医学专题一加速康复外科理念及应用.ppt

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1、 加速康复加速康复(kngf)(kngf)(kngf)(kngf)外科理念外科理念(Fast track surgery ,FTS）江津区中医院外一科江津区中医院外一科 高秋菊高秋菊Company Logo第一页，共二十八页。起源起源(qyun)与现状与现状国国外外FTS最初起源于心脏外科手术,现在,FTS已经扩展到血管外科、关节外科、眼外科、整形外科、腹腔镜胆囊切除手术、疝手术、胃癌(wi i)根治术、结直肠手术等国国内内我国对FTS这一新理念研究应用较早的是南京军区总医院黎介寿院士的团队,他们在结直肠手术、疝手术、胃癌手术病人中的研究表明,FTS治疗是安全、有效的11刘勇军 管向东 加速康

2、复外科理念及其应用 新医学 2009Vol4 No40(4):211Company Logo第二页，共二十八页。概概 念念Company Logo加速康复外科加速康复外科加速康复外科加速康复外科(wik)(wik)(wik)(wik)(Fast track surgery ,FTS(Fast track surgery ,FTS）在在在在患患患患者者者者围围围围手手手手术术术术期期期期采采采采用用用用一一一一系系系系列列列列有有有有循循循循证证证证医医医医学学学学证证证证据据据据的的的的优优优优化化化化措措措措施施施施，以以以以减减减减少少少少或或或或降降降降低低低低手手手手术术术术病病病病人

3、人人人的的的的生生生生理理理理及及及及心心心心理理理理的的的的创创创创伤伤伤伤应应应应激激激激，达达达达到到到到减减减减少少少少患患患患者并发症，促进病人快速康复的目的。者并发症，促进病人快速康复的目的。者并发症，促进病人快速康复的目的。者并发症，促进病人快速康复的目的。第三页，共二十八页。影响影响(yngxing)(yngxing)患者快速康复的因素是多方面的患者快速康复的因素是多方面的术前 基础(jch)疾病 营养不良 焦虑 机械性肠道准备 禁食 禁水术中 麻醉（长效阿片类麻醉剂）手术创伤 低体温 大量输液 输血术后 疼痛 容量负荷过量 长期卧床 禁食 禁水 导管（胃管 尿管 引流管）长时

4、间留置 低氧血症 恶心呕吐 肠麻痹 睡眠障碍 免疫抑制 负氮平衡第四页，共二十八页。应激源应激源刺激机体刺激机体中枢系统中枢系统儿茶酚胺分泌增多，交感神经活动增强免疫系统免疫系统短期免疫力提高，过久免疫功能下降心血管系统心血管系统血液重新分布，保证心脑、骨骼肌血供。皮肤、内脏缺血。消化系统消化系统菌群失调，应激性溃疡营养代谢营养代谢代谢加快胰岛素抵抗，血糖升高血中游离脂肪酸、酮体升高蛋白质大量分解，糖异生，负氮平衡紧张、焦虑、抑郁、厌食应激：机体受到各种因素刺激(cj)时所出现的非特异性全身反应。第五页，共二十八页。术后机体的恢复术后机体的恢复(huf)(huf)(huf)(huf)的速度在于

5、的速度在于应激的量应激的量术前取得病人的 理 解 与 合 作 减少应激因素 应用硬膜外麻醉与止痛 减少应激的传导(chundo)(chundo)采用微创的手术 减少手术创伤术后早期进食和活动 减少代谢应激减少不必要的医 疗 措 施 的 应 激 胃管、导尿管、引流管等 Company Logo第六页，共二十八页。入院入院(r yun)的教育的教育不需肠道准备不需肠道准备(zhnbi)监测监测(jin c)不良反应及预不良反应及预后后不常规放鼻胃管不常规放鼻胃管小切口小切口FTS保持体温及手术室内温度保持体温及手术室内温度不需禁食不需禁食不常规放置引流管不常规放置引流管FTSFTS计划的主要内容计

6、划的主要内容入院的教育入院的教育不需肠道准备不需肠道准备监测不良反应及预后监测不良反应及预后不常规放鼻胃管不常规放鼻胃管不需禁食不需禁食小切口小切口保持体温及手术室内温度保持体温及手术室内温度不常规放置引流管不常规放置引流管入院的教育入院的教育不需肠道准备不需肠道准备监测不良反应及预后监测不良反应及预后不常规放鼻胃管不常规放鼻胃管不需禁食不需禁食第七页，共二十八页。3 3术前营养支持术前营养支持4 4预防性抗血栓治疗及术前训练预防性抗血栓治疗及术前训练1 1做好术前宣教做好术前宣教具体措施具体措施术前准备术前准备(zhnbi)(zhnbi)(zhnbi)(zhnbi)2 2术前胃肠道准备术前胃

7、肠道准备第八页，共二十八页。术前准备术前准备(zhnbi)(zhnbi)术前宣教术前宣教 个体化宣教个体化宣教个体化宣教个体化宣教 住院须知住院须知住院须知住院须知 诊断与诊断与诊断与诊断与手术方式手术方式手术方式手术方式 疾病预后、相关疾病预后、相关疾病预后、相关疾病预后、相关(xinggun)(xinggun)(xinggun)(xinggun)知识知识知识知识打消病人对环境和手术打消病人对环境和手术打消病人对环境和手术打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧等治疗的陌生和恐惧等治疗的陌生和恐惧等治疗的陌生和恐惧是宣教的主要目的是宣教的主要目的是宣教的主要目的是宣教的主要目的第九页，共二十八

8、页。术前准备术前准备(zhnbi)(zhnbi)术前胃肠道准备术前胃肠道准备uu有研究表明有研究表明注注l l2626项临床研究，共项临床研究，共39643964例手术病人例手术病人l l未放胃管者术后腹胀和呕吐发病率未放胃管者术后腹胀和呕吐发病率 ，发热发热 l l 肺不张肺不张 、肺炎、肺炎 l l肠肠功功能能(gngnng)(gngnng)恢恢复复时时间间和和住住院院时时间间不不受受影影响响l l进食时间提前进食时间提前胃胃管管降降低低食食道道括括约约肌肌张张力力，促促进进消消化化液液返返流流 导致肺部并发症导致肺部并发症注：王建忠注：王建忠 江志伟江志伟 胃肠道手术中不常规留置胃肠减压

9、管并早期进食的临床应用研究胃肠道手术中不常规留置胃肠减压管并早期进食的临床应用研究 中国实中国实用用(shyng)(shyng)外科杂志外科杂志 2009 Vol4 No92009 Vol4 No9 (4):331(4):331术前肠道准备适用于需要术中术前肠道准备适用于需要术中结肠镜检查或便秘患者结肠镜检查或便秘患者第十页，共二十八页。vv营养不良的筛查和治疗营养不良的筛查和治疗营养不良的筛查和治疗营养不良的筛查和治疗(zhlio)(zhlio)提高患者耐受(nai shu)，降低术后并发症，加速患者康复 vv禁食禁食禁食禁食(jn sh)(jn sh)及口服碳水化合物及口服碳水化合物及口服

10、碳水化合物及口服碳水化合物 无胃肠动力障碍患者，术前6h禁固体饮食，术前2h禁清流质。如患者无糖尿病史，推荐术前2h饮用400ml含12.5%碳水化合物的饮料可以减轻患者术前口渴和焦虑状态，明显减少术后胰岛素抵抗的发生率 术前准备术前准备术前营养支持术前营养支持第十一页，共二十八页。术前准备术前准备(zhnbi)(zhnbi)预防性抗血栓治疗及预防性抗血栓治疗及术术前训前训练练.中高危患者（中高危患者（卡普里尼评分卡普里尼评分(png fn)(png fn)3 3分分）术前预防性使）术前预防性使用抗血栓治疗用抗血栓治疗.肺康复锻炼肺康复锻炼第十二页，共二十八页。2 2补液补液3 3保温保温1

11、1麻醉管理优化麻醉管理优化具体措施具体措施术中处置术中处置(chzh)(chzh)(chzh)(chzh)第十三页，共二十八页。vv1.1.麻麻醉醉方方法法(fngf)(fngf)：全全身身麻麻醉醉、区区域域阻阻滞滞麻麻醉醉及及两两者者联联合合使使用用等等都都是是FTSFTS理理念念下下可可选的麻醉方式。选的麻醉方式。vv2.2.麻醉药物：尽可能使用短效药物麻醉药物：尽可能使用短效药物术中处置术中处置麻醉麻醉(mzu)(mzu)选择选择第十四页，共二十八页。术中处置(chzh)(chzh)液体治疗vv限制性输液限制性输液vv调节好输液的速度，控制液体调节好输液的速度，控制液体(yt)(yt)的

12、输入量的输入量vv控制血糖控制血糖10mmol/l10mmol/l并避免低血糖并避免低血糖的发生的发生vv预防性使用抗生素预防性使用抗生素术中首选：平衡(pnghng)盐晶体溶液第十五页，共二十八页。术中处置术中处置(chzh)(chzh)保保 温温手术超过手术超过2 2小时者易发生小时者易发生原因：原因：原因：原因：麻醉剂影响体温调节中枢麻醉剂影响体温调节中枢麻醉剂影响体温调节中枢麻醉剂影响体温调节中枢(zhngsh)(zhngsh)(zhngsh)(zhngsh)血管扩张血管扩张血管扩张血管扩张 室温低室温低室温低室温低 输液和输血等输液和输血等输液和输血等输液和输血等低温危害低温危害(w

13、ihi)(wihi)：儿茶酚胺类物质释放儿茶酚胺类物质释放儿茶酚胺类物质释放儿茶酚胺类物质释放 全身应激反应全身应激反应全身应激反应全身应激反应 影响凝血，心律失常影响凝血，心律失常影响凝血，心律失常影响凝血，心律失常 体温下降体温下降体温下降体温下降1-31-31-31-3 切口感染切口感染切口感染切口感染 2-32-32-32-3倍倍倍倍 出血出血出血出血 心率失常心率失常心率失常心率失常 分解代谢分解代谢分解代谢分解代谢 Sessler DI.N Engl J Med 1997;336:17301737.Frank SM,Higgins MS,Breslow MJ,et al.Anest

14、hesiology 1995;82:8393 第十六页，共二十八页。术中处置术中处置(chzh)(chzh)(chzh)(chzh)保保 温温（1 1 1 1）室温控制在）室温控制在）室温控制在）室温控制在25 25 25 25（2 2 2 2）给病人）给病人）给病人）给病人(bngrn)(bngrn)(bngrn)(bngrn)应用保温毯和保温被防止体温散失应用保温毯和保温被防止体温散失应用保温毯和保温被防止体温散失应用保温毯和保温被防止体温散失 （3 3 3 3）腹腔冲洗液及输液均应加温）腹腔冲洗液及输液均应加温）腹腔冲洗液及输液均应加温）腹腔冲洗液及输液均应加温输液(shy)加热装置第十

15、七页，共二十八页。具体措施具体措施术后处置术后处置(chzh)(chzh)1 1术术 后后 疼疼 痛痛 管管 理理2 2术术 后后 营营 养养 支支 持持3 3.术术 后后 康康 复复 锻锻 炼炼4 4.术后引流管、切口管理术后引流管、切口管理第十八页，共二十八页。术后处置术后处置(chzh)(chzh)疼痛管理疼痛管理1.1.预防性使用止痛药预防性使用止痛药2.2.患者自控镇痛患者自控镇痛/口服止痛药口服止痛药3.3.多多种种药药物物(yow)(yow)联联合合使使用用应应遵循个体化原则遵循个体化原则4 4及及时时评评估估疼疼痛痛强强度度及及止止痛痛治治疗疗效效果果第十九页，共二十八页。评估

16、患者营养情况鼓励尽早鼓励尽早(jn zo)(jn zo)经口进食经口进食注意观察胃肠道反应注意观察胃肠道反应术后处置术后处置(chzh)(chzh)术后营养支持术后营养支持第二十页，共二十八页。术后处置术后处置术后康复术后康复(kngf)(kngf)(kngf)(kngf)锻炼锻炼 早早期期下下床床活活动动(hu(hu dng)dng)可可以促进以促进胃肠蠕动功能恢复，减少术胃肠蠕动功能恢复，减少术后胃肠道并发症的发生，后胃肠道并发症的发生，为早期营养支持创造条件为早期营养支持创造条件Company Logo第二十一页，共二十八页。Company Logo术后处置术后处置术后康复术后康复(kn

17、gf)(kngf)(kngf)(kngf)锻炼锻炼手术(shush)当天：床上床上锻炼锻炼第二十二页，共二十八页。术后处置术后处置术后康复术后康复(kngf)(kngf)(kngf)(kngf)锻炼锻炼Company Logo术后第一天：搀扶搀扶患者下床活动，上、患者下床活动，上、下午各下午各1次次术后第二天：协助协助患者下床活动，活患者下床活动，活动量以患者不感觉动量以患者不感觉(gnju)疲劳为宜疲劳为宜第二十三页，共二十八页。术后处置术后处置术后引流术后引流(ynli)(ynli)(ynli)(ynli)管管理管管理1 1选择性应用各类导管选择性应用各类导管(dogun)(dogun)2

18、.2.尽量减少导管安放尽量减少导管安放3.3.及时评估，尽早拔除及时评估，尽早拔除4.4.不推荐术后常规使用鼻胃管不推荐术后常规使用鼻胃管第二十四页，共二十八页。FTS与传统方法与传统方法(fngf)比较比较传统方法传统方法 FTSFTS方法方法术前术前肠道准备肠道准备常规进行不常规进行不常规进行禁食时间禁食时间整夜较短（术前较短（术前2 2小时）小时）口服碳水化合物口服碳水化合物术前术前2 2小时口服小时口服12.5%12.5%碳水化合物碳水化合物400ml400ml放置鼻胃管减压放置鼻胃管减压常规放置不常规放置不常规放置术中术中切口切口减小切口减小切口腹腔引流腹腔引流常规放置不常规放置不常

19、规放置术中保温术中保温注意术中保温注意术中保温输液控制输液控制严格控制，防止过多严格控制，防止过多术后术后术后止痛术后止痛病人自控式静脉止痛泵（PCA）止痛止痛PCAPCA口服（少用阿片类药）口服（少用阿片类药）术后抗生素术后抗生素3剂量3天手术日手术日2 2剂量剂量早期饮水及进食早期饮水及进食是（手术日开始）是（手术日开始）早期拔除腹腔引流管早期拔除腹腔引流管是（是（4848小时内）小时内）早期拔除导尿管早期拔除导尿管是（是（2424小时内）小时内）早期下床活动早期下床活动是（手术日开始）是（手术日开始）第二十五页，共二十八页。小小 结结1.FTS的核心原则是减少手术应激对患者的损伤2.FT

20、S没有固定的模式或方案，需要不断(bdun)的整合循证医学证据，坚持个体化原则，以改善手术病人的预后,使患者最大获益。3.FTS特别强调共同协作，包括医师、麻醉师、护士、理疗师和社会工作者等团队来共同完成研究方案4.FTS的临床实践中要以患者的安全为上，不可一概而论，更不可机械、教条地简单化理解FTS理念及各种优化措施。Company Logo第二十六页，共二十八页。第二十七页，共二十八页。内容(nirng)总结加速康复外科理念。未放胃管者术后腹胀和呕吐发病率，发热。肺不张、肺炎。肠功能恢复时间和住院时间不受影响。术前肠道准备适用于需要术中结肠镜检查或便秘患者。1.麻醉方法：全身麻醉、区域阻滞麻醉及两者联合使用(shyng)等都是FTS理念下可选的麻醉方式。2.麻醉药物：尽可能使用(shyng)短效药物。出血 心率失常。（2）给病人应用保温毯和保温被防止体温散失。术后第二天：协助患者下床活动，活动量以患者不感觉疲劳为宜第二十八页，共二十八页。