医学专题一创伤的分级救治.ppt

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1、 与 创伤分级创伤分级(fn j)救救治治 王刚王刚创伤创伤(chungshng)第一页，共五十五页。第二页，共五十五页。第三页，共五十五页。内容(nirng)(nirng)创伤概念1创伤分类2临床表现3分级救治4第四页，共五十五页。创伤创伤(chungshng)的的概概念念第五页，共五十五页。创伤一词现在被创伤一词现在被广泛应用，泛指广泛应用，泛指对人体，甚至包对人体，甚至包括了对情感、精括了对情感、精神的一切损害。神的一切损害。现代创伤现代创伤医学上的创伤常医学上的创伤常指：机械因素引指：机械因素引起人体组织或器起人体组织或器官的破坏。官的破坏。第六页，共五十五页。现代创伤的起源在国际现代

2、创伤的起源在国际现代创伤的起源在国际现代创伤的起源在国际(guj)(guj)上尚没有统一标上尚没有统一标上尚没有统一标上尚没有统一标志性的界定。志性的界定。志性的界定。志性的界定。美国在上世纪中叶就已经具有相当规模的创美国在上世纪中叶就已经具有相当规模的创美国在上世纪中叶就已经具有相当规模的创美国在上世纪中叶就已经具有相当规模的创伤中心，仅伤中心，仅伤中心，仅伤中心，仅19801980年年年年19911991年就拥创伤中心的医年就拥创伤中心的医年就拥创伤中心的医年就拥创伤中心的医院院院院471471家。家。家。家。我国尚无专业的创伤中心，我国的创伤中我国尚无专业的创伤中心，我国的创伤中心常隶属

3、于急救中心，标志性的急救中心心常隶属于急救中心，标志性的急救中心应是北京急救中心（含创伤中心）。应是北京急救中心（含创伤中心）。第七页，共五十五页。创伤(chungshng)(chungshng)分类第八页，共五十五页。体表体表(t bio)损伤损伤骨肌肉骨肌肉(jru)损伤损伤内脏器官损伤内脏器官损伤(snshng)按组织器官分第九页，共五十五页。头部脊柱四肢腹部胸部颈部按解剖按解剖(jipu)(jipu)(jipu)部位部位分分第十页，共五十五页。一、典型性创伤：摔伤、车祸伤、刀刺伤、斗殴伤等等 二、非典型性创伤：非典型性创伤：含义指机械因素非第一因素而造成的机体损伤，常因疾病而引发创伤，

4、婴幼儿摇篮损伤、咳嗽(k su)(k su)致肺大泡破裂、乘车急刹车摔倒至脑震荡，甚至出现硬膜外血肿等。这种情况常常会以原发病为主要表现，极易导致误诊。第十一页，共五十五页。创伤(chungshng)(chungshng)的临床表现第十二页，共五十五页。临床表现临床表现共性疼痛肿胀、出血休克、昏迷等等骨折红肿热痛气胸胸闷气憋等等非共性第十三页，共五十五页。创伤病人的治疗流程创伤病人的治疗流程纠差纠差再评估再评估诊疗诊疗评估评估创伤(chungshng)(chungshng)救治的四流程第十四页，共五十五页。创伤(chungshng)(chungshng)的分级救治第十五页，共五十五页。创伤分级

5、(fn j)(fn j)救治源于对生命危险程度的降阶梯思维救治策略干预措施的思考。第十六页，共五十五页。Phase 1Phase 2Phase 3先救命后治伤先救命后治伤着眼危重处着眼危重处,稳定生命征稳定生命征,伤情治疗伤情治疗最快捷最最快捷最有效治疗有效治疗手段迅速手段迅速控制伤情控制伤情第十七页，共五十五页。1 1损伤严重程度损伤严重程度2 2时间管理时间管理3 3所占用的医疗资源所占用的医疗资源4 4救治救治(jizh)(jizh)手段手段分级救治分级救治(jizh)的基点的基点第十八页，共五十五页。基点(jdin)(jdin)之一损伤严重损伤严重(ynzhng)程度评估程度评估 近年

6、来近年来,面对创伤日益增多、伤情更为严重复杂面对创伤日益增多、伤情更为严重复杂的现实的现实,创伤工作者在创伤学所涉及的各个领域进创伤工作者在创伤学所涉及的各个领域进行了不懈的深入研究行了不懈的深入研究(ynji),并取得了丰硕成果。创并取得了丰硕成果。创伤评分评价创伤严重程度的量化标准伤评分评价创伤严重程度的量化标准,已成为研究已成为研究(ynji)伤员院前急救、院内救治和伤员院前急救、院内救治和ICU监护治疗必不监护治疗必不可少的客观指标。可少的客观指标。第十九页，共五十五页。基点(jdin)(jdin)之一：院外评估院外评估1、院外指数 院外指数简称院外指数简称PHIPHI（prehosp

7、ital prehospital indexindex）。本方案用收缩期血压、脉率、呼）。本方案用收缩期血压、脉率、呼吸状态、神志吸状态、神志4 4项生理指标项生理指标(zhbio)(zhbio)(zhbio)(zhbio)做为评分参做为评分参数，每项又分为数，每项又分为3 3或或4 4个级别，伤员个级别，伤员4 4个参数个参数得分之和即为其得分之和即为其PHIPHI；对胸或腹部有穿通伤；对胸或腹部有穿通伤者在其者在其PHIPHI分值上加上分值上加上4 4分为其最后分值。分为其最后分值。一、首次评估一、首次评估(pn)方法方法第二十页，共五十五页。参数参数参数参数级别级别级别级别分值分值分值分

8、值参数参数参数参数级别级别级别级别分值分值分值分值收缩压收缩压收缩压收缩压（kPakPa）13.313.30 0呼吸呼吸呼吸呼吸正常正常正常正常0 011.511.513.513.51 1费力或浅费力或浅费力或浅费力或浅3 310.010.013.313.32 210101010次次次次/min/min/min/min或需插管或需插管或需插管或需插管5 50 09.869.865 5神志神志神志神志正常正常正常正常0 0脉率（次脉率（次脉率（次脉率（次/min/min）1201203 3混乱或好斗混乱或好斗混乱或好斗混乱或好斗3 351511191191191190 0无可理解的语言无可理解的

9、语言无可理解的语言无可理解的语言5 550505 5PHI评分评分(png fn)(png fn)第二十一页，共五十五页。0 03 3者为轻伤者为轻伤,死亡率为死亡率为0,0,手术率为手术率为2%;42%;4 20 20者为重伤者为重伤(zhn shn)(zhn shn)(zhn shn)(zhn shn),死亡率为死亡率为16.4%,16.4%,手术率为手术率为49.1%49.1%；PHI PHI判别重伤的灵敏度为判别重伤的灵敏度为94.4%94.4%，特异，特异度为度为94.6%94.6%，均优于其他院前评分。，均优于其他院前评分。第二十二页，共五十五页。基点(jdin)(jdin)之一2

10、.2.CRAMSCRAMS评分（略）评分（略）3.3.创伤创伤(chungshng)(chungshng)记分法简称记分法简称TSTS第二十三页，共五十五页。院内评估：损伤(snshng)(snshng)严重评分（injury severity，ISS）轻度轻度体表体表全身疼痛；小裂伤，小挫伤，擦伤（需包扎者）；撕脱伤全身疼痛；小裂伤，小挫伤，擦伤（需包扎者）；撕脱伤10%10%体表面积；体表面积；或或小面积小面积、烧伤烧伤头颈头颈头痛、头晕，无意识丧失；有挥鞭伤主诉但无体征或头痛、头晕，无意识丧失；有挥鞭伤主诉但无体征或X X线异常线异常面部面部眼角膜擦、挫伤；眼玻璃体、视网膜出血；牙折断或

11、脱位；鼻骨或下颌骨骨折眼角膜擦、挫伤；眼玻璃体、视网膜出血；牙折断或脱位；鼻骨或下颌骨骨折腹部腹部肌肉痛，擦伤，挫伤，腰扭伤肌肉痛，擦伤，挫伤，腰扭伤四肢四肢轻度扭伤和指、趾骨骨折或脱位轻度扭伤和指、趾骨骨折或脱位中度中度体表体表广泛挫伤、擦伤；大裂伤；广泛挫伤、擦伤；大裂伤；19%1000ml1000ml；胸椎骨折，合并截瘫；胸椎骨折，合并截瘫四肢四肢多发性长骨闭合性骨折；创伤性肢体离断多发性长骨闭合性骨折；创伤性肢体离断危重，不能肯定存活危重，不能肯定存活体表体表超过超过50%50%面积的面积的 或或 烧伤或撕脱伤烧伤或撕脱伤头颈头颈昏迷超过昏迷超过24h24h，颅内出血，颅内出血100m

12、l100ml；颅内压升高；颈椎；颅内压升高；颈椎4 4以下损伤，伴四肢截瘫以下损伤，伴四肢截瘫;主要主要呼吸道堵塞呼吸道堵塞胸部胸部胸部外伤，伴有重度呼吸困难（气管裂伤、纵膈积血）；主动脉破裂；肺叶撕裂伴张胸部外伤，伴有重度呼吸困难（气管裂伤、纵膈积血）；主动脉破裂；肺叶撕裂伴张力性气胸；心肌挫伤或破裂，伴有循环障碍力性气胸；心肌挫伤或破裂，伴有循环障碍腹部腹部腹腔脏器（除脾、肾外）或血管破裂、撕脱或严重破裂伤；如肝、肝胰、胃十二指肠、腹腔脏器（除脾、肾外）或血管破裂、撕脱或严重破裂伤；如肝、肝胰、胃十二指肠、大肠、动静脉大肠、动静脉四肢四肢多发性开放性四肢骨折多发性开放性四肢骨折第二十五页，

13、共五十五页。ISS评分是将人体分为评分是将人体分为6个解剖个解剖(jipu)(jipu)区域：区域：体表、头颈部、面部、胸部、腹部、四体表、头颈部、面部、胸部、腹部、四肢和骨盆。肢和骨盆。损伤程度分为损伤程度分为5个等级：个等级：0级，无损伤；级，无损伤；1级，轻度损伤，记级，轻度损伤，记1分；分；2级，中度损伤，记级，中度损伤，记2分；分；3级，重度损伤，记级，重度损伤，记3分；分；4级，重度损伤，危及生命，记级，重度损伤，危及生命，记4分；分；5级，危重损伤，不能肯定存活，记级，危重损伤，不能肯定存活，记5分。分。第二十六页，共五十五页。4、简明创伤分度（abbreviated injur

14、y scale，AIS（略）5、创伤病人存活概率(gil)(gil)预测方法 TRISS（略）基点(jdin)(jdin)之一第二十七页，共五十五页。器官损伤器官损伤(snshng)(snshng)分级（分级（OIS）第二十八页，共五十五页。肝脏(gnzng)(gnzng)损伤分级 注：注：级以下级以下(yxi)(yxi)多处伤分级增加一级多处伤分级增加一级级别级别级别级别伤情伤情伤情伤情AISAIS血肿血肿血肿血肿包膜下，表面积包膜下，表面积包膜下，表面积包膜下，表面积10%10%2 2撕裂撕裂撕裂撕裂包膜撕裂，深度包膜撕裂，深度包膜撕裂，深度包膜撕裂，深度1cm1cm2 2血肿血肿血肿血肿

15、包膜下，表面积为包膜下，表面积为包膜下，表面积为包膜下，表面积为10%10%50%50%2 2实质内，直径实质内，直径实质内，直径实质内，直径10cm10cm2 2撕裂撕裂撕裂撕裂深深深深1 13cm3cm，长，长，长，长10cm10cm2 2血肿血肿血肿血肿包膜下，表面积包膜下，表面积包膜下，表面积包膜下，表面积50%50%或扩展性或扩展性或扩展性或扩展性3 3包膜下或实质内血肿破裂包膜下或实质内血肿破裂包膜下或实质内血肿破裂包膜下或实质内血肿破裂3 3实质内各有肿直径实质内各有肿直径实质内各有肿直径实质内各有肿直径10cm10cm或扩展性或扩展性或扩展性或扩展性3 3撕裂撕裂撕裂撕裂深深深

16、深3cm3cm3 3撕裂撕裂撕裂撕裂实质撕裂累及一叶的实质撕裂累及一叶的实质撕裂累及一叶的实质撕裂累及一叶的25%25%25%25%75%75%75%75%4 4或局限于一叶内的或局限于一叶内的或局限于一叶内的或局限于一叶内的1 13 3段段段段撕裂撕裂撕裂撕裂实质撕裂累及一叶的实质撕裂累及一叶的实质撕裂累及一叶的实质撕裂累及一叶的75%75%75%75%或一叶内多于或一叶内多于或一叶内多于或一叶内多于3 3 3 3段段段段5 5血管血管血管血管肝后静脉（如肝后下腔静脉，肝中央主静脉肝后静脉（如肝后下腔静脉，肝中央主静脉肝后静脉（如肝后下腔静脉，肝中央主静脉肝后静脉（如肝后下腔静脉，肝中央主静

17、脉5 5 血管血管血管血管肝脏完全撕脱肝脏完全撕脱肝脏完全撕脱肝脏完全撕脱6 6第二十九页，共五十五页。ICUICU评分：评分：APACHE(APACHE(急性生理功能和慢性急性生理功能和慢性(mn xng)(mn xng)健康健康状况评分系统状况评分系统)评分第三十页，共五十五页。B项记分为：项记分为：44岁为岁为0；4445岁为岁为2；5665岁为岁为3；6675岁为岁为4；75岁为岁为5。C项记分方法项记分方法(fngf)(fngf)是：有严重器官系统功能是：有严重器官系统功能不全或免疫损害，经非手术或急诊手术者为不全或免疫损害，经非手术或急诊手术者为5；经选择性手术者为；经选择性手术者

18、为2；无上述情况者为；无上述情况者为0。免疫损害是指接受化疗、放疗、长期或尤其免疫损害是指接受化疗、放疗、长期或尤其是激素治疗者，或有白血病、淋巴瘤、爱滋是激素治疗者，或有白血病、淋巴瘤、爱滋病等。病等。第三十一页，共五十五页。APACHE(急性生理功能和慢性健康状况急性生理功能和慢性健康状况评分系统评分系统)评分分值为评分分值为A、B、C三项三项之和，其最高值为之和，其最高值为71，一般，一般(ybn)(ybn)患者多为患者多为55以下，若分值增加，患者死亡危险亦以下，若分值增加，患者死亡危险亦增大。按照增大。按照Knaus公式计算出患者的危险公式计算出患者的危险程度程度R，如，如R=0.1

19、7则有院内死亡的危险。则有院内死亡的危险。第三十二页，共五十五页。基点(jdin)(jdin)之一 常采用APACHE 评分 将APACHE 评分分值和评分分值和时间时间(shjin)(shjin)形成坐标，检验治疗形成坐标，检验治疗方案是否正确，和病人对治方案是否正确，和病人对治疗的反应。疗的反应。分分值值时间时间（天）（天）二、再次二、再次(zi c)评评估估第三十三页，共五十五页。基点(jdin)(jdin)之二1.时间管理“黄金一小时(golden hour)美国马里兰大学的休克创伤中心创始美国马里兰大学的休克创伤中心创始人考莱人考莱(R.Adams Cowley)并提出了著并提出了著

20、名的名的“黄金一小时黄金一小时(golden hour)”理念。理念。他说在生存他说在生存(shngcn)(shngcn)与死亡之间存在一个与死亡之间存在一个“黄金一小时黄金一小时”，如果患者伤情严重，如果患者伤情严重，那么只有不到那么只有不到60 min的时间能争取生存的时间能争取生存(shngcn)(shngcn)。虽然患者可能不是在那段时间内。虽然患者可能不是在那段时间内死亡，但可能在两三天甚至两周后死亡，死亡，但可能在两三天甚至两周后死亡，但是在那一小时内发生在患者体内的改但是在那一小时内发生在患者体内的改变已经是不可恢复了。变已经是不可恢复了。第三十四页，共五十五页。2.白金10分钟

21、 在黄金一小时的理念上，人们进一步发展，经过长期的实践，人们发现部分创伤(chungshng)(chungshng)，若在十分钟内得不到救治，就会导致严重的后果甚至死亡，例如需CPR救治的病例.第三十五页，共五十五页。3.白银时间 病人创伤后在4小时内需紧急(jnj)(jnj)救治。第三十六页，共五十五页。4.白布时间 这是业内人士常提到的概念，部分病人创伤(chungshng)(chungshng)后在6小时内得不到救治，其后果是死亡。第三十七页，共五十五页。基点之三：医疗资源(zyun)(zyun)运用器械器械 创伤病人使用医疗资源（如AED、自动(zdng)(zdng)心肺复苏仪、呼吸机

22、、心电监护仪/CT/MRI/TDS/B超等）从某种意义上说，它表达了患者的严重程度，患者的致伤致残率高，占用的医疗资源也就多，也更要求医生使用更多的救治手段。人力人力 首先考虑占用医务人员的人力资源的量，作为一个评估基点，如一个重危病人的抢救需要一组或两组医护人员第三十八页，共五十五页。财力财力(cil)(cil)运用运用程度程度 主要是指医疗(ylio)费用支出的多少，及其承受能力的评估。第三十九页，共五十五页。包扎包扎包扎包扎固定固定止血止血搬运搬运一一.常规常规(chnggu)手段手段基点(jdin)(jdin)之四创伤分级治疗之手段非限时非限时性手术性手术第四十页，共五十五页。二.超常

23、规手段：1.CPR 1.评估周围环境安全(nqun)(nqun)。2.判断意识：3.立即呼救：4.摆放体位：5.C建立人工循环：6.A开放气道：7.B人工呼吸：如无呼吸，立即使用简易呼吸器、面罩通气2次，8.胸外按压与人工呼吸比率：30:2。第四十一页，共五十五页。2.紧急手术概念 是指患者需要在30分钟内行(nihng)(nihng)手术治疗的病人，常指心脏破裂、大血管损伤、张力性气胸等等第四十二页，共五十五页。3.损伤控制 损伤控制外科（damage control surgery,DCS）,即先控制危及生命的原发性损伤，维持机体内环境(hunjng)(hunjng)稳定，使患者安全度过创

24、伤急性反应期，以后再行二次确定性手术治疗。第四十三页，共五十五页。Stone首先首先(shuxin)(shuxin)（1983）提出）提出早期(zoq)简化手术复苏(f s)二期确定手术第四十四页，共五十五页。DCS适应(shyng)(shyng)证的选择和优先 手术原则并非所有创伤病人都需施行损伤手术原则并非所有创伤病人都需施行损伤(snshng)(snshng)控控制手术，一般凡制手术，一般凡ISSISS1616分，预计手术时间分，预计手术时间2 2小小时的患者，按时的患者，按“损伤损伤(snshng)(snshng)控制控制”纳入条件：纳入条件：（1 1）酸中毒）酸中毒pHpH7.37.

25、3；（2 2）T T3535；（3）凝血障碍PT16秒，PTT50秒；（4 4）复苏中循环不稳；）复苏中循环不稳；（5 5）内脏高度肿胀，腹腔无法关闭；）内脏高度肿胀，腹腔无法关闭；（6 6）大量失血，预计输血超过）大量失血，预计输血超过1010单位；单位；（7）创伤部位含有：AIS16的损伤；胰十二指肠损伤；腹部大血管损伤。第四十五页，共五十五页。4.限时手术(shush)(shush)：是指创伤病人需在2小时以内手术，否则会导致严重的后果，例如：多发伤、复合伤（肝脾破裂、颅内出血、颅内血肿、血气胸、大的静脉损伤）等等第四十六页，共五十五页。分级救治的核心(hxn)(hxn)内涵第四十七页，

26、共五十五页。第一优先：呼吸速率呼吸速率10次次/min或或29次次/min血液循环血液循环(xu y xn hun)(xu y xn hun)脉搏脉搏 120次次/min毛细血管再充血毛细血管再充血2秒钟秒钟清醒程度：不能回答问题或按指令执行清醒程度：不能回答问题或按指令执行第二优先 清醒程度：能回答问题或按指令执行清醒程度：能回答问题或按指令执行第三优先 伤者可以行走伤者可以行走生理(shngl)(shngl)指标第四十八页，共五十五页。第一(dy)(dy)严重诊断 可预见性的致死性损伤 心脏破裂，开放性颅脑损伤，血气胸，张力性气胸、肝、脾、胰的五级损伤等等第四十九页，共五十五页。第二严重诊

27、断(zhndun)(zhndun)各种严重内脏损伤，如肝胆脾胰34级损伤、大静脉损伤、血气胸、颅内血肿、脊髓损伤、胃肠道损伤、泌尿系统损伤等。第五十页，共五十五页。第三严重诊断第三严重诊断 浅表肌肉损伤(snshng)(snshng)、单纯骨损伤(snshng)(snshng)、低级别内脏损伤(snshng)(snshng)第五十一页，共五十五页。第五十二页，共五十五页。创伤分级救治即是在治疗时，以患者损伤严重程度、占用医疗资源多少以及对救治手段的不同要求为基点、分清轻重缓急，从严重创伤到一般创伤，从迅速致命伤到一般损伤依次鉴别处理的方式；意在救治时抓住威胁患者生命的主要矛盾，最大可能使危重病

28、人得到优先救治，达到提高抢救率、降低致残率的目的，重点是强调对严重创伤、多发伤、复合伤的及时(jsh)(jsh)有效治疗。是提高医疗质量的基础。第五十三页，共五十五页。第五十四页，共五十五页。内容(nirng)总结与。着眼危重处,稳定生命征,伤情治疗。对胸或腹部有穿通伤者在其PHI分值上加上4分为其最后分值。或小面积、烧伤。10%20%或烧伤。无移动的面骨骨折(gzh)或开放性鼻骨骨折(gzh)。实质撕裂累及一叶的75%或一叶内多于3段。肝后静脉（如肝后下腔静脉，肝中央主静脉。C项记分方法是：有严重器官系统功能不全或免疫损害，经非手术或急诊手术者为5。二.超常规手段：1.CPR。（3）凝血障碍PT16秒，PTT50秒第五十五页，共五十五页。