医学专题一呼吸机相关性肺炎的诊治1.ppt

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1、呼吸机相关呼吸机相关(xinggun)性肺炎性肺炎（Ventilator-AssociatedPneumonia,VAP)第一页，共三十四页。VAP的发病的发病(fbng)情况情况v气管插管患者气管插管患者VAP发病率发病率6%50%v气管插管患者每天累积发病率气管插管患者每天累积发病率1%3%v 死亡率高达死亡率高达303050%50%v VAP VAP患者平均花费约患者平均花费约3000300060006000$v 额外住院额外住院(zh yun)(zh yun)时间平均时间平均1313天天第二页，共三十四页。VAP的分类的分类(fnli)早期发病的早期发病的VAPVAP 机械通气机械通气

2、(tng q)(tng q)7 7天内（主要是前天内（主要是前3 34天）发天）发病病 晚期发病的晚期发病的VAPVAP 机械通气机械通气7 7天后天后发病发病第三页，共三十四页。VAP的发病的发病(fbng)机制机制 口咽部的分泌物大量吸入口咽部的分泌物大量吸入 被污染被污染(wrn)(wrn)的气雾溶液吸入的气雾溶液吸入 胃肠道定植菌逆行与吸入胃肠道定植菌逆行与吸入 医务人员护理、操作、吸痰不规范医务人员护理、操作、吸痰不规范第四页，共三十四页。VAP需要关注需要关注(gunzh)的问题的问题v诊断诊断(zhndun)标准标准v病原菌病原菌v起始抗生素选择起始抗生素选择v预防预防第五页，共

3、三十四页。诊诊断断必要条件必要条件气管插管机械通气气管插管机械通气(tngq)后胸片出现新后胸片出现新的浸润影，不能用其他原因解释的浸润影，不能用其他原因解释次要条件（至少满足两条）次要条件（至少满足两条）T38CWBC10000/mm3或或4000/mm3脓性气道分泌物脓性气道分泌物第六页，共三十四页。难治性难治性VAP足量抗生素治疗足量抗生素治疗3天无反应天无反应(fnyng)多重耐药多重耐药仅对具有严重副作用的抗生素敏感仅对具有严重副作用的抗生素敏感第七页，共三十四页。开始应用开始应用(yngyng)抗生素的时间抗生素的时间诊断诊断VAP后，应尽量后，应尽量(jnling)在在12h内选

4、择内选择合适的抗生素。合适的抗生素。延迟应用抗生素（延迟应用抗生素（48h后），增加后），增加死亡率。死亡率。第八页，共三十四页。抗生素治疗抗生素治疗(zhlio)疗程疗程美国胸科学会建议疗程应取决于美国胸科学会建议疗程应取决于l肺炎的严重程度肺炎的严重程度l对临床治疗的反应时间对临床治疗的反应时间l致病菌情况致病菌情况(qngkung)（最为关键）（最为关键）714天：流感嗜血杆菌、金葡菌天：流感嗜血杆菌、金葡菌1421天：绿脓杆菌、不动杆菌、天：绿脓杆菌、不动杆菌、空洞形成、多叶病变、空洞形成、多叶病变、营养不良营养不良第九页，共三十四页。对于早期发病（对于早期发病（7天）的天）的VAP，

5、单一单一(dny)抗生素治疗是否足够？抗生素治疗是否足够？第十页，共三十四页。早期发病早期发病(fbng)的的VAP病原菌情况病原菌情况肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血流感嗜血(shxu)杆菌杆菌肠道革兰氏阴性杆菌肠道革兰氏阴性杆菌甲氧西林敏感的金葡菌甲氧西林敏感的金葡菌第十一页，共三十四页。早期发病早期发病(fbng)的的VAP抗生素应用（抗生素应用（1）多数认为对于早期发病的多数认为对于早期发病的VAP，单用一种抗，单用一种抗生素足够了，抗生素可选用生素足够了，抗生素可选用(xunyng)：内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂无抗绿脓作用的头孢三代或头孢二代无抗绿脓作用的头孢三代或头

6、孢二代新一代氟喹喏酮类新一代氟喹喏酮类碳青酶烯类碳青酶烯类第十二页，共三十四页。早期发病早期发病(fbng)的的VAP抗生素应用（抗生素应用（2）对于下列对于下列(xili)患者，可以考虑联合应用抗生素患者，可以考虑联合应用抗生素COPD患者患者长期应用皮质激素患者长期应用皮质激素患者营养不良患者营养不良患者第十三页，共三十四页。对于对于(duy)晚期发病（插管后晚期发病（插管后7天）的天）的VAP是否需要联合抗菌治疗？是否需要联合抗菌治疗？第十四页，共三十四页。晚期发病晚期发病(fbng)的的VAP病原菌情况病原菌情况绿脓杆菌绿脓杆菌(lnnnjn)耐药不动杆菌耐药不动杆菌耐药肠杆菌耐药肠杆

7、菌耐药克雷白杆菌耐药克雷白杆菌第十五页，共三十四页。晚期发病晚期发病(fbng)的的VAP抗生素应用抗生素应用联合联合(linh)应用抗生素应用抗生素氨基糖甙类氨基糖甙类+抗绿脓的广谱抗绿脓的广谱内酰胺类内酰胺类氨基糖甙类氨基糖甙类+碳青酶烯类碳青酶烯类氟喹喏酮类氟喹喏酮类+抗绿脓的广谱抗绿脓的广谱内酰胺类内酰胺类第十六页，共三十四页。厌氧菌厌氧菌厌氧菌在厌氧菌在VAP中的致病作用尚有中的致病作用尚有争议，多数认为厌氧菌很少引起争议，多数认为厌氧菌很少引起VAP，除非患者有误吸发生，一，除非患者有误吸发生，一般不用般不用(byng)抗厌氧菌药物。抗厌氧菌药物。第十七页，共三十四页。痰中发现念珠

8、菌是否痰中发现念珠菌是否(shfu)加用抗真菌药物加用抗真菌药物念珠菌很少引起念珠菌很少引起VAP，在痰中找到念珠，在痰中找到念珠菌，即使量较多，也可能是污染菌，即使量较多，也可能是污染(wrn)，除非患者是粒缺患者或免疫受抑患者。除非患者是粒缺患者或免疫受抑患者。第十八页，共三十四页。先前未接受抗生素治疗的先前未接受抗生素治疗的VAP患者患者(hunzh)，MRSA感感染率很低。昏迷、神外手术、颅脑外伤患者染率很低。昏迷、神外手术、颅脑外伤患者(hunzh)感感染甲氧西林敏感的金葡菌的机会很高，选用染甲氧西林敏感的金葡菌的机会很高，选用苯唑西林苯唑西林治疗比糖肽类好。治疗比糖肽类好。万古霉素

9、用于万古霉素用于l特定患者：先前用过多种抗菌素特定患者：先前用过多种抗菌素l特定医院：特定医院：MRSA常见常见万古霉素的应用万古霉素的应用(yngyng)第十九页，共三十四页。预防预防(yfng)(yfng)VAPVAP的措施的措施 控制胃内容物反流控制胃内容物反流 避免肺不张避免肺不张 清除声门下分泌物清除声门下分泌物 清除肠道细菌清除肠道细菌 注意消毒注意消毒(xio d)(xio d)、无菌操作、无菌操作 改进营养改进营养第二十页，共三十四页。胃腔病原菌是引起气管插管患者发生胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAPVAP的病原菌重要来源。的病原菌重要来源。尤其患者处于平卧位，放置鼻管或及

10、胃中尤其患者处于平卧位，放置鼻管或及胃中含有大量内容物时易发生胃内容物返流。含有大量内容物时易发生胃内容物返流。采取半卧位，床头抬高采取半卧位，床头抬高4545可能是减少可能是减少(jinsho)(jinsho)胃内胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效方法。容物返流进入下呼吸道的简单有效方法。控制控制(kngzh)(kngzh)胃内容物返流胃内容物返流第二十一页，共三十四页。应用阿片类镇痛、镇静的机械应用阿片类镇痛、镇静的机械(jxi)(jxi)通气患者，通气患者，胃肠蠕动减慢，易发生胃内容物返流。胃肠蠕动减慢，易发生胃内容物返流。经胃肠应用纳洛酮可以对抗阿片类的胃肠道副经胃肠应用纳洛酮可以对抗

11、阿片类的胃肠道副作用，减少胃内容物返流，降低作用，减少胃内容物返流，降低VAPVAP发生率。发生率。胃肠应用胃肠应用(yngyng)(yngyng)纳洛酮纳洛酮第二十二页，共三十四页。正常胃腔内正常胃腔内p p值保持在，当胃腔内值保持在，当胃腔内p p值升高时，值升高时，胃内革兰阴性杆菌胃内革兰阴性杆菌(gnjn)(gnjn)过度生长，许多研究证实定植于下过度生长，许多研究证实定植于下呼吸道的革兰阴性杆菌呼吸道的革兰阴性杆菌(gnjn)(gnjn)的的20204040源于胃腔。源于胃腔。预防和治疗应激性溃疡，常用药物有抗酸剂、预防和治疗应激性溃疡，常用药物有抗酸剂、受体受体拮抗剂和硫糖铝。一般

12、认为这类药物防治应激性溃拮抗剂和硫糖铝。一般认为这类药物防治应激性溃疡的效果无显著差别，应倡导优先选用硫糖铝。疡的效果无显著差别，应倡导优先选用硫糖铝。改进应激性溃疡防治改进应激性溃疡防治(fngzh)方法方法第二十三页，共三十四页。机械通气机械通气(tng q)(tng q)患者长期卧床不动，可导致患者长期卧床不动，可导致肺不张，降低清除气道分泌物的能力。肺不张，降低清除气道分泌物的能力。采用特制的床（带有旋转平台或交替充气采用特制的床（带有旋转平台或交替充气/放放气床垫），每隔一段时间对病人进行翻动，气床垫），每隔一段时间对病人进行翻动，可以解决上述问题。可以解决上述问题。持续持续(chx

13、)(chx)振动振动第二十四页，共三十四页。气管插管患者的声门下气管插管患者的声门下(mnxi)(mnxi)与气管导管气囊之间的间与气管导管气囊之间的间隙常有严重污染的积液存在，该积液被误吸进入下呼吸隙常有严重污染的积液存在，该积液被误吸进入下呼吸道是道是VAPVAP的病原菌重要来源。的病原菌重要来源。应用声门下可吸引气管导管定时或持续吸引该分泌物，可降应用声门下可吸引气管导管定时或持续吸引该分泌物，可降低由原发内源性菌群（革兰阳性球菌、流感嗜血杆菌等）引低由原发内源性菌群（革兰阳性球菌、流感嗜血杆菌等）引起的起的VAPVAP发生率，但对继发内源原性菌群（肠杆菌科细菌和铜发生率，但对继发内源原

14、性菌群（肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等）引起的绿假单胞菌等）引起的VAPVAP发病预防效果较差。发病预防效果较差。声门下声门下(mnxi)(mnxi)分泌物的引流分泌物的引流第二十五页，共三十四页。第二十六页，共三十四页。目前常用的用药为粘膜不吸收抗生素妥布霉素、目前常用的用药为粘膜不吸收抗生素妥布霉素、多粘菌素、二性霉素，一般多粘菌素、二性霉素，一般(ybn)(ybn)认为可降低的认为可降低的发病率，但能否降低的病死率仍有争议。发病率，但能否降低的病死率仍有争议。目前不作未为常规预防目前不作未为常规预防VAPVAP感染的方法，仅感染的方法，仅应用于高危群体的预防。应用于高危群体的预防。选择性消

15、化道脱污染选择性消化道脱污染(wrn)(wrn)（selectiv digestive decontamination,SDDselectiv digestive decontamination,SDD）第二十七页，共三十四页。医务人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡萄的定植，医务人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡萄的定植，不洗手就接触别的患者，极有可能导致病原菌在不洗手就接触别的患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入致使细菌进入(jnr)(jnr)下呼吸道引起下呼吸道引起VAPVAP。但目前能严格遵守洗手制度的医务人员

16、很少。但目前能严格遵守洗手制度的医务人员很少。洗洗 手手第二十八页，共三十四页。病房应有病房应有(yn yu)(yn yu)良好的通风，定期进行室内消毒良好的通风，定期进行室内消毒 严格消毒器械，包括呼吸机、雾化器等严格消毒器械，包括呼吸机、雾化器等 呼吸机管道以呼吸机管道以2 27 7天更换言之次为宜天更换言之次为宜 带一次性手套吸痰，每次吸痰后更换吸痰管带一次性手套吸痰，每次吸痰后更换吸痰管 消消 毒毒第二十九页，共三十四页。营养不良是发病营养不良是发病(f bng)(f bng)的危险因素之一，营养支持治疗亦的危险因素之一，营养支持治疗亦是危重病患者常规治疗的一部分。从预防是危重病患者常

17、规治疗的一部分。从预防VAPVAP发病发病(f bng)(f bng)的的角度来看，肠道喂养方法优于全胃肠外营养。角度来看，肠道喂养方法优于全胃肠外营养。肠道喂养可最大限度减少细菌通过肠粘膜向肝脏和血液移肠道喂养可最大限度减少细菌通过肠粘膜向肝脏和血液移行，并可维持正常肠道菌群平衡。因此肠道喂养可预防感行，并可维持正常肠道菌群平衡。因此肠道喂养可预防感染。染。改进营养支持治疗改进营养支持治疗(zhlio)(zhlio)方法方法第三十页，共三十四页。1.George DL.Epidemiology of nosocomial pneumonia in ICU 2.patients.Clin Ch

18、est Med,1995,16:29-442.Kollef MH,Silver P,Murphy DM,et al.The effect of late-onset ventilator-associated pneumonia in determining patient mortality.Chest,1995,108:1655-16623.Kollef MH.The prevention of ventilator-associated pneumonia.N Engl J Med,1999 340:627-6344.Valles J,Artigas A,Rello J,Bonsoms

19、N,Fontanals D,Blanch L,et al.Continuous aspiration of subglottic secretions in preventing ventilator-associated pneumonia.Ann Intern Med 1995;122:179-186主要主要(zhyo)(zhyo)参考文参考文献献(1)(1)第三十一页，共三十四页。5.Rello J,Sa-Borges M,Correa H,et al.Variations in etiology of ventilator-associated pneumonia across fou

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