医学专题一危重症病人的抢救.ppt

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1、危重病人的抢救危重病人的抢救(qingji)(qingji)赵东志赵东志第一页，共四十六页。危重病人的定义危重病人的定义(dngy)u生理功能处于不稳定的病人，体内重要器官功能任何微小改变，既可导致机体(jt)器官系统的不可逆的功能损害或死亡。如：脑出血昏迷的病人、肝硬化消化道大出血的病人、心梗病人、慢阻肺呼衰的病人等。第二页，共四十六页。u手忙脚乱，不知所措，不去评估病人意识状态、呼吸及脉搏并及时启动急救系統，没有根据(gnj)情况采取紧急抢救措施，等医师到来才开始.抢救现场抢救现场(xinchng)：所有人都在忙，：所有人都在忙，所有人都不知在忙什么所有人都不知在忙什么！第三页，共四十六页

2、。抢救抢救(qingji)现场：所有人都在忙，现场：所有人都在忙，所有人都不知在忙什么所有人都不知在忙什么！u急救开始沒有检查颈动脉，太依赖机器即先装上心电监护确定病人沒有心跳才开始CPR，或等着找静脉管路.u急救時没有(mi yu)分工合作，一拥而上，多人重复做同样的事情.第四页，共四十六页。时间就是生命时间就是生命(shngmng)早起早起动动u早评估病情、早呼救、早到达早评估病情、早呼救、早到达u心搏骤停的严重后果以秒计算心搏骤停的严重后果以秒计算u60秒秒自主呼吸逐渐停止自主呼吸逐渐停止u6分钟分钟开始开始(kish)出现脑细胞死亡出现脑细胞死亡u心肺复苏的心肺复苏的“黄金黄金6分钟分

3、钟”u抢救原则：分秒必争，就地抢救抢救原则：分秒必争，就地抢救第五页，共四十六页。第六页，共四十六页。抢救抢救(qingji)站位图站位图护士护士(hshi)甲甲医生医生(yshng)护士乙护士乙第七页，共四十六页。u1.了解病人的病情，知道现在工作区域内发生了什么事情，知道自己该做什么u2.熟悉抢救物品，仪器及药物(yow)存放的位置，必须心中有数，保证仪器和药物及时应用.抢救抢救(qingji)(qingji)病人时对护士的要求病人时对护士的要求第八页，共四十六页。u3.抢救病人时护士要沉着，冷静，准确，头脑清楚，反应敏捷。u4.发现病人出现异常情况，在第一时间通知医生。心跳呼吸骤停时，不

4、许离开病人心跳呼吸骤停时，不许离开病人，一边采取急救措施一边呼叫。u5.维持抢救现场秩序（病房，抢救现场绝对(judu)不要留家属！）抢救病人时对护士抢救病人时对护士(h shi)的要求的要求第九页，共四十六页。抢救病人抢救病人(bngrn)时对护士的要求时对护士的要求u6.保证吸氧管路畅通u7.建立静脉通路，保证用药途径畅通u8.迅速，准确地执行“有效”医嘱u9.积极配合医生进行(jnxng)各种抢救操作u10.及时准确详细地记护理记录第十页，共四十六页。医生与护士(hshi)(hshi)的共识与思路u大家(dji)熟练操作流程u思路一致做法一致u医生为核心指导u护士为主动工作者第十一页，共

5、四十六页。抢救抢救(qingji)理念理念u评估：危及病人(bngrn)生命是什么？就先做什么u什么事不马上做，病人立即会死亡就先做抢救路径：抢救路径：气道气道动力动力通路通路第十二页，共四十六页。一、气道u气道抢救-最突显专业技术水平清理(qngl)气道打开气道建立气道第十三页，共四十六页。清理清理(qngl)气道气道u头偏一侧徒手清理u用负压（电动中心）吸引(xyn)，压力成人0.02-0.04mpa,小儿清理口鼻咽分泌物和异物u必要时在支纤镜下清理气道分泌物和异物第十四页，共四十六页。打开(dki)(dki)气道u仰头抬颌（颏）法：最常用急救者一手放在病人额上，手掌(shuzhng)向后

6、施力使头后仰，一手将颌（颏）部抬起注意手指不要压向颌下软组织深处，以免阻塞气道第十五页，共四十六页。打开(dki)(dki)气道u双手托颌法：怀疑有颈部损伤病人首选急救者双肘部放在病人仰卧的地面或床上，用双手托起下颌(xih)使头后仰，使下颌(xih)前移，注意勿用力过度第十六页，共四十六页。建立(jinl)(jinl)气道u吸氧：中流量或大流量u给予(jy)人工通气导管u面罩加压吸氧或面罩呼吸机通气u配合气管插管或气管切开呼吸机辅助通气第十七页，共四十六页。二、动力(dngl)(dngl)u胸外心脏按压(ny)u心脏泵胸外按压u多功能监护u除颤第十八页，共四十六页。三、通路(tngl)(tn

7、gl)迅速建立(jinl)条以上有效的静脉通路u遵医嘱抽血,静脉用药u配合医生行深静脉穿刺第十九页，共四十六页。u静脉选择：上肢静脉优于下肢(xizh)静脉u原因：1、上肢静脉有较健全静脉瓣，按压时可有效驱动静脉回心脏；2、上肢静脉离心脏较近，血液直接流入上腔静脉后直接汇入右心房。三、通路(tngl)(tngl)第二十页，共四十六页。抢救期间抢救期间(qjin)(qjin)首选的液体首选的液体uu一般心脏骤停的病人首选用一般心脏骤停的病人首选用一般心脏骤停的病人首选用一般心脏骤停的病人首选用生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水维持通路。维持通路。维持通路。维持通路。CPR期间尽量期间尽量不首选葡萄

8、糖。不首选葡萄糖。（1）缺氧）缺氧乳酸升高乳酸升高加重组织酸中毒。加重组织酸中毒。（2）应激状态下可有）应激状态下可有“胰岛抵抗胰岛抵抗(dkng)”反应。反应。（3）对脑保护可能有不良作用。）对脑保护可能有不良作用。（4）可致一过性高血糖并增加肝、肺负担。）可致一过性高血糖并增加肝、肺负担。第二十一页，共四十六页。关于心肺复苏关于心肺复苏(fs)(fs)用药的问题：用药的问题：旧心三联、新心三联、呼三联是旧心三联、新心三联、呼三联是否否(sh fu)建议使用、怎么使用的问建议使用、怎么使用的问题？题？第二十二页，共四十六页。CPR用药用药(ynyo)(ynyo)uu旧心三联：肾上腺素、去甲旧

9、心三联：肾上腺素、去甲(qji)(qji)肾上腺素、肾上腺素、异丙肾上腺素异丙肾上腺素u新心三联：肾上腺素、阿托品、利多卡因新心三联：肾上腺素、阿托品、利多卡因已经废用已经废用第二十三页，共四十六页。废用原因废用原因(yunyn)(yunyn)异丙肾异丙肾作用作用可增加室颤频率及振幅可增加室颤频率及振幅(zhnf)(zhnf)，冠状，冠状A A灌注压灌注压加重心肌缺血，加重心肌缺血，所以撤除。所以撤除。去甲肾去甲肾、作用作用收缩外周血管收缩外周血管 静脉推注可引静脉推注可引起严重血管痉挛起严重血管痉挛加重器官缺血加重器官缺血甚至心肌坏死。甚至心肌坏死。阿托品：心肌缺血或心梗时不用（阿托品：心肌

10、缺血或心梗时不用（增加心肌耗氧。增加心肌耗氧。利多卡因：仍可用于室颤和室速；但建议不用于急性心利多卡因：仍可用于室颤和室速；但建议不用于急性心梗后的室性心律失常和预防；梗后的室性心律失常和预防；且可导致心脏停博。且可导致心脏停博。第二十四页，共四十六页。呼吸呼吸(hx)(hx)兴奋剂使用兴奋剂使用u呼三联：可拉明0.375g，洛贝林3mg，回苏灵8mg对于呼吸心跳对于呼吸心跳(xntio)(xntio)停止者，应用呼吸兴停止者，应用呼吸兴奋剂无益。奋剂无益。只有在自主呼吸功能恢复只有在自主呼吸功能恢复后，为提高呼吸中枢兴奋性，才可以后，为提高呼吸中枢兴奋性，才可以应用。应用。第二十五页，共四十

11、六页。复苏时第一线药物复苏时第一线药物(yow)(yow)的应用的应用u肾上腺素肾上腺素u血管血管(xugun)加压素加压素u胺碘酮胺碘酮u碳酸氢钠碳酸氢钠u阿托品阿托品第二十六页，共四十六页。肾上腺素肾上腺素uu肾上腺素肾上腺素(Epinephrine,Adrenaline)uu*冠脉和脑血流冠脉和脑血流冠脉和脑血流冠脉和脑血流*收缩压和舒张压收缩压和舒张压收缩压和舒张压收缩压和舒张压*心肌心肌心肌心肌(xnj)(xnj)收缩长度收缩长度收缩长度收缩长度*心肌电活动心肌电活动心肌电活动心肌电活动*心肌需氧心肌需氧心肌需氧心肌需氧*使细颤转为粗颤使细颤转为粗颤使细颤转为粗颤使细颤转为粗颤*自律

12、性主要心血管作用自律性主要心血管作用自律性主要心血管作用自律性主要心血管作用(和和和和 肾上腺能激动剂肾上腺能激动剂肾上腺能激动剂肾上腺能激动剂)*全身血管阻力全身血管阻力全身血管阻力全身血管阻力第二十七页，共四十六页。肾上腺素肾上腺素u多年来，用于心肺复苏的药物变化较多。到目前为止，可以说只有肾上腺素仍是首选(shuxun)药u为肾上腺能受体和受体的兴奋剂，因为它1有助于增加心肌和脑组织的血流量，2可以改变细的室性颤动为粗的室性颤动，以利电除颤。无论是室性颤动，心室停搏或心电-机械分离，均适用第二十八页，共四十六页。肾上腺素剂量肾上腺素剂量(jling)(jling)uu心搏骤停心搏骤停心搏

13、骤停心搏骤停剂量：剂量：剂量：剂量：1 1常规剂量常规剂量常规剂量常规剂量:1mg1mg静推静推静推静推,无效每无效每无效每无效每3 35 5分重复分重复分重复分重复同时可1mg+250ml生理盐水(NS)或低分子右旋糖苷(D5W)，静点由1ug/min增至34ug/min。2 2不推荐常规使用不推荐常规使用不推荐常规使用不推荐常规使用(shyng)(shyng)大剂量大剂量大剂量大剂量(大剂量肾上腺素大剂量肾上腺素大剂量肾上腺素大剂量肾上腺素可提高复跳率可提高复跳率可提高复跳率可提高复跳率,但但但但 不一定增加存活率不一定增加存活率不一定增加存活率不一定增加存活率)（0.2mg/kg0.2m

14、g/kg）.eg.eg（70kg-14mg70kg-14mg）3在至少在至少2分钟分钟CPR和和1次电除颤后开始次电除颤后开始使用使用。第二十九页，共四十六页。肾上腺素用药肾上腺素用药(ynyo)(ynyo)途径途径uu不主张心内注射不主张心内注射不主张心内注射不主张心内注射uu除非除非除非除非心内按压心内按压心内按压心内按压或无其他或无其他或无其他或无其他(qt)(qt)途径途径途径途径uu臂或中心静脉注射臂或中心静脉注射臂或中心静脉注射臂或中心静脉注射1mg(11mg(1次次次次/35min)/35min)uu气管内注射气管内注射气管内注射气管内注射uu23mg23mg稀释至稀释至稀释至稀

15、释至10ml10mluu生物利用度好生物利用度好生物利用度好生物利用度好,起效时间与静注相似起效时间与静注相似起效时间与静注相似起效时间与静注相似uu气管内给药时初始剂量至少应为气管内给药时初始剂量至少应为气管内给药时初始剂量至少应为气管内给药时初始剂量至少应为2.02.5mg2.02.5mg或或或或0.3mgkg0.3mgkg第三十页，共四十六页。胺碘酮胺碘酮 1：既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，：既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降理论是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降低死亡率。但临床试验结果低死亡率。但临床试验结果(ji gu)却恰恰相反

16、，却恰恰相反，利多卡因组死亡率增加，利多卡因组死亡率增加，所以新的心肺复苏指所以新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物南将胺碘酮列为一线药物。2：主要副作用：主要副作用:低血压、心动过缓。低血压、心动过缓。第三十一页，共四十六页。胺碘酮适应症：胺碘酮适应症：(1)(1)快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者，使快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者，使用洋地黄制剂无效时，用洋地黄制剂无效时，(2)CPR2)CPR时，持续性时，持续性VTVT或或VFVF，在电除颤和使用肾上腺素，在电除颤和使用肾上腺素后，建议使用后，建议使用,(3)(3)对血流动力学稳定的对血流动力学稳定的VTVT、多形性、多形性

17、VTVT和不明起源和不明起源(qyun)(qyun)的多种复杂心动过速，推荐使用的多种复杂心动过速，推荐使用,(4)(4)用于控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室用于控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率。率。对于电击抵抗的对于电击抵抗的VF VF 应提倡及早使用。应提倡及早使用。第三十二页，共四十六页。胺碘酮的使用胺碘酮的使用(shyng)(shyng)：1：使用时间：使用时间(shjin)：对于序贯应用：对于序贯应用CPR-电除颤电除颤-CPR-肾上腺素治疗无效肾上腺素治疗无效的的室颤或无脉性室速室颤或无脉性室速患患者应首选胺碘酮。者应首选胺碘酮。2：初始量为：初始量为300mg快

18、速静推，随后电除颤快速静推，随后电除颤1次，次，如仍未恢复，如仍未恢复，10-15min后可再推注后可再推注150mg，如，如需要可以重复需要可以重复6-8次，然后按次，然后按1 mg/min的速度持的速度持续泵入续泵入6小时，再减量至小时，再减量至0.5 mg/min。每日最每日最大剂量不超过大剂量不超过2g。第三十三页，共四十六页。利多卡因利多卡因u如果没有胺碘酮，可以使用利多卡因。其显效快，时效短。u其抗心律失常作用机制：增加心肌传导时间，延长不应期，降低心肌应激性，从而提高室颤的阈值；提高室颤的阈值；降低心脏(xnzng)起搏细胞的舒张期除极速率，从而抑制心肌自律性抑制心肌自律性。利多

19、卡因在AMI合并室性心律失常时疗效确切，能降低室颤发生率。但大样本研究不能降低死亡率。不主张预防用药不主张预防用药 第三十四页，共四十六页。利多卡因利多卡因u用法用量：心跳骤停时初始冲击量1.0-1.5mg/Kg静脉快速注入。室颤室速时初始量0.5-0.25mg/kg，如果病情需要每2-3min重复给药。总量不超过(chogu)3mg/kg/h，或在1小时内用量不大于300mg。持续给药速度控制在1-4mg/kgmin第三十五页，共四十六页。1心脏骤停早期心脏骤停早期,为为呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒；随时间推；随时间推移，发生移，发生代谢性酸中毒代谢性酸中毒。碳酸氢钠曾长期作为心肺复苏一线碳酸氢

20、钠曾长期作为心肺复苏一线(yxin)用用药，目的主要是纠正组织内酸中毒。药，目的主要是纠正组织内酸中毒。目前认为目前认为，在心脏骤停早期，主要是由于呼在心脏骤停早期，主要是由于呼吸停止所继发的呼吸性酸中毒吸停止所继发的呼吸性酸中毒，如如过早给过早给予碳酸氢钠则可引起不利反应予碳酸氢钠则可引起不利反应。2它已不再作为心脏骤停时的第一线药物。它已不再作为心脏骤停时的第一线药物。碳酸氢钠碳酸氢钠(tn sun qn n)第三十六页，共四十六页。1.短暂的碱中毒短暂的碱中毒，使氧解离曲线左移，减，使氧解离曲线左移，减少血红蛋白中氧的释放，加重组织的缺氧；少血红蛋白中氧的释放，加重组织的缺氧；2.电解质

21、平衡紊乱电解质平衡紊乱，降低游离钙和非游离钙之，降低游离钙和非游离钙之比，使血清中钾离子进入细胞内，诱发恶性心比，使血清中钾离子进入细胞内，诱发恶性心律失常，并产生高血钠，增加血浆律失常，并产生高血钠，增加血浆(xujing)渗透渗透压；压；3.碳酸氢钠本身可直接抑制心脏功能，降碳酸氢钠本身可直接抑制心脏功能，降低儿茶酚胺的活性；低儿茶酚胺的活性；早期使用(shyng)碳酸氢钠的不利反应第三十七页，共四十六页。1有效通气及胸外心脏按压有效通气及胸外心脏按压10分钟后分钟后PH值仍低值仍低于于 7.1；2心脏骤停前即已存在心脏骤停前即已存在代谢性酸中毒；3对对高钾血症高钾血症所致的心脏停搏或威胁

22、生命的高所致的心脏停搏或威胁生命的高血钾血钾,应用应用(yngyng)碳酸氢钠是有效的。碳酸氢钠是有效的。4掌握掌握宁酸勿碱宁酸勿碱的原则。即的原则。即晚用、少用、慢用晚用、少用、慢用 碳酸氢钠(tn sun qn n)的适应证第三十八页，共四十六页。碳酸氢钠碳酸氢钠(tn sun qn n)使用使用1：剂量：剂量(jling)：1.0mmol/kg体重（如为体重（如为8.4%碳酸氢钠溶液，碳酸氢钠溶液，1mmol=1ml，如为，如为5%的的溶液，溶液，1ml=0.6mmol），），静脉点滴较好。静脉点滴较好。第三十九页，共四十六页。阿托品阿托品在在2010年心肺复苏指南中年心肺复苏指南中不再

23、建议（不再建议（在治疗无脉性心在治疗无脉性心电活动电活动/心博停止时）心博停止时）常规使用常规使用，并已将其从高级，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。生命支持的心脏骤停流程中去掉。如果使用：如果使用：1）禁用于禁用于型及型及AVB。2）可）可用于严重用于严重(ynzhng)的心动过缓和心搏停止。的心动过缓和心搏停止。1mg静推静推,无效无效35min重复，总量重复，总量3-5mg最大剂量最大剂量0.04mg/kg.最大量可产生完全迷走神经阻滞最大量可产生完全迷走神经阻滞.第四十页，共四十六页。去甲去甲(q ji)肾上腺素肾上腺素 u1）严重低血压(收缩压70mmHg)、外周血管低阻时

24、使用。2）禁用于低血容量患者,不应与含钾液体使用同一(tngy)静脉通道,以免被灭活第四十一页，共四十六页。心肺心肺(xn fi)(xn fi)(xn fi)(xn fi)复苏用药复苏用药药物治疗应放在药物治疗应放在CPR、除颤、气道处理、除颤、气道处理之后，一旦这之后，一旦这些处理进行后，便应些处理进行后，便应尽快建立静脉输液尽快建立静脉输液并给予药物。并给予药物。用药途径分为静脉给药、气管用药途径分为静脉给药、气管(qgun)内给药、心腔内内给药、心腔内给药三种，给药三种，目前主张首选静脉给药目前主张首选静脉给药。所有药物尽可能由。所有药物尽可能由静脉途径给予，除非来不及建立静脉途径。静脉

25、途径给予，除非来不及建立静脉途径。第四十二页，共四十六页。抢救环境抢救环境(hunjng)(hunjng)的管理的管理u维维护护好好抢抢救救秩秩序序，把把与与抢抢救救无无关关的的人人员员和和物物品品撤撤离离现现场场，使使抢抢救救现现场场有有足足够够的的空间空间u抢抢救救过过程程中中的的污污物物、污污衣衣尽尽快快清清除除，保保持持环环境境的的清清洁洁(qngji)，注注意意无无菌菌操操作作，防防止交叉感染止交叉感染第四十三页，共四十六页。家属家属(jish)(jish)的安抚的安抚u由由于于病病人人的的病病情情危危重重，家家属属大大多多是是焦焦急急痛痛苦苦(tngk)的的心心理理表表现现，所所以

26、以应应在在空空隙隙时时间间给给家家属属做做好好安安抚抚工工作作，必必要要时时将将抢抢救救进进展展告告知知家家属属。即即使使抢抢救救失失败败也也让让家家属属有有心理准备。心理准备。第四十四页，共四十六页。谢谢 谢谢第四十五页，共四十六页。内容(nirng)总结危重病人的抢救。发生了什么事情，知道自己该做什么。医生与护士的共识与思路。什么事不马上做，病人立即会死亡就先做。配合气管插管或气管切开呼吸机辅助通气。（1）缺氧乳酸升高加重组织酸中毒。1：既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高(t go)室颤阈值、预期能降低死亡率。在2010年心肺复苏指南中不再建议（在治疗无脉性心电活动/心博停止时）常规使用，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉第四十六页，共四十六页。