医学专题一十八章-内分泌11.09.ppt

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1、重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009重症病人重症病人(bngrn)(bngrn)的内分泌监测的内分泌监测宁夏医科大学附属(fsh)医院 曹相原1第一页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009目的目的(md)(md)要求要求熟熟悉悉(shx(shx)垂体危象的定义，熟垂体危象的定义，熟悉悉(shx(shx)垂体危象的治垂体危象的治疗原则疗原则熟悉甲状腺危象的临床表现及治疗原则熟悉甲状腺危象的临床表现及

2、治疗原则熟悉危重病相关的肾上腺功能不全熟悉危重病相关的肾上腺功能不全熟悉危重病相关的尿崩症的特点和处理原则熟悉危重病相关的尿崩症的特点和处理原则掌握重症患者的血糖调控掌握重症患者的血糖调控第二页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009重症内分泌紊乱的病理重症内分泌紊乱的病理(bngl)(bngl)生理基础生理基础3第三页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009重症领域常见重症领域常见(ch

3、n jin)(chn jin)内分泌紊乱性疾病内分泌紊乱性疾病 部位 功能（降低或亢进）下丘脑/垂体垂体前叶功能危象，尿崩症甲状腺甲状腺危象，粘液水肿性休克，肾上腺肾上腺皮质功能不全（危象）胰腺酮症酸中毒，高渗昏迷，低血糖昏迷，应激性高血糖等其他靶腺体或周围组织嗜鉻细胞瘤，急性高钙与低钙，第四页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009重症内分泌紊乱的病理重症内分泌紊乱的病理(bngl)(bngl)生理生理神经内分泌调节神经内分泌调节交感交感N与副交感与副交感N肾素肾素-血管紧张素血管紧张素/

4、醛固酮醛固酮胰岛素胰岛素/胰高血糖素胰高血糖素内环境内环境平衡与稳定平衡与稳定内分泌反向激素内分泌反向激素调节调节-代谢影响代谢影响内分泌对免疫内分泌对免疫系统影响系统影响HPA轴反应轴反应应应激激神经内分泌调节神经内分泌调节第五页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009下丘脑下丘脑-垂体垂体(chut)(chut)-靶腺体轴（靶腺体轴（HPA HPA）调）调节节甲状腺甲状腺肾肾上腺上腺性腺性腺靶腺体靶腺体正正反反馈馈调调节节机机制制负负反反馈馈调调节节机机制制第六页，共五十四页。重症医学专

5、科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009内分泌紊乱的基础内分泌紊乱的基础(jch)(jch)病因病因多发性内分泌腺瘤多发性内分泌腺瘤内分泌的肿瘤内分泌的肿瘤异位内分泌综合症异位内分泌综合症激素代谢异常激素代谢异常医源性内分泌紊乱医源性内分泌紊乱功能亢进功能亢进功能低下功能低下 内分泌腺体破坏或受抑制内分泌腺体破坏或受抑制 内分泌腺激素合成缺陷内分泌腺激素合成缺陷 内分泌腺以外的疾病内分泌腺以外的疾病 激素敏感性缺乏激素敏感性缺乏 医源性内分泌功能失调医源性内分泌功能失调第七页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医

6、学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009内分泌危象的诱发内分泌危象的诱发(yuf)(yuf)因素因素瞬间致颅内压或血管内压力升高（咳瞬间致颅内压或血管内压力升高（咳嗽、打喷嚏、情绪波动、潜水、正压嗽、打喷嚏、情绪波动、潜水、正压通气通气局部损伤局部损伤(snshng)(snshng)出血出血梗塞梗塞炎症炎症医源性（手术、放疗、造影）医源性（手术、放疗、造影）肿瘤肿瘤腺体增生腺体增生外伤外伤精神因素精神因素休克休克寒冷寒冷药物药物突然停药（激素）突然停药（激素）服用干扰内分泌代谢或服用干扰内分泌代谢或功能的药物功能的药物内分泌实验（

7、如内分泌实验（如TRHTRH试验、试验、GnRHGnRH试验、胰岛素低血糖试试验、胰岛素低血糖试验等验等)全身性的诱发因素全身性的诱发因素腺体局部诱发因素腺体局部诱发因素第八页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009重症内分泌疾病重症内分泌疾病(jbng)(jbng)的监测原的监测原则则9第九页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009内分泌诊断与监测步骤内分泌诊断与监测步骤重症内分泌疾病诊

8、断和监测重症内分泌疾病诊断和监测(jin c)(jin c)原则原则第十页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009重症内分泌疾病诊断和监测重症内分泌疾病诊断和监测(jin c)(jin c)原则原则2.实验室检查实验室检查 代谢紊乱的证据和状况代谢紊乱的证据和状况血中激素水平血中激素水平激素相关代谢产物（尿中激素及其代激素相关代谢产物（尿中激素及其代谢产物、血糖、电解质谢产物、血糖、电解质 激素调节功能激素调节功能(gngnng)测定（促激素）测定（促激素）动态（储备）功能测定动态（储备）功

9、能测定兴奋试验（适用于功能减退）兴奋试验（适用于功能减退）抑制试验（适用于功能亢进）抑制试验（适用于功能亢进）1.典型典型(dinxng)的临床症状和体的临床症状和体征征第十一页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009重症内分泌疾病诊断和监测重症内分泌疾病诊断和监测(jin c)(jin c)原则原则影象学检查影象学检查放射性核素检查放射性核素检查超声检查超声检查细胞学检查细胞学检查组织病理学检查组织病理学检查免疫学检查免疫学检查染色体检查染色体检查静脉导管检查静脉导管检查自身抗体检测自身抗

10、体检测胰岛素抗体胰岛素抗体(胰岛细胰岛细胞抗体胞抗体)白细胞染色体检查白细胞染色体检查HLA鉴定鉴定第十二页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009例例1 1 垂体危象垂体危象(wi xin)(wi xin)的监测的监测垂体前叶功能低下垂体前叶功能低下肾上腺皮质功能低下肾上腺皮质功能低下甲状腺功能低下甲状腺功能低下抵抗力下降抵抗力下降-易感染易感染乏力、进食少、易腹泻乏力、进食少、易腹泻电解质紊乱电解质紊乱糖原合成降低糖原合成降低不耐寒不耐寒镇痛镇静药物敏感性镇痛镇静药物敏感性排水障碍排水障

11、碍代谢缓慢代谢缓慢诱发因素诱发因素低血糖低血糖低血压低血压低血钠低血钠低体温低体温水中毒水中毒高热高热休克、昏迷休克、昏迷第十三页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009（例（例1 1）垂体）垂体(chut)(chut)危象的监测危象的监测继发垂体病变继发垂体病变下丘脑病变下丘脑病变:促垂体前叶释放激素分促垂体前叶释放激素分泌障碍；泌障碍；下丘脑下丘脑垂体之间垂体之间:分泌途径故障，分泌途径故障，原发垂体病变原发垂体病变垂体损害致前叶激素分泌减少；垂体损害致前叶激素分泌减少；垂体功能低下垂体

12、功能低下功能功能功能功能功能功能腺垂体激素腺垂体激素FSHFSH、LHLH、TSHTSH、ACTHACTH、GHGH、PRLPRL等可等可呈不同（单项、或呈不同（单项、或多项）减少，多项）减少，血皮质醇血皮质醇24h尿皮质类固醇尿皮质类固醇葡萄糖耐量试验。葡萄糖耐量试验。肾上腺激素肾上腺激素性腺激素性腺激素总总T3、T4、游离游离T3、游离游离T4测定测定甲状腺激素甲状腺激素女：雌二醇女：雌二醇男：睾酮男：睾酮第十四页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009垂体贮备功能测定垂体贮备功能测定兴

13、奋试验：如兴奋试验：如GnRHGnRH、TRHTRH、CRHCRH、GHRHGHRH等下丘脑激素等下丘脑激素来探测垂体激素的分泌反应。来探测垂体激素的分泌反应。影象学检查影象学检查CTCTMRIMRI血管造影血管造影 帮助原发病定位、定性和鉴别帮助原发病定位、定性和鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断 （例（例1 1）垂体）垂体(chut)(chut)危象的监测危象的监测第十五页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009（例（例2 2）肾上腺皮质肾上腺皮质(pzh)(pzh)功能不全功能不

14、全16第十六页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009定义：定义：机体在各种应激状态下，由于体内糖皮质激素活性机体在各种应激状态下，由于体内糖皮质激素活性绝对地或相对地供给急速不足，机体表现以循环衰绝对地或相对地供给急速不足，机体表现以循环衰竭为主要征象的危象状态称竭为主要征象的危象状态称“急性肾上腺皮质功能急性肾上腺皮质功能减退（不全）减退（不全）”或或“肾上腺危象肾上腺危象”。重症病人中，绝对性（原发性）肾上腺素分泌重症病人中，绝对性（原发性）肾上腺素分泌不足较为少见不足较为少见(sho

15、 jin)(sho jin)（常使肾上腺受到破坏至（常使肾上腺受到破坏至功能减退约功能减退约90%90%以上）。以上）。急性急性(jxng)(jxng)肾上腺功能不全肾上腺功能不全第十七页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材200920097676岁，男性岁，男性(nnxng)(nnxng)，病史：咳嗽、咳痰、发热一周，伴气短，呼吸困难病史：咳嗽、咳痰、发热一周，伴气短，呼吸困难2 2天，伴意识障碍天，伴意识障碍4 4小小时收住院。家属补充病史，一周前时收住院。家属补充病史，一周前“感冒感冒”，后痰多，

16、黄脓、食欲差，后痰多，黄脓、食欲差，精神差乏力，卧床也已精神差乏力，卧床也已4-54-5天。既往高血压病约天。既往高血压病约1010年，最高年，最高180/120mmHg180/120mmHg。一年前诊断。一年前诊断“腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞”。就诊期间恶性，呕吐一。就诊期间恶性，呕吐一次。急诊室检查发现次。急诊室检查发现BP70/40mmHg,PaOBP70/40mmHg,PaO2 255mmHg55mmHg。给予体液复苏和多巴胺。给予体液复苏和多巴胺维持血压，以及插管，带呼吸机转入维持血压，以及插管，带呼吸机转入ICUICU。查体：查体：一般情况差，指端轻发绀，四肢末梢发凉；神智恍惚，烦躁

17、。肤色较黑黝，一般情况差，指端轻发绀，四肢末梢发凉；神智恍惚，烦躁。肤色较黑黝，双下肢较明显。双下肢较明显。T T：3838；R R：3636次次/min/min；BPBP：80/50mmHg80/50mmHg（多巴胺（多巴胺10g/min/kg10g/min/kg维持下维持下)；HR126HR126次次/min/min，SPOSPO2 29093%9093%；心肺：左肺底呼吸音低，可闻细小湿罗音，心脏心肺：左肺底呼吸音低，可闻细小湿罗音，心脏（-）腹部：腹壁肌张力偏高，但无压痛与发跳痛。神经系统检查无定位体征。腹部：腹壁肌张力偏高，但无压痛与发跳痛。神经系统检查无定位体征。例例2 2 Cas

18、e第十八页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009实验室：实验室：白细胞白细胞1.461.4610109 9/L/L，分类杆状，分类杆状23%23%，HB 9.7g/dl.HB 9.7g/dl.尿常规尿常规(-)(-)生化：生化：NaNa+129 mmol/L,K129 mmol/L,K+4.9mmol/L,BUN 45mmol/L,4.9mmol/L,BUN 45mmol/L,Cr1.7mmol/L,BG 55 mg/dlCr1.7mmol/L,BG 55 mg/dl脑、肺部脑、肺部CTC

19、T：脑部多发性腔隙性梗塞；脑部多发性腔隙性梗塞；左下肺实变浸左下肺实变浸润病变；润病变；血气分析：血气分析：PH 7.25,POPH 7.25,PO2 269mmHg,PCO69mmHg,PCO2 2 37mmHg BE-5.837mmHg BE-5.8血清血清(xuqng)(xuqng)皮质醇水平：皮质醇水平：11g/dl11g/dl，ACTHACTH：略高于正常范围：略高于正常范围例例2 Case第十九页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009诊断与诊断依据诊断与诊断依据(yj)(yj)

20、肺部感染肺部感染起病呼吸道起病呼吸道T38T38；R36R36次次/min/min；左肺底有细湿罗音；左肺底有细湿罗音白细胞降低白细胞降低痰培养：肠科杆菌痰培养：肠科杆菌影像学：影像学：左下左下肺浸润阴影肺浸润阴影感染性休克感染性休克神智有障碍（恍惚，烦躁）神智有障碍（恍惚，烦躁）BPBP：80/50mmHg80/50mmHg，HR126HR126次次/min/min代谢性酸中毒；代谢性酸中毒；肾上腺皮质功能低下？肾上腺皮质功能低下？既往有乏力、体重下降既往有乏力、体重下降6 6个月；个月；皮肤黑黝皮肤黑黝；休克（顽固性低血压）休克（顽固性低血压）生化：低钠、低血糖生化：低钠、低血糖特殊检查：

21、特殊检查：血清皮质醇水平：血清皮质醇水平：11g/dl11g/dl例例2 2 Case第二十页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009需进一步检查：需进一步检查：继发性？原发性？继发性？原发性？增加增加ACTHACTH刺激试验刺激试验肾上腺超声或影像学（肾上腺超声或影像学（CTCT）检查）检查结果：结果：ACTHACTH刺激后刺激后血清皮质醇水平血清皮质醇水平(shupng)(shupng)：9g/dl9g/dl超声发现：双侧肾上腺形态基本正常。超声发现：双侧肾上腺形态基本正常。最后确诊：最

22、后确诊：肾上腺皮质功能不全，不除外原发性肾上腺皮质功能不全，不除外原发性例例2 Case2 Case第二十一页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009与重症有关与重症有关(yugun)(yugun)的肾上腺功能不全的肾上腺功能不全原发性肾上腺功能不全原发性肾上腺功能不全1糖皮质激素抵抗现象糖皮质激素抵抗现象3 继发性（相对性）肾上腺皮质功能不全继发性（相对性）肾上腺皮质功能不全2第二十二页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材

23、标准教材标准教材标准教材20092009相对性的肾上腺素不足相对性的肾上腺素不足(relative adrenal insufficiency(relative adrenal insufficiency，RAI)RAI)非常普遍，非常普遍，危重病人中的发生率估计在危重病人中的发生率估计在0.1-30%0.1-30%，随年，随年龄、病种、危重病程度而变化；龄、病种、危重病程度而变化；脓毒症休克脓毒症休克+肾上腺功能减退，发病率和病死率显著增加（肾上腺功能减退，发病率和病死率显著增加（25-25-40%40%），死亡率高于），死亡率高于50%50%5555岁以上的术后患者中约岁以上的术后患者中约

24、32.7%32.7%；儿童；儿童(r tng)(r tng)感染性休克中感染性休克中RAIRAI的发生率达的发生率达23%-52%23%-52%给肾上腺切除术动物类固醇治疗可改善存活率给肾上腺切除术动物类固醇治疗可改善存活率给予拟诊病人激素治疗，能够从治疗中获取收益给予拟诊病人激素治疗，能够从治疗中获取收益（相对性）急性（相对性）急性(jxng)(jxng)肾上腺功能不全肾上腺功能不全第二十三页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009RAIRAI的发病的发病(f bng)(f bng)机理机

25、理 HPA轴调节轴调节(tioji)受抑制受抑制LPSLPS直接直接(zhji)(zhji)影响皮影响皮质醇作用质醇作用循环中大量细胞因子、循环中大量细胞因子、炎性介质作用炎性介质作用IL-1,IL-6IL-1,IL-6肾上腺组织缺血、缺氧肾上腺组织缺血、缺氧灌注损伤灌注损伤肾上腺皮质醇肾上腺皮质醇储储备、分泌不足，代谢备、分泌不足，代谢障碍障碍第二十四页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009糖皮质激素抵抗现象（感染糖皮质激素抵抗现象（感染(gnrn)(gnrn)）机理）机理GCS拮抗物增

26、多拮抗物增多(zn du)受体对配体的亲和力受体对配体的亲和力下降下降GCS向炎症部向炎症部位转运障碍；位转运障碍；炎症部位代谢障炎症部位代谢障碍；碍；受体前水平受体前水平受体前水平受体前水平受体数减少受体数减少受体功能障碍受体功能障碍受体基因变异受体基因变异受体受体的副作用的副作用受体水平受体水平受体水平受体水平其他其他其他其他(qt)(qt)第二十五页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009重症糖皮质激素代谢障碍重症糖皮质激素代谢障碍(zhng i)(zhng i)发生机制发生机制炎症炎

27、症-肾上腺功能抑制肾上腺功能抑制肾上腺缺血灌注损伤肾上腺缺血灌注损伤机体机体ACTHACTH浓度偏低浓度偏低其他其他相对性肾上腺功能不相对性肾上腺功能不全全糖皮质激素相对不足糖皮质激素相对不足循环衰竭、休克循环衰竭、休克糖皮质激素抵抗糖皮质激素抵抗 受体亲和力下降受体亲和力下降受体亲和力下降受体亲和力下降炎症部位炎症部位GCS转运障碍转运障碍GCS浓度调节障碍浓度调节障碍第二十六页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009原发性继发性病因自身免疫性疾病、TB、炎症、肿瘤 继发下丘脑、垂体病变，

28、或肾上腺功能受抑制（sepsis)肾上腺结构结构受到破坏结构完整激素异常肾上腺素、醛固酮可分别或同时绝对缺乏，可伴性激素肾上腺素分泌相对醛固酮和性激素正常促激素ACTH ACTH正常或低血压有可有血K+高血钾正常或低血钾血Na+低血钠低血钠代酸可有合并休克病人其他毛发异常、直立性低血压正常急性肾上腺功能不全急性肾上腺功能不全病因与临床病因与临床(ln chun)(ln chun)症状症状第二十七页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009血清皮质醇测定：血清皮质醇测定：正常范围在正常范围在5-

29、24g/dl 5-24g/dl（随机）（随机）结果判定：结果判定：非应激状态下基础皮质醇非应激状态下基础皮质醇3ug/dl3ug/dl；应激状态下，随机血清皮质醇应激状态下，随机血清皮质醇25ug/dl25ug/dl，ACTHACTH兴奋试验：兴奋试验：普通剂量普通剂量(又称高剂量，又称高剂量，HD-ACTH)HD-ACTH)兴奋试验，兴奋试验，静脉给予促肾上腺皮质激素（静脉给予促肾上腺皮质激素（ACTHACTH）250g250g，分别，分别(fnbi)(fnbi)抽取注射前，注射后抽取注射前，注射后30min30min，60min60min的血皮质醇。的血皮质醇。低剂量兴奋试验（低剂量兴奋试

30、验（LD-ACTHLD-ACTH），），ACTH 250g ACTH 250g 稀释到稀释到250 ml250 ml盐水内，抽取盐水内，抽取1g/ml1g/ml静脉静脉注射。同样测定试验前、注射。同样测定试验前、3030和和60 min60 min血浆皮质醇。血浆皮质醇。重症肾上腺功能重症肾上腺功能(gngnng)(gngnng)不全试验不全试验第二十八页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009危重病人（存在肾上腺危象特征者）危重病人（存在肾上腺危象特征者）皮质激素替代治疗皮质激素替代治疗增

31、加增加ACTH刺激试验刺激试验9g/dl9g/dl低肾上腺皮质功能低肾上腺皮质功能除外除外循环与呼吸不循环与呼吸不能缓解者能缓解者随机皮质醇测定随机皮质醇测定15g/dl1524g/dl24g/dl重症肾上腺功能重症肾上腺功能(gngnng)不全的诊断与处理流程不全的诊断与处理流程第二十九页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009提高重症内分泌紊乱的临床诊断提高重症内分泌紊乱的临床诊断(zhndun)(zhndun)意意识识下列情况应警惕肾上腺功能不全：下列情况应警惕肾上腺功能不全：既往有糖

32、皮质激素治疗史，或有类似既往有糖皮质激素治疗史，或有类似“库兴库兴”特征者；特征者；低血压伴有慢性消瘦和软弱者；低血压伴有慢性消瘦和软弱者；有无法解释的低血压或容量消耗伴发热、脱水、疲乏无力、关节痛、眩晕等。（有无法解释的低血压或容量消耗伴发热、脱水、疲乏无力、关节痛、眩晕等。（*出现在出现在有结核、肿瘤、有结核、肿瘤、AIDSAIDS、多种内分泌缺陷疾病、白癜风，及可能引起肾上腺皮质功能不全药、多种内分泌缺陷疾病、白癜风，及可能引起肾上腺皮质功能不全药物使用者）；物使用者）；不能常规不能常规(chnggu)(chnggu)解释的电解质紊乱；解释的电解质紊乱；低血压伴有低血糖、嗜酸细胞增多、皮

33、肤色素沉着、毛发稀疏与异常分布者；低血压伴有低血糖、嗜酸细胞增多、皮肤色素沉着、毛发稀疏与异常分布者；已处于休克，经积极体液复苏和血管活性药物抗休克，疗效反应较差者应考虑除外本病可能。已处于休克，经积极体液复苏和血管活性药物抗休克，疗效反应较差者应考虑除外本病可能。第三十页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009重症病人重症病人(bngrn)(bngrn)糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用31第三十一页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培

34、训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009肾上腺皮质激素分泌肾上腺皮质激素分泌(fnm)(fnm)与调控与调控网状带网状带性激素性激素球状带球状带盐皮质素盐皮质素束状带束状带糖皮质素糖皮质素球状带球状带束状带束状带网状网状带带醛固酮、去氧皮质酮醛固酮、去氧皮质酮：主要影响水盐代谢，增加肾脏远曲主要影响水盐代谢，增加肾脏远曲小管和集合管对钠离子的再吸收和钾小管和集合管对钠离子的再吸收和钾离子的排泄（保钠排钾），离子的排泄（保钠排钾），较少用，慢性肾上腺皮质功能减退较少用，慢性肾上腺皮质功能减退症（艾迪生病）症（艾迪生病）氢化可的松、可的松：氢化可的松、可的松：主要影响糖、脂肪、蛋白质代

35、谢，主要影响糖、脂肪、蛋白质代谢，药理剂量时作用广泛药理剂量时作用广泛去氢异雄酮、雌二醇：去氢异雄酮、雌二醇：通常不包括在皮质醇激素内通常不包括在皮质醇激素内第三十二页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009人体激素分类人体激素分类(fn li)(fn li)与类型与类型肽类激素肽类激素(j s)(j s)甲状旁腺素甲状旁腺素胰岛素胰岛素降钙素降钙素氨基酸类激素氨基酸类激素甲状腺素（甲状腺素（T4T4）三碘甲腺原氨酸（三碘甲腺原氨酸（T3T3）胺类激素胺类激素肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素去甲

36、肾上腺素多巴胺多巴胺类固醇激素类固醇激素糖皮质激素糖皮质激素盐皮质激素盐皮质激素雄性激素雄性激素1 1，25-25-二羟二羟D3D3第三十三页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009不同不同(b tn)(b tn)类型激素的作用方式类型激素的作用方式激素的作用方式激素的作用方式胞膜受体：胞膜受体：（肽类、生物胺及前列腺素等）（肽类、生物胺及前列腺素等）通过与胞膜受体结合，通过激活受体产生第二信使在细胞内进通过与胞膜受体结合，通过激活受体产生第二信使在细胞内进行信号放大传导、促进蛋白合成，引发

37、或表达细胞产生生理效行信号放大传导、促进蛋白合成，引发或表达细胞产生生理效应及生物活性。应及生物活性。胞内受体：胞内受体：（类固醇、氨基酸类激素类）（类固醇、氨基酸类激素类）通过是进入细胞，与细胞浆内的受体结合，形成激素通过是进入细胞，与细胞浆内的受体结合，形成激素受体复合物，进入细胞核；受体复合物，进入细胞核；或者是激素直接进入细胞核与核内的受体形成激素或者是激素直接进入细胞核与核内的受体形成激素受体复合物，启动受体复合物，启动DNA DNA，促转，促转录录(zhun l)(zhun l)mRNA,mRNA,翻译出活性蛋白质，发挥生理效应。翻译出活性蛋白质，发挥生理效应。第三十四页，共五十四

38、页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009血循环中激素存在形式血循环中激素存在形式结合型结合型游离型游离型游离型激素可进入细胞游离型激素可进入细胞(xbo)(xbo)内发挥其生物作用并参与激素合内发挥其生物作用并参与激素合成的反馈调节成的反馈调节 激素浓度和转运蛋白结合量、亲和性均可影响其结合型和游激素浓度和转运蛋白结合量、亲和性均可影响其结合型和游离型激素的比值。离型激素的比值。激素降解与转换激素降解与转换激素通过血液、淋巴液和细胞外液转运到靶细胞发挥激素通过血液、淋巴液和细胞外液转运到靶细胞发挥作用

39、，经肝肾和靶细胞降解而灭活。作用，经肝肾和靶细胞降解而灭活。不同类型激素的作用不同类型激素的作用(zuyng)(zuyng)方式方式第三十五页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009糖皮质醇的药理作用及副作用糖皮质醇的药理作用及副作用抗炎作用抗炎作用增强糖异生作用增强糖异生作用抗休克作用抗休克作用免疫抑制免疫抑制抗毒素抗毒素诱发和加重感染诱发和加重感染退热作用退热作用副副 作作 用用影响伤口愈合影响伤口愈合胃肠道出血胃肠道出血抗休克机制：抗休克机制：与抗炎、抑制免疫有关。与抗炎、抑制免疫有关

40、。减少心肌抑制因子形成。减少心肌抑制因子形成。扩张痉挛血管和增强心肌收缩。扩张痉挛血管和增强心肌收缩。抗毒：提高机体对内毒素耐受力抗毒：提高机体对内毒素耐受力。抑制体温中枢、有退热作用。抑制体温中枢、有退热作用。免疫抑制作用在免疫反应各免疫抑制作用在免疫反应各阶段阶段。抑制抗原吞噬和处理；抑制抗原吞噬和处理；影响淋巴细胞；影响淋巴细胞；干扰补体参与免疫反应；干扰补体参与免疫反应；抑制免疫性炎症反应。抑制免疫性炎症反应。抗炎作用特点：抗炎作用特点：作用强大：减轻、改善早期作用强大：减轻、改善早期（或急性）炎症症状；防止晚期（或急性）炎症症状；防止晚期（或慢性）炎症后遗症。（或慢性）炎症后遗症。无

41、特异性：抗各种炎症。无特异性：抗各种炎症。可局部应用。可局部应用。促进蛋白质分解促进蛋白质分解第三十六页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009糖皮质激素类作用(zuyng)特点类别药 物等效剂量(mg)抗炎作用水盐代谢糖代谢半衰期（min）半效期（h）短效氢化可的松可的松20251.00.81.00.81.00.89090812812中效泼尼松泼尼松龙甲泼尼龙曲安西龙(去炎松)55443.54.05.05.00.60.60.503.54.05.05.02002002002001236123

42、612361236长效地塞米松倍他米松0.750.603025350030303530030036543654外用氟氢可的松氟轻松1240 125 第三十七页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009重症糖皮质激素用法重症糖皮质激素用法(yn f)(yn f)与疗程与疗程替代治疗（替代治疗（皮质皮质(pzh)功功、垂体前叶功能、垂体前叶功能，及肾上腺切除术后），及肾上腺切除术后）冲击疗法（冲击疗法（严重严重(ynzhng)感染、各种休克、危重症抢救等）感染、各种休克、危重症抢救等）长期治疗长期

43、治疗（肾病综合征、顽固哮喘等、结缔组织疾病等）肾病综合征、顽固哮喘等、结缔组织疾病等）第三十八页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009重症病人重症病人(bngrn)(bngrn)的糖皮质激素剂量问题的糖皮质激素剂量问题2008年严重感染和感染性休克治疗指南建议：年严重感染和感染性休克治疗指南建议：结果结果成人感染性休克：氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者（成人感染性休克：氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者（C）结果结果如果可获得氢化可的松

44、，就不建议选用地塞米松（如果可获得氢化可的松，就不建议选用地塞米松（2B）结果结果当患者不再需要血管升压药时，停用糖皮质激素治疗（当患者不再需要血管升压药时，停用糖皮质激素治疗（2D）结果结果对严重感染性休克者，每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松对严重感染性休克者，每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量当量（1A）结果结果对无休克的全身性感染者，不推荐应用激素；对无休克的全身性感染者，不推荐应用激素；但对于长期应用激素或有内分泌疾病者，可继续应用维持量或冲击量，但对于长期应用激素或有内分泌疾病者，可继续应用维持量或冲击量，激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证（激素维持治疗或使用应

45、激剂量激素没有禁忌证（1D）结果结果如果无氢化可的松，且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性，加每日口服氟可的松（如果无氢化可的松，且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性，加每日口服氟可的松（50g）如果使用了氢化可的松，则氟可的松可任意选择（如果使用了氢化可的松，则氟可的松可任意选择（2C）第三十九页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009重症病人的血糖控制重症病人的血糖控制(kngzh)(kngzh)与与监测监测40第四十页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资

46、质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009与重症有关与重症有关(yugun)(yugun)的高血糖：的高血糖：应激性高血糖（应激性高血糖（SHGSHG）占总出院病人占总出院病人(bngrn)(bngrn)的的9.59.5；ICU ICU 约为约为80-9080-90；糖尿病加重糖尿病加重酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性非酮症高渗性非酮症原发或继发内分泌性疾病原发或继发内分泌性疾病医源性高血糖医源性高血糖（98.7%of 1548 patients BS 110 mg/dl(Van den Berghe study,2001)第四十一页，共五十四页。重症医学专科资质培

47、训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009SHG细胞因子释放细胞因子释放(shfng)TNF-、IL-1、IL6胰岛素抵抗胰岛素抵抗(dkng)反向调节反向调节(tioji)激素激素糖皮激素糖皮激素胰高糖素胰高糖素儿茶酚胺儿茶酚胺生长激素生长激素Sepsis/创伤创伤/休克休克/手术手术SHGSHG病因与发病机制病因与发病机制第四十二页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009SHGSHG的病理生理的病理生理(shngl)(

48、shngl)效应效应高血糖高血糖糖代糖代谢谢紊乱紊乱脂代脂代谢谢紊乱紊乱内内环环境紊乱境紊乱高分解代高分解代谢谢临床病理生理改变临床病理生理改变电电解解质质稳稳乱乱高高渗渗细细胞胞脱脱水水高高渗渗昏昏迷迷酮酮症症酸酸中中毒毒免免疫疫力力心心梗梗发发生生与与病病死死率率脑脑血血管管缺缺血血肾肾功功能能障障碍碍发发生生率率颅颅脑脑术术后后再再出出血血伤伤口口愈愈合合不不良良营营养养不不良良感感染染率率组组织织肌肌群群减减少少并发症与病死率并发症与病死率负负氮氮平平衡衡43第四十三页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教

49、材标准教材20092009重症血糖重症血糖(xutng)(xutng)控制研究进展与问题控制研究进展与问题合理的目标血糖水平？合理的目标血糖水平？可信的结果可信的结果?低血糖的带来的死亡率增加。低血糖的带来的死亡率增加。近近期期问问题题严格控制血糖可改善危重与专科危重病人的预后，严格控制血糖可改善危重与专科危重病人的预后，降低多种疾病并发症发生率，降低多种疾病并发症发生率，减少相关危重病支持手段（减少相关危重病支持手段（MV/输血输血/透析等），透析等），减少住院或减少住院或ICU留滞时间，并降低医疗费用等。留滞时间，并降低医疗费用等。前前期期研研究究治治疗疗策策略略严格血糖控制（严格血糖控制

50、（Trict glucose control，TGC)强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗(Intensive insulin therapy，IIT)胰岛素输注方案胰岛素输注方案(insulin infusion Protocol，IIP）第四十四页，共五十四页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009血糖血糖(xutng)(xutng)控制方法控制方法积极解除应激因素积极解除应激因素:合理合理(hl)(hl)输注葡萄糖输注葡萄糖:葡萄糖的浓度：正确的热氮比和营养配给葡萄糖的浓度：正确的热氮比和营养配给输注速度