医学专题一妇科腹腔镜讲座.ppt

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1、妇科妇科(fk)腹腔镜讲座腹腔镜讲座1第一页，共五十二页。腹腔镜手术腹腔镜手术(shush)(shush)的仪器设备及器械的仪器设备及器械l视频设备视频设备(shbi)l气腹机气腹机l冲洗吸引装置冲洗吸引装置l高频电刀电凝器高频电刀电凝器l其它其它手术器械手术器械等等2第二页，共五十二页。视频视频(shpn)(shpn)设备设备腹腔镜腹腔镜l腹腔镜常用的有0和30视角。l直径为10、5、2.5各种规格器械。l0镜没有上下方位区别，镜子绕其中轴旋转时，图像上下方位保持不变，若要改变方位，只能靠摄像头移动l30镜可以侧视，具有(jyu)一定方位3第三页，共五十二页。视频视频(shpn)(shpn)

2、设备设备腹腔镜腹腔镜l临床上最常用直径10mm，视角0或30的腹腔镜。一般认为0镜，最合适妇科手术。角度小的腹腔镜便于手术操作，30镜或角度更大的镜可以提供(tgng)在特殊角度下的手术视野。如进行腹腔镜下淋巴结摘除术，观察髂总血管分叉时，30或50角镜更有效。4第四页，共五十二页。气腹气腹(q f)(q f)机机l目的目的 建立和维持良好的视野建立和维持良好的视野 区和操作空间区和操作空间l种类种类 电动式电动式 气动式气动式l手术用气腹手术用气腹(q f)机需要每分钟最大机需要每分钟最大 充气流量达充气流量达10L以上。以上。5第五页，共五十二页。气腹针（气腹针（Veress Needle

3、）6第六页，共五十二页。冲洗冲洗(chngx)(chngx)吸引装置吸引装置l用途用途:确保手术野解剖清晰确保手术野解剖清晰l冲洗吸引装置冲洗吸引装置(zhungzh)：组合型和单独组合型和单独型型7第七页，共五十二页。冲洗吸引冲洗吸引(xy(xy n)n)装置装置8第八页，共五十二页。电刀电凝器电刀电凝器l电刀电凝器电刀电凝器 单极和双极两种单极和双极两种l单极电凝单极电凝 止血可靠、组织损伤大、产生止血可靠、组织损伤大、产生(chnshng)烟雾大烟雾大l双极电凝双极电凝 止血可靠、组织损伤小、烟雾少等优止血可靠、组织损伤小、烟雾少等优点点9第九页，共五十二页。电切与电凝原理电切与电凝原理

4、(yunl)(yunl)l切开为连续正弦波产生足够切开为连续正弦波产生足够(zgu)热量，使组织热量，使组织温度超过温度超过100，引起组织炭化、汽化，结果，引起组织炭化、汽化，结果为组织切开。为组织切开。l凝固为断续波产生非连续热量，使组织温度在凝固为断续波产生非连续热量，使组织温度在90左右，故主要作用为凝固。左右，故主要作用为凝固。l混合模式是指将切开频率及凝固频率结合起来，混合模式是指将切开频率及凝固频率结合起来，根据术者的需要选择切开成分占主导地位波形根据术者的需要选择切开成分占主导地位波形或凝固成分占主导地位波形。或凝固成分占主导地位波形。10第十页，共五十二页。电手术器械电手术器

5、械l单极电凝单极电凝 高频电流被传递集中到一个体积小、电流集中的活高频电流被传递集中到一个体积小、电流集中的活动电极后，通过大块与病人臀部或股相接触的不带电平动电极后，通过大块与病人臀部或股相接触的不带电平板进行扩散传导，回到发生器。所以高频电流有可能通板进行扩散传导，回到发生器。所以高频电流有可能通过无法预测的路径过无法预测的路径(ljng)返回，感应出一些电流强度很高返回，感应出一些电流强度很高的不稳定区域，所以意外灼伤肠管，血管、输尿管或皮的不稳定区域，所以意外灼伤肠管，血管、输尿管或皮肤的危险性较大。肤的危险性较大。11第十一页，共五十二页。电手术器械电手术器械l双极电凝双极电凝 高频

6、电流不必通过患者全身来完成电流循环高频电流不必通过患者全身来完成电流循环,而是通过而是通过2 2个电极之间很小的面积循环个电极之间很小的面积循环,无需极板。无需极板。电流电压均较电流电压均较低低,电流烧灼区控制在两钳之间电流烧灼区控制在两钳之间,所以作用局限所以作用局限,安全性安全性大大增加大大增加,组织受热损伤的区域组织受热损伤的区域(qy)(qy)会相对减小。会相对减小。12第十二页，共五十二页。电手术器械电手术器械l值得注意的是，在封闭的腹腔内使用高频电流止血值得注意的是，在封闭的腹腔内使用高频电流止血的安全性，因为进入人体的高频电流，其转变为人的安全性，因为进入人体的高频电流，其转变为

7、人体内的热量有多少至今仍无法测量。因此，无论是体内的热量有多少至今仍无法测量。因此，无论是单极电凝或双极电凝都有可能引起灼伤，如肠管或单极电凝或双极电凝都有可能引起灼伤，如肠管或输尿管的意外灼伤。此外，在妇科盆腔手术时，高输尿管的意外灼伤。此外，在妇科盆腔手术时，高频电流还有可能使卵巢血管及其神经血管遭受频电流还有可能使卵巢血管及其神经血管遭受(zoshu)破坏，以致引起卵巢功能的严重损害，甚至卵巢萎破坏，以致引起卵巢功能的严重损害，甚至卵巢萎缩，故必须引起足够的重视。缩，故必须引起足够的重视。13第十三页，共五十二页。电手术器械电手术器械l等离子刀（俗称等离子刀（俗称PKPK刀）刀）PKPK

8、刀同样可以减少粘连、烟雾和热损伤，热扩散在刀同样可以减少粘连、烟雾和热损伤，热扩散在2mm2mm以内，可永久闭合以内，可永久闭合7mm7mm的血管。而且的血管。而且PKPK系统提供视系统提供视觉和听觉上的反馈来提醒医生并且自动停止工作。觉和听觉上的反馈来提醒医生并且自动停止工作。PKPK刀可刀可以同时完成抓、切、凝、分离、拉五种以同时完成抓、切、凝、分离、拉五种(w zhn)(w zhn)功能，可一器功能，可一器多用，减少了器械更换，缩短了手术时间，使手术更为简单多用，减少了器械更换，缩短了手术时间，使手术更为简单易行。等离子刀无电流通过人体，术者及患者都不会意外损易行。等离子刀无电流通过人体

9、，术者及患者都不会意外损伤，安全性有了更大的保障。伤，安全性有了更大的保障。14第十四页，共五十二页。电手术器械电手术器械l超声凝固切开装置：也称超声刀超声凝固切开装置：也称超声刀,是一种兼有是一种兼有凝固凝固和和切割切割功功能的新型手术器械。能的新型手术器械。优点：优点：兼有凝固和切割功能，故手术过程中不需更换器械；超兼有凝固和切割功能，故手术过程中不需更换器械；超声刀凝固工作温度声刀凝固工作温度8080度度100100度，因而不产生焦痂，切割不产度，因而不产生焦痂，切割不产生烟雾，手术野清晰；超声刀穿透深度可控制。超声刀作用点生烟雾，手术野清晰；超声刀穿透深度可控制。超声刀作用点外的热播散

10、明显低于电手术，一般最多在外的热播散明显低于电手术，一般最多在0.2mm0.2mm以内，后者以内，后者的热播散范围可达的热播散范围可达1.6mm1.6mm。无电流经过机体，术者和病人。无电流经过机体，术者和病人不会被电击伤。不会被电击伤。缺点：缺点：价格昂贵，与其他能源相比虽具有上述价格昂贵，与其他能源相比虽具有上述(shngsh)(shngsh)优点，优点，但其凝固和切割作用不如电手术快捷。但其凝固和切割作用不如电手术快捷。15第十五页，共五十二页。超声刀超声刀16第十六页，共五十二页。腹腔镜手术腹腔镜手术(shush)(shush)的其它常用器的其它常用器械械l穿刺穿刺(chunc)套件（

11、套件（1大大3小或小或2大大3小）小）l抓持钳和分离钳抓持钳和分离钳 l腹腔镜拉钩腹腔镜拉钩l钛夹钳和止血夹、推结杆和打结器钛夹钳和止血夹、推结杆和打结器 l其他：内凝器、氩气刀、组织钉合器、微型其他：内凝器、氩气刀、组织钉合器、微型腹腔镜器械等腹腔镜器械等17第十七页，共五十二页。“工欲善其事，必先利其器工欲善其事，必先利其器”。手术室护士。手术室护士作为这些作为这些(zhxi)(zhxi)先进设备仪器的管理者和使用者，先进设备仪器的管理者和使用者，应当紧跟形势，努力学习新知识、新技术、新应当紧跟形势，努力学习新知识、新技术、新理念；熟练掌握腹腔镜设备、器械的原理和性理念；熟练掌握腹腔镜设备

12、、器械的原理和性能，保证在手术使用中将其调试到最佳的工作能，保证在手术使用中将其调试到最佳的工作状态。状态。18第十八页，共五十二页。腹腔镜手术的基本腹腔镜手术的基本(jbn)步骤步骤19第十九页，共五十二页。麻醉麻醉(mzu)l一般应气管插管，全身麻醉。气腹对呼吸循环的干扰横膈抬高,限制肺扩张腹胸内压升高,使上下腔静脉回流受阻二氧化碳经腹膜吸收入血诊断(zhndun)性腹腔镜及持续时间不长的手术也可以在持续硬膜外麻醉下进行20第二十页，共五十二页。手术采用全身麻醉，既能保证手术采用全身麻醉，既能保证病人病人肌肉松弛肌肉松弛(sn ch(sn ch)，利于手术操作；，利于手术操作；又可以减轻和

13、消除气腹对呼吸和循环系统的影响，使病人安全渡过手术期。又可以减轻和消除气腹对呼吸和循环系统的影响，使病人安全渡过手术期。21第二十一页，共五十二页。建立建立(jinl)气腹气腹l检查气管、气腹针是否通畅l排除管内积液，测试弹簧功能，气腹机的压力显示l脐上下缘切口l进针(jnzhn)角度约与切口成60角，针头指向耻骨，两次突破，弹簧安全机制启动，水柱自然下降l冲入CO2气体22第二十二页，共五十二页。采用采用COCO2 2建立气腹的原因：其有很强的脂溶性和弥散作用建立气腹的原因：其有很强的脂溶性和弥散作用(zu(zu y y ng)ng)，很易溶解于血液中，很易溶解于血液中，不易造成气栓；具有不

14、助燃性，价格低廉。不易造成气栓；具有不助燃性，价格低廉。气腹气腹(q f)机机气腹气腹(q f)导管导管气腹针气腹针血氧饱和度心率血压23第二十三页，共五十二页。穿刺穿刺(chunc)孔的定位孔的定位l根据具体手术(shush)来定l穿刺鞘与皮肤成45角旋转前进24第二十四页，共五十二页。基本操作基本操作l腹腔镜的把持l组织分离(fnl)l剪切l止血25第二十五页，共五十二页。基本操作基本操作l结扎技术l缝合(fngh)吻合技术l标本取出l冲洗吸引l闭合技术26第二十六页，共五十二页。手术室护士手术室护士(h shi)的一般的一般准备与配合准备与配合27第二十七页，共五十二页。1.手术手术(s

15、hush)前的准备前的准备（1）仪器设备的准备电视(dinsh)摄像系统，光源系统，CO2气腹系统，高频电凝电刀系统，吸引冲洗系统，手术床，碎瘤器系统等。查看仪器的工作状态是否正常，检查CO2钢瓶的余气是否充足以保证手术顺利进行。（2）术前迎接病人术前由巡回护士到病房将病人用平车接入手术室，注意保护病人隐私，途中注意保暖，避免碰撞。器械护士在手术室门前迎接并自我介绍。查对病人信息防止差错事故。28第二十八页，共五十二页。2.手术手术(shush)中的配合中的配合(1)巡回护士配合巡回护士配合(pih)1.再次查对查对病人信息及医嘱，确认无误后用输血器接三通管及静脉延长管，建立静脉通路，用大单固

16、定双上肢于体侧避免臂丛神经损伤，增加肩颈痛的发生率。2.协助麻醉，并监测病人血压、脉搏、心率、血氧饱和度。3.协助摆好手术体位手术体位，注意患者卧位的舒适与安全，肢体不能接触金属，防止电灼伤。29第二十九页，共五十二页。4.置手术监视器于手术床尾，冲洗装置、吸引装置、碎瘤器系统放于手术床右侧。连接摄像头、光纤、气腹管、电凝线等线路管道并设定参数。根据手术进程调节CO2气压与速度，与器械护士清点缝针、敷料(flio)、器械，填写护理记录单。5.严密控制非手术人员参观流动，监测手术人员的无菌技术操作以减少感染机会。6.术中严密监测患者的血压、心率、血氧饱和度，密切观察手术进程。30第三十页，共五十

17、二页。(2)器械护士配合器械护士配合 1.检查手术器械，提前15分钟洗手。铺2个无菌台，与巡回护士清点器械、敷料、缝针。2.将经熏蒸、浸泡灭菌(mijn)的器械用无菌生理盐水冲洗干净安装备用。3.将摄像头、光纤、气腹管、电凝线、吸引管之尾部递给巡回护士，协助医生妥善固定于手术床上，注意勿打折。31第三十一页，共五十二页。4.将2把巾钳、把巾钳、1把小弯血管钳、手术刀、把小弯血管钳、手术刀、气腹气腹针针放入弯盘递给医生(yshng)，并准备干纱布干纱布一块。注射生理盐水证实气腹针在腹腔后接气腹管注气，待腹腔内压达1214mmHg后递10mmTrocar刺入腹腔，置腹腔镜头探查腹、盆腔。然后在镜子

18、的指引下分别于左右下腹做第二、三、四穿刺孔，分别递5mmTrocar刺入腹腔，最后根据需要递相关器械。32第三十二页，共五十二页。手术过程中的注意事项手术过程中的注意事项l1、各项操作必须严格无菌操作。l2、及时了解手术进度，提前(tqin)备好相关器械和物品。l3、少发牢骚，尽量不聊家常，不谈与工作无关的事情，尤其是在非全麻的情况下。33第三十三页，共五十二页。l4、对待病人应体贴照顾，调节好室温，遮盖病人暴露的肢体，及时更换滴注完的液体；应加强(jiqing)观察，严密监测脉搏、心率、血氧饱和度、体温、血压等变化。34第三十四页，共五十二页。常见常见(chn jin)妇科腹腔镜手妇科腹腔镜

19、手术的器械准备与配合术的器械准备与配合35第三十五页，共五十二页。LMLM的手术的手术(shush)(shush)步骤步骤36l1.穿刺形成气腹，置镜探查，穿刺置入器械l2.子宫肌层及肌瘤包膜表面注射垂体后叶素l3.切开肌瘤表面包膜，剔除肌瘤 l4.缝合修复(xif)子宫创面l5.粉碎取出肌瘤l6.冲洗盆腹腔，退镜、放气、关腹36第三十六页，共五十二页。腹腔镜下子宫腹腔镜下子宫(zgng)(zgng)肌瘤剔除肌瘤剔除术术l腹腔镜子宫肌瘤切除手术 (laparoscopic my omectomy,LM)l体位：平仰卧位或膀胱截石位l器械：双极、单极(dn j)、剪刀、持针器、穿刺针、吸引器、砕

20、瘤器、举宫器、15mmTrocarl药品：垂体后叶素垂体后叶素（台上）、缩宫素（台下）3737第三十七页，共五十二页。输卵管或附件输卵管或附件(fjin)(fjin)切除术切除术l异位(y wi)妊娠（宫外孕）最常见l卵巢囊肿蒂扭转l老年女性妇科良性肿瘤l输卵管卵巢脓肿等3838第三十八页，共五十二页。输卵管或附件输卵管或附件(fjin)(fjin)切除术切除术l体位(t wi)：平仰卧位l器械：双极、剪刀、吸引器3939第三十九页，共五十二页。腹腔镜探查腹腔镜探查(tn ch)术术l常见疾病：不孕症、慢性腹痛、妇科急腹症、子宫内膜异位症l体位：平仰卧位或膀胱截石位l器械(qxi)：吸引器、双

21、极、剪刀、单极40第四十页，共五十二页。良性卵巢良性卵巢(luncho)肿瘤肿瘤剔除剔除术术l腹腔镜已成为(chngwi)首选的手术模式l妇科良性肿瘤包括：成熟畸胎瘤、单纯性囊肿、卵巢良性上皮性肿瘤、卵巢冠囊肿、巧克力囊肿等l体位：平仰卧位l器械：双极、单极、剪刀、吸引器、穿刺吸引器、持针器4141第四十一页，共五十二页。腹腔镜子宫腹腔镜子宫(zgng)(zgng)切除手术分切除手术分类类l腹腔镜下全子宫切除术 (total laparoscopic hysterectomy TLH)l腹腔镜下次(xi c)全子宫切除术 (Laparoscopic supracervical hysterec

22、tomy LSH)l腹腔镜下筋膜内子宫切除术 (classic intrafascial supracervical hysterectomy CISH)l腹腔镜辅助阴式子宫切除术 (laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy LAVH)l阴式辅助下腹腔镜全子宫切除术 (vagina-assisted laparoscopy hysterectomy VALH)4242第四十二页，共五十二页。腹腔镜子宫切除腹腔镜子宫切除(qich)(qich)手术手术l体位：膀胱截石位l器械：双极、单极、剪刀(jindo)、持针器、吸引器、举宫器、超声刀、砕瘤器、穿刺针

23、、阴式子宫包、15mmTrocarl药品：垂体后叶素、肾上腺素4343第四十三页，共五十二页。l手术步骤：l穿刺形成气腹，置镜探查(tn ch)，穿刺置入器械l切断圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管及宫旁组织，打开膀胱反折腹膜，下推膀胱，将子宫游离，暴露后电凝电切子宫动、静脉，电切骶主韧带，环形电切阴道穹窿部，取下子宫自阴道内取出，阴道残端用1号可吸收缝线缝扎，0/1号可吸收缝线缝合后腹膜或不缝。l生理盐水冲洗腹腔，退镜、放气、关腹。44第四十四页，共五十二页。腹腔镜下广泛腹腔镜下广泛(gungfn)(gungfn)全子宫切除全子宫切除+盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除l体位：膀

24、胱截石位l器械：双极、单极、剪刀、持针器、吸引(xyn)器、举宫器、超声刀、砕瘤器、穿刺针、15mmTrocarl药品：45第四十五页，共五十二页。其他其他(qt)注意事项注意事项46第四十六页，共五十二页。标本(biobn)(biobn)l标签l标本(biobn)袋l快速病理47第四十七页，共五十二页。体位(t wi)(t wi)l平仰卧位：要适当固定(gdng)病人l膀胱截石位：尿管由大夫插48第四十八页，共五十二页。Trocar（套管（套管(to un)针）针）49第四十九页，共五十二页。l通过我们医生和手术室护士及病人的全力(qunl)配合，努力使“腹腔镜手术”顺利完成，让病人早日康复，这是我们医护人员的神圣职责！50第五十页，共五十二页。谢谢谢谢(xi xie)各位！各位！51第五十一页，共五十二页。内容(nirng)总结妇科腹腔镜讲座。腹腔镜常用的有0和30 视角。临床上最常用直径10mm，视角0或30的腹腔镜。混合模式是指将切开频率及凝固频率结合起来，根据术者的需要选择切开成分占主导地位波形或凝固成分占主导地位波形。电流电压均较低,电流烧灼区控制在两钳之间,所以作用局限,安全性大大增加,组织受热损伤(snshng)的区域会相对减小。超声凝固切开装置：也称超声刀,是一种兼有凝固和切割功能的新型手术器械。抓持钳和分离钳。51第五十二页，共五十二页。