医学专题一弥漫性血管内凝血.ppt

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1、弥漫性血管弥漫性血管(xugun)内凝血内凝血DisseminatedIntravascularCoagulation（DIC）第一页，共九十三页。DIC是是一一种种在在许许多多严严重重疾疾病病(jbng)的的过过程程中中，由由致致病病因因素素激激活活人人体体凝凝血血系系统统，导导致致微微循循环环弥弥散散性性微微血血栓栓形形成成及及继继发发性性纤纤溶溶亢亢进进的的综综合合症症。临临床床可可表表现现为为广广泛泛的的全全身身性性出出血血，组组织织器器官官供供血血不不足足，功功能能障障碍碍等等一一系列症状。系列症状。第二页，共九十三页。病因病因感感染染：占占DIC发发病病数数的的30%。细细菌菌、病

2、病毒毒、真真菌、原虫、立克次体菌、原虫、立克次体(lkct)等。等。占占20%30%。急急性性白白血血病病，各各种种实实体体瘤瘤，如前列腺、胰腺、肝、肺、肾肿瘤。如前列腺、胰腺、肝、肺、肾肿瘤。第三页，共九十三页。产产科科意意外外：占占4%12%。羊羊水水栓栓塞塞、前前置置胎胎盘盘、胎胎盘盘早早剥剥、死死胎胎潴潴留留、重度妊高征、感染性流产等。重度妊高征、感染性流产等。手术手术(shush)及创伤：占及创伤：占5%10%。第四页，共九十三页。医医源源性性疾疾病病：占占4%8%。药药物物、手手术术及及医医疗疗操操作作、肿肿瘤瘤治治疗疗(zhlio)、不不正正常常的的医医疗过程，如溶血性输血反应疗

3、过程，如溶血性输血反应第五页，共九十三页。全身各系统疾病：全身各系统疾病：心血管如恶性高血压、肺心病、心梗、心血管如恶性高血压、肺心病、心梗、SBESBE。呼吸呼吸(hx)(hx)系如系如ARDSARDS、肺梗塞。、肺梗塞。消消化化系系如如细细菌菌性性腹腹膜膜炎炎、坏坏死死性性胰胰腺腺炎炎、重重症症肝硬化、胆道感染。肝硬化、胆道感染。第六页，共九十三页。造造血血系系统统疾疾病病如如AL(APL)AL(APL)、溶溶贫贫、HuSHuS、TTPTTP。肾脏病如急进肾脏病如急进(jjn)(jjn)性肾炎。性肾炎。内分泌疾病如糖尿病酮症酸中毒。内分泌疾病如糖尿病酮症酸中毒。其其它它如如COCO中中毒毒

4、、中中暑暑、新新生生儿儿硬硬肿肿症症、GVHDGVHD、严重输液反应。、严重输液反应。第七页，共九十三页。诱发诱发(yuf)因素因素单单核核巨巨噬噬细细胞胞系系统统功功能能受受损损，如如重重症症肝肝炎炎、连续大量使用糖皮质激素。连续大量使用糖皮质激素。第八页，共九十三页。高凝状态：妊娠、肾病高凝状态：妊娠、肾病(shnbn)综合症。综合症。纤熔活性下降：过度使用纤溶抑制剂。纤熔活性下降：过度使用纤溶抑制剂。可可使使DIC“启启动动阀阀”下下降降的的因因素素如如缺缺O2、酸中毒、脱水、休克。酸中毒、脱水、休克。第九页，共九十三页。致病因素致病因素(yns)血管血管(xugun)内皮内皮细胞细胞致

5、病因素致病因素(yns)单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统TNFIL-11组织因子组织因子凝血酶凝血酶DIC微血栓微血栓继发性纤溶继发性纤溶 FDP出血出血致病因素致病因素组织细胞或体液组织细胞或体液微血管病溶血微血管病溶血组织功能损害组织功能损害凝血因子消耗凝血因子消耗第十页，共九十三页。临床表现出 血 是 DIC最 常 见 的 症 状，发 生 率84%96%，其特点：出血突然(trn)发生，不易用原发病解释；第十一页，共九十三页。出血部位广泛出血部位广泛(gungfn)；除除出出血血外外，常常伴伴有有DIC其其它它临临床床表表现现，如：休克、栓塞、脏器功能不全；如：休克、栓塞、脏器功能不全；

6、抗抗DIC治疗有效。治疗有效。第十二页，共九十三页。休休克克和和微微循循环环衰衰竭竭发发生生率率3080%，特特点点(tdin)：突然发生，不易用原发病解释；突然发生，不易用原发病解释；常伴常伴DIC其它症状；其它症状；休休克克在在DIC早早期期即即出出现现，可可伴伴各各脏脏器器功功能能不全。不全。第十三页，共九十三页。微血管检塞微血管检塞发生率发生率12%50%，特点：，特点：分分布布广广泛泛，甚甚少少出出现现血血栓栓形形成成(xngchng)或或栓栓塞塞的局部定位症状及体征很难找到影像学证据。的局部定位症状及体征很难找到影像学证据。第十四页，共九十三页。常常为为体体表表浅浅层层栓栓塞塞，如

7、如皮皮肤肤、粘粘膜膜发发绀，进一步可发展为血栓栓塞性坏死。绀，进一步可发展为血栓栓塞性坏死。体体腔腔深深部部脏脏器器(znq)检检查查表表现现为为有有关关脏脏器器(znq)功功能能衰衰竭竭，发发生生率率最最高高为为肾肾(54%)，其次为肺、大脑等。其次为肺、大脑等。第十五页，共九十三页。微血管病性溶血微血管病性溶血发生率发生率25%，特点：，特点：多数缺乏血管多数缺乏血管(xugun)内溶血症状及体征；内溶血症状及体征；血色素进行性下降；血色素进行性下降；血血片片可可见见较较多多量量红红细细胞胞碎碎片片、三三角角形形、盔盔形形红细胞。红细胞。第十六页，共九十三页。实验室检查实验室检查v血血小小

8、板板计计数数(jsh)减减低低，或或血血小小板板代代谢谢产产物物，如如:GMP-140、PF4、TXB2升高。升高。v凝血因子有关检查：凝血因子有关检查：第十七页，共九十三页。1)纤纤维维蛋蛋白白原原(Fg)含含量量减减低低，高高凝凝期期可可增增高，高，1.5g/L，4.0g/L。2)凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）延长）延长3秒以上秒以上(yshng)。3)凝血酶时间（凝血酶时间（TT）延长）延长3秒以上。秒以上。4)活活化化部部分分凝凝血血酶酶时时间间（APTT）延延长长10秒秒以上。以上。第十八页，共九十三页。纤维蛋白纤维蛋白(xinwidnbi)原原凝血酶凝血酶非交叉非交叉(jioc

9、h)连接连接交叉交叉(jioch)连连接接纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶A极附属物极附属物A极附属物极附属物A极附属物极附属物D-D二聚体FPA（A.B.C.H碎片碎片）B142小肽小肽X.Y.D.E碎片碎片（FgDP）B1542小小肽肽X.Y.D.EX.Y.D.E(fdp)第十九页，共九十三页。v纤溶指标纤溶指标1）3P试试验验：反反映映fdp，尤尤其其是是碎碎片片X存存在在，阳阳性性率率较较高高，操操作作简简单单。阳阳性性见见于于DIC早早、中中期期。阴阴性见于正常人，性见于正常人，DIC晚期及原发性纤溶。晚期及原发性纤溶。2）血血FDP测定测定(cd

10、ng)FDP含量升高含量升高第二十页，共九十三页。3）血血D-D二二聚聚体体为为交交联联纤纤维维蛋蛋白白特特异异性性降降解解产产物物(chnw)分分子子标标志志之之一一，DIC时时阳阳性性率率93%，原发性纤溶阴性。，原发性纤溶阴性。4）纤溶酶原（纤溶酶原（PLG）含量及活性减低。）含量及活性减低。第二十一页，共九十三页。v其它分子标志物其它分子标志物1)凝血酶原碎片凝血酶原碎片(su pin)(su pin)1+2(F1+2)1+2(F1+2)是凝血酶原是凝血酶原凝血酶过程中的降酶产物，直接反映凝血酶凝血酶过程中的降酶产物，直接反映凝血酶早期激活水平。早期激活水平。第二十二页，共九十三页。2

11、)2)纤维蛋白肽纤维蛋白肽A A、B B（FPAFPA、FPBFPB）是纤维蛋）是纤维蛋白原白原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白过程中最早释放的肽纤维蛋白过程中最早释放的肽链片段，是凝血酶激活纤维蛋白形成的链片段，是凝血酶激活纤维蛋白形成的前期指标。前期指标。3)3)抗凝血酶抗凝血酶III(AT-III)III(AT-III)含量含量(hnling)(hnling)及活性及活性减低。减低。第二十三页，共九十三页。DIC诊断诊断1995年全国第五届血栓与止血会议制定年全国第五届血栓与止血会议制定存在存在(cnzi)易引起易引起DIC的基础疾病。的基础疾病。有下列二项以上的临床表现：有下列二项以上的临床表

12、现：第二十四页，共九十三页。多发性出血倾向。多发性出血倾向。不不易易用用原原发发病病解解释释(jish)的的微微循循环环衰竭或休克。衰竭或休克。多发性微血管栓塞多发性微血管栓塞症状。症状。抗凝治疗有效。抗凝治疗有效。第二十五页，共九十三页。实验室指标实验室指标主要诊断指标主要诊断指标同时有以下三项以上同时有以下三项以上(yshng)异常。异常。PLT20mg/L（肝肝病病60mg/L），D-D二聚体阳性。二聚体阳性。纤溶酶原含量纤溶酶原含量(hnling)及活性下降。及活性下降。第二十八页，共九十三页。AT-III含量及活性下降（不适于肝病）。含量及活性下降（不适于肝病）。血血浆浆(xujin

13、g)VIII:C，活活性性50%（肝肝病病必必备）备）第二十九页，共九十三页。DIC分分期期(fnq)、分分型型第三十页，共九十三页。分期分期高高凝凝期期DIC早早期期，CT、PT、APTT可可缩缩短短，其它其它(qt)凝血因子活性及水平升高。凝血因子活性及水平升高。第三十一页，共九十三页。消消耗耗性性低低凝凝血血期期 临临床床表表现现出出血血，（CT、PT、APTT均均延延长长，各各种种凝凝血血因子水平因子水平(shupng)下降）。下降）。继继发发性性纤纤溶溶出出血血症症状状进进一一步步恶恶化化，CT延长，各项纤溶试验阳性。延长，各项纤溶试验阳性。第三十二页，共九十三页。分型分型急急性性型

14、型起起病病(qbn)急急骤骤，数数小小时时至至12天天内内发发病病，症症状状凶凶险险，常常见见于于严严重重感感染染、羊羊水水栓栓塞塞、溶溶血血性性输输血血反反应应、APL、大大手手术术及及创伤。创伤。第三十三页，共九十三页。l慢慢性性型型起起病病缓缓慢慢，病病程程(bngchng)较较长长，可可持持续续几几周周以以上上，临临床床以以血血栓栓栓栓塞塞表表现现多多见见，早早期期出出血血症症状状不不严严重重，可可见见于于癌癌肿肿播散、死胎滞留、播散、死胎滞留、SLE等。等。第三十四页，共九十三页。鉴别诊断鉴别诊断原原发发性性纤纤溶溶以以原原发发性性纤纤溶溶而而不不伴伴发发血血管管内凝血的综合症。内凝

15、血的综合症。病因及发病病因及发病(fbng)机制机制第三十五页，共九十三页。纤溶酶原激活可见纤溶酶原激活可见(kjin)于：于：实实体体瘤瘤；产产科科意意外外；AL；药药源源性性（尿尿激激酶酶、链激酶、溶栓药）；肝脏疾病。链激酶、溶栓药）；肝脏疾病。纤溶抑制物减低可见于：纤溶抑制物减低可见于：肝肝脏脏疾疾病病；毒毒蛇蛇咬咬伤伤；先先天天性性2-抗抗纤纤溶溶酶酶缺乏。缺乏。第三十六页，共九十三页。诊断诊断存在存在(cnzi)易引起原发性纤溶的基础疾病。易引起原发性纤溶的基础疾病。广泛出血。广泛出血。实验室检查实验室检查：与与DIC继发性纤溶相同点：继发性纤溶相同点：第三十七页，共九十三页。纤维蛋

16、白纤维蛋白(xinwidnbi)原降低；原降低；FDP增高增高与与DIC继发性纤溶不同点：继发性纤溶不同点：血血小小板板减减低低及及凝凝血血因因子子水水平平无无明明显显减减低低；3P试验试验(一一)；D-D聚体聚体(一一)。血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜第三十八页，共九十三页。DIC治治疗疗第三十九页，共九十三页。基础疾病治疗及诱因的消除基础疾病治疗及诱因的消除补补充充血血容容量量，改改善善微微循循环环，纠纠正正(jizhng)酸酸碱碱失失衡衡.抗凝血治疗抗凝血治疗第四十页，共九十三页。肝素肝素机理机理加速加速AT-III对凝血酶的中和；对凝血酶的中和；中和活化的因子中和活化的因

17、子(ynz)XIa、Xa、Ixa；促进纤溶作用；促进纤溶作用；降低血粘度等。降低血粘度等。第四十一页，共九十三页。适适应应症症有有DIC的的诊诊断断(zhndun)依依据据而而暂暂不不能能去去除除DIC病病因因者者都都可可考考虑虑使使用用，尤尤适适用用于于羊羊水水栓栓塞塞、严严重重血血型型不不合合的的溶溶血血性性输输血血反反应应、暴暴发发性性紫紫癜癜等等。感感染染性性DIC、重重症症肝肝病病DIC及及新新生生儿儿DIC肝素使用有争议。肝素使用有争议。第四十二页，共九十三页。禁禁忌忌症症有有手手术术史史及及损损伤伤创创面面未未经经良良好好止止血血者者；近近期期有有活活动动性性出出血血(chxi)

18、；晚晚期期DIC以以继继发发性性纤纤溶溶亢亢进进为为主主时时肝肝素素作作用用不不大大，原发性纤溶也无应用指征。原发性纤溶也无应用指征。第四十三页，共九十三页。剂剂量量：一一般般首首剂剂1.0mg/kgiv或或静静滴滴，以以后后0.51.0mg/kgq6h，滴滴完完后后3h用用CT（试试管管法法）作作为为监监测测肝肝素素(n s)用用量量依依据据。一一般般CT延延长长1倍倍左左右右，提提示示剂剂量量合合适适，近近年年来来趋趋向向于于小小剂剂量用药量用药0.250.5mg/kg，q12h皮下注射。皮下注射。第四十四页，共九十三页。DIC类类型型(lixng)与与病病期期急急性性型型及及重重症症DI

19、C早早期期肝肝素素用用量量可可偏偏大大，慢慢性性型型及及DIC晚晚期期，或预防性使用，剂量宜偏小。或预防性使用，剂量宜偏小。酸中毒时，肝素灭活快，用量宜偏大。酸中毒时，肝素灭活快，用量宜偏大。第四十五页，共九十三页。肝肝肾肾功功能能障障碍碍时时，肝肝素素灭灭活活及及排排泄泄慢慢，用量宜小。用量宜小。血血小小板板重重度度减减少少(jinsho)，凝凝血血因因子子明明显显低下时，应减少低下时，应减少(jinsho)肝素用量。肝素用量。第四十六页，共九十三页。血血浆浆AT-III减减少少时时，肝肝素素用用量量适适当当增增加加，并补充并补充(bchng)AT-III制剂。制剂。用用肝肝素素后后要要求求

20、CT延延长长至至1530，12提提示示用用量量不不足足30提提示示过过量量或或纤纤溶溶亢亢进进，可可分分别别予予以鱼精蛋白中和或用纤溶抑制剂。以鱼精蛋白中和或用纤溶抑制剂。低分子量肝素的应用低分子量肝素的应用第四十七页，共九十三页。分分子子量量30007000，对对凝凝血血酶酶的的作作用用较较普普通通肝肝素素弱弱，而而抗抗Xa作作用用强强于于抗抗凝凝血血酶酶，因因此此出出血血的的副副反反应应小小。皮皮下下注注射射90%被被吸吸收收（普普通通肝肝素素15%20%）抗抗凝凝作作用用可可持持续续24h；只只需需1天天皮皮下下注注射射1次次（普普通通肝肝素素只只能能保保持持0.68h），尤尤适适用用于

21、于预预防防(yfng)血血栓栓形形成成及及血血栓栓形形成成急急性性期期。用用量量75150u/kg.d（不同剂型，用量不同（不同剂型，用量不同)第四十八页，共九十三页。其其它它抗抗凝凝药药与与抗抗血血小小板板药药适适用用于于慢慢性性DIC或或可疑可疑DIC病例。病例。复方丹参复方丹参:抗凝血，抗血小板聚集作用抗凝血，抗血小板聚集作用(zuyng)。低低分分子子右右旋旋糖糖酐酐:抗抗血血小小板板聚聚集集，补补充充血血容容量，疏通微循环。量，疏通微循环。第四十九页，共九十三页。潘生丁潘生丁:抑制血小板聚集，抗血栓作用。抑制血小板聚集，抗血栓作用。阿阿斯斯比比林林:抑抑制制前前列列腺腺素素代代谢谢抗

22、抗血血小小板板聚聚集。集。噻噻氯氯匹匹定定（Ticlopidine）:稳稳定定血血小小板板膜膜，抑制抑制ADP诱导的血小板聚集。诱导的血小板聚集。AT-III:和和肝肝素素合合用用可可减减少少肝肝素素用用量量，增增加加(zngji)肝素疗效。肝素疗效。第五十页，共九十三页。补补充充凝凝血血因因子子新新鲜鲜全全血血、新新鲜鲜血血浆浆、血血小小板板、纤维蛋白原、纤维蛋白原、PPSB。在在DIC发发病病因因素素(yn s)未未去去除除前前单单独独补补充充凝凝血因子可加重血因子可加重DIC，需合并肝素应用。，需合并肝素应用。第五十一页，共九十三页。纤溶抑制剂纤溶抑制剂适应症：适应症：有纤溶亢进的临床及

23、实验证据有纤溶亢进的临床及实验证据;DIC晚晚期期继继发发性性纤纤溶溶成成为为出出血血的的主主要要(zhyo)原因原因.第五十二页，共九十三页。制剂：制剂：6氨氨基基乙乙酸酸（EACA）2.010.0g/d分分次次静静滴滴，静静滴过快可使血压下降滴过快可使血压下降(xijing)，血尿忌用。，血尿忌用。对羧基苄胺（对羧基苄胺（PAMBA）0.21.0g/d分次分次iv止血环酸（止血环酸（AMCA）500700mg/d分次分次抑抑肽肽酶酶广广谱谱蛋蛋白白酶酶抑抑制制剂剂，兼兼有有抑抑制制纤纤溶溶及及Xa作用，作用，5万万u首剂首剂1万万u/h，持续静滴。，持续静滴。第五十三页，共九十三页。溶栓疗

24、法溶栓疗法适应症适应症脏脏器器功功能能损损害害表表现现(bioxin)突突出出，经经DIC治治疗疗无无好好转；转；DIC末末期期，凝凝血血及及纤纤溶溶过过程程均均无无阻阻止止，脏脏器器功功能恢复欠佳；能恢复欠佳；第五十四页，共九十三页。有明显血栓栓塞的临床及实验室依据。有明显血栓栓塞的临床及实验室依据。制剂制剂尿尿激激酶酶:首首剂剂4000u/kg400u/kg.h，新新制制剂剂单单链链尿尿激激酶酶特特异异性性强强（有有赖赖于于纤纤维蛋白存在维蛋白存在(cnzi)），副反应少。），副反应少。t-PA:高效特异的纤溶酶原激活剂。高效特异的纤溶酶原激活剂。第五十五页，共九十三页。其它治疗其它治疗糖

25、糖皮皮质质类类固固醇醇激激素素:不不宜宜常常规规使使用用，在在以以下下情情况时可适应应用：况时可适应应用：基基础础(jch)疾疾病病需需糖糖皮皮质质激激素素使使用用，如如各各种种变变态态反反应所致的应所致的DIC第五十六页，共九十三页。感感染染性性休休克克伴伴发发DIC，皮皮质质激激素素可可减减轻轻中毒症状中毒症状并发肾上腺皮质功能并发肾上腺皮质功能(gngnng)不全。不全。山山莨莨岩岩碱碱可可解解除除血血管管痉痉挛挛，改改善善微微循循环环，纠正休克。纠正休克。第五十七页，共九十三页。产科产科(chnk)DIC第五十八页，共九十三页。病因及发病机制病因及发病机制羊羊水水栓栓塞塞并并发发DIC

26、羊羊水水进进入入(jnr)母母体体循循环环，羊水中颗粒物质有较强促凝作用。羊水中颗粒物质有较强促凝作用。第五十九页，共九十三页。妊妊高高症症血血管管内内皮皮功功能能紊紊乱乱，内内皮皮素素合合成成及及释释放放(shfng)增增加加导导致致血血管管痉痉挛挛，血小板活化，血管内皮受损激活凝血。血小板活化，血管内皮受损激活凝血。第六十页，共九十三页。胎胎盘盘早早剥剥胎胎盘盘剥剥离离时时蜕蜕膜膜出出血血，受受损损组组织产生大量组织因子，进入母体循环。织产生大量组织因子，进入母体循环。死死胎胎滞滞留留(zhli)羊羊水水中中分分解解的的胎胎盘盘组组织织产产生组织凝血活酶物质，进入母体。生组织凝血活酶物质，

27、进入母体。第六十一页，共九十三页。产科产科DIC处理处理解解除除病病因因，尽尽快快(jnkui)结结束束分分娩娩是是最最有有效效的的措措施施，有有时不需抗凝治疗，时不需抗凝治疗，DIC即可控制，如死胎滞留。即可控制，如死胎滞留。应应根根据据不不同同的的产产科科意意外外病病因因及及DIC发发展展阶阶段段决决定定是是否应用肝素，不同病因如：否应用肝素，不同病因如：第六十二页，共九十三页。羊羊水水检检塞塞：一一旦旦确确定定，尽尽早早(jn zo)使使用用肝肝素素，在在出出血血症症状状出出现现前前已已高高度度怀怀疑疑时时即即可可应应用用肝肝素素0.250.5mg/kg，出出现现肺肺A高高压压时时50m

28、giv，一一旦旦出出现现大大量量出出血血，尚尚需需补补充充凝凝血血因因子子，如如无无纤纤溶溶证据，大多不单独使用抗纤溶剂；证据，大多不单独使用抗纤溶剂；第六十三页，共九十三页。否否则则加加重重(jizhng)缺缺血血和和器器官官功功能能不不全全，当当DIC伴伴发发继继发发性性纤纤溶溶时时可可将将肝肝素素与与纤纤溶溶抑抑制制剂剂合合用用。更更重重要要的的是是争争取取时时间间创创造造条条件件，去去除除引引起起羊羊水水栓栓塞塞的的原原因，如胎盘早剥、子宫破裂等。因，如胎盘早剥、子宫破裂等。第六十四页，共九十三页。产科处理产科处理第第一一产产程程病病情情(bngqng)好好转转及及时时娩娩出出胎胎儿儿

29、，必要时剖宫产。必要时剖宫产。第六十五页，共九十三页。第第二二产产程程及及时时助助产产，注注意意出出血血情情况况，对对无无法控制的出血，立即果断切除子宫。法控制的出血，立即果断切除子宫。宫宫缩缩剂剂应应用用应应慎慎重重，因因此此时时子子宫宫肌肌肉肉(jru)松松驰驰，失失去去对对宫宫缩缩剂剂的的反反应应性性，收收效效甚甚少少，反反而而可可将将子子宫宫血血窦窦中中羊羊水水再再次次挤挤入母体血循环。入母体血循环。第六十六页，共九十三页。胎胎盘盘早早剥剥伴伴DIC及及时时结结束束分分娩娩，出出血血量量不不多多，能能保保留留子子宫宫者者可可不不用用肝肝素素。DIC严严重重，子子宫宫切切除除术术后后可可

30、用用小小剂剂量量肝肝素素，胎胎儿儿娩娩出出(minch)后后出出血血仍仍明明显显，Fg水水平平低低及及凝凝血血因因子子低低者者可可补补充充凝凝血血因子因子第六十七页，共九十三页。死死胎胎滞滞留留并并发发DIC死死胎胎滞滞留留4周周，需需做做DIC检检查查，如如DIC阳阳性性，可可用用小小剂剂量量肝肝素素，一般一般(ybn)死胎去除后不一定常规应用肝素。死胎去除后不一定常规应用肝素。妇妇产产科科病病因因暂暂不不能能去去除除者者，主主张张肝肝素素小小剂剂量量、间间歇歇用用药药，病病因因去去除除后后，如如DIC不不发展可减量或停用。发展可减量或停用。第六十八页，共九十三页。肝病DIC第六十九页，共九

31、十三页。肝病并发肝病并发DIC多见于重症肝病，其机制：多见于重症肝病，其机制：致致病病因因素素如如病病毒毒、IC引引起起肝肝细细胞胞坏坏死死(huis)、水肿、变性释放促凝物质。水肿、变性释放促凝物质。血管内皮损伤激活凝血与血小板。血管内皮损伤激活凝血与血小板。抗凝血因子合成减少。抗凝血因子合成减少。单单核核、巨巨噬噬系系统统功功能能不不全全，不不能能清清除除激激活活的的凝凝血因子。血因子。内毒素血症。内毒素血症。第七十页，共九十三页。诊断标准诊断标准PLT50109/L，或或有有二二项项以以上上血血浆浆(xujing)血血小板活化产物增高；小板活化产物增高；Fg1.0g/L；第七十一页，共九

32、十三页。VIII:C60mg/L，D-二聚体阳性。二聚体阳性。第七十二页，共九十三页。治疗治疗补充凝血因子。补充凝血因子。肝肝素素应应用用(yngyng)有有争争议议，即即使使应应用用(yngyng)，倾倾向小剂量，并补充向小剂量，并补充AT-III。第七十三页，共九十三页。改善微循环如低右，山莨菪碱。改善微循环如低右，山莨菪碱。纤纤溶溶药药在在有有纤纤溶溶指指标标时时可可应应用用(yngyng)，剂剂量量不不宜宜过过大大，使使用用时时注注意意血血压压及及尿尿量量，严防加重肾衰。严防加重肾衰。第七十四页，共九十三页。感染感染(gnrn)并发并发DIC第七十五页，共九十三页。机制机制(jzh)内

33、毒素激活凝血因子；内毒素激活凝血因子；粒细胞释放促凝物质；粒细胞释放促凝物质；内皮损伤。内皮损伤。第七十六页，共九十三页。特点特点疾病早期即有血小板数下降和末稍循环疾病早期即有血小板数下降和末稍循环不良不良皮肤坏死往往以肢体远端开始；皮肤坏死往往以肢体远端开始；内脏累及较普遍。内脏累及较普遍。治疗治疗首先是原发病首先是原发病(fbng)治疗，肝素疗效不佳。治疗，肝素疗效不佳。第七十七页，共九十三页。肾综合症出血热与肾综合症出血热与DIC第七十八页，共九十三页。机制机制微微循循环环障障碍碍和和小小血血管管损损伤伤，原原因因与与病病毒毒(bngd)对对巨巨核核细细胞胞及及血血小小板板损损伤伤，免免

34、疫介导破坏有关。疫介导破坏有关。第七十九页，共九十三页。凝凝血血机机制制异异常常与与肝肝脏脏损损伤伤，合合成成凝凝血血因因子子减减少少及及凝凝血血因因子子消消耗耗增增加加(zngji)有有关。关。纤溶亢进。纤溶亢进。血液流变学异常。血液流变学异常。第八十页，共九十三页。治疗治疗改善血管通透性，补充血容量，阻止血浆外渗。改善血管通透性，补充血容量，阻止血浆外渗。补充凝血因子。补充凝血因子。肝素只在病程早期肝素只在病程早期(zoq)应用，晚期应用，晚期DIC慎用。慎用。第八十一页，共九十三页。有有纤纤溶溶证证据据时时可可用用纤纤溶溶抑抑制制剂剂，但但在在低低血压、休克少尿时慎用。血压、休克少尿时慎

35、用。有类肝素物质增高时，肝素慎用。有类肝素物质增高时，肝素慎用。肝素剂量宜小肝素剂量宜小5075mg/d。AT-III明明显显减减低低(jind)时时可可应应用用AT-III制制剂。剂。第八十二页，共九十三页。其它其它(qt)疾病伴发疾病伴发DIC第八十三页，共九十三页。肿瘤伴发肿瘤伴发DIC肿肿瘤瘤细细胞胞产产生生的的促促凝凝血血物物质质进进入入血血液液，感感染及炎症；抗凝物质消耗均可促进凝血。染及炎症；抗凝物质消耗均可促进凝血。治治疗疗主主要要(zhyo)治治疗疗原原发发病病，根根据据不不同同DIC病期及凝血异常抗病期及凝血异常抗DIC治疗。治疗。第八十四页，共九十三页。慢性肺心病与高凝状

36、态慢性肺心病与高凝状态诊断依据：诊断依据：肺心病有紫绀、慢性呼衰或伴心衰；肺心病有紫绀、慢性呼衰或伴心衰；全血及血浆粘度全血及血浆粘度(zhnd)增高；增高；RBC5.51012/L，Hb150g/L，红红 细细 胞胞 压压 积积 52%。第八十五页，共九十三页。血浆血浆Fg升高。升高。治疗治疗肝肝素素50mg/d静静滴滴，改改善善高高凝凝状状态态，也也可可肝素超声雾化肝素超声雾化(whu)吸入；吸入；丹参，低右。丹参，低右。第八十六页，共九十三页。肾脏疾病与肾脏疾病与DIC急急性性(jxng)肾肾衰衰出出血血多多数数与与DIC及及HUS有有关关，DIC也也可可引引起起肾衰。肾衰。机机制制血血

37、管管内内皮皮受受损损，激激活活凝凝血血系系统统及及促促进进血血小小板板聚聚集、活化；血细胞受损。集、活化；血细胞受损。第八十七页，共九十三页。预预防防及及时时血血液液透透析析，避避免免(bmin)用用损损肾肾药药物，适量用山莨菪碱、复方丹参。物，适量用山莨菪碱、复方丹参。治治疗疗除除治治疗疗肾肾衰衰外外，在在补补充充凝凝血血因因子子和和AT-III的的 基基 础础 上上，可可 用用 小小 剂剂 量量 肝肝 素素5075mg/d，但但不不宜宜用用大大剂剂量量肾肾上上腺腺皮皮质质激素和溶栓药，一般不用抗纤溶药。激素和溶栓药，一般不用抗纤溶药。第八十八页，共九十三页。外科手术与外科手术与DIC机机制

38、制大大量量组组织织破破坏坏(phui)，组组织织因因子子进进入入血血液液，血血管管内内皮皮下下成成分分暴暴露露，创创伤伤伴伴发发休休克克、感感染染，均均可可激激活活外外源源、内内源源凝凝血血系系统统。体体外外循循环环时时红红细细胞胞破破坏坏(phui)，血血小小板板破破坏坏(phui)可可释释放放促促凝凝物物质质促促进进DIC。输输入入大大量量库库血血，已已凝凝集成颗粒的物质亦可促进集成颗粒的物质亦可促进DIC。第八十九页，共九十三页。预防预防(yfng)精心手术，加强止血措施。精心手术，加强止血措施。防防止止感感染染、休休克克、缺缺O2、酸酸中中毒毒、电电介介质紊乱。质紊乱。术术前前伴伴高高

39、凝凝状状态态（高高血血脂脂、高高血血压压、糖糖尿尿病病），可可于于术术前前2-3天天应应用用抗抗血血小小板板药药及降低血粘度。及降低血粘度。第九十页，共九十三页。治疗治疗1)解除解除(jich)病因，改善微循环。病因，改善微循环。第九十一页，共九十三页。2)抗抗凝凝治治疗疗对对急急性性DIC高高凝凝期期和和消消耗耗性性低低凝凝期期有有效效，但但肝肝素素应应用用需需慎慎重重，先先静静注注25mg50mg，观观察察创创面面(chungmin)渗渗血血情情况况，若若无无增增多多，再再增增加加至至50100mg，加加入入鲜鲜血血中中，使使APTT维维持持在在正正常常1.52.0倍倍，进进入入纤纤溶溶期期可可用用抗纤溶药。抗纤溶药。第九十二页，共九十三页。内容(nirng)总结弥漫性血管内凝血。3)凝血酶时间（TT）延长3秒以上。只需1天皮下注射1次（普通肝素只能保持0.68h），尤适用于预防血栓形成及血栓形成急性期。用量75150u/kg.d（不同剂型，用量不同)。噻氯匹定（Ticlopidine）:稳定血小板膜，抑制ADP诱导(yudo)的血小板聚集。应根据不同的产科意外病因及DIC发展阶段决定是否应用肝素，不同病因如：。肝病并发DIC多见于重症肝病，其机制：。1)解除病因，改善微循环第九十三页，共九十三页。