医学专题一多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展.ppt

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1、皮肌炎/多肌炎诊治(zhnzh)(zhnzh)进展孙凌云孙凌云(ln yn)(ln yn)第一页，共三十五页。概要临床特征发病机制诊断治疗第二页，共三十五页。PM/DM定义(dngy)(dngy)横纹肌非化脓性炎性肌病，多累及四肢近端及颈部肌群，横纹肌非化脓性炎性肌病，多累及四肢近端及颈部肌群，皮肌炎还伴有多种形态的皮肤损害，皮肌炎还伴有多种形态的皮肤损害，PM/DMPM/DM常累及多常累及多种脏器，可伴发肿瘤和其它结缔组织病。种脏器，可伴发肿瘤和其它结缔组织病。1863年Wagner首次报道首次报道(bodo)(bodo)一例一例PMPM，18871887年年UnverrichtUnverr

2、icht描述了第一例皮肌炎的皮肤症状，描述了第一例皮肌炎的皮肤症状，1891年命年命名本病为皮肌炎名本病为皮肌炎直到近直到近5050年，随着诊断、治疗及实验技术的提高，对本年，随着诊断、治疗及实验技术的提高，对本病的认识才比较全面。病的认识才比较全面。第三页，共三十五页。PM临床(ln chun)(ln chun)特征隐袭起病，数周至数月内逐渐进展。年龄18岁近段肢体肌无力和颈屈肌无力，眼肌及面肌很少累及 食管功能障碍和环咽部阻塞(zs)(zs)吞咽困难、误吸(少见)PM并不常见，易将包涵体肌炎（IBM）误诊为PM 第四页，共三十五页。颈屈肌无力第五页，共三十五页。DM临床(ln chun)(

3、ln chun)特征特征性皮损特征性皮损特征性皮损特征性皮损：向阳性皮疹向阳性皮疹向阳性皮疹向阳性皮疹 、GottronGottron征征征征、披肩征、V V字字征征 、甲小皮增厚、皮下钙质沉着、甲小皮增厚、皮下钙质沉着肌无力症状轻重(qngzhng)(qngzhng)不一，以股四头肌最为突出 无肌炎性皮肌炎无肌炎性皮肌炎（dermatomyositis sine myositisdermatomyositis sine myositis）（疾病（疾病发展不同阶段）发展不同阶段）无皮炎性皮肌炎无皮炎性皮肌炎（dermatomyositis sine dermatitisdermatomyosi

4、tis sine dermatitis）（无皮损、病理符合DMDM、易误诊为PMPM）第六页，共三十五页。向向阳阳性性(y y n ng gx x n ng g)皮皮疹疹Gottron征第七页，共三十五页。V V字征字征披肩披肩(p(p jin)jin)征征甲小皮增厚，甲皱襞僵直(jingzh)毛细血管扩张第八页，共三十五页。A 化脓性炎症办钙质(i zh)沉着（箭头）B X线平片示皮下或肌内钙质(i zh)沉着NEJM Oct 12,1995 P978第九页，共三十五页。IBM临床(ln chun)(ln chun)特征发病年龄 50岁早期(zoq)(zoq)即可出现肢体远端功能障碍股四头肌

5、往往最早受累，上肢以屈腕和屈指肌无力为主肌无力和肌萎缩对称性差实验室指标n nCK 正常或轻度异常n n炎症指标通常无异常第十页，共三十五页。IBM患者(hunzh)，早期出现指屈肌（C）和指伸肌（D）受累。第十一页，共三十五页。肌外表现(bioxin)(bioxin)发热、晨僵、关节痛、乏力等发热、晨僵、关节痛、乏力等肺（肺间质病变，10%，与抗合成酶抗体有关），与抗合成酶抗体有关）抗合成酶抗体综合征：肌无力、发热、间质性肺炎、关抗合成酶抗体综合征：肌无力、发热、间质性肺炎、关节炎、雷诺现象和节炎、雷诺现象和“技工手技工手”心脏（房室心脏（房室(fn sh)(fn sh)传导阻滞，心动过速，

6、急性期还可传导阻滞，心动过速，急性期还可出现心肌炎，心力衰竭等）出现心肌炎，心力衰竭等）肾脏（少见）肾脏（少见）第十二页，共三十五页。肌炎与恶性肿瘤(xng zhng li)(xng zhng li)总体(zngt)来说，DM伴肿瘤发生率要高于PM第十三页，共三十五页。发病(f bng)(f bng)因素免疫介导触发免疫介导触发 环境因素环境因素n n感染感染(gnrn)(gnrn):Coxsackie B1,HIV,HTLV-1,Hepatitis B,Influenza,:Coxsackie B1,HIV,HTLV-1,Hepatitis B,Influenza,Echovirus,Ade

7、novirusEchovirus,Adenovirusn n药物药物:statins,hydroxycholoquine,cochicine,procainamide,:statins,hydroxycholoquine,cochicine,procainamide,phenytoin,ACE Inhibitors,D-penicillaminephenytoin,ACE Inhibitors,D-penicillamine 遗传因素遗传因素n nHLA A1,B8,DR3HLA A1,B8,DR3第十四页，共三十五页。PM和IBM的免疫病理机制(jzh)(jzh)CD8+TCD8+T细胞侵入

8、表达细胞侵入表达MHC-IMHC-I类抗原的肌纤维类抗原的肌纤维 B B细胞和细胞和NKNK细胞似乎在细胞似乎在PMPM和和IBMIBM中作用中作用(zuyng)(zuyng)不大不大 PM和和IBMIBM肌纤维的肌纤维的MHC-IMHC-I类分子表达明显上调两者不同之处：两者不同之处：IBM炎症消退后，病理检查可发现边缘炎症消退后，病理检查可发现边缘空泡，肌纤维萎缩和弯曲，电镜下可发现丝状结构空泡，肌纤维萎缩和弯曲，电镜下可发现丝状结构第十五页，共三十五页。PM中T细胞穿过细胞壁并识别肌纤维抗原过程(guchng)中涉及的分子、受体和配体MHC-类分子(fnz)过度表达第十六页，共三十五页。

9、DM的免疫病理机制(jzh)(jzh)体液免疫占主导地位体液免疫占主导地位抗原主要靶位为肌内膜毛细血管的内皮细胞抗原主要靶位为肌内膜毛细血管的内皮细胞 炎性细胞（炎性细胞（B B细胞和细胞和CD4+TCD4+T细胞）围绕血管周围浸润细胞）围绕血管周围浸润在抗原引导在抗原引导(yndo)(yndo)下，下，CD4+TCD4+T细胞辅助细胞辅助B B细胞产生抗体，在补细胞产生抗体，在补体参与下引起微血管损害体参与下引起微血管损害 肌束膜下肌纤维萎缩是肌束膜下肌纤维萎缩是DMDM的病理特征之一，其反映肌束膜下纤的病理特征之一，其反映肌束膜下纤维血流灌注不足维血流灌注不足 ，肌纤维缺血坏死，肌纤维缺血

10、坏死最终，肌纤维周围毛细血管数量显著减少，残余毛细血管管腔代偿性最终，肌纤维周围毛细血管数量显著减少，残余毛细血管管腔代偿性扩张。扩张。第十七页，共三十五页。DM的免疫病理改变(gibin)(gibin)肌纤维血管(xugun)数量减少，残余血管(xugun)代偿性扩张肌纤维血管数量减少，残余血管代偿(di chn)性扩张第十八页，共三十五页。诊断(zhndun)(zhndun)-辅助检查心肌酶谱肌电图肌肉活检(hu jin)(hu jin)皮肤活检第十九页，共三十五页。心肌(xnj)(xnj)酶谱CKCK、ALDALD、ASTAST、ALTALT、LDH LDH 对诊断不具有特异性对诊断不具

11、有特异性 CKCK水平升高是由于肌坏死或细胞膜渗漏，主要为水平升高是由于肌坏死或细胞膜渗漏，主要为MMMM同工酶同工酶增高增高 偶尔，在无症状的个体出现偶尔，在无症状的个体出现CKCK增高，可能与运动、药物增高，可能与运动、药物(yow)(yow)、溶血或肌营养不良有关溶血或肌营养不良有关 肌酶水平通常与疾病活动性一致肌酶水平通常与疾病活动性一致 DMDM患者病情活动时，肌酶水平有时并不升高患者病情活动时，肌酶水平有时并不升高PMPM病情活动时，肌酶水平总是升高的病情活动时，肌酶水平总是升高的糖皮质激素本身可以使糖皮质激素本身可以使CKCK水平降低，糖皮质激素治疗后肌酶常可明水平降低，糖皮质激

12、素治疗后肌酶常可明显下降，但不一定出现肌力改善显下降，但不一定出现肌力改善第二十页，共三十五页。肌电图肌电图肌电图n n纤颤波纤颤波 n n正锐波正锐波n n插入激惹插入激惹n n高频放电高频放电 n n短时限低电压多相运动电位短时限低电压多相运动电位 n n无特异性无特异性n n可指导肌活检部位可指导肌活检部位MRIMRIn n如肌电图不能直到肌活检，如肌电图不能直到肌活检，应考虑应考虑(kol)(kol)行行MRIMRI检查检查第二十一页，共三十五页。DM肌肉(jru)(jru)病理 n n炎性细胞沿血管周围或肌束炎性细胞沿血管周围或肌束膜浸润膜浸润n n肌束膜下肌纤维萎缩肌束膜下肌纤维萎

13、缩n n晚期，毛细血管数量显著晚期，毛细血管数量显著减少减少(jinsho)(jinsho)，残余毛细，残余毛细血管管腔代偿性扩张血管管腔代偿性扩张 DM晚期(wnq)毛细血管正常毛细血管第二十二页，共三十五页。PM肌肉(jru)(jru)病理多灶性淋巴细多灶性淋巴细胞浸润胞浸润(jnrn)(jnrn)和侵入正常肌和侵入正常肌纤维组织纤维组织 CD8/MHC-ICD8/MHC-I复复合体合体MHC-IMHC-I表达表达(biod)(biod)上调（绿色）上调（绿色）CD8+T细胞侵犯表达MHC-I I肌纤维(橙色)第二十三页，共三十五页。IBM实验室检查和病理(bngl)(bngl)Labs:

14、n nCK CK 正常或正常或1010倍正常倍正常值值n n炎症指标正常炎症指标正常Pathologyn n边缘边缘(binyun)(binyun)空泡空泡n n包涵体包涵体 n n20-30%20-30%活检阴性活检阴性第二十四页，共三十五页。药物(yow)(yow)治疗方案选择第二十五页，共三十五页。常用(chn yn)(chn yn)的免疫抑制剂第二十六页，共三十五页。IVIG静脉输注丙种球蛋白静脉输注丙种球蛋白(1g/kg(1g/kg，2 2天或天或0.4g/kg0.4g/kg，5 5天；每月天；每月一次一次)根据理论机制，免疫球蛋白应对根据理论机制，免疫球蛋白应对DMDM最为有效最为

15、有效 可改善部分可改善部分PMPM患者患者(hunzh)(hunzh)的肌无力症状（的肌无力症状（70%70%）副作用较少，但费用昂贵副作用较少，但费用昂贵 第二十七页，共三十五页。其它(qt)(qt)免疫抑制剂-骁悉第二十八页，共三十五页。第二十九页，共三十五页。T细胞(xbo)(xbo)特异性免疫抑制剂环孢素环孢素A A和和FK506FK506（FK506FK506作用强度作用强度=100*CsA=100*CsA）炎性肌病可伴发肺间质病变（炎性肌病可伴发肺间质病变（ILD,10%ILD,10%）,其机制不清，有研究认为其机制不清，有研究认为CD8+TCD8+T细细胞在其中发挥重要作用胞在其

16、中发挥重要作用T T细胞特异性免疫抑制治疗细胞特异性免疫抑制治疗(zhlio)(zhlio)可能为新的治疗可能为新的治疗(zhlio)(zhlio)途径途径KAZUKIKAZUKI等研究认为，除等研究认为，除DMDM合并急性合并急性ILDILD时，时，CsA+CsA+激素均对大部分患者有效激素均对大部分患者有效 对于难治性对于难治性ILDILD（包括使用过（包括使用过 CsACsA），），FK506FK506仍然有效（仍然有效（5 refractory PM/DM 5 refractory PM/DM patients with ILD including CsA patients with

17、ILD including CsA，treated with FK506 treated with FK506；3 improved promptly,1 gradually and steadily,and another case responded 3 improved promptly,1 gradually and steadily,and another case responded slowly after prednisolone dose was increased.None developed adverse slowly after prednisolone dose w

18、as increased.None developed adverse effectseffects）第三十页，共三十五页。第三十一页，共三十五页。生物制剂CD28/CTLA-4的单克隆抗体(kngt)(kngt)TNF-单克隆抗体Rituximab 第三十二页，共三十五页。第三十三页，共三十五页。谢谢(xi xie)(xi xie)！第三十四页，共三十五页。内容(nirng)总结皮肌炎/多肌炎诊治进展。近段肢体肌无力和颈屈肌无力，眼肌及面肌很少累及。PM并不常见，易将包涵体肌炎（IBM）误诊为PM。PM中T细胞穿过(chun u)细胞壁并识别肌纤维抗原过程中涉及的分子、受体和配体。血管数量减少，残余血管代偿性扩张。糖皮质激素本身可以使CK水平降低，糖皮质激素治疗后肌酶常可明显下降，但不一定出现肌力改善。环孢素A和FK506（FK506作用强度=100*CsA）。谢谢第三十五页，共三十五页。