医学专题一射频消融查房.ppt

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1、心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)护理查房郑 琴第一页，共三十九页。病史(bn sh)(bn sh)n n主诉：主诉：“反复心悸反复心悸2020余年。余年。”，n n现病史：患者卢美仙，女，现病史：患者卢美仙，女，4040岁，于岁，于2020余年前，在无明显诱余年前，在无明显诱因下开始出现阵发性心悸，突然发作，伴有出汗，无畏寒因下开始出现阵发性心悸，突然发作，伴有出汗，无畏寒发热，无黑矇晕厥，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无头痛头发热，无黑矇晕厥，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无头痛头昏，无呼吸困难，休息半小时至昏，无呼吸困难，休息半小时至1 1小时可突然好转。起初数年小时可突然

2、好转。起初数年发作发作1 1次，休息后可好转，未重视。近次，休息后可好转，未重视。近1010余年来发作较前余年来发作较前频繁，最多频繁，最多1 1年发作年发作1010余次，持续时间延长，最长持续余次，持续时间延长，最长持续3 3天。多次至我院就诊，查心电图示天。多次至我院就诊，查心电图示“阵发性室上性心动阵发性室上性心动过速过速”，予以，予以“异搏定针异搏定针”静推后好转。今年上述静推后好转。今年上述(shngsh)(shngsh)症状已发作症状已发作6 6次，末次发作时间为次，末次发作时间为2010-6-292010-6-29。今为。今为进一步诊治，来我院门诊，拟诊进一步诊治，来我院门诊，拟

3、诊“阵发性室上速阵发性室上速”收住入院。收住入院。入院入院T T：37.037.0，P78P78，R18R18，BP130/80BP130/80，可见甲亢面容，可见甲亢面容，第二页，共三十九页。病史(bn sh)(bn sh)n n既往史：有既往史：有“甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进”1717年，现服肌酐片每日2 2片，他巴唑片半片，隔日片，他巴唑片半片，隔日(r)(r)一次，复查甲一次，复查甲状腺功能已正常。有肛裂史状腺功能已正常。有肛裂史2020余年；余年；n n婚育史：2626岁结婚，育有岁结婚，育有1 1个女儿，女儿及配偶个女儿，女儿及配偶均体健。均体健。n n家族史：父亲死于再生障碍性

4、贫血，母亲体健，家族史：父亲死于再生障碍性贫血，母亲体健，有有1个哥哥个哥哥1 1个妹妹，均体健，否认家族中有类似个妹妹，均体健，否认家族中有类似疾病患者，家族中否认遗传性疾病及有遗传性倾疾病患者，家族中否认遗传性疾病及有遗传性倾向的疾病。向的疾病。n n过敏史：无过敏史：无 第三页，共三十九页。病史(bn sh)(bn sh)n n辅助检查：2010-2-2本院心电图示“阵发性室上性心动过速”。n n病程发展：予一级护理，普食，给予(jy)(jy)抗凝等治疗。2010-7-18患者在DSA室行射频消融术，予以卧床休息，心电监护，示窦性心律。右颈内静脉、双下肢腹股沟静脉穿刺处纱布包扎，予以抗炎

5、等治疗。2010-7-20予以出院第四页，共三十九页。护理(hl)(hl)诊断n n舒适的改变：心悸n n知识缺乏n n潜在(qinzi)(qinzi)并发症：出血n n潜在并发症：传导阻滞第五页，共三十九页。护理(hl)(hl)措施n n严密观察脉搏、心率、心律、血压、呼吸的变化，必要时严密观察脉搏、心率、心律、血压、呼吸的变化，必要时予以予以(yy)(yy)心电监护，并注意实验室化验结果。心电监护，并注意实验室化验结果。n n适量活动，勿过度劳累及避免刺激，保持良好的休息和睡适量活动，勿过度劳累及避免刺激，保持良好的休息和睡眠；眠；n n进食规律，指导多食绿色蔬菜、新鲜水果忌辛辣刺激性及兴

6、进食规律，指导多食绿色蔬菜、新鲜水果忌辛辣刺激性及兴奋性食物。，保持大便通畅。奋性食物。，保持大便通畅。n n告知病区环境、责任护士、管床医生，宣教疾病相关知告知病区环境、责任护士、管床医生，宣教疾病相关知识，保持情绪稳定，勿激动。识，保持情绪稳定，勿激动。n n术前介绍射频消融术的手术过程，指导射频消融术前、术中术前介绍射频消融术的手术过程，指导射频消融术前、术中及术后配合，协助病人适应住院环境。及术后配合，协助病人适应住院环境。第六页，共三十九页。n n做好术前护理:术前常规备皮，术前护士应检查患者足背动脉搏动情况以便于术中、术后观察、对照；指导训练床上大小便；术前遵医嘱停服抗心律失常药至

7、少3-5天；术晨测血压、脉搏和体温。术前病人排空(pi kn)(pi kn)大小便，必要时术前半小时使用镇定剂。第七页，共三十九页。n n术后给予心电监护，严密观察脉搏、心率、心律、血压、呼吸的变化，常规卧床休息及床上大小便，注意术肢制动，必要时予以约束。注意有无术后并发症产生，并做好及时处理。检查患者足背动脉搏动情况、术肢血运、皮温与术前对照(duzho)(duzho)。指导并协助家属对术肢进行正确被动活动，避免血栓形成。n n做好出院宣教，指导患者遵医嘱用药，不可擅做好出院宣教，指导患者遵医嘱用药，不可擅自停药、改药。学会自测脉搏，如有不适门诊自停药、改药。学会自测脉搏，如有不适门诊随诊。

8、随诊。第八页，共三十九页。心脏(xnzng)(xnzng)传导第九页，共三十九页。心脏(xnzng)(xnzng)传导n n窦房结位于右心房上腔静脉入口处，是控制心脏窦房结位于右心房上腔静脉入口处，是控制心脏正常活动的起搏点，窦房结的冲动经前、中、后正常活动的起搏点，窦房结的冲动经前、中、后三条结间束传导至房室结，向前延续成房室束三条结间束传导至房室结，向前延续成房室束（又称希氏束）。房室束先发出左束支后分支，（又称希氏束）。房室束先发出左束支后分支，再分出左束支前分支，本身延续成右束支，构成再分出左束支前分支，本身延续成右束支，构成三条系统。左束支后分支细长，分支晚；两侧束三条系统。左束支后

9、分支细长，分支晚；两侧束支于心内膜下走向心尖分支再分支，细支相互吻支于心内膜下走向心尖分支再分支，细支相互吻合成网，称为浦顷野纤维网深入合成网，称为浦顷野纤维网深入(shnr)(shnr)心室肌。心室肌。第十页，共三十九页。正常(zhngchng)(zhngchng)窦性心律n n正常窦性心律的冲动(chngdng)(chngdng)起源于窦房结，频率为60-100次/分，心电图表现：(1)P波在、aVF、V5导联直立，aVR倒置。(2)P-R间期秒。第十一页，共三十九页。第十二页，共三十九页。心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)的定义n n心律失常（cardiacar

10、rhythmia）指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常。“心律紊乱”或“心律不齐”等词的含义偏重于表示节律的失常，心律失常既包括节律又包括频率的异常，更为(n wi)(n wi)确切和恰当。第十三页，共三十九页。心律失常心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)(xn l sh chn)(xn l sh chn)分类分类冲动形成异常冲动形成异常冲动形成异常冲动形成异常 窦性心律失常：窦速，窦缓，窦不齐，窦停窦性心律失常：窦速，窦缓，窦不齐，窦停窦性心律失常：窦速，窦缓，窦不齐，窦停窦性心律失常：窦速，窦缓，窦不齐，窦停 异位心律：被动性：逸博，逸博心律（房性

11、，交界区性，室性）异位心律：被动性：逸博，逸博心律（房性，交界区性，室性）异位心律：被动性：逸博，逸博心律（房性，交界区性，室性）异位心律：被动性：逸博，逸博心律（房性，交界区性，室性）主主主主动动动动性性性性：早早早早博博博博 （房房房房性性性性，交交交交界界界界区区区区性性性性，室室室室性性性性），阵阵阵阵发发发发性性性性心心心心动动动动过过过过速速速速（房房房房性性性性，交界区性，室性）交界区性，室性）交界区性，室性）交界区性，室性）,扑动和颤动（心房和心室）扑动和颤动（心房和心室）扑动和颤动（心房和心室）扑动和颤动（心房和心室）冲动传导异常冲动传导异常 生理性：干扰及房室生理性：干扰及

12、房室生理性：干扰及房室生理性：干扰及房室(fn sh)(fn sh)(fn sh)(fn sh)分离分离分离分离 病理性：窦房阻滞，房内阻滞，房室阻滞，室内阻滞（左，右束支及左束支分支）病理性：窦房阻滞，房内阻滞，房室阻滞，室内阻滞（左，右束支及左束支分支）病理性：窦房阻滞，房内阻滞，房室阻滞，室内阻滞（左，右束支及左束支分支）病理性：窦房阻滞，房内阻滞，房室阻滞，室内阻滞（左，右束支及左束支分支）房室间传导途径异常：预激综合症房室间传导途径异常：预激综合症房室间传导途径异常：预激综合症房室间传导途径异常：预激综合症第十四页，共三十九页。室上性心动过速的定义(dngy)(dngy)n n室上性

13、意味着在心室之上，起源于心室之上的心房或房室交接处的心动过速。因心电图上难以区分是房性心动过速还是房室交接处性心动过速，为便于(biny)(biny)临床治疗方便，统称为室上性心动过速。第十五页，共三十九页。病因(bngyn)(bngyn)n n阵发性室上性心动过速的病因在国人最常见为预激综合征（含隐匿性旁道），约占60，房室结双通道占30，其它心脏病包括(boku)(boku)冠心病、原发性心肌病、甲状腺机能亢进、洋地黄中毒等约占10，第十六页，共三十九页。发病(f bng)(f bng)机理n n折返是阵发性室上速的最常见机制，约占阵发性室上速的95%以上，较少见的机制是异常(ychng)

14、(ychng)自律性或后除极触发激动。折返可发生于窦房结与邻近心房肌间、心房内、房室结内或房室间，第十七页，共三十九页。类型(lixng)(lixng)n n房室(fn sh)(fn sh)结折返性心动过速（60 percent）n n房室折返性心动过速（30 percent）n n房性心动过速（10 percent）第十八页，共三十九页。心脏(xnzng)(xnzng)折返的定义n n指兴奋在心脏内一定部位产生后,由于传导异常,可通过不同路径回到原先兴奋产生的部位而引起再兴奋,称为折返性兴奋。临床上可形成各种快速的心律失常,如心房(xnfng)(xnfng)或心室的期前兴奋、心动过速、扑动和

15、颤动,又称折返型心律失常。第十九页，共三十九页。房室结双径路(jn l)(jn l)定义n n1.（快）路径传导速度(sd)(sd)快而不应期长；n n2.（慢）路径传导速度缓慢而不应期短；第二十页，共三十九页。室上性心动过速的心电图表现(bioxin)(bioxin)n n1.1.心率心率150-250150-250次次/分，节律规则；分，节律规则；n n2.QRS2.QRS波群形态与时限均正常，但发生波群形态与时限均正常，但发生(fshng)(fshng)室内室内差异性传导或原来存在束支传导阻滞时，差异性传导或原来存在束支传导阻滞时，QSRQSR波形态异常；波形态异常；n n3.P3.P波

16、为逆行型（波为逆行型（、aVFaVF导联倒置），常埋藏导联倒置），常埋藏于于QSRQSR波群内或位于其终末部分，P P波与波与QRS波波群保持恒定关系；群保持恒定关系；n n4.起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，下起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，下传的传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。间期显著延长，随之引起心动过速发作。第二十一页，共三十九页。临床表现n n发作特征为突然发作与突然终止，心率常在160250/min，心律绝对规则，n n3、多数有心悸(xnj)(xnj)、胸闷、气短、乏力、胸痛等，持续发作较久者可有休克、心衰。冠心病者可导致心绞痛，心肌梗死。第二十二页，共三

17、十九页。治疗(zhlio)(zhlio)原则 n n刺激刺激(cj)(cj)迷走神经：压舌板刺激迷走神经：压舌板刺激(cj)(cj)悬雍垂、颈动脉悬雍垂、颈动脉窦按摩、压迫眼球、深吸气后摒气（窦按摩、压迫眼球、深吸气后摒气（ValsalvaValsalva法）、法）、MulerMuler法法n n抗心律失常药物：抗心律失常药物：ATPATP、异搏定、心律平、硫氮异搏定、心律平、硫氮卓酮、乙胺碘呋酮等。洋地黄适用于有器质性心卓酮、乙胺碘呋酮等。洋地黄适用于有器质性心脏病者，不宜用于预激综合征者脏病者，不宜用于预激综合征者n n电复律：适用于有严重血流动力学障碍者电复律：适用于有严重血流动力学障碍

18、者n n射频消融：第二十三页，共三十九页。静脉(jngmi)(jngmi)使用抗心率失常药注意事项1.给予心电监护，确认异常心电图；2.选择合适的静脉；3.控制速度(sd)(sd)；4.观察心率、心电图的变化；5.观察患者自觉症状、及患者的变化；6.医生在旁；第二十四页，共三十九页。射频(sh pn)(sh pn)消融术的定义n n射频(sh pn)(sh pn)消融术（catheter radiofrequency ablation），是利用电极导管在心腔内某一部位释放射频电流而导致局部心内膜及心内膜下心肌的凝固性坏死，从而破坏某些快速心律失常起源点的介入性技术。第二十五页，共三十九页。射频

19、(sh pn)(sh pn)消融术的历史n n1982年 Scheinman首次经导管用直流电治疗房室束参与的折返室上性心动过速；n n1986年 Huang开始应用射频电流治疗心律失常；n n1989年我国武汉大学医学院附属(fsh)(fsh)第一医院率先将此技术用于临床；n n目前RFCA已成为治疗快速心律失常的一种安全而有效的方法。第二十六页，共三十九页。射频(sh pn)(sh pn)消融术的原理n n射频电流为正弦波交流电n n频率100kHz-1.5MHz,常用500kHzn n电压40-60Vn n温控n n利用(lyng)(lyng)热效应,使心肌脱水,干固,坏死第二十七页，共

20、三十九页。射频(sh pn)(sh pn)消融术的适应症n n1、阵发性室上性心动过速，包括房室折返性室上性心动过速（AVRT）及房室结折返性室上性心动过速（AVNRT）；n n2、阵发性室性心动过速（VT），包括心肌梗塞后室性心动过速、束支折返性室性心动过速（BBRT）及分支(fnzh)(fnzh)型VT；n n3、房性心律失常，包括房速、房扑及房颤。第二十八页，共三十九页。基本(jbn)(jbn)设备n nX光机n n射频(sh pn)(sh pn)电流发生器；n n心内电生理检查仪器；第二十九页，共三十九页。心脏(xnzng)(xnzng)电生理检查 的定义n n心脏电生理检查(jinc

21、h)(jinch)是以整体心脏或心脏的一部分为对象，记录心内心电图、标测心电图和应用各种特定的电脉冲刺激，藉以诊断和研究心律失常的一种方法。第三十页，共三十九页。电生理(shngl)(shngl)检查的内容n n在自身心律(xn l)(xn l)或起搏心律(xn l)(xn l)时，记录心内电活动，分析其表现和特征加以推理，作出综合判断，为临床医生提供关于心律(xn l)(xn l)失常的正确诊断，发病机制，治疗方法选择和预后等方面的重要的甚至决定性的依据第三十一页，共三十九页。心脏电生理(shngl)(shngl)检查的意义n n1、提供的心律失常的机理、诊断(zhndun)(zhndun)

22、及预后；n n2、指导筛选有效的抗心律失常药；n n3、对永久性心脏起搏器，植入型自动心律转复除颤器（ICD）抗心动过速起搏器的适应症选择和临床的功能参数选定是必不可少的。n n4、对导管射频消融治疗心动过速更是必需的。第三十二页，共三十九页。术前护理(hl)(hl)要点n n术前完善检查；术前完善检查；n n做好解释工作做好解释工作(gngzu)(gngzu)，消除疑虑，安定情绪；，消除疑虑，安定情绪；n n术前备皮；术前备皮；n n术前护士应检查患者足背动脉搏动情况以便于术前护士应检查患者足背动脉搏动情况以便于术中、术后观察、对照；术中、术后观察、对照；n n训练床上大小便；训练床上大小便

23、；n n术前遵医嘱停服抗心律失常药至少3-53-5天；天；n n保持良好的休息和睡眠；保持良好的休息和睡眠；n n术晨测血压、脉搏和体温。术晨测血压、脉搏和体温。n n术前病人排空大小便，必要时术前半小时肌注安定术前病人排空大小便，必要时术前半小时肌注安定等。等。第三十三页，共三十九页。术后观察(gunch)(gunch)要点n n监测生命体征、心电图的变化；n n观察穿刺局部有无出血、血肿；n n观察足背动脉(dngmi)(dngmi)搏动情况；n n观察有无下肢静脉血栓形成；n n术后常见症状、并发症的观察及护理；第三十四页，共三十九页。术后并发症n n与射频导管操作的并发症有：n n心脏

24、组织结构损伤，如心脏穿通、冠状窦破裂等造成的心包填塞；n n完全性房室传导阻滞，主要见于房室结双径路(jn l)(jn l)及间隔旁道的射频消融；n n急性心肌梗死及主动脉瓣关闭不全。第三十五页，共三十九页。n n与血管穿刺相关的并发症包括与血管穿刺相关的并发症包括(boku)(boku)：n n股动脉损伤，如出血、血肿、血栓形成及假性动脉瘤等；n n股静脉损伤，如股静脉血栓形成；n n锁骨下静脉穿刺相关的并发症，如气胸、血胸锁骨下静脉穿刺相关的并发症，如气胸、血胸等；等；n n动静脉瘘，包括锁骨下动静脉瘘、股动静脉瘘及动静脉瘘，包括锁骨下动静脉瘘、股动静脉瘘及栓塞，包括肺栓塞、脑栓塞等体循环

25、栓塞。栓塞，包括肺栓塞、脑栓塞等体循环栓塞。第三十六页，共三十九页。术后患者(hunzh)(hunzh)活动指导n n静脉入路者，平卧4小时后可下床活动；n n动脉入路者，指导患者6-8小时避免(bmin)(bmin)穿刺测活动，6-12小时可床上翻身，12-16小时可下床活动；n n72小时内避免剧烈活动，以后逐渐恢复正常活动；第三十七页，共三十九页。第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结心律失常护理查房。右颈内静脉、双下肢腹股沟静脉穿刺处纱布包扎，予以抗炎等治疗。洋地黄适用于有器质性心脏病者，不宜用于预激综合征者。5.观察患者自觉症状、及患者的变化。心脏组织结构损伤，如心脏穿通、冠状窦破裂等造成的心包填塞。股静脉损伤，如股静脉血栓形成。72小时(xiosh)内避免剧烈活动，以后逐渐恢复正常活动。谢谢第三十九页，共三十九页。