冠状动脉粥样硬化性心脏病预防与治疗【精品-ppt】.ppt

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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病预防与治疗烟台毓璜顶医院心内科张传焕 主任医师什么是冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，亦称缺血性心脏病，指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。冠心病对人类的影响生活质量致残猝死，半数以上由冠心引起。家庭社会冠心病流行病学 年龄：多40岁后发病，男性多于女性。90年代 我国城市男性本病死亡率 49.2/10万，女性32.2/10万。发病情况：欧美发达国家常见，美国700万人患本病，死亡50余万/年，占人口死亡数的1/31/2，占心脏病死亡数的50%75%。在我国，不如欧美

2、多见，近年增多趋势。冠心病占人口死亡率 北京 上海 广州 70年代 21.7/10万 15.7/10万 4.1/10万 80年代 62.0/10万 37.4/10万 19.8/10万动脉粥样硬化血栓形成*是全球导致死亡的主要原因动脉粥样硬动脉粥样硬化血栓形成化血栓形成*05101520253028.728.717.812.69.165.1艾滋病艾滋病肺疾病肺疾病暴力死亡暴力死亡肿瘤肿瘤感染性疾病感染性疾病*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病世界范围定义为世界卫生组织区域成员国(非洲、美洲、地中海东部国家、欧洲、东南亚和西太平洋国家)The World Health Report 2002.G

3、eneva:WHO;2002.心脑血管疾病的流行趋势心脑血管疾病的流行趋势编自 Reddy KS 和 Yusuf S.Circulation 1998;97:597.动脉粥样血栓栓塞性事件的主要危险因素危险因素危险因素危险因素分类危险因素分类肥胖肥胖家族性心血管病史家族性心血管病史糖尿病糖尿病不良生活方式不良生活方式房颤房颤高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症高脂血症高脂血症高血压高血压高凝状态高凝状态 性别性别年龄年龄形成的危险因素形成的危险因素血栓后因素的升高血栓后因素的升高:纤维蛋白原纤维蛋白原,CRP,PAI-1,颈动脉内膜增厚颈动脉内膜增厚 基因特质基因特质动脉血栓栓塞事件史动脉血栓

4、栓塞事件史心梗史心梗史卒中史卒中史不稳定心绞痛不稳定心绞痛短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作稳定心绞痛稳定心绞痛外周动脉疾病外周动脉疾病Grundy SM et al.Circulation 1999;100:14811492 Haffner SM et al.N Engl J Med 1998;339:229234MI=心肌梗死心肌梗死TIA=一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作PAD=外周血管疾病外周血管疾病CRP=C反应蛋白反应蛋白PAI-1=血浆纤溶酶原激活物抑制因子血浆纤溶酶原激活物抑制因子1IMT=内膜厚度内膜厚度CVD=心血管疾病心血管疾病冠心病动脉粥样硬化如何形成的正常正常动脉动脉稳

5、定稳定斑块斑块易损易损局部局部血栓血栓闭合闭合血栓血栓ACS等等AT事件事件 斑块斑块动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（AS)炎症加剧，脂质核心增大炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓管腔，引起急性血栓不稳定不稳定斑块斑块破裂斑块破裂斑块并发症并发症并发症并发症 动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成（ATAT）是是进展性系统性疾病进展性系统性疾病进展进展进展进展 持续的持续的LDLLDL进入、氧化和进入、氧化和内皮功能损伤内皮功能损伤泡沫细胞形成泡沫细胞形

6、成 平滑肌细胞增殖和产生纤平滑肌细胞增殖和产生纤维维血管炎症并形成脂质核心血管炎症并形成脂质核心 LDL LDL 进入动脉壁进入动脉壁LDLLDL氧化氧化 单核细胞参与，引发炎症单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低内皮功能降低 起始阶段起始阶段起始阶段起始阶段 内膜增厚内膜增厚动脉粥样化动脉粥样化形成形成正常动脉正常动脉内皮功能不全内皮功能不全动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成（AT）是致命性疾病是致命性疾病不稳定不稳定心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死缺血性脑卒中缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作严重下肢缺血严重下肢缺血间歇性跛行间歇性跛行心血管死亡心血管死亡ACSACS危险因素

7、危险因素动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成MI=Myocardial infarctionACS=Acute coronary syndromes CV=CardiovascularAdapted from Libby P.Circulation 2001;104:365372动脉粥样硬化动脉粥样硬化稳定心绞痛稳定心绞痛/间歇性跛行间歇性跛行外膜外膜lipid core脂核脂核血栓血栓不稳定性冠状动脉疾病不稳定性冠状动脉疾病血栓形成，并且伸血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部入管腔和斑块内部微栓塞导致微梗死（NSTEMI）Adapted from:Topol EJ,Yadav JS.Circ

8、ulation 2000;101:57080,and Falk E et al.Circulation 1995;92:65771.斑块破裂斑块破裂血管栓塞血管栓塞栓子形成栓子形成发生第一次动脉粥样血栓形成事件后发生第一次动脉粥样血栓形成事件后预期寿命缩短预期寿命缩短8-128-12年年健康者有心血管疾病史有急性心梗史有中风史1.Peeters et al.Eur Heart J 2002;23:458466 Analysis of data from the Framingham Heart Study60岁以上男性平均预期寿命02468101214161820-9.2 年年-7.4 年年-

9、12年年年数第二次动脉粥样血栓形成事件发生后第二次动脉粥样血栓形成事件发生后进一步缩短预期寿命进一步缩短预期寿命-6.5 years02468101214首发心梗外周动脉疾病外周动脉疾病-5.5 years-8.9 years-9.2 years+再发心梗 +继发脑卒中+继脑发卒中+再发心梗 平均寿命（年数）年数*Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease(CHD);Includes only fatal MI and other CHD deat

10、h;does not include non-fatal MI 1.Kannel WB.J Cardiovasc Risk 1994;1:333339.2.Wilterdink JI,Easton JD.Arch Neurol 1992;49:857863.3.Adult Treatment Panel II.Circulation 1994;89:13331363.4.Criqui MH et al.N Engl J Med 1992;326:381386.与普通人群相比风险增高与普通人群相比风险增高心肌梗死心肌梗死卒中卒中57倍倍334倍倍123 倍倍9倍倍24倍（仅包括致死倍（仅包括致死

11、性心梗和其他冠性心梗和其他冠心病死亡）心病死亡）423倍倍2缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死外周动脉疾病外周动脉疾病即使从第一次事件中幸存下来即使从第一次事件中幸存下来患者仍处于再发事件的高风险中患者仍处于再发事件的高风险中冠心病的表现形式1.无症状性心肌缺血2.心绞痛(UA)：发作性心前区疼痛，一过性心肌缺血。3.心肌梗死：症状严重，冠脉闭塞致心肌急性缺血坏死。4.缺血心肌病：心脏增大、心衰和心律失常，长期缺血坏死。5.猝死 急性冠状动脉综合征：不稳定型心绞痛(UA)、心急性肌梗死。临床表现1.缺血胸痛：部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式。2.伴发症状：出汗、烦躁不安、恐惧，消化道症状

12、等。3.心衰、低血压和休克：病情严重。4.心律失常。5.体征：心脏大小，心率，心律，心音，杂音等。心电图 心绞痛、心梗时的改变便于得到，费用低廉便于动态观察变化出现早与ACS的病理生理变化相符合与治疗效果和预后相关医学检查运动负荷试验实验室检查：心肌酶，血白细胞等。放射性核素检查超声心动图冠状动脉CT冠状动造影术胸痛病人需要解决的问题是否冠心病是否ACSST段抬高还是ST段不抬高危险分层胸痛为主诉病人分为非心脏原因慢性稳定胸痛可能ACS肯定ACS不提示心肌缺血的情况胸膜性胸痛 深呼吸或者咳嗽导致的尖锐或刀割样疼痛不适症状主要位于中下腹部疼痛可被局限为一个手指尖大小，尤其位于左室心尖部运动或者胸

13、壁、上肢触诊诱发疼痛疼痛持续数个小时非常短暂的胸痛，持续数秒甚至更短疼痛放射至下肢引起ST段和T波变化其他原因ST段抬高左室室壁瘤心包炎变异性心绞痛早期复极W-P-W综合征T波深倒中枢神经系统事件三环类抗抑郁药或者吩噻嗪类胸痛的鉴别诊断其他疾病引起的心绞痛肥厚梗阻性心肌病瓣膜病其他疾病累及冠状动脉X综合症非冠状动脉心脏疾病导致的胸痛或胸部不适早搏急性心包炎心肌炎和扩张性心肌病右室高压心脏高动力综合症和二尖瓣脱垂急性主动脉夹层急性肺栓塞胸痛的鉴别诊断情感或者精神因素导致的胸部不适或者胸痛胸部、肺部疾病胸部外伤肋软骨炎和肋间神经痛胸部带状疱疹肺炎自发性气胸纵隔气肿胸出口综合征胸膜炎胸痛的鉴别诊断上

14、腹和胸部不适的胃肠道疾病反流性食管炎食管裂孔疝食管穿孔或破裂食管痉挛和食管贲门失迟缓症急腹症其它情况其他疾病伴心电图ST-T变化颈椎病背痛和臂痛有胸痛去医院ST段抬高时间就是心肌，时间就是生命ST段不抬高减少ACS的误诊和漏诊其他心肺疾病如气胸、主动脉夹层、肺栓塞非器质性心脏病神经官能症不稳定性心绞痛初发的严重心绞痛恶化性心绞痛休息胸痛不稳定性心绞痛的预后危险但具有可挽救性六、七十年代自然病史观察死亡或心肌梗死发生率在3个月为10%，24个月达到17%近期药物研究中随访1个月死亡或者非致命性心肌梗死发生率为8%16%European Heart J,2000,21:1406-1432UA的高危

15、病人心绞痛的类型和发作方式休息性胸痛，尤其既往48小时内有发作者胸痛持续时间持续胸痛20分钟发作时硝酸甘油缓解情况含硝酸甘油后短期胸痛不缓解发作时的心电图发作时动态性的ST段压低1mm出现电不稳定UA的高危病人l心脏射血分数75岁)其它影响危险分层的因素CRP等炎性标志物糖尿病冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变UA的低危病人没有休息胸痛或者夜间胸痛发作时心电图正常或者没有变化心脏肌钙蛋白不升高不稳定性心绞痛Braunwald分级（circulation,2000,102:118-122）胸部不适、胸痛胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图持续持续ST段抬高段抬高急性冠

16、状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高段不抬高TnT(TnI)升高升高TnT(TnI)不升高不升高STEMINSTEMIUAP急性冠状动脉综合征的新分型血管完血管完全闭塞全闭塞心肌酶谱心肌酶谱CKCK MB MB 或肌钙蛋白或肌钙蛋白肌钙蛋白升高或不升高肌钙蛋白升高或不升高 非非ST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征ST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征血管未完血管未完全闭塞全闭塞不稳定心绞痛，非不稳定心绞痛，非STST段抬高心梗段抬高心梗STST段抬高心梗段抬高心梗心电图心电图血管腔血管腔诊断诊断预后严重性预后严重性猝死猝死进展为进展为ST

17、ST段抬高心梗段抬高心梗时间就是心肌！时间就是心肌！时间就是生命！时间就是生命！ACS的危险分层（ESC Task Force）劳力胸痛-反复胸痛-近期心肌梗死-年龄 70岁-复发胸痛-糖尿病-先前使用阿司匹林-已知的冠心病-冠心病的危险因素-进行中的休息胸痛-血液动力学或者心律失常不稳定-反复缺血和-ST段压低 1mm-深的 T波倒置或-肌钙蛋白升高低度危险中度危险高危急性冠状动脉综合征的总体预后 入院至入院至6 6个月个月评价ST段抬高和非ST段抬高ACS病人特征、实践模式和预后的国际注册尽管92%的病人阿司匹林治疗EHJ 2002:23;1177-89EHJ 2002:23;1177-8

18、9冠心病的预防与治疗动脉粥样硬化血栓形成的二级预防 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 心肌梗死心肌梗死 缺血性卒中缺血性卒中短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作下肢严重缺血下肢严重缺血间歇性跛行间歇性跛行危险持续终生危险持续终生不稳定心绞痛不稳定心绞痛 心肌梗死心肌梗死 缺血性卒中缺血性卒中短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作下肢严重缺血下肢严重缺血间歇性跛行间歇性跛行心血管死亡心血管死亡事件事件危险因素危险因素斑块形成斑块形成斑块破裂斑块破裂血栓血栓事件事件一级预防一级预防二级预防二级预防控制危险因素 合理膳食合理膳食适当锻炼适当锻炼 合理安排工作和生活合理安排工作和生活改变不良性生活习惯：戒烟酒改变不良性

19、生活习惯：戒烟酒 控制体重控制体重控制高血压控制高血压控制高脂血症控制高脂血症控制糖尿病控制糖尿病治 疗一般治疗及对症处理一般治疗及对症处理 抗缺血药物：硝酸酯类抗缺血药物：硝酸酯类 抗凝药物抗凝药物：肝素：肝素 溶栓药溶栓药 抗血小板药物抗血小板药物阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷糖蛋白糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂受体抑制剂血运重建：血运重建：支架植入术、冠脉搭桥术支架植入术、冠脉搭桥术ACS的处理对策胸痛中心的建立和绿色通道病人的筛选与甄别、观察与评价、诊断及危险分层ST段抬高的急性冠状动脉综合征避免形成Q波梗死溶栓、直接PTCAST段不抬高的急性冠状动脉综合征避免变成ST断抬高的AC

20、S抗栓、抗缺血、冠状动脉造影及血运重建ST段不抬高的急性冠状动脉综合征抗 栓抗凝抗凝 肝素、低分子 肝素、水蛭素 和华法令等抗血小板抗血小板 阿司匹林、抵克 力得、氯吡格雷、血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂ST段不抬高的急性冠状动脉综合征抗缺血硝酸酯类阻滞剂钙拮抗剂？ST段不抬高的急性冠状动脉综合征控制危险因素高血压血脂紊乱：他汀类糖尿病ST段不抬高的急性冠状动脉综合征处理诱因低氧血症甲亢发热贫血心动过速病人焦虑或者睡眠差充血性心力衰竭等胸部不适、胸痛胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图ST段抬高段抬高直接直接PTCA或者溶栓治疗或者溶栓治疗胸痛胸痛12h抗栓治

21、疗抗栓治疗冠状动脉造影冠状动脉造影选选 择择 性性 PTCA或或者者CABG急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征ST段不抬高段不抬高CK-MB不不大大于于正正常上限的常上限的2倍倍TnT(TnI)升高升高TnT(TnI)不升高不升高CK-MB大大 于于 正正常上限的常上限的2倍倍NSTEMISTEMIUAPLMWHGPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂一一般般的的抗抗栓栓抗缺血治疗抗缺血治疗1周之内冠状动脉造影，周之内冠状动脉造影，合适者行合适者行PCI或者或者CABGST段不抬高ACS的介入（支架植入）干预对策高危病人GP II/IIIa基础上的早期干预入院48小时以内（TACTICS-TIMI

22、18、RITA-3）药物治疗稳定后较早期干预（FRISC-II）入院后1周内保守药物治疗+紧急干预充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的病人UA/NSTEMI合适的治疗策略TIMI IIIB保守治疗保守治疗介入干预介入干预VANQWISHMATEFRISC IITACTICS-TIMI 18VINORITA-3TRUCS祈祷也可能有效祈祷也可能有效Mantra 研究研究:Duke 大学医学中心大学医学中心 不稳定性心绞痛行不稳定性心绞痛行PTCA的的 150个病人个病人 有祈祷有祈祷 没有祈祷没有祈祷*MI/死亡死亡 0%6.7%缺血缺血 12.5%25.9%*不同宗教社区的祈祷者不同宗教社区的祈祷

23、者Krucoff,AHA 1998ST段抬高的急性冠脉综合征治疗尽快开通梗死相关血管，避免形成Q波梗死。溶栓、直接PTCA。维持冠状动脉的开通二级预防药物药物治疗治疗PCI是ACS治疗中最为有效的方法之一NSTE-ACSSTEMI(症状发作症状发作12小时内小时内)初步计划介入治初步计划介入治疗疗(高危患者高危患者)初步计划保守治初步计划保守治疗疗(中危患者中危患者)患者达到患者达到可以实施可以实施PCI的医的医院院患者到达不能实施患者到达不能实施PCI的医院的医院3-12 h 3 h直接进入导管室溶拴溶拴立即立即(2.5h)或或早期早期(48h)冠脉造冠脉造影影药物治疗药物治疗(MT)直接直

24、接 PCI失败失败成功成功PCICABGMT非侵入性负荷试验非侵入性负荷试验 补救补救 PCI溶拴后溶拴后PCIMT冠脉造影冠脉造影MT缺血症状缺血症状出血后行出血后行PCIMTPCICABg药物药物治疗治疗高风险高获益几乎所有的试验都证实，高危病人获益最大。高危因素包括：非Q波心肌梗死血清TnT或心肌酶增高入选的24小时以内有自发性心绞痛心电图ST段明显压低和心脏功能差的病人吸烟、女性和体重指数大的病人效果欠佳。早期干预好于保守治疗FRISC II 试验显示，在低分子肝素基础上早期积极冠状动脉干预，可明显减少6个月到1年死亡或心肌梗死的发生，减少因心绞痛再次住院和以后再行冠状动脉干预的几率。

25、冠状动脉成功干预后无须再使用低分子肝素。Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks ThankszXaxU7vS5sP3qN0oL-lI(jG%gE!eBYczW9xU7uR5sP2pN0nK-lI*iG%gD#eBYbzW9wT7uR4rP2pM0nK)kI*iF$gD#dAYbyV9wT6tR4rO1pM+mK)kH&iF$fC#dAXbyV8vT6tQ3rO1oM+mJ(kH&hE$fCZcAXaxV8vS5tQ3qN1oL-mJ(jG&hE!eCZczXaxU7v

26、S5sP3qN0oL-lI(jG%gE!eBYczW9xU7uR5sP2pN0nK-lI*iG%gD#eBYbzW9wT7uR4rP2pM0nK)kI*iF$gD#dAYbyV9wT6tR4rO1pM+mK)kH&iF$fC#dAXbyV8vT6tQ3rO1oM+mJ(kH&hE$fCZdAXaxV8vS5tQ3qN1oL-mJ(jG&hE!eCZczXaxU7vS5sP3qN0oL-lI(jG%gE!eBZczW9xU7uR5sP2pN0nK-lI*iG%gD#eBYbzW9wT7uR4rP2pM0nK)kI*iF$gD#dBYbyV9wT6tR4rO1pM+mK)kH&iF$fC#dAXb

27、yV8vT6tQ3rO1oM+mJ(kH&hE$fCZdAXaxV8vS5tQ3qN1oL-mJ(jG&hE!eCZczXaxU7vS5sP3qN0oL-lI(jG%gE!eBZczW9xU7uR5sP2pN0nK-lI*iG%gD#eBYbzW9wT7uR4rP2pM0nK)kI*iF$gD#dBYbyV9wT6tR4rO1pM+mK)kH&iF$fC#dAXbyV8vT6tQ3rO1oM+mJ(kH&hE$fCZdAXaxV8vS5tQ3qO1oL-mJ(jG&hE!eCZczXaxU7vS5sP3qN0oL-lI(jG%gE!eBZczW9xU7uR5sP2qN0nK-lI*iG%gD#

28、eBYbzW9wT7uR4rP2pM0nK)kI*iF$gD#dBYbyV9wT6tR4rO2pM+mK)kH&iF$fC#dAXbyV8vT6tQ3rO1oM+mJ(kH&hE$fCZdAXaxV8vS5tQ3qO1oL-mJ(jG&hE!eCZczXaxU7vS5sP3qN0oL-lI(jG%gE!eBZczW9xU7uR5sP2qN0nK-lI*iG%gD#eBYbzW9wT7uR4rP2pM0nK)kI*iF$gD#dBYbyV9wT6tR4rO2pM+mK)kH&iF$fD#dAXbyV8vT6tQ3rO1oM+mJ(kH&hE$fCZdAXaxV8vS5tQ3qO1oL-mJ(jG

29、&hE!fCZczXaxU7vS5sP3qN0oL-lI(jG%gE!eBZczW9xU7uR5sP2qN0nK-lI*iG%gD!eBYbzW9wT7uR4rP2pM0nK)kI*iF$gD#dBYbyV9wT6tR4rO2pM+mK)kH&iF$fD#dAXbyV8vT6tQ3rO1oM+mJ(kH&hE$fCZdAXaxV8vS5tQ3qO1oL-mJ(jG&hE!fCZczXaxU7vS5sP3qN0oL-lI(jG%gE!eBZczW9xU7uR5sP2qN0nK-lI*iG%gD!eBYbzW9wT7uR4sP2pM0nK)kI*iF$gD#dBYbyV9wT6tR4rO2pM+m

30、K)kH&iF$fD#dAXbyV8vT6tQ4rO1oM+mJ(kH&hE$fCZdAXaxV8vS5tQ3qO1oL-mJ(jG&hE!fCZczXaxU7vS5sQ3qN0oL-lI(jG%gE!eBZczW9xU7uR5sP2qN0nK-lI*iG%gD!eBYbzW9wT7uR4sP2pM0nK)kI*iF$gD#dBYbyV9wT6tR4rO2pM+jG&hE!eCZczXaxU7vS5sP3qN0oL-lI(jG%gE!eBYczW9xU7uR5sP2pN0nK-lI*iG%gD#eBYbzW9wT7uR4rP2pM0nK)kI*iF$gD#dAYbyV9wT6tR4rO1pM+

31、mK)kH&iF$fC#dAXbyV8vT6tQ3rO1oM+mJ(kH&hE$fCZcAXaxV8vS5tQ3qN1oL-mJ(jG&hE!eCZczXaxU7vS5sP3qN0oL-lI(jG%gE!eBZczW9xU7uR5sP2pN0nK-lI*iG%gD#eBYbzW9wT7uR4rP2pM0nK)kI*iF$gD#dBYbyV9wT6tR4rO1pM+mK)kH&iF$fC#dAXbyV8vT6tQ3rO1oM+mJ(kH&hE$fCZdAXaxV8vS5tQ3qN1oL-mJ(jG&hE!eCZczXaxU7vS5sP3qN0oL-lI(jG%gE!eBZczW9xU7uR5sP

32、2pN0nK-lI*iG%gD#eBYbzW9wT7uR4rP2pM0nK)kI*iF$gD#dBYbyV9wT6tR4rO1pM+mK)kH&iF$fC#dAXbyV8vT6tQ3rO1oM+mJ(kH&hE$fCZdAXaxV8vS5tQ3qO1oL-mJ(jG&hE!eCZczXaxU7vS5sP3qN0oL-lI(jG%gE!eBZczW9xU7uR5sP2qN0nK-lI*iG%gD#eBYbzW9wT7uR4rP2pM0nK)kI*iF$gD#dBYbyV9wT6tR4rO2pM+mK)kH&iF$fC#dAXbyV8vT6tQ3rO1oM+mJ(kH&hE$fCZdAXaxV8v

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