A 缺乏。缺乏。l当视黄醇浓度介于当视黄醇浓度介于 0.70-1.05mol/L0.70-1.05mol/L时时,仍有亚临床型维生素仍有亚临床型维生素 A A 缺乏风险。由于感染状况下血清视黄醇浓度下降缺乏风险。由于感染状况下血清视黄醇浓度下降,因此因此,建议建议对血清视黄醇浓度介于对血清视黄醇浓度介于0.50-1.05mol/L,0.50-1.05mol/L,并具有高危因素的儿并具有高危因素的儿童童,进行相对剂量进行相对剂量(jling)(jling)反应试验反应试验 (relative dose response,(relative dose response,RDR)RDR)以确定诊

17、断以确定诊断 3 3。l血浆视黄醇结合蛋白血浆视黄醇结合蛋白 23.1mg/L 23.1mg/L时时,提示维生素提示维生素 A A缺乏可能。缺乏可能。l暗视野检查暗视野检查：合作者用暗适应计测定。根据在黑暗中引起光感的最：合作者用暗适应计测定。根据在黑暗中引起光感的最低阈值判断低阈值判断维生素维生素 A A缺乏状况。缺乏状况。第十八页，共九十二页。三、维生素三、维生素 A A 缺乏的预防缺乏的预防l积极预防和干预妊娠、哺乳母亲积极预防和干预妊娠、哺乳母亲(m qn)(m qn)的维生素的维生素 A A 缺乏。缺乏。l强调母乳喂养婴儿。当母乳不足或不能母乳喂养时强调母乳喂养婴儿。当母乳不足或不能

18、母乳喂养时,强调选择强强调选择强化维生素化维生素 A A 的配方奶。的配方奶。l经常食用肝脏等富含维生素经常食用肝脏等富含维生素 A A 的动物性食物的动物性食物,以及富含胡萝以及富含胡萝卡素的绿叶蔬菜和橙色或黄色的水果和蔬菜卡素的绿叶蔬菜和橙色或黄色的水果和蔬菜,有助于增加膳食有助于增加膳食维生素维生素 A A 的摄入量；的摄入量；l强化维生素强化维生素 A A 或胡萝卡素的食品也可增加维生素或胡萝卡素的食品也可增加维生素 A A 的摄入。的摄入。第十九页，共九十二页。l在维生素在维生素 A A 缺乏高发地区缺乏高发地区,推荐预防性补充维推荐预防性补充维生素生素A A 15001500/d

19、d,或每或每6 6个月一次性口服个月一次性口服1010万万-2020万万 U U 维生素维生素 A A。l患麻疹、疟疾和结核病等感染性疾病患麻疹、疟疾和结核病等感染性疾病,以及慢以及慢性消耗性疾病时性消耗性疾病时,应应及早及早补充维生素补充维生素 A A。l对于对于存在维生素存在维生素 A A 缺乏高危因素缺乏高危因素,并伴有反复并伴有反复(fnf)(fnf)感染或者难治性贫血感染或者难治性贫血的儿童的儿童,应高度警惕应高度警惕亚临床型维生素亚临床型维生素 A A 缺乏可能。缺乏可能。第二十页，共九十二页。四、维生素四、维生素 A A 缺乏缺乏(quf)(quf)的治疗的治疗l调整膳食调整膳食

20、,增加摄入。积极查找导致维生素增加摄入。积极查找导致维生素 A A 缺乏的高危因缺乏的高危因素和基础疾病素和基础疾病,并采取有效干预措施。并采取有效干预措施。l治疗维生素治疗维生素 A A 缺乏的口服维生素缺乏的口服维生素 A A 剂量为剂量为 7500750015000g/d15000g/d(相当于相当于2.52.5万万5 5万万/d d),2d),2d后减量为后减量为1500g/d(1500g/d(45004500/d/d)。l慢性腹泻或肠道吸收障碍患儿慢性腹泻或肠道吸收障碍患儿,可先采用可先采用维生素维生素 AD AD 注射剂深注射剂深部肌注部肌注,连续连续 3 35d5d后改为口服治疗

21、。后改为口服治疗。l除全身治疗外除全身治疗外,以以抗生素眼药水滴眼抗生素眼药水滴眼可减轻结膜和角膜干燥不可减轻结膜和角膜干燥不适适,并预防继发感染。并预防继发感染。第二十一页，共九十二页。五、维生素五、维生素 A A 过量和中毒过量和中毒l单次极大剂量或长期摄入高剂量单次极大剂量或长期摄入高剂量维生素维生素 A A 可导致过量和蓄积中可导致过量和蓄积中毒毒,引起皮肤、骨髓、脑、肝等多脏器组织引起皮肤、骨髓、脑、肝等多脏器组织(zzh)(zzh)病变。病变。l血液中血液中检测到维生素检测到维生素 A A 酯酯 是维生素是维生素 A A 过量的生化指标。当过量的生化指标。当单次极大剂量或长期摄入高

22、剂量维生素单次极大剂量或长期摄入高剂量维生素 A A 时应监测维生素时应监测维生素 A A 的血液生化指标。的血液生化指标。l美国医学会设定的儿童维生素美国医学会设定的儿童维生素 A A 的可耐受最大摄入量的可耐受最大摄入量 为：为：0-30-3岁岁600600g/dg/d；4 48 8岁岁900900g/dg/d；9-139-13岁岁1700g/d 1700g/d 第二十二页，共九十二页。第二部分第二部分(b fen)(b fen):维生素维生素 D D 缺乏缺乏一、基本概念和定义一、基本概念和定义l1.1.流行病学：维生素流行病学：维生素D D是一组类固醇衍生物是一组类固醇衍生物,脂溶脂溶

23、性维生素性维生素,主要为维生素主要为维生素D3(D3(胆骨化醇胆骨化醇)和维生素和维生素D2 D2(麦角骨化醇麦角骨化醇)。l维生素维生素D D的主要功能是的主要功能是维持人体内钙的代谢平衡以维持人体内钙的代谢平衡以及骨骼形成。及骨骼形成。l目前目前(mqin)(mqin)认为认为,维生素维生素D D具有广泛的生理作用具有广泛的生理作用,维生维生素素 D D 缺乏与人体免疫功能异常、心血管疾病、代缺乏与人体免疫功能异常、心血管疾病、代谢性疾病、自身免疫性疾病、肿瘤等密切相关。谢性疾病、自身免疫性疾病、肿瘤等密切相关。第二十三页，共九十二页。l维生素维生素 D D 缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病(简称

24、佝偻病简称佝偻病)是是维生维生素素 D D 缺乏缺乏引起体内钙磷代谢异常引起体内钙磷代谢异常,导致生长期导致生长期骨组织矿化不全骨组织矿化不全,产生以骨骼病变为特征的全产生以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病身慢性营养性疾病,是维生素是维生素 D D 缺乏的最严重缺乏的最严重阶段。阶段。l据估计据估计,全世界大约全世界大约30%-50%30%-50%的儿童的儿童(r tng)(r tng)和成和成人的血清人的血清 25-(25-()D 50 nmol/L(20)D 50 50 n mol/L(20ng/ml)n mol/L(20ng/ml)。37.5-50 n mol/L(15-20 37.5

25、-50 n mol/L(15-20 ng/ml)ng/ml)为为维生素维生素D D不足；不足；37.5 n mol/L(15 37.5 n mol/L(15 ng/ml)ng/ml)为维生素为维生素D D缺乏；缺乏；12.5 nmol/L(5 12.5 nmol/L(5 ng/ml)ng/ml)为维生素为维生素D D严重缺乏。严重缺乏。第三十三页，共九十二页。l4.4.影像学检查影像学检查(jinch)(jinch)：长骨干骺端长骨干骺端 X X 线检查线检查有助于佝偻病诊断有助于佝偻病诊断,但但在维生素在维生素D D缺乏及佝偻病缺乏及佝偻病早期早期 ,x,x线改变多不典型。线改变多不典型。l

26、维生素维生素D D缺乏性佝偻病的诊断详见缺乏性佝偻病的诊断详见儿童维生儿童维生素素 D D缺乏性佝偻病防治建议。缺乏性佝偻病防治建议。第三十四页，共九十二页。二、维生素二、维生素 D D 缺乏的预防缺乏的预防l鼓励妊娠母亲增加户外活动鼓励妊娠母亲增加户外活动,适量补充维生素适量补充维生素 D D 以维持血清以维持血清25-(OH)25-(OH)D 75 nmol/L(30 ng/ml)D 75 nmol/L(30 ng/ml)。l鼓励母乳喂养鼓励母乳喂养,并从婴儿出生数天内开始补充维生素并从婴儿出生数天内开始补充维生素 D 400D 400/d(10g/d)/d(10g/d)。D D？D D？

27、1,25-(1,25-()2 D)2 D？l母乳不足或不能母乳喂养时母乳不足或不能母乳喂养时,强调选择强化强调选择强化(qinghu)(qinghu)维生素维生素 D D 的配的配方奶方奶,如果婴儿配方奶的摄人量不足可考虑出补充维生素如果婴儿配方奶的摄人量不足可考虑出补充维生素D D。l长期临床经验证实长期临床经验证实,补充维生素补充维生素 D D 400U/d400U/d(10g/d)(10g/d)是安全的剂量是安全的剂量,并能有效预防儿童维生素并能有效预防儿童维生素D D缺乏缺乏及佝偻病。及佝偻病。第三十五页，共九十二页。l早早产产/低出生体重、双胎低出生体重、双胎/多胎婴儿多胎婴儿,出生

28、早期可出生早期可给予给予维生素维生素D800-1000D800-1000/d(20-25g/d/d(20-25g/d),3),3个月个月后改为后改为400U/d(10g/d400U/d(10g/d)；或选择特殊配方的或选择特殊配方的早早产儿配方奶产儿配方奶,以及母乳强化剂以及母乳强化剂等等,详见详见早产早产/低低出生体重儿喂养建议。出生体重儿喂养建议。l增加户外活动增加户外活动有利于皮肤合成维生素有利于皮肤合成维生素,但考但考虑到紫外线对儿童皮肤的损伤虑到紫外线对儿童皮肤的损伤,目前目前不建议不建议 6 6 个月以下婴儿在阳光个月以下婴儿在阳光(ynggung)(ynggung)下直晒下直晒,

29、儿童、青少儿童、青少年参加户外活动时也应注意防晒年参加户外活动时也应注意防晒 。第三十六页，共九十二页。四四、维生素、维生素 D D 缺乏的治疗缺乏的治疗l增加户外活动和阳光照射增加户外活动和阳光照射,增加皮肤维生素增加皮肤维生素 D D 合成。积极合成。积极查找高危因素和基础疾病查找高危因素和基础疾病,并采取有效干预措施。并采取有效干预措施。l儿童儿童轻度轻度维生素维生素 D D 缺乏及不足时缺乏及不足时,可给予可给予双倍双倍预防剂量的维预防剂量的维生素生素 D D 补充剂补充剂,即即800 U/d(20g/d),800 U/d(20g/d),持续治疗持续治疗3-4 3-4 个月个月,然后恢

30、复然后恢复 400U/d(10g/d)400U/d(10g/d)的常规补充量。的常规补充量。l患慢性患慢性(mn xng)(mn xng)肝脏、肾脏疾病肝脏、肾脏疾病,及长期使用影响维生素及长期使用影响维生素 D D 代谢代谢 药物时药物时,需需加大维生素加大维生素 D D 补充剂量补充剂量,但必须但必须监测监测血清血清 25-(OH)25-(OH)D D水平及血钙水平。水平及血钙水平。第三十七页，共九十二页。l维生素维生素 D D 缺乏性佝偻病的治疗详见缺乏性佝偻病的治疗详见儿童维儿童维生素生素 D D 缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病防治建议。防治建议。l乳类是婴儿钙营养的优质来源乳类是婴儿钙营养

31、的优质来源,一般维生素一般维生素 D D 缺乏缺乏(quf)(quf)无需补钙无需补钙 。当膳食钙摄入能满足需。当膳食钙摄入能满足需要时要时,则不必同时补充钙剂。而当膳食钙摄入则不必同时补充钙剂。而当膳食钙摄入明显不足或同时存在其他钙缺乏高危因素时明显不足或同时存在其他钙缺乏高危因素时,需考虑同时补充钙剂。需考虑同时补充钙剂。第三十八页，共九十二页。五五、维生素、维生素 D D 中毒中毒(zhng d)(zhng d)医源性疾病医源性疾病l目目前认为前认为,血清血清 25-(OH)D 250 nmol/L25-(OH)D 250 nmol/L(100 ng/ml)(100 ng/ml)为维为维

32、生素生素 D D 过量过量,而而375 nmol/L375 nmol/L(150 ng/ml)(150 ng/ml)则可诊断为维生素则可诊断为维生素中毒中毒 。l维生素维生素D D过量可造成过量可造成高钙血症、高钙尿症以及抑制中枢神经系高钙血症、高钙尿症以及抑制中枢神经系统和异位钙化统和异位钙化 。l当使用大剂量或长期使用可高剂量维生素补充剂时当使用大剂量或长期使用可高剂量维生素补充剂时,应应监测监测血清血清 25-(OH)D 25-(OH)D 和血钙水平，和血钙水平，PTH,PTH,骨密度骨密度。血钙测定适用。血钙测定适用于基层医院。当于基层医院。当血钙血钙 3 mmol/L(l2 mg/d

33、l)3 mmol/L(l2 mg/dl),并有大量使用维并有大量使用维生素生素 D D 病史病史时时,高度怀疑维生素高度怀疑维生素D D中毒。中毒。第三十九页，共九十二页。l美国医学会建议婴儿维生素美国医学会建议婴儿维生素 D D 的可耐受最大的可耐受最大摄入量为摄入量为 10001000/d,/d,而而 1 1 岁以上儿童及成人岁以上儿童及成人为为 2000 U/d2000 U/d 。近期美国医学会通过对成人维。近期美国医学会通过对成人维生素生素 D D 补充补充(bchng)(bchng)的系统性回顾研究的系统性回顾研究,提议成提议成人维生素人维生素 D D 的可耐受最大摄入量上调到的可耐

34、受最大摄入量上调到 10000 U/d10000 U/d 。目前我国为。目前我国为0000/d/d。lADAD合剂注意合剂注意A A、D D比例。多为比例。多为3:13:1，为预防用量，为预防用量部分为部分为10:110:1，注意维生素中毒！，注意维生素中毒！第四十页，共九十二页。临床容易误用维生素的情况：临床容易误用维生素的情况：l佝偻病后遗症，各种骨骼畸形；佝偻病后遗症，各种骨骼畸形；l前囟大，前囟闭合延迟；前囟大，前囟闭合延迟；l出牙延迟；出牙延迟；l下肢生理性弯曲；下肢生理性弯曲；l发育发育(fy)落后；落后；第四十一页，共九十二页。第三第三(d sn)(d sn)部分部分 :钙缺乏钙

35、缺乏一、基本概念和定义一、基本概念和定义l1.1.流行病学流行病学 ：钙是人体内含量最丰富的矿物元素：钙是人体内含量最丰富的矿物元素,足量钙摄入对足量钙摄入对维持儿童、青少年正常的骨矿物含量、骨密度维持儿童、青少年正常的骨矿物含量、骨密度,达到达到高骨量高骨量峰值峰值,减少骨折和老年期骨质疏松风险至关重要；减少骨折和老年期骨质疏松风险至关重要；l此外此外(cwi)(cwi),钙离子还参与人体内钙离子还参与人体内多种生理功能多种生理功能,如血液凝固如血液凝固,维维持心脏、肌肉、神经正常兴奋性持心脏、肌肉、神经正常兴奋性,信号传导信号传导,以及膜的通透性以及膜的通透性等。等。l研究表明研究表明,人

36、体钙缺乏增加各种人体钙缺乏增加各种慢性代谢性疾病的慢性代谢性疾病的风险风险,如骨质如骨质疏松症、高血压、肿瘤、糖尿病等。疏松症、高血压、肿瘤、糖尿病等。第四十二页，共九十二页。l我国居民我国居民(jmn)(jmn)膳食钙摄入普遍偏低膳食钙摄入普遍偏低,其中其中 11-11-1313岁岁青少年膳食钙摄入达到中国居民膳食营养青少年膳食钙摄入达到中国居民膳食营养素参考摄入量中钙适宜摄入量素参考摄入量中钙适宜摄入量 (AI)(AI)的比例的比例最低。而美国的调查数据也显示最低。而美国的调查数据也显示,人群膳食钙人群膳食钙摄入达到摄入达到AIAI的比例也以的比例也以8-198-19岁儿童青少年最低。岁儿

37、童青少年最低。第四十三页，共九十二页。2.2.人体的代谢与调节人体的代谢与调节:体内体内99%99%的钙分布于骨组织的钙分布于骨组织中中,1%,1%平均分布于牙平均分布于牙齿与软组织中齿与软组织中,0.1%,0.1%的钙存在的钙存在(cnzi)(cnzi)于细胞外液。于细胞外液。l钙主要在近端小肠以主动和被动形式吸收钙主要在近端小肠以主动和被动形式吸收,当膳食钙摄入不足当膳食钙摄入不足时时,以主动吸收为主以主动吸收为主,但主动吸收不能完全补偿钙摄入不足。但主动吸收不能完全补偿钙摄入不足。钙钙主动吸收需要维生素主动吸收需要维生素 D D,维生素维生素D D缺乏或不足时缺乏或不足时,钙主动吸收下钙

38、主动吸收下降降,间接造成钙缺乏。间接造成钙缺乏。l妨碍钙吸收的膳食因素有妨碍钙吸收的膳食因素有酒精、咖啡因、草酸、植酸等酒精、咖啡因、草酸、植酸等。蛋白质。蛋白质摄入对钙代谢平衡的利弊尚有争议摄入对钙代谢平衡的利弊尚有争议,高蛋白膳食增加尿钙排出高蛋白膳食增加尿钙排出,但同但同时又促进肠道钙吸收。时又促进肠道钙吸收。脂肪脂肪有助于膳食钙的吸收。有助于膳食钙的吸收。第四十四页，共九十二页。l人体钙的代谢平衡受到人体钙的代谢平衡受到维生素维生素 D D、甲状旁腺素、甲状旁腺素、降钙素降钙素等激素等激素,以及皮肤、肠道、肾脏、骨骼等以及皮肤、肠道、肾脏、骨骼等组织器官组织器官(qgun)(qgun)

39、的调控。人体钙代谢还与的调控。人体钙代谢还与磷、镁磷、镁,以及维生素、以及维生素、C C、K K等微量营养素等微量营养素密切相关。密切相关。遗遗传因素、种族、性别传因素、种族、性别也影响钙的吸收和平衡。也影响钙的吸收和平衡。l此外此外,运动锻炼运动锻炼也是骨骼健康的重要决定因素也是骨骼健康的重要决定因素,跑、跑、跳等中等程度的负重运动跳等中等程度的负重运动有利于骨骼钙沉积有利于骨骼钙沉积,达达到更高的骨量峰值。到更高的骨量峰值。第四十五页，共九十二页。3 3 儿童钙的来源及需要量儿童钙的来源及需要量:奶和奶制品奶和奶制品是人体钙是人体钙的的主要来源主要来源,也是最佳来源；也是最佳来源；绿色蔬菜

40、、大豆绿色蔬菜、大豆及其制品及其制品(zhpn)(zhpn)也含有较高的钙也含有较高的钙,可作为钙的补可作为钙的补充来源；充来源；强化钙的食品强化钙的食品也提供部分钙。也提供部分钙。l人体钙的需要量受年龄、性别、遗传、饮食和人体钙的需要量受年龄、性别、遗传、饮食和生活方式、地理环境等多种因素的影响生活方式、地理环境等多种因素的影响,人体人体内钙的代谢平衡复杂内钙的代谢平衡复杂,目前还目前还难以确定难以确定人体钙人体钙的实际需要量。的实际需要量。第四十六页，共九十二页。二、钙缺乏的诊断二、钙缺乏的诊断 l钙缺乏诊断可依据钙缺乏诊断可依据高危因素、临床表现、实验高危因素、临床表现、实验室检查以及室

41、检查以及(yj)(yj)骨矿物质检测结果骨矿物质检测结果等综合判断。等综合判断。第四十七页，共九十二页。1.1.高危因素：长期膳食钙摄入不足高危因素：长期膳食钙摄入不足,以及维生素以及维生素 D D 不足或缺不足或缺乏致使乏致使(zhsh)(zhsh)肠道钙收不良，是导致钙缺乏的主要原因。肠道钙收不良，是导致钙缺乏的主要原因。l2 2 岁以下婴幼儿、青春期少年岁以下婴幼儿、青春期少年：生长快速生长快速 ,骨量迅速增骨量迅速增 加，对钙的需要量相对较高，是钙缺乏的高危人群。加，对钙的需要量相对较高，是钙缺乏的高危人群。l母亲妊娠期钙和母亲妊娠期钙和 (或或 )维生素维生素 D D 摄入不足、早摄

42、入不足、早/低出生低出生体重、双胎体重、双胎/多胎多胎等，等，致使脂儿期钙储存不足，造成婴儿致使脂儿期钙储存不足，造成婴儿出生早期钙缺乏。出生早期钙缺乏。l患腹泻、胃肠道疾病患腹泻、胃肠道疾病时，肠道钙吸收利用不良，也容易时，肠道钙吸收利用不良，也容易引起钙缺乏。引起钙缺乏。l维生素维生素 D D 不足或缺乏，以及患肝脏、肾脏疾病不足或缺乏，以及患肝脏、肾脏疾病而影响维生素而影响维生素 D D 活性，也是造成钙缺乏的重要因素。活性，也是造成钙缺乏的重要因素。第四十八页，共九十二页。2.2.临床表现：儿童钙缺乏常临床表现：儿童钙缺乏常无无明显明显的临床症状的临床症状与体征。少数患儿可出现生长痛、

43、关节痛、心与体征。少数患儿可出现生长痛、关节痛、心悸、失眠等非特异症状。严重悸、失眠等非特异症状。严重(ynzhng)(ynzhng)钙缺乏导钙缺乏导致骨矿化障碍，出现佝偻病临床表现。致骨矿化障碍，出现佝偻病临床表现。l新生儿期可因暂时性甲状旁腺功能不足和钙缺新生儿期可因暂时性甲状旁腺功能不足和钙缺乏而导致乏而导致低钙血症低钙血症，致使神经肌肉兴奋性增高，致使神经肌肉兴奋性增高，出现手足搐搦、喉痉挛出现手足搐搦、喉痉挛,甚至全身性惊厥。甚至全身性惊厥。第四十九页，共九十二页。3.3.实验室检查：血钙水平实验室检查：血钙水平不能不能用于判断人体钙营养状况。正常情况用于判断人体钙营养状况。正常情况

44、下，人体血钙水平受到严格调控下，人体血钙水平受到严格调控(dio kn)(dio kn),只有在极度钙缺乏或只有在极度钙缺乏或短期大量摄入钙时短期大量摄入钙时,血钙水平才略有下降或上升。血钙水平才略有下降或上升。l低钙血症低钙血症是由甲状旁腺功能低下或异常、维生素是由甲状旁腺功能低下或异常、维生素 D D 严重缺乏等严重缺乏等引起的钙代谢异常引起的钙代谢异常,而非人体内钙的缺乏。而非人体内钙的缺乏。l尿钙尿钙在健康成人中与钙摄入量相关在健康成人中与钙摄入量相关,但在处于快速生长期的儿童但在处于快速生长期的儿童中二者并不相关，其临床应用价值有待证实。中二者并不相关，其临床应用价值有待证实。l其他

45、骨代谢生化标志，如骨碱性磷酸酶、交联其他骨代谢生化标志，如骨碱性磷酸酶、交联 N-N-端肽端肽 I I 型胶原型胶原 (NTX)(NTX)、骨钙素等骨钙素等 ,目前只用于研究目的，其临床应用价值有待目前只用于研究目的，其临床应用价值有待证实。证实。第五十页，共九十二页。4.4.骨矿物质检测：骨矿物质检测：双双能能 X X 线吸收法线吸收法(dual-energy X-ray(dual-energy X-ray absorportiometry DXA)absorportiometry DXA)测定骨矿物含量测定骨矿物含量(bone mineral(bone mineral content:BM

46、C)content:BMC)和骨密度和骨密度 (bone mineral density,BMD),(bone mineral density,BMD),具具有快速有快速(kui s)(kui s)、准确、放射性低以及高度可重复等优点、准确、放射性低以及高度可重复等优点,被认被认为是评估人体骨矿物质含量而间接反映人体钙营养状况的为是评估人体骨矿物质含量而间接反映人体钙营养状况的较理想指标较理想指标,但该检测价格昂贵但该检测价格昂贵,而且尚缺少儿童的正常参而且尚缺少儿童的正常参考数据。考数据。l定量超声骨强度定量超声骨强度检测具有价廉、便携、无放射性等优点，在检测具有价廉、便携、无放射性等优点，

47、在临床应用逐渐增加，但其结果同时也受骨骼弹性、结构等临床应用逐渐增加，但其结果同时也受骨骼弹性、结构等影响，其临床价值有待证实。影响，其临床价值有待证实。第五十一页，共九十二页。三、钙缺乏的预防三、钙缺乏的预防l鼓励母乳喂养，鼓励母乳喂养，母乳是婴儿钙的优质来源母乳是婴儿钙的优质来源。只要母乳充足。只要母乳充足,婴婴儿钙营养足够；不是哺乳或母乳不足，儿钙营养足够；不是哺乳或母乳不足，充分的配方粉喂养仍可充分的配方粉喂养仍可提供充足的钙营养。提供充足的钙营养。l早产早产/低出生体重、双胎低出生体重、双胎/多胎多胎(du ti)(du ti)婴儿需额外补充钙婴儿需额外补充钙,可采用可采用母乳强化剂

48、、特殊早产儿配方奶母乳强化剂、特殊早产儿配方奶,或额外增加维生素或额外增加维生素 D D 与钙补充与钙补充剂剂,详见详见早产早产/低体重儿喂养建议。低体重儿喂养建议。l当维生素当维生素 D D 水平保持适宜时水平保持适宜时,青春期前儿童每日摄入青春期前儿童每日摄入 500 ml500 ml牛奶牛奶大致可满足钙的需要。而青春期则需要每日摄入大致可满足钙的需要。而青春期则需要每日摄入750ml750ml时牛奶时牛奶,才才能满足其快速生长对钙的需要。能满足其快速生长对钙的需要。大豆制品、绿色蔬菜大豆制品、绿色蔬菜,以及钙强以及钙强化的食品化的食品可作为钙的补充来源。可作为钙的补充来源。第五十二页，共

49、九十二页。四、钙缺乏的治疗四、钙缺乏的治疗l调整膳食调整膳食,增加膳食钙的摄入。积极查找导致增加膳食钙的摄入。积极查找导致钙缺乏的高危因素钙缺乏的高危因素(yn s)(yn s)及基础疾病及基础疾病,并采取有并采取有效干预措施。效干预措施。l钙补充剂量以补足食物摄入不足部分为宜。钙补充剂量以补足食物摄入不足部分为宜。只只有在无法从食物中摄入足量钙时有在无法从食物中摄入足量钙时,才适量使用才适量使用钙补充剂。钙补充剂。第五十三页，共九十二页。l100mg100mg钙元素相当于：钙元素相当于：柠檬酸钙（含钙柠檬酸钙（含钙21%)459mg21%)459mg醋酸醋酸(c sun)(c sun)钙（含

50、钙钙（含钙22.7%)441mg22.7%)441mg磷酸氢钙（含钙磷酸氢钙（含钙23%)434mg23%)434mg碳酸钙（含钙碳酸钙（含钙40%)250mg40%)250mg乳酸钙（含钙乳酸钙（含钙13%)769mg13%)769mg葡萄糖酸钙（含钙葡萄糖酸钙（含钙%)1111mg%)1111mg第五十四页，共九十二页。影响影响(yngxing)肠道钙吸收的主要因素肠道钙吸收的主要因素l人体需要量人体需要量l维生素维生素l钙磷比例钙磷比例l钙的摄入量和种类钙的摄入量和种类l膳食因素膳食因素l肠道酸碱度肠道酸碱度第五十五页，共九十二页。l儿童儿童(r tng)(r tng)钙缺乏并伴有维生素